La disección aórtica ( DA ) ocurre cuando una lesión en la capa más interna de la aorta permite que la sangre fluya entre las capas de la pared aórtica, obligando a las capas a separarse . [3] En la mayoría de los casos, esto se asocia con una aparición repentina de dolor intenso en el pecho o la espalda , a menudo descrito como de carácter "desgarrante". [1] [2] También pueden producirse vómitos, sudoración y aturdimiento . [2] El daño a otros órganos puede resultar de la disminución del suministro de sangre, como accidente cerebrovascular , isquemia de las extremidades inferiores o isquemia mesentérica . [2] La disección aórtica puede provocar rápidamente la muerte por flujo sanguíneo insuficiente al corazón o rotura completa de la aorta . [2]
La EA es más común en personas con antecedentes de presión arterial alta ; una serie de enfermedades del tejido conectivo que afectan la resistencia de la pared de los vasos sanguíneos, incluidos el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos ; una válvula aórtica bicúspide ; y cirugía cardíaca previa . [2] [3] Los traumatismos graves , el tabaquismo , el consumo de cocaína , el embarazo , un aneurisma de la aorta torácica , la inflamación de las arterias y los niveles anormales de lípidos también se asocian con un mayor riesgo. [1] [2] El diagnóstico se sospecha basándose en los síntomas con imágenes médicas , como tomografía computarizada , resonancia magnética o ultrasonido utilizados para confirmar y evaluar más a fondo la disección. [1] Los dos tipos principales son el tipo A de Stanford, que involucra la primera parte de la aorta , y el tipo B, que no. [1]
La prevención consiste en controlar la presión arterial y dejar de fumar. [1] El tratamiento de la EA depende de la parte de la aorta afectada. [1] Las disecciones que afectan la primera parte de la aorta (adyacente al corazón) generalmente requieren cirugía. [1] [2] La cirugía se puede realizar mediante una abertura en el pecho o desde el interior del vaso sanguíneo . [1] Las disecciones que afectan la segunda parte de la aorta generalmente se pueden tratar con medicamentos que reducen la presión arterial y la frecuencia cardíaca, a menos que haya complicaciones que luego requieran corrección quirúrgica. [1] [2]
La EA es relativamente rara y ocurre a una tasa estimada de tres por cada 100.000 personas por año. [1] [3] Es más común en hombres que en mujeres. [1] La edad típica en el momento del diagnóstico es 63 años, y aproximadamente el 10 % de los casos ocurren antes de los 40 años. [1] [3] Sin tratamiento, aproximadamente la mitad de las personas con disecciones de Stanford tipo A mueren en tres días y alrededor del 10 % de las personas con disecciones Stanford tipo B mueren en el plazo de un mes. [3] El primer caso de EA se describió en el examen del rey Jorge II de Gran Bretaña tras su muerte en 1760. [3] La cirugía para la EA fue introducida en la década de 1950 por Michael E. DeBakey . [3]
Alrededor del 96% de las personas con EA presentan dolor intenso que tuvo un inicio repentino. El dolor puede describirse como una sensación desgarradora, punzante o aguda en el pecho, la espalda o el abdomen. [4] [5] Alrededor del 17% de las personas sienten que el dolor migra a medida que la disección se extiende hacia la aorta. [6] La ubicación del dolor está asociada con la ubicación de la disección. [7] El dolor torácico anterior se asocia con disecciones que involucran la aorta ascendente, mientras que el dolor de espalda interescapular se asocia con disecciones aórticas descendentes. Si el dolor es de naturaleza pleurítica , puede sugerir una pericarditis aguda causada por sangrado en el saco que rodea el corazón . Esta es una eventualidad particularmente peligrosa, lo que sugiere que el taponamiento pericárdico agudo puede ser inminente. El taponamiento pericárdico es la causa más común de muerte por EA. [8]
