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Nitroglicerina (medicamento)

La nitroglicerina , también conocida como trinitrato de glicerilo ( GTN ), es un vasodilatador que se usa para la insuficiencia cardíaca , la presión arterial alta ( hipertensión ), las fisuras anales , los períodos dolorosos y para tratar y prevenir el dolor en el pecho causado por la disminución del flujo sanguíneo al corazón ( angina ). o por el consumo recreativo de cocaína . [1] [2] [3] [4] Esto incluye dolor en el pecho debido a un ataque cardíaco . [1] Se toma por vía oral , debajo de la lengua , se aplica sobre la piel o mediante inyección en una vena . [1]

Efectos secundarios y mecanismo.

Los efectos secundarios comunes incluyen dolor de cabeza y presión arterial baja. [1] La presión arterial baja puede ser grave. [1] No está claro si el uso durante el embarazo es seguro para el feto. [1] No debe usarse junto con medicamentos de la familia de inhibidores de la PDE5, como el sildenafil, debido al riesgo de presión arterial baja. [1] La nitroglicerina pertenece a la familia de medicamentos de los nitratos . [1] Si bien no está del todo claro cómo funciona, se cree que funciona dilatando los vasos sanguíneos . [1]

Historia, sociedad y cultura.

La nitroglicerina se escribió ya en 1846 [5] [6] y entró en uso médico en 1878. [7] [8] [9] La droga nitroglicerina es una forma diluida de la misma sustancia química utilizada como explosivo, la nitroglicerina . [9] La dilución lo hace no explosivo. [9] En 2021, fue el medicamento número 174 más recetado en los Estados Unidos, con más de 2  millones de recetas. [10] [11]

Usos médicos

Tres formas diferentes de nitroglicerina: intravenosa, aerosol sublingual y parche de nitroglicerina.

La nitroglicerina se utiliza para el tratamiento de la angina, el infarto agudo de miocardio , la hipertensión grave y los espasmos agudos de las arterias coronarias . [1] [12] Puede administrarse por vía intravenosa , como un aerosol sublingual o como un parche aplicado sobre la piel .

Angina de pecho

El trinitrato de glicerilo es útil para disminuir los ataques de angina , quizás más que revertir la angina una vez iniciada, al complementar las concentraciones sanguíneas de NO, también llamado factor relajante derivado del endotelio , antes de que se conociera la estructura del NO como agente responsable. Esto llevó al desarrollo de parches transdérmicos de trinitrato de glicerilo, que proporcionan una liberación de 24 horas. [13] Sin embargo, la eficacia del trinitrato de glicerilo está limitada por el desarrollo de tolerancia/ taquifilaxia dentro de las 2 a 3 semanas de uso sostenido. La administración y absorción continuas (como las que proporcionan las píldoras diarias y especialmente los parches cutáneos) aceleran la aparición de tolerancia y limitan la utilidad del agente. Por lo tanto, el trinitrato de glicerilo funciona mejor cuando se usa sólo en dosis pulsadas a corto plazo. El trinitrato de glicerilo es útil para el infarto de miocardio (ataque cardíaco) y el edema pulmonar , y nuevamente funciona mejor si se usa rápidamente, a los pocos minutos de la aparición de los síntomas, como una dosis de pulso. [ cita necesaria ] También se puede administrar como una dosis sublingual o bucal en forma de una tableta colocada debajo de la lengua o un aerosol en la boca para el tratamiento de un ataque de angina. [14]

Otros usos

La evidencia provisional indica la eficacia del trinitrato de glicerilo en el tratamiento de diversas tendinopatías , tanto en el manejo del dolor como en la aceleración de la reparación de los tejidos blandos. [15] [16] [17] [18] [19]

El trinitrato de glicerilo también se utiliza en el tratamiento de las fisuras anales , aunque normalmente en una concentración mucho menor que la utilizada para el tratamiento de la angina. [2]

