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Aneurisma aórtico abdominal

El aneurisma aórtico abdominal ( AAA ) es un agrandamiento localizado de la aorta abdominal de tal manera que el diámetro es mayor a 3 cm o más del 50% más grande de lo normal. [1] Un AAA generalmente no causa síntomas, excepto durante la ruptura. [1] Ocasionalmente, puede ocurrir dolor abdominal, de espalda o de piernas. [2] Los aneurismas grandes a veces se pueden sentir al presionar el abdomen. [2] La ruptura puede resultar en dolor en el abdomen o la espalda, presión arterial baja o pérdida del conocimiento , y a menudo resulta en la muerte. [1] [6]

Los AAA se presentan con mayor frecuencia en hombres, mayores de 50 años y aquellos con antecedentes familiares de la enfermedad. [1] Otros factores de riesgo incluyen el tabaquismo , la hipertensión arterial y otras enfermedades del corazón o de los vasos sanguíneos . [3] Las afecciones genéticas con un mayor riesgo incluyen el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos . [4] Los AAA son la forma más común de aneurisma aórtico . [4] Alrededor del 85% se presentan debajo de los riñones , y el resto a nivel o por encima de los riñones. [1] En los Estados Unidos , se recomienda la detección con ecografía abdominal para hombres entre 65 y 75 años con antecedentes de tabaquismo. [7] En el Reino Unido y Suecia , se recomienda la detección de todos los hombres mayores de 65 años. [1] [8] Una vez que se encuentra un aneurisma, normalmente se realizan ecografías adicionales de forma regular. [2]

La abstinencia de fumar cigarrillos es la mejor manera de prevenir la enfermedad. [1] Otros métodos de prevención incluyen el tratamiento de la presión arterial alta, el tratamiento del colesterol alto en sangre y evitar el sobrepeso . [1] La cirugía generalmente se recomienda cuando el diámetro de un AAA crece a >5,5 cm en hombres y >5,0 cm en mujeres. [1] Otras razones para la reparación incluyen la presencia de síntomas y un aumento rápido de tamaño, definido como más de un centímetro por año. [2] La reparación puede ser mediante cirugía abierta o reparación endovascular del aneurisma (EVAR). [1] En comparación con la cirugía abierta, la EVAR tiene un menor riesgo de muerte a corto plazo y una estadía hospitalaria más corta, pero puede que no siempre sea una opción. [1] [9] [10] No parece haber una diferencia en los resultados a largo plazo entre los dos. [11] Los procedimientos repetidos son más comunes con EVAR. [12]

Los AAA afectan entre el 2 y el 8 % de los hombres mayores de 65 años. [1] Son cinco veces más comunes en los hombres. [13] En aquellos con un aneurisma de menos de 5,5 cm, el riesgo de ruptura en el próximo año es inferior al 1 %. [1] Entre aquellos con un aneurisma de entre 5,5 y 7 cm, el riesgo es de alrededor del 10 %, mientras que para aquellos con un aneurisma de más de 7 cm, el riesgo es de alrededor del 33 %. [1] La mortalidad en caso de ruptura es del 85 % al 90 %. [1] Durante 2013, los aneurismas aórticos provocaron 168 200 muertes, frente a las 100 000 de 1990. [5] [14] En los Estados Unidos, los AAA provocaron entre 10 000 y 18 000 muertes en 2009. [4]

Signos y síntomas

Ubicación del aneurisma aórtico abdominal

La gran mayoría de los aneurismas son asintomáticos. Sin embargo, a medida que la aorta abdominal se expande y/o se rompe, el aneurisma puede volverse doloroso y provocar sensaciones pulsátiles en el abdomen o dolor en el pecho, la espalda baja, las piernas o el escroto. [15]

Complicaciones

Las complicaciones incluyen ruptura, embolización periférica , oclusión aórtica aguda y fístulas aortocava (entre la aorta y la vena cava inferior ) o aortoduodenal (entre la aorta y el duodeno ) . En el examen físico, se puede notar una masa abdominal palpable y pulsátil. Pueden estar presentes soplos en caso de estenosis arterial renal o visceral . [16]

Los signos y síntomas de una rotura de AAA pueden incluir dolor intenso en la espalda baja, el flanco, el abdomen o la ingle. También se puede sentir una masa que pulsa con el latido del corazón. [6] El sangrado puede provocar un shock hipovolémico con presión arterial baja y frecuencia cardíaca rápida , lo que puede causar desmayos . [6] La mortalidad por rotura de AAA es tan alta como el 90 por ciento. Entre el 65 y el 75 por ciento de los pacientes mueren antes de llegar al hospital y hasta el 90 por ciento muere antes de llegar al quirófano. [17] El sangrado puede ser retroperitoneal o en la cavidad abdominal . La rotura también puede crear una conexión entre la aorta y el intestino o la vena cava inferior . [18] La equimosis del flanco (aparición de un hematoma) es un signo de sangrado retroperitoneal y también se denomina signo de Grey Turner . [16] [19]

