El esófago en cascanueces , esófago en martillo neumático o peristaltismo hipercontráctil , es un trastorno del movimiento del esófago caracterizado por contracciones del músculo liso del esófago en una secuencia normal pero con una amplitud o duración excesiva. El esófago en cascanueces es uno de varios trastornos de la motilidad del esófago, que incluyen la acalasia y el espasmo esofágico difuso . Provoca dificultad para tragar, o disfagia , tanto con alimentos sólidos como líquidos, y puede provocar dolor en el pecho importante ; también puede ser asintomático. El esófago en cascanueces puede afectar a personas de cualquier edad, pero es más común en la sexta y séptima décadas de la vida.
El diagnóstico se realiza mediante un estudio de motilidad esofágica (manometría esofágica), que evalúa la presión del esófago en varios puntos a lo largo de su longitud. El término "esófago en cascanueces" proviene del hallazgo de presiones aumentadas durante el peristaltismo , realizándose el diagnóstico cuando las presiones superan los 180 mmHg; Esto se ha comparado con la presión de un cascanueces mecánico . El trastorno no progresa y no se asocia con ninguna complicación; como resultado, el tratamiento del esófago en cascanueces se centra únicamente en el control de los síntomas. [1] [2]
El esófago en cascanueces se caracteriza por ser un trastorno de la motilidad del esófago , lo que significa que es causado por un movimiento anormal o peristaltismo del esófago. [2] Las personas con trastornos de la motilidad presentan dos síntomas principales: dolor en el pecho o dificultad para tragar . El dolor de pecho es el más común. El dolor en el pecho es muy severo e intenso e imita el dolor torácico cardíaco. [3] [4] [5] [6] Puede extenderse al brazo y a la espalda. Los síntomas del esófago en cascanueces son intermitentes y pueden ocurrir con o sin alimentos. [2] En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar una obstrucción repentina del esófago después de ingerir alimentos (denominada obstrucción del bolo alimentario o "síndrome del asador") que requiere tratamiento urgente . El trastorno no progresa para producir un empeoramiento de los síntomas o complicaciones, a diferencia de otros trastornos de la motilidad (como la acalasia ) o anomalías anatómicas del esófago (como las estenosis pépticas o el cáncer de esófago ). Muchos pacientes con esófago en cascanueces no presentan ningún síntoma, ya que los estudios de manometría esofágica realizados en pacientes sin síntomas pueden mostrar los mismos hallazgos de motilidad que el esófago en cascanueces. [2] El esófago en cascanueces también puede estar asociado con el síndrome metabólico . La incidencia del esófago en cascanueces en todos los pacientes es incierta. [7]
Las muestras de patología del esófago en pacientes con esófago en cascanueces no muestran anomalías significativas, a diferencia de los pacientes con acalasia , donde se observa destrucción del plexo de Auerbach . La fisiopatología del esófago en cascanueces puede estar relacionada con anomalías en los neurotransmisores u otros mediadores en el esófago distal. Las anomalías en los niveles de óxido nítrico , que se han observado en la acalasia, se postulan como la anomalía principal. [2] [8] Como la ERGE se asocia con el esófago en cascanueces, las alteraciones en el óxido nítrico y otras sustancias químicas liberadas pueden ser una respuesta al reflujo. [9]
En pacientes que tienen disfagia, primero se pueden realizar pruebas para excluir una causa anatómica de disfagia, como una distorsión de la anatomía del esófago. Esto generalmente incluye la visualización del esófago con un endoscopio y también puede incluir radiografías del esófago con trago de bario . La endoscopia suele ser normal en pacientes con esófago en cascanueces; sin embargo, se pueden observar anomalías asociadas con la enfermedad por reflujo gastroesofágico o ERGE, que se asocia con el esófago en cascanueces. [10] El trago de bario en el esófago en cascanueces también suele ser normal, [2] pero puede proporcionar un diagnóstico definitivo si el contraste se administra en forma de tableta o gránulo. Los estudios de ecografía endoscópica muestran ligeras tendencias hacia el engrosamiento de la muscular propia del esófago en el esófago en cascanueces, pero esto no es útil para realizar el diagnóstico. [11]