El trinitrato de glicerilo se ha utilizado para disminuir el dolor asociado con la dismenorrea . [3]

Alguna vez se investigó el trinitrato de glicerilo para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis ; sin embargo, se descubrió que la investigadora Sophie Jamal había falsificado los hallazgos, lo que provocó uno de los casos de mala conducta científica más grandes en Canadá. [20]

Tolerancia

Después de un uso prolongado para enfermedades crónicas, el paciente puede desarrollar tolerancia a los nitratos (tolerancia a agentes como el trinitrato de glicerilo), lo que reduce su eficacia. La tolerancia se define como la pérdida de los efectos sintomáticos y hemodinámicos del trinitrato de glicerilo y/o la necesidad de dosis más altas del fármaco para lograr los mismos efectos, [ cita necesaria ] y se describió por primera vez poco después de la introducción del trinitrato de glicerilo en la terapia cardiovascular. Los estudios han demostrado [ cita necesaria ] que la tolerancia a los nitratos se asocia con anomalías vasculares que tienen el potencial de empeorar el pronóstico de los pacientes. [21] [ cita completa necesaria ] Estos incluyen disfunción endotelial y autonómica. [22] [ se necesita cita completa ]

Los mecanismos de tolerancia a los nitratos se han investigado durante los últimos 30 años y se han propuesto varias hipótesis para explicar la tolerancia, entre ellas:

  1. expansión del volumen plasmático
  2. alteración de la transformación del trinitrato de glicerilo en NO o especies relacionadas
  3. contrarrestación de la vasodilatación del trinitrato de glicerilo mediante activación neurohormonal [23]
  4. estrés oxidativo [24] [ cita completa necesaria ]

Eventos adversos

El trinitrato de glicerilo puede causar hipotensión grave , taquicardia refleja y dolores de cabeza intensos que requieren una intervención analgésica para aliviar el dolor, cuya naturaleza dolorosa puede tener un marcado efecto negativo en el cumplimiento del paciente .

El trinitrato de glicerilo también puede causar hipotensión grave, colapso circulatorio y muerte si se usa junto con medicamentos vasodilatadores que se usan para la disfunción eréctil , como sildenafil , tadalafil y vardenafil . [25]

Los parches transdérmicos de trinitrato de glicerilo deben retirarse antes de la desfibrilación debido al riesgo de explosión y/o quemaduras, [26] [ se necesita verificación ] [ se necesita una mejor fuente ] pero las investigaciones han concluido que las explosiones de los parches de trinitrato de glicerilo durante la desfibrilación se debieron al voltaje de ruptura de la malla metálica en algunos parches. [27] [ se necesita fuente no primaria ]

Mecanismo de acción

El trinitrato de glicerilo es un profármaco que debe desnitrarse , reduciéndose aún más el anión nitrito o una especie relacionada para producir el metabolito activo óxido nítrico (NO). Los nitratos orgánicos que pasan por estos dos pasos dentro del cuerpo se llaman nitrovasodilatadores , y la desnitración y reducción se producen mediante una variedad de mecanismos. El mecanismo por el cual tales nitratos producen NO es ampliamente discutido. Algunos creen [ palabras de comadreja ] que los nitratos orgánicos producen NO al reaccionar con grupos sulfhidrilo , mientras que otros creen que enzimas como la glutatión S-transferasas , el citocromo P450 (CYP) y la xantina oxidorreductasa son la principal fuente de bioactivación del trinitrato de glicerilo. En los últimos años, [ ¿ cuándo? ] se ha producido una gran cantidad de evidencia [ cita necesaria ] que respalda la conclusión de que la desnitración y reducción clínicamente relevante del trinitrato de glicerilo produce dinitrato de 1,2-glicerilo (GDN) y NO, y que esta reacción es catalizada por la aldehído deshidrogenasa mitocondrial (ALDH2 o mtALDH).