Causas

Las causas exactas del proceso degenerativo siguen sin estar claras, pero existen algunas hipótesis y factores de riesgo bien definidos . [20]

Fisiopatología

Una placa de la Anatomía de Gray con líneas amarillas que representan la ubicación infrarrenal más común del AAA.
Archivo 3D que muestra un aneurisma aórtico

Los cambios histopatológicos más llamativos de la aorta aneurismática se observan en las capas de la túnica media e íntima . Estos cambios incluyen la acumulación de lípidos en células espumosas , cristales de colesterol libre extracelular, calcificaciones , trombosis y ulceraciones y rupturas de las capas. Hay infiltrado inflamatorio adventicio . [18] Sin embargo, la degradación de la túnica media por medio de un proceso proteolítico parece ser el mecanismo fisiopatológico básico del desarrollo de AAA. Algunos investigadores informan de un aumento de la expresión y actividad de las metaloproteinasas de la matriz en individuos con AAA. Esto conduce a la eliminación de la elastina de la media, lo que hace que la pared aórtica sea más susceptible a la influencia de la presión arterial . [16] Otros informes han sugerido que la serina proteasa granzima B puede contribuir a la ruptura del aneurisma aórtico a través de la escisión de la decorina , lo que conduce a la alteración de la organización del colágeno y a una reducción de la resistencia a la tracción de la adventicia. [26] [27] También hay una cantidad reducida de vasa vasorum en la aorta abdominal (en comparación con la aorta torácica); en consecuencia, la túnica media debe depender principalmente de la difusión para su nutrición, lo que la hace más susceptible a sufrir daños. [28]

La hemodinámica afecta el desarrollo del AAA, que tiene predilección por la aorta infrarrenal. La estructura histológica y las características mecánicas de la aorta infrarrenal difieren de las de la aorta torácica . El diámetro disminuye desde la raíz hasta la bifurcación aórtica , y la pared de la aorta infrarrenal también contiene una menor proporción de elastina . Por lo tanto, la tensión mecánica en la pared aórtica abdominal es mayor que en la pared aórtica torácica. La elasticidad y la distensibilidad también disminuyen con la edad, lo que puede resultar en una dilatación gradual del segmento. La presión intraluminal más alta en pacientes con hipertensión arterial contribuye notablemente a la progresión del proceso patológico. [18] Las condiciones hemodinámicas adecuadas pueden estar vinculadas a patrones específicos de trombo intraluminal (ILT) a lo largo del lumen aórtico, que a su vez pueden afectar el desarrollo del AAA. [29]

Diagnóstico

Un aneurisma aórtico abdominal generalmente se diagnostica mediante un examen físico , una ecografía abdominal o una tomografía computarizada . Las radiografías abdominales simples pueden mostrar el contorno de un aneurisma cuando sus paredes están calcificadas. Sin embargo, el contorno será visible con rayos X en menos de la mitad de todos los aneurismas. La ecografía se utiliza para detectar aneurismas y determinar su tamaño si están presentes. Además, se puede detectar líquido peritoneal libre. Es no invasiva y sensible, pero la presencia de gas intestinal u obesidad puede limitar su utilidad. [30] La tomografía computarizada tiene una sensibilidad de casi el 100% para un aneurisma y también es útil en la planificación preoperatoria, detallando la anatomía y la posibilidad de reparación endovascular. En el caso de sospecha de rotura, también puede detectar de manera confiable el líquido retroperitoneal. Los métodos alternativos menos utilizados para la visualización de un aneurisma incluyen la resonancia magnética y la angiografía . [31]

Un aneurisma se rompe si la tensión mecánica (tensión por área) excede la resistencia local de la pared; en consecuencia, se ha descubierto que la tensión máxima de la pared (PWS), [32] la tensión media de la pared (MWS), [33] y el riesgo máximo de ruptura de la pared (PWRR) [34] son ​​parámetros más fiables que el diámetro para evaluar el riesgo de ruptura del AAA. El software médico permite calcular estos índices de riesgo de ruptura a partir de datos de TC clínicos estándar y proporciona un diagnóstico de riesgo de ruptura del AAA específico del paciente. [35] [36] [37] Se ha demostrado que este tipo de enfoque biomecánico predice con precisión la ubicación de la ruptura del AAA. [36] [37] [38]

