Un aneurisma aórtico es un agrandamiento (dilatación) de la aorta a más de 1,5 veces su tamaño normal. [1] Por lo general, no causan síntomas excepto cuando se rompen. [2] Ocasionalmente, puede haber dolor abdominal, de espalda o de piernas. [3] Se ha informado que la prevalencia del aneurisma aórtico abdominal ("AAA") oscila entre el 2 y el 12 % y se encuentra en aproximadamente el 8 % de los hombres mayores de 65 años. [4] La tasa de mortalidad atribuible al AAA es de aproximadamente 15.000 por año en los Estados Unidos y de 6.000 a 8.000 por año en el Reino Unido e Irlanda. Entre 2001 y 2006, se realizaron aproximadamente 230.000 reparaciones quirúrgicas de AAA en pacientes de Medicare en los Estados Unidos.
La etiología sigue siendo un área de investigación activa. Las causas conocidas incluyen traumatismos, infecciones y trastornos inflamatorios. Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, edad avanzada, dislipidemia , hipertensión y enfermedad de las arterias coronarias . La fisiopatología de la enfermedad está relacionada con una lesión arterial inicial que causa una cascada de inflamación y degradación de las proteínas de la matriz extracelular por proteinasas que conducen al debilitamiento de la pared arterial. [5] Se localizan más comúnmente en la aorta abdominal , pero también pueden ubicarse en la aorta torácica . Los aneurismas aórticos resultan de una debilidad en la pared de la aorta y aumentan el riesgo de ruptura aórtica . Cuando se produce una ruptura, se produce una hemorragia interna masiva y, a menos que se trate de inmediato, puede producirse un shock y la muerte.
El cribado con ecografía está indicado en personas de alto riesgo. La prevención consiste en disminuir los factores de riesgo, como el tabaquismo , y el tratamiento es mediante cirugía abierta o endovascular . Los aneurismas aórticos provocaron alrededor de 152 000 muertes en todo el mundo en 2013, frente a 100 000 en 1990. [6]
Los aneurismas aórticos se clasifican según su ubicación en la aorta.
La mayoría de los aneurismas aórticos intactos no producen síntomas. A medida que aumentan de tamaño, pueden desarrollarse síntomas como dolor abdominal y dolor de espalda . La compresión de las raíces nerviosas puede causar dolor o entumecimiento en las piernas. Si no se tratan, los aneurismas tienden a agrandarse progresivamente, aunque el ritmo de crecimiento es impredecible para cualquier individuo. En raras ocasiones, la sangre coagulada que recubre la mayoría de los aneurismas aórticos puede desprenderse y provocar un émbolo . [7]
Los aneurismas no se pueden encontrar en el examen físico. Las imágenes médicas son necesarias para confirmar el diagnóstico y determinar la extensión anatómica del aneurisma. En pacientes que presentan aneurisma del arco de la aorta, un signo común es una voz ronca debido al estiramiento del nervio laríngeo recurrente izquierdo , una rama del nervio vago que rodea el arco aórtico para inervar los músculos de la laringe . [9]
Los aneurismas de la aorta abdominal (AAA) son más comunes que su contraparte torácica. Una razón de esto es que la elastina , la principal proteína de carga presente en la pared de la aorta, está reducida en la aorta abdominal en comparación con la aorta torácica. Otra es que la aorta abdominal no posee vasa vasorum , los vasos sanguíneos que suministran nutrientes dentro de la pared de la aorta. La mayoría de los AAA son verdaderos aneurismas que involucran las tres capas ( túnica íntima , túnica media y túnica adventicia ). La prevalencia de AAA aumenta con la edad, con una edad promedio de 65 a 70 años en el momento del diagnóstico. Los AAA se han atribuido a la aterosclerosis , aunque en su formación intervienen otros factores. [7]
El riesgo de rotura de un AAA está relacionado con su diámetro; una vez que el aneurisma alcanza unos 5 cm, el riesgo anual de ruptura puede exceder los riesgos de reparación quirúrgica para un paciente de riesgo promedio. El riesgo de ruptura también está relacionado con la forma; Los aneurismas llamados "fusiformes" (largos) se consideran menos propensos a romperse que los aneurismas "saculares" (más cortos, bulbosos), ya que estos últimos tienen más tensión en la pared en un lugar particular de la pared del aneurisma. [10]
Antes de la ruptura, un AAA puede presentarse como una masa grande y pulsátil por encima del ombligo . Se puede escuchar un soplo debido al flujo turbulento en el aneurisma. La ruptura puede ser el primer signo de AAA. Una vez que un aneurisma se ha roto, se presenta con los síntomas clásicos de dolor abdominal, intenso, constante y que se irradia hacia la espalda. [10]