El NO producido por este proceso es un potente activador de la guanilil ciclasa (GC) por mecanismos dependientes del hemo ; esta activación da como resultado la formación de monofosfato de guanosina cíclico (GMPc) a partir de trifosfato de guanosina (GTP). Entre otras funciones, el GMPc sirve como sustrato para una proteína quinasa dependiente de GMPc que activa la fosfatasa de cadena ligera de miosina . [ se necesita aclaración ] Por lo tanto, la producción de NO a partir de fuentes exógenas como el trinitrato de glicerilo aumenta el nivel de cGMP dentro de la célula y estimula la desfosforilación de la miosina , lo que inicia la relajación de las células del músculo liso en los vasos sanguíneos.

Historia

Se sabía casi desde el momento de la primera síntesis del trinitrato de glicerilo por Ascanio Sobrero en 1846 que la manipulación y degustación de la nitroglicerina podía provocar dolores de cabeza intensos y repentinos , [5] [6] lo que sugería un efecto vasodilatador (según lo sugerido por Sobrero). [28] Constantine Hering desarrolló una forma de nitroglicerina en 1847 y abogó por su dosificación como tratamiento de una serie de enfermedades; sin embargo, su uso como tratamiento específico para la presión arterial y el dolor de pecho no estaba entre ellos. Esto se debe principalmente a su profundo enfoque en la homeopatía . [29] [30]

Tras el descubrimiento de Thomas Brunton de que el nitrito de amilo podía usarse para tratar el dolor de pecho, William Murrell experimentó con el uso de nitroglicerina para aliviar la angina y reducir la presión arterial , y demostró que los dolores de cabeza que lo acompañaban se producían como resultado de una sobredosis . Murrell comenzó a tratar pacientes con pequeñas dosis de trinitrato de glicerilo en 1878, y la sustancia fue ampliamente adoptada después de que publicó sus resultados en The Lancet en 1879. [7]

El establecimiento médico utilizó el nombre "trinitrato de glicerilo" o "trinitrina" para evitar alarmar a los pacientes, debido a la conciencia general de que la nitroglicerina era explosiva. [31] [ se necesita verificación ]

Las sobredosis pueden generar metahemoglobinemia . [32]

Referencias

  1. ^ abcdefghij "Nitroglicerina". La Sociedad Estadounidense de Farmacéuticos del Sistema de Salud. Archivado desde el original el 21 de diciembre de 2016 . Consultado el 8 de diciembre de 2016 .
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  6. ^ ab Sobrero A (1849). "Sopra alcuni nuovi composti fulminanti ottenuti col mezzo dell'azione dell'acido nitrico sulle sostante organiche vegetali" [Sobre algunos nuevos productos explosivos obtenidos por la acción del ácido nítrico sobre algunas sustancias orgánicas vegetales]. Memoria della Reale Accademia delle Scienze di Torino . 2da serie (en italiano). 10 : 195-201.De la pág. 198: "... basta il tenere una gocciolina di Piroglicerina sulla lingua, senza inghiottirla, perchè si provi tosto un violento dolore di capo, quale è quello di una forte emicrania, accompagnato da pulsazioni interna assai penose: nello stesso tempo provasi debolezza alle estremità inferiori . Questo effetto sentii io più volte, ed il provarono il signor prof Valerico Cauda prepartore della mi scuola, ed altre persone ehe tentarono l'esperimento." (… basta con sostener una gotita de Piroglicerina [es decir, el nombre de Sabrero para la nitroglicerina] en la lengua, sin tragarla, porque pronto se siente un dolor violento en la cabeza, que es un fuerte dolor de cabeza, acompañado de dolores internos muy dolorosos. palpitaciones; al mismo tiempo se sentía debilidad en las extremidades inferiores. Este efecto lo sentí muchas veces, y lo sentí el Prof. Valerico Cauda, ​​que prepara conferencias demostrativas en mi escuela, y [por] otras personas que probaron el experimento. .)
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