El diagnóstico del esófago en cascanueces se suele realizar con un estudio de la motilidad esofágica , que muestra rasgos característicos del trastorno. Los estudios de motilidad esofágica implican mediciones de la presión del esófago después de que un paciente toma un trago húmedo (que contiene líquido) o seco (que contiene sólidos) . Las mediciones generalmente se toman en varios puntos del esófago. [12]
El esófago en cascanueces se caracteriza por una serie de criterios descritos en la literatura. Los criterios más utilizados son los criterios de Castell, que llevan el nombre del gastroenterólogo estadounidense DO Castell. Los criterios de Castell incluyen un criterio principal: una amplitud peristáltica media en el esófago distal de más de 180 mm Hg. El criterio menor es la presencia de contracciones repetitivas (es decir, dos o más) que duran más de seis segundos. Castell también observó que el esfínter esofágico inferior se relaja normalmente en el esófago en cascanueces, pero tiene una presión elevada de más de 40 mm Hg al inicio. [2] [12] [13] [9]
Se han definido otros tres criterios para la definición del esófago en cascanueces. El criterio de Gotemburgo consiste en la presencia de contracciones peristálticas, con una amplitud de 180 mm Hg en cualquier lugar del esófago. [10] [9] El criterio de Richter implica la presencia de contracciones peristálticas con una amplitud superior a 180 mm Hg a partir de un promedio de mediciones tomadas 3 y 8 cm por encima del esfínter esofágico inferior. Se ha incorporado a varias guías clínicas para la evaluación de la disfagia. [9] Los criterios de Achem son más estrictos y son una extensión del estudio de 93 pacientes utilizado por Richter y Castell en el desarrollo de sus criterios, y requieren amplitudes superiores a 199 mm Hg a 3 cm por encima del esfínter esofágico inferior ( LES), superior a 172 mm Hg a 8 cm por encima del EEI, o superior a 102 mm Hg a 13 cm por encima del EEI. [9] [14]
Por lo general, se asegura a las personas que es poco probable que la enfermedad empeore. Sin embargo, los síntomas de dolor en el pecho y dificultad para tragar pueden ser lo suficientemente graves como para requerir tratamiento con medicamentos y, en raras ocasiones, cirugía.
El paso inicial del tratamiento se centra en reducir los factores de riesgo. Si bien la reducción de peso puede ser útil para reducir los síntomas, el papel de la terapia de supresión ácida para reducir el reflujo esofágico aún es incierto. [15] Las bebidas muy frías y muy calientes pueden desencadenar espasmos esofágicos. [16] [17]
Los medicamentos para el esófago en cascanueces incluyen el uso de bloqueadores de los canales de calcio , que relajan el esfínter esofágico inferior (EEI) y palian los síntomas de la disfagia. Diltiazem , un bloqueador de los canales de calcio, se ha utilizado en estudios de control aleatorios con buenos resultados. Los medicamentos con nitrato, incluido el dinitrato de isosorbida , administrados antes de las comidas, también pueden ayudar a relajar el EEI y mejorar los síntomas. [2] La combinación genérica y económica de belladona y fenobarbital (Donnatal y otras marcas) se puede tomar tres veces al día en forma de tableta para prevenir ataques o, para pacientes con episodios ocasionales, como un elixir al inicio de los síntomas. Se pueden administrar inhibidores de la fosfodiesterasa , como el sildenafil , para reducir los síntomas, en particular el dolor, pero ensayos pequeños no han podido demostrar una mejoría clínica. [18] [19]
La terapia endoscópica con toxina botulínica también se puede utilizar para mejorar la disfagia, lo que estabiliza la pérdida de peso involuntaria, pero el efecto tiene un efecto limitado sobre otros síntomas, incluido el dolor, aunque también es un tratamiento temporal que dura algunas semanas. [20] Finalmente, la dilatación neumática del esófago, que es una técnica endoscópica en la que se utiliza un globo de alta presión para estirar los músculos del EEI, se puede realizar para mejorar los síntomas, pero nuevamente no se observa ninguna mejora clínica con respecto a la motilidad. . [21]
En personas que no responden al tratamiento médico o endoscópico, se puede realizar una cirugía. Una miotomía de Heller implica una incisión para alterar el EEI y el plexo mientérico que lo inerva. La miotomía de Heller se utiliza como opción de tratamiento final en pacientes que no responden a otras terapias. [22]
El esófago en cascanueces es una afección benigna y no progresiva, lo que significa que no se asocia con complicaciones importantes.