Si bien el dolor puede confundirse con el de un ataque cardíaco , la EA generalmente no se asocia con otros signos sugestivos, como insuficiencia cardíaca y cambios en el ECG . Los síntomas menos comunes que se pueden observar en el contexto de la EA incluyen insuficiencia cardíaca congestiva (7%), desmayos (9%), accidente cerebrovascular (6%), neuropatía periférica isquémica , paraplejía y paro cardíaco . [9] Si el individuo se desmaya, aproximadamente la mitad de las veces se debe a una hemorragia en el pericardio, lo que provoca un taponamiento pericárdico. Las complicaciones neurológicas de la disección aórtica, como accidente cerebrovascular y parálisis , se deben a la afectación de una o más arterias que irrigan partes del sistema nervioso central . [10]
Si la DA afecta la aorta abdominal, el compromiso de una o ambas arterias renales ocurre en 5 a 8% de los casos, mientras que la isquemia de los intestinos ocurre aproximadamente en 3% de las veces. [11] [12]
Las personas con EA a menudo tienen antecedentes de presión arterial alta . La presión arterial es bastante variable en el momento de la presentación de la EA aguda. Tiende a ser mayor en individuos con una disección distal. En individuos con EA proximal, el 36% presenta hipertensión, mientras que el 25% presenta hipotensión . La EA proximal tiende a asociarse con un debilitamiento de la pared vascular debido a la degeneración quística de la medial . En aquellos que presentan EA distal (Stanford tipo B), 60 a 70% presentan presión arterial alta, mientras que 2 a 3% presentan presión arterial baja . [13]
La hipotensión grave en el momento de la presentación es un indicador de pronóstico grave. Suele asociarse con taponamiento pericárdico, insuficiencia aórtica grave o rotura de la aorta. La medición precisa de la presión arterial es importante. Puede producirse pseudohipotensión (medición de presión arterial falsamente baja) debido a la afectación de la arteria braquiocefálica (que irriga el brazo derecho) o la arteria subclavia izquierda (que irriga el brazo izquierdo). [14] [15]
La insuficiencia aórtica (AI) ocurre en la mitad a dos tercios de la DA ascendente, y el soplo cardíaco diastólico de la insuficiencia aórtica es audible en aproximadamente el 32% de las disecciones proximales. La intensidad (volumen) del soplo depende de la presión arterial y puede ser inaudible en caso de presión arterial baja. [dieciséis]
Existen múltiples causas para la IA en el contexto de AD ascendente. La disección puede dilatar el anillo de la válvula aórtica , impidiendo que las valvas de la válvula se coapten. La disección puede extenderse hasta la raíz aórtica y separar las valvas de la válvula aórtica. Alternativamente, después de un desgarro extenso de la íntima, el colgajo de la íntima puede prolapsarse hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo , provocando una intususcepción de la íntima hacia la válvula aórtica, impidiendo así el cierre adecuado de la válvula. [17]
El ataque cardíaco ocurre en 1 a 2% de las disecciones aórticas. El infarto se produce por la implicación de las arterias coronarias , que suministran sangre oxigenada al corazón, en la disección. La arteria coronaria derecha se ve afectada con más frecuencia que la arteria coronaria izquierda. Si el infarto de miocardio se trata con terapia trombolítica , la mortalidad aumenta a más del 70%, principalmente debido a sangrado en el saco pericárdico, causando taponamiento cardíaco . [18]
Un derrame pleural (acumulación de líquido en el espacio entre los pulmones y la pared torácica o el diafragma ) puede deberse a sangre de una ruptura transitoria de la aorta o a líquido debido a una reacción inflamatoria alrededor de la aorta. Si se desarrollara un derrame pleural debido a la EA, es más común en el hemitórax izquierdo que en el hemitórax derecho. [19]
La disección aórtica se asocia con hipertensión (presión arterial alta) y muchos trastornos del tejido conectivo . La vasculitis ( inflamación de una arteria) rara vez se asocia con disección aórtica. También puede ser el resultado de un traumatismo torácico. Alrededor del 72 al 80% de las personas que presentan una disección aórtica tienen antecedentes de hipertensión. El consumo de drogas ilícitas con estimulantes como la cocaína y la metanfetamina también es un factor de riesgo modificable para la EA. [20] [21] También puede ser causado por fumar.
