El dolor de pecho es dolor o malestar en el pecho , generalmente en la parte frontal del pecho. [1] Puede describirse como agudo, sordo, presión, pesadez o compresión. [3] Los síntomas asociados pueden incluir dolor en el hombro, brazo, parte superior del abdomen o mandíbula, junto con náuseas , sudoración o dificultad para respirar . [1] [3] Se puede dividir en dolor relacionado con el corazón y dolor no relacionado con el corazón. [1] [2] El dolor debido a un flujo sanguíneo insuficiente al corazón también se llama angina de pecho . [5] Las personas con diabetes o las personas mayores pueden tener síntomas menos claros. [3]
El tratamiento del dolor de pecho se basa en la causa subyacente. [1] El tratamiento inicial a menudo incluye los medicamentos aspirina y nitroglicerina . [1] [4] La respuesta al tratamiento generalmente no indica si el dolor está relacionado con el corazón. [1] Cuando la causa no está clara, la persona puede ser remitida para una evaluación adicional. [3]
El dolor torácico representa alrededor del 5% de los problemas que se presentan en urgencias . [3] En los Estados Unidos, alrededor de 8 millones de personas van al departamento de emergencias con dolor en el pecho al año. [1] De estos, alrededor del 60% son admitidos en el hospital o en una unidad de observación. [1] El costo de las visitas de emergencia por dolor de pecho en los Estados Unidos es de más de 8 mil millones de dólares al año. [6] El dolor de pecho representa aproximadamente el 0,5% de las visitas de niños al departamento de urgencias. [7]
Signos y síntomas
El dolor de pecho puede presentarse de diferentes maneras según el diagnóstico subyacente. El dolor de pecho también puede variar de una persona a otra según la edad, el sexo, el peso y otras diferencias. [1] El dolor en el pecho puede presentarse como una sensación punzante, ardiente, dolorosa, aguda o similar a una presión en el pecho. [8] [1] El dolor de pecho también puede irradiarse o moverse a otras áreas del cuerpo. Esto puede incluir el cuello, los brazos izquierdo o derecho, la columna cervical , la espalda y la parte superior del abdomen . [9] Otros síntomas asociados con el dolor en el pecho pueden incluir náuseas , vómitos , mareos , dificultad para respirar , ansiedad y sudoración . [8] [1] El tipo, la gravedad, la duración y los síntomas asociados del dolor de pecho pueden ayudar a guiar el diagnóstico y el tratamiento adicional.
Diagnóstico diferencial
Las causas del dolor en el pecho varían desde no graves hasta graves y potencialmente mortales. [10]
Infarto de miocardio ("ataque cardíaco"): las personas generalmente se quejaban de una sensación de presión o opresión en el pecho. [1] Otros síntomas asociados son: sudoración excesiva, náuseas, vómitos y debilidad. [1] El dolor torácico se asocia más comúnmente con el infarto anterior debido a la insuficiencia ventricular izquierda ; el infarto inferior se asocia más comúnmente con náuseas, vómitos y sudoración excesiva debido a la irritación del nervio vago ; El infarto lateral se asocia con dolor en el brazo izquierdo.
Angina de Prinzmetal : el dolor en el pecho es causado por un vasoespasmo coronario . Más común en mujeres menores de 50 años. La persona suele quejarse de dolor en el pecho en reposo. Puede ocurrir temprano en la mañana y despertar a la persona del sueño.
Consumo de cocaína : esta afección se sospecha cuando una persona con poco o ningún riesgo de arteriosclerosis presenta dolor en el pecho no traumático. La ingestión de cocaína puede provocar vasoconstricción de las arterias coronarias, produciendo así un dolor en el pecho similar al de un ataque cardíaco. Los síntomas pueden aparecer dentro de una hora después del consumo de cocaína.
Miocardiopatía hipertrófica : es la hipertrofia del tabique interventricular que provoca la obstrucción del flujo de salida del ventrículo izquierdo. La disnea y el dolor en el pecho ocurren comúnmente durante las actividades diarias. A veces, puede ocurrir síncope (desmayo). En el examen físico, los hallazgos significativos incluyen: soplo sistólico fuerte e impulso apical triple palpable debido al cuarto ruido cardíaco presistólico palpable .