El diagnóstico de un aneurisma de la aorta abdominal se puede confirmar mediante el uso de ecografía . La rotura puede estar indicada por la presencia de líquido libre en el abdomen. Una tomografía computarizada abdominal con contraste es la mejor prueba para diagnosticar un AAA y guiar las opciones de tratamiento. [11]
Entre el 10 y el 25% de los pacientes sobreviven a la rotura debido a la gran mortalidad pre y posoperatoria. La mortalidad anual por rotura de aneurismas en los Estados Unidos es de aproximadamente 15.000. La mayoría se deben a aneurismas abdominales , representando los aneurismas torácicos y toracoabdominales entre el 1% y el 4% del total. [ cita necesaria ]
Un aneurisma aórtico puede romperse debido a la debilidad de la pared. La rotura aórtica es una emergencia quirúrgica y tiene una alta mortalidad incluso con un tratamiento oportuno. El ingreso en fin de semana por rotura de aneurisma aórtico se asocia con una mayor mortalidad en comparación con el ingreso en un día laborable, y esto probablemente se deba a varios factores, incluido un retraso en la intervención quirúrgica inmediata. [12]
Un aneurisma aórtico puede ocurrir como resultado de un traumatismo, una infección o, más comúnmente, de una anomalía intrínseca en los componentes de elastina y colágeno de la pared aórtica. Si bien se identificaron anomalías genéticas definidas en síndromes genéticos verdaderos (Marfan, Elher-Danlos y otros) asociados con aneurismas aórticos, tanto los aneurismas de la aorta torácica como los abdominales demuestran un fuerte componente genético en su etiología. [14]
El riesgo de agrandamiento del aneurisma puede reducirse prestando atención a la presión arterial, el tabaquismo y los niveles de colesterol del paciente . Ha habido propuestas para introducir ecografías como herramienta de detección para quienes corren mayor riesgo: los hombres mayores de 65 años. [15] [16]
Anacetrapib es un inhibidor de la proteína de transferencia de ésteres de colesterilo que aumenta el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y reduce el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL). Anacetrapib reduce la progresión de la aterosclerosis, principalmente al reducir el colesterol no HDL, mejora la estabilidad de la lesión y se suma a los efectos beneficiosos de la atorvastatina [17]. Elevar la cantidad de colesterol HDL en el área abdominal de la arteria aórtica en ratones redujo el tamaño de aneurismas que ya habían crecido e impidieron que se formaran aneurismas aórticos abdominales. En definitiva, elevar el colesterol HDL es beneficioso porque induce la muerte celular programada. Las paredes de una aorta defectuosa se reemplazan y fortalecen. No deberían formarse nuevas lesiones al usar este medicamento. [18]
La detección de un aneurisma aórtico para que pueda detectarse y tratarse antes de su rotura es la mejor manera de reducir la mortalidad general de la enfermedad. La prueba de detección más rentable es el estudio de ecografía de la aorta abdominal. Teniendo en cuenta los resultados de varios ensayos de detección de gran tamaño basados en la población, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. ahora ofrecen pago por un estudio de ultrasonido en todos los fumadores de 65 años o más ("Ley SAAAVE"). [19]
La cirugía (abierta o endovascular) es el tratamiento definitivo de un aneurisma aórtico. La terapia médica generalmente se reserva para aneurismas más pequeños o para pacientes ancianos y frágiles donde los riesgos de la reparación quirúrgica exceden los riesgos de la terapia no quirúrgica (solo observación).
El tratamiento médico de los aneurismas aórticos implica un control estricto de la presión arterial . Esto no trata el aneurisma aórtico per se, pero el control de la hipertensión dentro de parámetros estrictos de presión arterial puede disminuir la tasa de expansión del aneurisma.
El tratamiento médico de los pacientes con aneurismas aórticos, reservado para aneurismas más pequeños o pacientes frágiles, implica dejar de fumar, controlar la presión arterial, usar estatinas y ocasionalmente betabloqueantes . Se realizan estudios de ultrasonido con regularidad (es decir, cada 6 o 12 meses) para seguir el tamaño del aneurisma.
A pesar del tratamiento médico óptimo, es probable que los pacientes con aneurismas grandes tengan un crecimiento continuo del aneurisma y riesgo de rotura del aneurisma sin reparación quirúrgica. [20]
Las decisiones sobre la reparación de un aneurisma aórtico se basan en el equilibrio entre el riesgo de rotura del aneurisma sin tratamiento y los riesgos del tratamiento en sí. Por ejemplo, un pequeño aneurisma en un paciente anciano con una enfermedad cardiovascular grave no se repararía. La posibilidad de que el pequeño aneurisma se rompa se ve eclipsada por el riesgo de complicaciones cardíacas derivadas del procedimiento para reparar el aneurisma.