Una válvula aórtica bicúspide (un tipo de cardiopatía congénita que afecta a la válvula aórtica ) se encuentra en entre el 7% y el 14% de las personas que tienen una disección aórtica. Estos individuos son propensos a la disección de la aorta ascendente. El riesgo de disección en individuos con válvula aórtica bicúspide no está asociado con el grado de estenosis de la válvula. [ cita necesaria ]
Los trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan , el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de Loeys-Dietz aumentan el riesgo de disección aórtica. [13] De manera similar, vasculitis como la arteritis de Takayasu , la arteritis de células gigantes , la poliarteritis nudosa y la enfermedad de Behçet se han asociado con una disección aórtica posterior. [13] [20] El síndrome de Marfan se encuentra en 5 a 9% de las personas que tuvieron una disección aórtica. En este subconjunto, la incidencia en individuos jóvenes aumenta. Las personas con síndrome de Marfan tienden a tener aneurismas de la aorta y son más propensas a disecciones proximales de la aorta. [22]
El síndrome de Turner también aumenta el riesgo de disección aórtica, por dilatación de la raíz aórtica. [23]
El traumatismo torácico que conduce a una disección aórtica se puede dividir en dos grupos según la causa: traumatismo torácico cerrado (que se observa comúnmente en accidentes automovilísticos ) y iatrogénico . Las causas iatrogénicas incluyen traumatismos durante el cateterismo cardíaco o debido a un balón de contrapulsación intraaórtico . [ cita necesaria ]
La disección aórtica puede ser una secuela tardía de la cirugía cardíaca . Alrededor del 18% de las personas que presentan una disección aórtica aguda tienen antecedentes de cirugía a corazón abierto. Las personas que se han sometido a un reemplazo de la válvula aórtica por insuficiencia aórtica tienen un riesgo particularmente alto porque la insuficiencia aórtica provoca un aumento del flujo sanguíneo en la aorta ascendente. Esto puede provocar dilatación y debilitamiento de las paredes de la aorta ascendente. [ cita necesaria ]
La sífilis sólo potencialmente causa disección aórtica en su etapa terciaria. [24]
Como ocurre con todas las demás arterias, la aorta está formada por tres capas, la íntima , la media y la adventicia . La íntima está en contacto directo con la sangre dentro del vaso, y está constituida principalmente por una capa de células endoteliales sobre una membrana basal ; la media contiene tejido conectivo y muscular, y el vaso está protegido en el exterior por la adventicia, que comprende tejido conectivo. [25]
En una disección aórtica, la sangre penetra la íntima y entra en la capa media. La alta presión desgarra el tejido del medio a lo largo del plano laminado, separando los dos tercios internos y el tercio externo del medio. [26] Esto puede propagarse a lo largo de la aorta por una distancia variable hacia adelante o hacia atrás. Las disecciones que se propagan hacia la bifurcación ilíaca (con el flujo de sangre) se denominan disecciones anterógradas y las que se propagan hacia la raíz aórtica (en sentido contrario al flujo de sangre) se denominan disecciones retrógradas. El desgarro inicial suele producirse dentro de los 100 mm de la válvula aórtica , por lo que una disección retrógrada puede comprometer fácilmente el pericardio y provocar un hemopericardio. Las disecciones anterógradas pueden propagarse hasta la bifurcación ilíaca de la aorta, romper la pared aórtica o recanalizarse hacia la luz intravascular dando lugar a una aorta de doble cilindro. La aorta de doble cañón alivia la presión del flujo sanguíneo y reduce el riesgo de rotura. La rotura provoca una hemorragia en una cavidad corporal y el pronóstico depende del área de la rotura. Son posibles roturas retroperitoneales y pericárdicas. [27]
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El evento iniciador de la disección aórtica es un desgarro en la capa íntima de la aorta. Debido a las altas presiones en la aorta, la sangre ingresa a los medios en el lugar del desgarro. La fuerza de la sangre que ingresa a los medios hace que la lágrima se extienda. Puede extenderse proximalmente (más cerca del corazón) o distalmente (lejos del corazón), o ambas. La sangre viaja a través de los medios, creando una luz falsa (la luz verdadera es el conducto normal de sangre en la aorta). Separando la luz falsa de la luz verdadera hay una capa de tejido de la íntima conocida como colgajo de la íntima. [ cita necesaria ]