La disección aórtica se caracteriza por un dolor torácico intenso que se irradia hacia la espalda. Suele asociarse al síndrome de Marfan y a la hipertensión . En la exploración se puede escuchar un soplo de insuficiencia aórtica con pulsos radiales desiguales. [14]
Pericarditis : esta afección puede ser el resultado de una infección viral como el virus coxsackie y el echovirus , tuberculosis, enfermedades autoinmunes, uremia y después de un infarto de miocardio ( síndrome de Dressler ). El dolor torácico suele ser de naturaleza pleurítica (asociado con la respiración), que se agrava al acostarse y se alivia al sentarse hacia adelante, a veces acompañado de fiebre. A la auscultación se percibe roce pericárdico .
Síndrome de prolapso de la válvula mitral : Los afectados suelen ser mujeres delgadas que presentan dolor en el pecho, de calidad aguda, localizado en el ápice y que se alivia al acostarse. Otros síntomas incluyen: dificultad para respirar, fatiga y palpitaciones. En la auscultación se puede escuchar un chasquido mesosistólico seguido de un soplo sistólico tardío, más fuerte cuando la persona está de pie.
El asma es una enfermedad inflamatoria común a largo plazo de las vías respiratorias de los pulmones. Se caracteriza por síntomas variables y recurrentes, obstrucción reversible del flujo aéreo y broncoespasmo. Los síntomas incluyen episodios de sibilancias, tos, opresión en el pecho y dificultad para respirar. El dolor en el pecho generalmente ocurre durante una actividad extenuante o ejercicio intenso.
Embolia pulmonar : los signos y síntomas comunes son dificultad para respirar, dolor pleurítico en el pecho, sangre en el esputo durante la tos e hinchazón de las extremidades inferiores. Los factores de riesgo incluyen: cirugía reciente, malignidad y estado de encamación. El origen del émbolo suele proceder del tromboembolismo venoso .
Neumotórax : quienes tienen mayor riesgo de desarrollar neumotórax son los fumadores masculinos altos y delgados que han tenido enfermedades pulmonares subyacentes como el enfisema . Los afectados pueden tener un dolor agudo en el pecho que se irradia al hombro del mismo lado. El examen físico reveló ausencia de ruidos respiratorios e hiperresonancia en el lado afectado del tórax.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una causa común de dolor en el pecho en adultos
Enfermedad por reflujo gastroesofágico : El dolor se agrava al acostarse o después de las comidas. Las personas pueden describir esto como acidez de estómago . Además, también pueden quejarse de saborear contenidos amargos en el estómago. [11]
Espasmo esofágico difuso : a diferencia del dolor torácico cardíaco, el dolor esofágico no está relacionado con la actividad. El dolor suele estar asociado con la deglución de agua fría o caliente. [11]
Rotura esofágica : los afectados suelen quejarse de un dolor repentino, intenso y constante que comienza desde el cuello hasta la parte superior del abdomen. El dolor se agrava al tragar. En el examen, se pueden sentir hinchazón del cuello y crepitaciones debido al enfisema subcutáneo cuando el aire libre ingresa desde el esófago al tejido subcutáneo .
Esófago en martillo neumático (peristaltismo hipercontráctil): espasmo muscular esofágico intenso y duradero. [15] [16]
Colecistitis aguda : Se caracteriza por el signo de Murphy positivo donde la persona presenta un cese de la inhalación cuando el médico coloca el dedo en la región subcostal derecha del abdomen.
Úlcera péptica perforada : aparición repentina de dolor intenso en la parte superior del abdomen que luego se convierte en peritonitis (inflamación de los tejidos que recubren los órganos abdominales).
Síndrome de captura precordial : otra forma benigna e inofensiva de dolor en el pecho agudo y localizado que a menudo se confunde con una enfermedad cardíaca.
Herpes zóster (culebrilla): generalmente se describe como una sensación de ardor en el pecho con una distribución unilateral en un dermatoma . Sin embargo, el diagnóstico puede resultar difícil porque el dolor suele aparecer antes de que sea visible la erupción característica.