El riesgo del procedimiento de reparación es doble. En primer lugar, se tiene en cuenta el riesgo de que se produzcan problemas durante e inmediatamente después del procedimiento en sí (complicaciones "periprocedimiento"). En segundo lugar, se debe tener en cuenta la eficacia del procedimiento, es decir, si el procedimiento protege eficazmente al paciente de la rotura del aneurisma a largo plazo y si el procedimiento es duradero de modo que no sean necesarios procedimientos secundarios, con los riesgos que conllevan, a lo largo del tiempo. vida del paciente. Un procedimiento menos invasivo (como la reparación endovascular de un aneurisma ) puede estar asociado con menos riesgos a corto plazo para el paciente (menos complicaciones periprocedimiento), pero pueden ser necesarios procedimientos secundarios durante el seguimiento a largo plazo.
La determinación de la intervención quirúrgica se determina caso por caso. El diámetro del aneurisma, su tasa de crecimiento, la presencia o ausencia del síndrome de Marfan , síndromes de Ehlers-Danlos o trastornos similares del tejido conectivo y otras comorbilidades son factores importantes en el tratamiento general.
Un aneurisma grande, de rápida expansión o sintomático debe repararse, ya que tiene mayores posibilidades de romperse. Los aneurismas aórticos que se expanden lentamente pueden ir seguidos de pruebas de diagnóstico de rutina (es decir, tomografía computarizada o ecografía ).
Para los aneurismas abdominales, las pautas de tratamiento actuales para los aneurismas aórticos abdominales sugieren una reparación quirúrgica electiva cuando el diámetro del aneurisma es superior a 5 cm (2 pulgadas). Sin embargo, datos recientes sobre pacientes de 60 a 76 años sugieren tratamiento médico para los aneurismas abdominales con un diámetro inferior a 5,5 cm (2 pulgadas). [21]
La cirugía abierta comienza con la exposición de la porción dilatada de la aorta a través de una incisión en el abdomen o el abdomen y el pecho, seguida de la inserción de un injerto (tubo) sintético ( Dacron o Gore-Tex ) para reemplazar la aorta enferma. El injerto se cose manualmente a las partes no enfermas de la aorta y se cierra el saco aneurismático alrededor del injerto.
La aorta y sus arterias ramificadas se pinzan durante la cirugía abierta. Esto puede provocar un suministro inadecuado de sangre a la médula espinal, lo que resulta en paraplejía . Una revisión sistemática y un metanálisis de 2004 encontraron que el drenaje del líquido cefalorraquídeo (CFSD), cuando se realiza en centros experimentados, reduce el riesgo de lesión isquémica de la médula espinal al aumentar la presión de perfusión a la médula espinal. [22] Una revisión sistemática Cochrane de 2012 señaló que se requiere más investigación sobre la efectividad del CFSD para prevenir una lesión de la médula espinal. [23] Una revisión sistemática de 2023 sugirió que las tasas de isquemia posoperatoria de la médula espinal se pueden mantener en niveles bajos después de la reparación abierta de un aneurisma toracoabdominal con las precauciones y maniobras perioperatorias adecuadas. [24] La mayoría de los cirujanos creen que los drenajes lumbares profilácticos son eficaces para reducir la isquemia de la médula espinal. [25] La neuromonitorización con potenciales evocados motores (MEP) puede proporcionar al cirujano criterios objetivos para dirigir la reconstrucción intercostal selectiva u otras maniobras quirúrgicas y anestésicas protectoras. La monitorización simultánea de MEP y potenciales evocados somatosensoriales (SSEP) parece ser el método más fiable. [24]
El tratamiento endovascular de los aneurismas aórticos es una alternativa mínimamente invasiva a la reparación mediante cirugía abierta. Implica la colocación de un stent endovascular a través de pequeñas incisiones en la parte superior de cada pierna hasta la aorta.
En comparación con la cirugía abierta, la EVAR tiene un menor riesgo de muerte a corto plazo y una estancia hospitalaria más corta, pero no siempre es una opción. [2] [26] [27] No parece haber una diferencia en los resultados a largo plazo entre los dos. [28] Después de EVAR, es más probable que sea necesario repetir los procedimientos. [29]
Los aneurismas aórticos provocaron alrededor de 172 427 muertes en 2017, frente a 100 000 en 1990. [6]