La gran mayoría de las disecciones aórticas se originan con un desgarro de la íntima en la aorta ascendente (65%), el arco aórtico (10%) o justo distal al ligamento arterioso en la aorta torácica descendente (20%). [ se necesita aclaración ]
A medida que la sangre fluye por la luz falsa, puede provocar desgarros secundarios en la íntima. A través de estas lágrimas secundarias, la sangre puede volver a entrar en la luz verdadera. [ cita necesaria ]
Si bien no siempre está claro por qué puede ocurrir un desgarro de la íntima, muy a menudo implica la degeneración del colágeno y la elastina que forman la media. Esto se conoce como necrosis medial quística y se asocia más comúnmente con el síndrome de Marfan y también con el síndrome de Ehlers-Danlos. [28] [29]
En aproximadamente el 13% de las disecciones aórticas no se encuentra evidencia de un desgarro de la íntima. En estos casos, se cree que el evento desencadenante es un hematoma intramural (causado por sangrado dentro de la media). Dado que en estos casos no existe una conexión directa entre la luz verdadera y la luz falsa, el diagnóstico de una disección aórtica mediante aortografía es difícil si la causa es un hematoma intramural. Una disección aórtica secundaria a un hematoma intramural debe tratarse del mismo modo que una causada por un desgarro de la íntima. [28] [29]
Debido a los diversos síntomas de la disección aórtica, a veces es difícil realizar el diagnóstico. La preocupación debe aumentar en personas con presión arterial baja, problemas neurológicos y pulsos desiguales. [30]
Si bien una buena anamnesis del individuo puede sugerir fuertemente una disección aórtica, el diagnóstico no siempre puede hacerse basándose únicamente en los antecedentes y los signos físicos. A menudo, el diagnóstico se realiza mediante la visualización del colgajo de la íntima en una prueba de diagnóstico por imágenes. Las pruebas comunes utilizadas para diagnosticar una disección aórtica incluyen una tomografía computarizada del tórax con material de contraste yodado y un ecocardiograma transesofágico . La proximidad de la aorta al esófago permite el uso de ecografías de mayor frecuencia para obtener mejores imágenes anatómicas. Otras pruebas que se pueden utilizar incluyen un aortograma o una angiografía por resonancia magnética de la aorta. Cada una de estas pruebas tiene ventajas y desventajas y no tienen la misma sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la disección aórtica. [ cita necesaria ]
En general, la técnica de imagen elegida se basa en la probabilidad del diagnóstico antes de la prueba, la disponibilidad de la modalidad de prueba, la estabilidad del paciente y la sensibilidad y especificidad de la prueba. [ cita necesaria ]
Una medición del nivel de dímero D en sangre puede ser útil en la evaluación diagnóstica. Un nivel inferior a 500 ng/ml puede considerarse evidencia en contra de un diagnóstico de disección aórtica, [1] [31] aunque esta directriz solo es aplicable en casos considerados de "bajo riesgo" [32] y dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas. [33] La Asociación Estadounidense del Corazón no recomienda el uso de esta prueba para realizar el diagnóstico, ya que la evidencia aún es provisional. [34]
Sin embargo , la radiografía de tórax puede demostrar un cambio en la morfología de la aorta torácica que puede observarse en la disección aórtica. Clásicamente, un nuevo ensanchamiento del mediastino en la radiografía tiene una sensibilidad moderada para detectar una disección de la aorta ascendente; sin embargo, este hallazgo es de baja especificidad , ya que muchas otras condiciones pueden causar un ensanchamiento aparente del mediastino. [ cita necesaria ]
Hay varios otros hallazgos radiográficos asociados: [ cita necesaria ]
Es importante destacar que alrededor del 12 al 20% de las disecciones aórticas no son detectables mediante radiografía de tórax; por lo tanto, una radiografía de tórax "normal" no descarta la disección aórtica. Si existe una alta sospecha clínica, puede estar justificada una prueba de imagen más sensible ( angiografía por tomografía computarizada , angiografía por resonancia magnética o ecografía transesofágica ). [ cita necesaria ]
