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Isquemia intestinal

La isquemia intestinal es una afección médica en la que se produce una lesión en el intestino grueso o delgado debido a un suministro insuficiente de sangre . [2] Puede aparecer de repente, conocida como isquemia intestinal aguda, o de forma gradual, conocida como isquemia intestinal crónica. [1] La forma aguda de la enfermedad a menudo se presenta con dolor abdominal repentino e intenso y se asocia con un alto riesgo de muerte. [1] La forma crónica generalmente se presenta de forma más gradual con dolor abdominal después de comer, pérdida de peso involuntaria , vómitos y miedo a comer. [1] [2]

Los factores de riesgo de isquemia intestinal aguda incluyen fibrilación auricular , insuficiencia cardíaca , insuficiencia renal crónica , tendencia a formar coágulos sanguíneos e infarto de miocardio previo . [2] Hay cuatro mecanismos por los cuales se produce un flujo sanguíneo deficiente: un coágulo sanguíneo de otro lugar que se aloja en una arteria , un nuevo coágulo sanguíneo que se forma en una arteria , un coágulo sanguíneo que se forma en la vena mesentérica superior y un flujo sanguíneo insuficiente debido a presión arterial baja o espasmos de las arterias . [3] [6] La enfermedad crónica es un factor de riesgo para la enfermedad aguda. [7] El mejor método de diagnóstico es la angiografía , y se utiliza la tomografía computarizada (TC) cuando no está disponible. [1]

El tratamiento de la isquemia aguda puede incluir la colocación de stents o medicamentos para descomponer el coágulo proporcionado en el sitio de la obstrucción mediante radiología intervencionista . [1] También se puede utilizar cirugía abierta para eliminar o derivar la obstrucción y puede ser necesaria para eliminar cualquier intestino que pueda haber muerto. [2] Si no se trata rápidamente, los resultados suelen ser malos. [1] Entre los afectados, incluso con tratamiento, el riesgo de muerte es del 70% al 90%. [3] En aquellos con enfermedad crónica, la cirugía de derivación es el tratamiento de elección. [1] Aquellos que tienen trombosis de la vena pueden ser tratados con anticoagulantes como heparina y warfarina , y se puede utilizar cirugía si no mejoran. [2] [8]

La isquemia intestinal aguda afecta a aproximadamente cinco de cada cien mil personas por año en el mundo desarrollado. [4] La isquemia intestinal crónica afecta a aproximadamente una de cada cien mil personas. [5] La mayoría de las personas afectadas tienen más de 60 años. [3] Las tasas son aproximadamente iguales en hombres y mujeres de la misma edad. [3] La isquemia intestinal se describió por primera vez en 1895. [1]

Signos y síntomas

Aunque no siempre están presentes y a menudo se superponen, se han descrito tres fases progresivas de isquemia intestinal: [9] [10]

Hallazgos clínicos

Los síntomas de la isquemia intestinal varían y pueden ser agudos (especialmente si son embólicos), [11] subagudos o crónicos. [12]

Las series de casos informan la prevalencia de los hallazgos clínicos y proporcionan la mejor estimación disponible, aunque sesgada, de la sensibilidad de los hallazgos clínicos. [13] [14] En una serie de 58 pacientes con isquemia intestinal debido a causas mixtas: [14]

Heurística diagnóstica

En ausencia de estudios cuantitativos adecuados para orientar el diagnóstico, existen diversas heurísticas que ayudan a orientarlo:

Diagnóstico

Es difícil diagnosticar precozmente la isquemia intestinal. [17]

Análisis de sangre

En una serie de 58 pacientes con isquemia intestinal por causas mixtas: [14]

En casos de isquemia intestinal aguda muy temprana o muy extensa, es posible que aún no se observen niveles elevados de lactato y de glóbulos blancos. En casos de isquemia mesentérica extensa, el intestino puede estar isquémico pero separado del flujo sanguíneo, de modo que los subproductos de la isquemia aún no circulan. [18]

Durante la endoscopia

Se han utilizado varios dispositivos para evaluar la suficiencia del aporte de oxígeno al colon. Los primeros dispositivos se basaban en tonometría y requerían tiempo para equilibrar y estimar el pHi, aproximadamente una estimación de los niveles locales de CO2 . El primer dispositivo aprobado por la FDA de los EE. UU. (en 2004) utilizó espectroscopia de luz visible para analizar los niveles de oxígeno capilar. Su uso durante la reparación de un aneurisma aórtico detectó cuando los niveles de oxígeno del colon cayeron por debajo de los niveles sostenibles, lo que permitió la reparación en tiempo real. En varios estudios, la especificidad ha sido del 83 % para la isquemia intestinal crónica y del 90 % o más para la isquemia colónica aguda, con una sensibilidad del 71 al 92 %. Sin embargo, este dispositivo debe colocarse mediante endoscopia. [19] [20] [21]

Los hallazgos en la gastroscopia pueden incluir mucosa gástrica edematosa, [22] e hiperperistaltismo. [23]

Los hallazgos en la colonoscopia pueden incluir: mucosa frágil, [24] eritema segmentario, [25] úlcera longitudinal, [26] y pérdida de haustraciones [27].