Ataque de pánico : el dolor en el pecho es un síntoma común de los ataques de pánico, y hasta el 78% de las personas describen el dolor en el pecho como sus peores ataques de pánico. [12] El dolor de pecho general es un síntoma de hasta el 48% de los ataques de pánico de aparición repentina y del 10% de los ataques de pánico de aparición gradual. [12]
El síndrome de hiperventilación a menudo se presenta con dolor en el pecho y una sensación de hormigueo en las yemas de los dedos y alrededor de la boca.
Conocer los factores de riesgo de una persona puede ser extremadamente útil para descartar causas graves de dolor en el pecho. Por ejemplo, el ataque cardíaco y la disección de la aorta torácica son muy raros en personas sanas menores de 30 años, pero significativamente más comunes en personas con factores de riesgo importantes, como edad avanzada, tabaquismo, hipertensión , diabetes , antecedentes de enfermedad arterial coronaria o accidente cerebrovascular. , antecedentes familiares positivos ( aterosclerosis prematura , trastornos del colesterol , ataque cardíaco a una edad temprana) y otros factores de riesgo. El dolor de pecho que se irradia a uno o ambos hombros o brazos, el dolor de pecho que se produce con la actividad física, el dolor de pecho asociado con náuseas o vómitos, el dolor de pecho acompañado de diaforesis o sudoración, o el dolor de pecho descrito como "presión", tienen una mayor probabilidad de Estando relacionado con el síndrome coronario agudo , o suministro inadecuado de sangre al músculo cardíaco, pero incluso sin estos síntomas, el dolor en el pecho puede ser un signo de síndrome coronario agudo . [17] Otras pistas en la historia pueden ayudar a reducir la sospecha de infarto de miocardio. Estos incluyen dolor en el pecho descrito como "agudo" o "punzante", dolor en el pecho que es de naturaleza posicional o pleurítica y dolor en el pecho que puede reproducirse con la palpación. [18] [19] Sin embargo, pueden ocurrir síntomas tanto atípicos como típicos del síndrome coronario agudo y, en general, una historia clínica no puede ser suficiente para descartar el diagnóstico de síndrome coronario agudo. [19] En algunos casos, el dolor de pecho puede ni siquiera ser un síntoma de un evento cardíaco agudo. Se estima que el 33% de las personas con infarto de miocardio en los Estados Unidos no presentan dolor en el pecho y tienen una mortalidad significativamente mayor como resultado del tratamiento tardío. [20]
Examen físico
Una historia médica y un examen físico cuidadosos son esenciales para separar las causas peligrosas de las triviales, y el tratamiento del dolor torácico se puede realizar en unidades especializadas (denominadas unidades de evaluación médica ) para concentrar las investigaciones. En ocasiones, signos médicos invisibles orientarán el diagnóstico hacia causas particulares, como el signo de Levine en la isquemia cardíaca . [21] Sin embargo, en el caso del síndrome coronario agudo , un tercer ruido cardíaco , diaforesis e hipotensión son los hallazgos del examen físico más fuertemente asociados. [22] Sin embargo, estos signos tienen un valor pronóstico y diagnóstico limitado. [8] Otros hallazgos del examen físico que sugieren dolor cardíaco en el pecho pueden incluir hipertensión , taquicardia , bradicardia y nuevos soplos cardíacos . [8] El dolor torácico que es reproducible durante el examen físico con contacto de la pared torácica es más indicativo de dolor torácico no cardíaco, pero aún no puede descartar completamente el síndrome coronario agudo. [23] Por esta razón, en general, se requieren pruebas adicionales para establecer el diagnóstico.
La puntuación del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos y la Trombosis en el Infarto de Miocardio realizadas en el momento del ingreso pueden ayudar a estratificar a las personas en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto de síndrome coronario agudo. [1] Sin embargo, estos puntajes no proporcionan pautas de gestión para personas estratificadas por riesgo.
La puntuación HEART estratifica a las personas en grupos de bajo y alto riesgo y recomienda el alta o el ingreso en función de la puntuación. [1]
Puntuación acumulada:
0-3 : 2,5% de riesgo de evento cardíaco adverso. El paciente puede ser dado de alta con seguimiento.