La angiografía por tomografía computarizada es una prueba rápida y no invasiva que brinda una vista tridimensional precisa de la aorta. Estas imágenes se producen tomando cortes rápidos y finos del tórax y el abdomen, y combinándolos en la computadora para crear cortes transversales. Para delinear la aorta con la precisión necesaria para realizar el diagnóstico adecuado, se inyecta un material de contraste yodado en una vena periférica. Se inyecta contraste y la exploración se realiza mediante un método de seguimiento de bolo . Este tipo de exploración está programada para la inyección para capturar el contraste cuando ingresa a la aorta. Luego, la exploración sigue el contraste a medida que fluye a través del vaso. Tiene una sensibilidad del 96 al 100% y una especificidad del 96 al 100%. Las desventajas incluyen la necesidad de material de contraste yodado y la imposibilidad de diagnosticar el sitio del desgarro de la íntima. [ cita necesaria ]
La resonancia magnética (MRI) también se utiliza para la detección y evaluación de la disección aórtica, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 98%. Un examen de resonancia magnética de la aorta produce una reconstrucción tridimensional de la aorta, lo que permite al médico determinar la ubicación del desgarro de la íntima y la afectación de los vasos sanguíneos, y localizar cualquier desgarro secundario. Es una prueba no invasiva, no requiere el uso de material de contraste yodado y puede detectar y cuantificar el grado de insuficiencia aórtica. [ cita necesaria ]
La desventaja de la resonancia magnética frente a la disección aórtica es que puede estar disponible sólo en hospitales más grandes y la exploración requiere relativamente tiempo, lo que podría ser peligroso en personas que ya se encuentran muy enfermas. Debido a los campos magnéticos de alta intensidad utilizados durante la resonancia magnética, no se puede utilizar en personas con implantes metálicos. Además, algunas personas experimentan claustrofobia mientras están rodeadas por el imán de resonancia magnética. [ cita necesaria ]
El ecocardiograma transesofágico (ETE) es una buena prueba en el diagnóstico de disección aórtica, con una sensibilidad de hasta el 98% y una especificidad de hasta el 97%. Se ha convertido en la modalidad de imagen preferida ante la sospecha de disección aórtica. Es una prueba relativamente no invasiva que requiere que el individuo trague la sonda de ecocardiografía. Es especialmente bueno en la evaluación de la IA en el contexto de disección aórtica ascendente y para determinar si los ostia (orígenes) de las arterias coronarias están afectados. Si bien muchas instituciones administran sedación durante la ecocardiografía transesofágica para mayor comodidad del paciente, se puede realizar en personas que cooperan sin el uso de sedación. Las desventajas de la ETE incluyen la incapacidad de visualizar la aorta ascendente distal (el comienzo del arco aórtico ) y la aorta abdominal descendente que se encuentra debajo del estómago . Una ETE puede ser técnicamente difícil de realizar en personas con estenosis o várices esofágicas . [ cita necesaria ]
Un aortograma implica la colocación de un catéter en la aorta y la inyección de material de contraste mientras se toman radiografías de la aorta. El procedimiento se conoce como aortografía . Anteriormente se pensaba que era el estándar de oro en el diagnóstico , pero ha sido reemplazado por otras modalidades de imágenes menos invasivas. [ cita necesaria ]
Se han utilizado varios sistemas de clasificación diferentes para describir las disecciones aórticas. Una de esas clasificaciones se basa en la cronicidad y etiqueta las disecciones aórticas como hiperagudas (<24 horas de duración), agudas (2 a 7 días), subagudas (8 a 30 días) y crónicas (>30 días). [20] Los sistemas comúnmente utilizados se basan en la anatomía de la disección o en la duración de la aparición de los síntomas antes de la presentación. El sistema Stanford se utiliza más comúnmente ahora, ya que está más en sintonía con el manejo del paciente. [37]
El sistema DeBakey, que lleva el nombre del cirujano cardiotorácico Michael E. DeBakey , es una descripción anatómica de la disección aórtica. Clasifica la disección según dónde se encuentra el desgarro de la íntima original y la extensión de la disección (localizada en la aorta ascendente o descendente o que involucra tanto la aorta ascendente como la descendente). [38]