Radiografía simple

Las radiografías simples suelen ser normales o muestran hallazgos inespecíficos. [28]

Tomografía computarizada

Imagen de TC que muestra isquemia mesentérica con neumatosis intestinal y gas en las venas mesentéricas y hepáticas.

A menudo se utiliza la tomografía computarizada (TC). [29] [30] La precisión de la tomografía computarizada depende de si hay una obstrucción del intestino delgado (OID). [31]

SBO ausente

SBO presente

Los primeros hallazgos en la tomografía computarizada incluyen:

En la isquemia intestinal aguda embólica, la angiografía por TC puede ser de gran utilidad para el diagnóstico y el tratamiento, ya que puede revelar los propios émbolos alojados en la arteria mesentérica superior, así como la presencia o ausencia de ramas mesentéricas distales. [18]

Los hallazgos tardíos, que indican intestino muerto, incluyen:

Angiografía

Como la causa de la isquemia puede deberse a una oclusión embólica o trombótica de los vasos mesentéricos o a una isquemia no oclusiva, la mejor manera de diferenciar entre las etiologías es mediante el uso de la angiografía mesentérica. Aunque tiene riesgos graves, la angiografía ofrece la posibilidad de infusión directa de vasodilatadores en el contexto de una isquemia no oclusiva. [33]

Tratamiento

El tratamiento de la isquemia intestinal depende de la causa y puede ser médico o quirúrgico. Sin embargo, si el intestino se ha vuelto necrótico, el único tratamiento es la extirpación quirúrgica de los segmentos intestinales muertos. [34]

En la enfermedad no oclusiva , en la que no hay bloqueo de las arterias que irrigan el intestino, el tratamiento es médico en lugar de quirúrgico. Las personas ingresan en el hospital para recibir reanimación con líquidos intravenosos, un control cuidadoso de los análisis de laboratorio y la optimización de su función cardiovascular. También se pueden utilizar la descompresión de la sonda nasogástrica y la anticoagulación con heparina para limitar el estrés en el intestino y optimizar la perfusión, respectivamente. [ cita requerida ]

La revascularización quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección para la isquemia intestinal relacionada con una oclusión de los vasos que irrigan el intestino, pero el tratamiento médico trombolítico y las técnicas radiológicas intervencionistas vasculares tienen un papel cada vez más importante. [35]

Si la isquemia ha progresado hasta el punto de que los segmentos intestinales afectados están gangrenosos , se debe realizar una resección intestinal de esos segmentos. A menudo, los segmentos claramente muertos se eliminan en la primera operación y se planifica una segunda operación para evaluar los segmentos que están en el límite y que pueden salvarse después de la revascularización. [36]

Métodos de revascularización

Pronóstico

El pronóstico depende del diagnóstico rápido (menos de 12 a 24 horas y antes de la gangrena) [37] y de la causa subyacente: [38]

En caso de diagnóstico y tratamiento oportunos, la isquemia intestinal aguda puede ser reversible. [39]

Historia

La isquemia intestinal aguda se describió por primera vez en 1895, mientras que la enfermedad crónica se describió por primera vez en la década de 1940. [1] La enfermedad crónica se conocía inicialmente como angina abdominal. [1]

Terminología

El término relacionado isquemia mesentérica o isquemia del intestino delgado generalmente se define como isquemia del intestino delgado específicamente. [40] También se ha definido como una mala circulación en los vasos que suministran flujo sanguíneo a cualquiera o varios de los órganos mesentéricos , incluidos el estómago, el hígado, el colon y el intestino. Los términos isquemia colónica , isquemia del intestino grueso o colitis isquémica se refieren a la isquemia del intestino grueso. [41] [42]

En el intestino grueso

La isquemia del intestino grueso (colon) se denomina colitis isquémica . Aunque es poco común en la población general, la colitis isquémica se presenta con mayor frecuencia en los ancianos y es la forma más común de isquemia intestinal . [43] [44] [45] Las causas de la reducción del flujo sanguíneo pueden incluir cambios en la circulación sistémica (p. ej. , presión arterial baja ) o factores locales como la constricción de los vasos sanguíneos o un coágulo sanguíneo . En la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa específica. [46]

La colitis isquémica suele sospecharse en función del contexto clínico, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio; el diagnóstico puede confirmarse mediante endoscopia o mediante la colocación endoscópica o sigmoidea de un catéter espectroscópico de luz visible (véase Diagnóstico). La colitis isquémica puede abarcar un amplio espectro de gravedad; la mayoría de los pacientes reciben un tratamiento de apoyo y se recuperan por completo, mientras que una minoría con isquemia muy grave puede desarrollar sepsis y enfermarse gravemente, [47] a veces incluso de manera fatal. [48]

Los pacientes con colitis isquémica leve a moderada suelen ser tratados con líquidos intravenosos, analgésicos y reposo intestinal (es decir, sin alimentos ni agua por boca) hasta que los síntomas se resuelvan. Aquellos con isquemia grave que desarrollan complicaciones como sepsis, gangrena intestinal o perforación intestinal pueden requerir intervenciones más agresivas, como cirugía y cuidados intensivos . La mayoría de los pacientes se recuperan por completo; ocasionalmente, después de una isquemia grave, los pacientes pueden desarrollar complicaciones a largo plazo como una estenosis [49] o colitis crónica . [50]

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