4-6 : 20,3% de riesgo de evento cardíaco adverso. Los pacientes deben ser ingresados en el hospital para determinar la tendencia de troponina y realizar pruebas de provocación.
≥7 : 72,7% de riesgo de evento cardíaco adverso, lo que sugiere medidas invasivas tempranas con estos pacientes y una estrecha coordinación con la cardiología hospitalaria.
Si se sospecha un síndrome coronario agudo ("ataque cardíaco"), muchas personas son ingresadas brevemente para observación, ECG secuenciales y medición de enzimas cardíacas en la sangre a lo largo del tiempo. En ocasiones, pruebas adicionales de seguimiento pueden determinar la causa.
Pruebas medicas
Sobre la base de lo anterior, se pueden ordenar una serie de pruebas: [26]
La atención hospitalaria del dolor de pecho comienza con un examen inicial de los signos vitales , las vías respiratorias y la respiración , y el nivel de conciencia de una persona . [1] [8] Esto también puede incluir la conexión de cables de ECG , monitores cardíacos , vías intravenosas y otros dispositivos médicos dependiendo de la evaluación inicial. [8] Después de la evaluación de la historia de una persona, los factores de riesgo, el examen físico, las pruebas de laboratorio y las imágenes, el tratamiento comienza dependiendo de los diagnósticos sospechosos. [8] Dependiendo del diagnóstico, una persona puede ser internada en la unidad de cuidados intensivos , ingresada en el hospital o tratada de forma ambulatoria . [8] Para personas con sospecha de dolor torácico cardíaco o síndrome coronario agudo , u otros diagnósticos emergentes como neumotórax , embolia pulmonar o disección aórtica , con mayor frecuencia se recomienda el ingreso al hospital para recibir tratamiento adicional. [8]
Atención ambulatoria
Para las personas con dolor torácico no cardíaco, la terapia cognitivo-conductual podría resultar útil de forma ambulatoria. Una revisión Cochrane de 2015 encontró que la terapia cognitivo-conductual podría reducir la frecuencia de los episodios de dolor en el pecho durante los primeros tres meses después del tratamiento. [32] Para las personas con dolor en el pecho debido a la enfermedad por reflujo gastroesofágico , se ha demostrado que un inhibidor de la bomba de protones es el tratamiento más eficaz. [33] Sin embargo, se ha demostrado que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no es mejor que el placebo en personas con dolor torácico no cardíaco no causado por la enfermedad por reflujo gastroesofágico. [33] Para las causas musculoesqueléticas de dolor en el pecho , a menudo se utilizan como tratamiento la terapia de manipulación o la terapia quiropráctica , la acupuntura o una recomendación para aumentar el ejercicio. [33] Los estudios han mostrado resultados contradictorios sobre la eficacia de estos tratamientos. [33] Se ha demostrado que una terapia combinada de medicamentos antiinflamatorios no esteroides y terapia de manipulación con ejercicios en el hogar es más efectiva en el tratamiento del dolor torácico musculoesquelético. [9]
Epidemiología
El dolor de pecho es un problema de presentación común . El dolor torácico general es responsable de aproximadamente el 6% de todas las visitas al departamento de emergencias en los Estados Unidos y es el motivo más común de ingreso hospitalario. [19] El dolor torácico también es muy común en las clínicas de atención primaria , representando entre el 1 y el 3% de todas las visitas. [34] La tasa de visitas al departamento de emergencias en los EE. UU. por dolor en el pecho disminuyó un 10 % entre 1999 y 2008. [35] pero se observó un aumento posterior del 13 % entre 2006 y 2011. [36] Menos del 20 % de todos los casos de las admisiones por dolor torácico se deben a enfermedad de las arterias coronarias. [37] La tasa de dolor en el pecho como síntoma del síndrome coronario agudo varía entre las poblaciones según la edad, el sexo y las afecciones médicas previas . [20] En general, las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de presentar sin dolor en el pecho (49% vs. 38%) en casos de infarto de miocardio. [20]
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enlaces externos
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