La clasificación de Stanford se divide en dos grupos, A y B, dependiendo de si está afectada la aorta ascendente. [39]
La clasificación de Stanford es útil porque sigue la práctica clínica, ya que las disecciones de la aorta ascendente tipo A generalmente requieren tratamiento quirúrgico primario, mientras que las disecciones de tipo B generalmente se tratan médicamente como tratamiento inicial con la cirugía reservada para cualquier complicación. [40]
La principal indicación para la reparación quirúrgica de las disecciones tipo A es la prevención del taponamiento pericárdico hemorrágico agudo debido a la fuga de sangre a través de las capas disecadas de la aorta proximal intrapericárdica. Una indicación secundaria es la insuficiencia aguda de la válvula aórtica (regurgitación): las disecciones aórticas ascendentes a menudo afectan a la válvula aórtica, la cual, al perder su soporte suspensorio, se pliega hacia la raíz aórtica, lo que produce incompetencia aórtica. La válvula debe resuspenderse para volver a asentarse, así como para reparar o prevenir una lesión de la arteria coronaria. Además, el área de disección se elimina y se reemplaza con un injerto de Dacron para evitar que se produzca una mayor disección. Sin embargo, las disecciones de tipo B no mejoran, desde el punto de vista de la mortalidad, con la operación, a menos que se produzcan fugas, roturas o compromiso de otros órganos, por ejemplo, los riñones. [40]
Entre los factores de riesgo reconocidos para la disección aórtica, la hipertensión, los niveles anormalmente altos de lípidos (como el colesterol) en la sangre y fumar tabaco se consideran factores de riesgo prevenibles. [1]
Se recomienda la reparación de un agrandamiento de la aorta ascendente debido a un aneurisma o a disecciones aórticas no identificadas y no tratadas previamente cuando el tamaño es superior a 5,5 cm (2,2 pulgadas) para disminuir el riesgo de disección. Se puede recomendar la reparación cuando el tamaño es superior a 4,5 cm (1,8 pulgadas) si la persona tiene uno de los varios trastornos del tejido conectivo o antecedentes familiares de rotura de aorta. [41]
En una disección aguda, la elección del tratamiento depende de su ubicación. Para la disección de Stanford tipo A (aórtica ascendente), el tratamiento quirúrgico es superior al tratamiento médico. [4] Para las disecciones de Stanford tipo B (aórtica distal) no complicadas (incluidas las disecciones de la aorta abdominal), se prefiere el tratamiento médico a la cirugía. [42] Las disecciones aórticas tipo B de Stanford complicadas requieren intervención quirúrgica después del inicio del tratamiento médico, y la endoprótesis endovascular (TEVAR) está disponible como una alternativa menos invasiva a la cirugía. [42]
El riesgo de muerte por disección aórtica es mayor en las primeras horas después de que comienza la disección y disminuye después. [42] Debido a esto, las estrategias terapéuticas difieren para el tratamiento de una disección aguda en comparación con una disección crónica. Una disección aguda es aquella en la que el individuo se presenta dentro de las dos primeras semanas. Si el individuo ha logrado sobrevivir a este período de ventana, su pronóstico mejora. [42] Alrededor del 66% de todas las disecciones se presentan en la fase aguda. Se dice que los individuos que se presentan dos semanas después del inicio de la disección tienen disecciones aórticas crónicas. [42] Estos individuos han sido autoseleccionados como sobrevivientes del episodio agudo y pueden ser tratados con terapia médica siempre que estén estables. [ cita necesaria ]
La disección aórtica generalmente se presenta como una emergencia hipertensiva, y la principal consideración del tratamiento médico es disminuir la tensión de corte en la pared aórtica (dP/dt (fuerza de eyección de sangre desde el ventrículo izquierdo )) mediante la disminución de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. . La presión arterial objetivo debe ser una presión arterial media (PAM) de 60 a 75 mmHg , o la presión arterial más baja tolerada. Las disminuciones iniciales deberían ser de alrededor del 20%. [2] La frecuencia cardíaca objetivo es inferior a 65 latidos por minuto. Se requiere un control de la presión arterial a largo plazo para toda persona que haya experimentado una disección aórtica. [42]
Los betabloqueantes son el tratamiento de primera línea para pacientes con disección aórtica aguda y crónica. En la disección aguda, se pueden administrar agentes de acción rápida por vía intravenosa y se prefieren dosis que sean más fáciles de ajustar (como esmolol , propranolol o labetalol ). Se pueden considerar vasodilatadores como el nitroprusiato de sodio para personas con presión arterial alta constante, pero nunca deben usarse solos, ya que a menudo estimulan un aumento reflejo de la frecuencia cardíaca . [ cita necesaria ]
Los bloqueadores de los canales de calcio se pueden utilizar en el tratamiento de la disección aórtica, especialmente si existe una contraindicación para el uso de betabloqueantes. Los bloqueadores de los canales de calcio que se utilizan habitualmente son el verapamilo y el diltiazem , debido a sus efectos vasodilatadores e inotrópicos negativos combinados . [ cita necesaria ]
Si el individuo tiene hipertensión refractaria (hipertensión persistente con las dosis máximas de tres clases diferentes de agentes antihipertensivos), se debe considerar la afectación de las arterias renales en el plano de disección aórtica. [ cita necesaria ]
Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la disección aórtica incluyen una disección aórtica proximal aguda y una disección aórtica distal aguda con una o más complicaciones. Las complicaciones incluyen compromiso de un órgano vital, rotura o rotura inminente de la aorta, disección retrógrada hacia la aorta ascendente. Estos son más comunes con antecedentes de síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos. [ cita necesaria ]
El objetivo del tratamiento quirúrgico de la disección aórtica es resecar (eliminar) los segmentos de la aorta más gravemente dañados y obliterar la entrada de sangre a la luz falsa (tanto en el desgarro inicial de la íntima como en cualquier desgarro secundario a lo largo del vaso). Si bien se puede realizar la escisión del desgarro de la íntima, no cambia significativamente la mortalidad. [ cita necesaria ]
El tratamiento particular utilizado depende del segmento o segmentos de la aorta involucrados. Algunos tratamientos son: [ cita necesaria ]
Varias condiciones comórbidas aumentan el riesgo quirúrgico de la reparación de una disección aórtica. Estas condiciones incluyen lo siguiente: [ cita necesaria ]
El seguimiento a largo plazo de los individuos que sobreviven a la disección aórtica implica un control estricto de la presión arterial. El riesgo relativo de rotura tardía de un aneurisma aórtico es 10 veces mayor en personas con hipertensión no controlada, en comparación con personas con una presión sistólica inferior a 130 mmHg. [ cita necesaria ]
El riesgo de muerte es mayor en los primeros dos años después del evento agudo, y las personas deben ser seguidas de cerca durante este período. Alrededor del 29% de las muertes tardías después de una cirugía se deben a la rotura de un aneurisma disecante u otro aneurisma. Además, existe una incidencia de 17 a 25% de formación de nuevos aneurismas, típicamente debido a dilatación de la falsa luz residual. Estos nuevos aneurismas tienen más probabilidades de romperse debido a sus paredes más delgadas. [ cita necesaria ]
Se sugieren imágenes seriadas de la aorta, siendo la resonancia magnética la técnica de imagen preferida. [ cita necesaria ]
De todas las personas con disección aórtica, el 40% muere inmediatamente y no llega a tiempo al hospital. Del resto, el 1% muere cada hora, por lo que el diagnóstico y el tratamiento oportunos son una prioridad. Incluso después del diagnóstico, entre el 5 y el 20% mueren durante la cirugía o en el postoperatorio inmediato. [25] En la disección aórtica ascendente, si se decide que la cirugía no es apropiada, el 75% muere en 2 semanas. Con un tratamiento agresivo, la supervivencia a 30 días para las disecciones torácicas puede llegar al 90%. [43]
Ha sido difícil establecer la incidencia de la disección aórtica porque muchos casos sólo se diagnostican después de la muerte (que puede haberse atribuido a otra causa) y, a menudo, inicialmente se diagnostica erróneamente. Se estima que la disección aórtica afecta a entre 2,0 y 3,5 personas por cada 100.000 cada año. Estudios realizados en Suecia sugieren que la incidencia de disección aórtica puede estar aumentando. [44] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres: el 65% de todas las personas con disección aórtica son hombres. La edad media al diagnóstico es de 63 años. [25] En mujeres antes de los 40 años, la mitad de todas las disecciones aórticas ocurren durante el embarazo (generalmente en el tercer trimestre o en el período posparto temprano ). [45] La disección ocurre en aproximadamente el 0,6% de los embarazos. [46]
El primer caso de disección aórtica completamente documentado se atribuye a Frank Nicholls en su informe de autopsia del rey Jorge II de Gran Bretaña , que había sido encontrado muerto el 25 de octubre de 1760; el informe describe una disección del arco aórtico hasta el pericardio. [3] [47] El término "disección aórtica" fue introducido por el médico francés JP Maunoir en 1802, y René Laennec denominó la afección "aneurisma disecante". [3] [48] El cardiólogo londinense Thomas Bevill Peacock contribuyó a la comprensión de la afección al publicar dos series de casos descritos en la literatura hasta el momento: 19 casos en una revisión de 1843 y 80 en 1863. [48] El síntoma característico El dolor desgarrante en el pecho fue reconocido en 1855 cuando se diagnosticó un caso en vida. [48]
La cirugía para la disección aórtica fue introducida y desarrollada por primera vez por Michael E. DeBakey , Denton Cooley y Oscar Creech, cirujanos cardíacos asociados con el Baylor College of Medicine , Houston, Texas, en 1954. DeBakey desarrolló él mismo la disección aórtica a los 97 años en 2005. [3] y se sometió a una cirugía en 2006. [49] El tratamiento endovascular de la disección aórtica se desarrolló en la década de 1990. [3]
Las Reglas de Ritter son una recopilación de recordatorios, síntomas y factores de riesgo diseñados para prevenir el diagnóstico erróneo de disección de la aorta torácica. [50] Las reglas llevan el nombre de la estrella de Three's Company , John Ritter , quien murió de una disección de la aorta torácica en 2003 después de que sus dos médicos le diagnosticaran y trataran erróneamente un ataque cardíaco. [51] Las reglas fueron desarrolladas por Dianna Milewicz del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston siete años después de la muerte prematura de Ritter, y fueron publicadas conjuntamente por la organización sin fines de lucro en honor de Ritter y la Coalición de Enfermedades de la Aorta Torácica. [50] [51] [52]
A Lucille Ball le diagnosticaron un aneurisma aórtico disecante y se sometió a una cirugía para reparar su aorta y a un reemplazo exitoso de la válvula aórtica de siete horas, pero murió días después. [53] Se observa una mayor incidencia de aneurisma aórtico en los fumadores de cigarrillos; Ball había sido una fumadora empedernida la mayor parte de su vida. [54]
El dramaturgo Jonathan Larson , mejor conocido por el musical Rent , murió en 1996 de una disección aórtica que se cree se debe a un síndrome de Marfan no diagnosticado .
El actor de Days of Our Lives y Babylon 5, Richard Biggs, murió el 22 de mayo de 2004, a la edad de 44 años, debido a complicaciones de una disección aórtica. [55]
Lux Interior de The Cramps murió en el Glendale Memorial Hospital el 4 de febrero de 2009, a la edad de 62 años, tras una disección aórtica que, contrariamente a los informes iniciales sobre una condición preexistente, fue "repentina, impactante e inesperada". [56]
Alan Thicke murió en 2016 de una disección aórtica tipo A en el Centro Médico Providence Saint Joseph en Burbank, a la edad de 69 años. [57] [58]
La actriz japonesa Hiromi Tsuru murió en su automóvil debido a una disección aórtica en 2017 a la edad de 57 años. [59]
El artista taiwanés Alien Huang murió en 2020 a la edad de 36 años. [60]
Kentaro Miura , escritor y dibujante del manga Berserk , murió a causa de una disección aórtica en 2021 a la edad de 54 años. [61]
En agosto de 2021, el jugador de críquet neozelandés Chris Cairns recibió soporte vital completo tras una disección aórtica en su casa de Canberra, Australia . Fue trasladado a Sydney , [62] y quedó paralizado de cintura para abajo debido a un derrame cerebral durante la cirugía.
El guitarrista Richie Faulkner, de 41 años, de la banda de heavy metal Judas Priest sufrió un aneurisma aórtico el 27 de septiembre de 2021, en medio de la última canción de su set de 50 minutos en un festival de música. Se sometió a 10+1 ⁄ 2 horas de cirugía a corazón abierto para reparar la disección aórtica. [63]
En mayo de 2022, el teclista Andy Fletcher , miembro fundador de la banda británica Depeche Mode , murió inesperadamente en su casa a causa de una disección aórtica, a la edad de 60 años .