Clasificación

Los aneurismas aórticos abdominales se dividen comúnmente según su tamaño y sintomatología. Un aneurisma generalmente se define como un diámetro aórtico externo de más de 3 cm (el diámetro normal de la aorta es de alrededor de 2 cm), [43] o más del 50% del diámetro normal. [44] Si el diámetro externo supera los 5,5 cm, se considera que el aneurisma es grande. [42] Se debe sospechar una rotura de AAA en cualquier persona mayor de 60 años que experimente colapso, presión arterial baja inexplicable o dolor abdominal o de espalda de aparición repentina. El dolor abdominal, el shock y una masa pulsátil solo están presentes en una minoría de los casos. [ cita requerida ] Aunque una persona inestable con un aneurisma conocido puede someterse a una cirugía sin más imágenes, el diagnóstico generalmente se confirmará mediante una tomografía computarizada o una ecografía. [ cita requerida ]

La aorta suprarrenal normalmente mide aproximadamente 0,5 cm más que la aorta infrarrenal. [45]

Diagnóstico diferencial

La ruptura de un aneurisma aórtico puede confundirse con el dolor de cálculos renales o con un dolor de espalda relacionado con los músculos . [6]

Prevención

En términos de prevención encontramos lo siguiente: [ cita requerida ]

Cribado

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda una ecografía abdominal única para detectar aneurisma aórtico abdominal en hombres de 65 a 75 años que tengan antecedentes de tabaquismo. [46] Entre este grupo de personas que no fuman, la detección puede ser selectiva. [46] No está claro si la detección es útil en mujeres que han fumado y el USPSTF recomienda no realizarla en mujeres que nunca han fumado. [7] [47]

En el Reino Unido, el Programa de Detección de AAA del NHS invita a los hombres en Inglaterra a realizarse la prueba durante el año en que cumplen 65 años. Los hombres mayores de 65 años pueden ponerse en contacto con el programa para concertar una cita. [48]

En Suecia, se recomienda una prueba de detección única para todos los varones mayores de 65 años. [1] [8] Se ha descubierto que esto reduce el riesgo de muerte por AAA en un 42 %, y el número necesario de pruebas de detección es de poco más de 200. [47] En aquellos con un familiar cercano diagnosticado con un aneurisma aórtico, las pautas suecas recomiendan una ecografía alrededor de los 60 años de edad. [49]

Australia no tiene directrices sobre detección. [50]

Se deben realizar ecografías de repetición en aquellos que tienen un tamaño aórtico mayor a 3,0 cm. [51] En aquellos cuya aorta está entre 3,0 y 3,9 cm esto debe ser cada tres años, si está entre 4,0 y 4,4 cm cada dos años, y si está entre 4,5 y 5,4 cm cada año. [51]

Gestión

Las opciones de tratamiento para el AAA asintomático son el tratamiento conservador, la vigilancia con vistas a una reparación eventual y la reparación inmediata. Hay dos modos de reparación disponibles para un AAA: reparación abierta del aneurisma y reparación endovascular del aneurisma ( EVAR ). A menudo se recomienda una intervención si el aneurisma crece más de 1 cm por año o es más grande que 5,5 cm. [52] La reparación también está indicada para aneurismas sintomáticos. Diez años después de la reparación abierta del AAA, la tasa de supervivencia general fue del 59%. [53] El aneurisma de aorta abdominal micótico (AMAA) es una afección rara y potencialmente mortal. Debido a su rareza, faltan estudios con la potencia adecuada y consenso sobre su tratamiento y seguimiento. Premnath et al. publicaron recientemente un protocolo de manejo sobre el manejo del aneurisma de aorta abdominal micótico en Annals of Vascular Surgery. [54]

Conservador

El tratamiento conservador está indicado en pacientes en los que la reparación conlleva un alto riesgo de mortalidad y en aquellos en los que es poco probable que la reparación mejore la expectativa de vida. El pilar del tratamiento conservador es dejar de fumar . [ cita requerida ]

La vigilancia está indicada en aneurismas asintomáticos pequeños (menos de 5,5 cm) en los que el riesgo de reparación supera el riesgo de rotura. [52] A medida que el AAA aumenta de diámetro, aumenta el riesgo de rotura. No se ha demostrado que la vigilancia hasta que un aneurisma alcance un diámetro de 5,5 cm tenga un riesgo mayor en comparación con la intervención temprana. [55] [56]

Medicamento

No se ha demostrado que ningún tratamiento médico sea eficaz para disminuir la tasa de crecimiento o la tasa de ruptura de los AAA asintomáticos. [1] Sin embargo, la presión arterial y los lípidos deben tratarse de la manera habitual. [43]

Cirugía

El umbral para la reparación varía levemente de un individuo a otro, dependiendo del balance de riesgos y beneficios al considerar la reparación frente a la vigilancia continua. El tamaño de la aorta nativa de un individuo puede influir en esto, junto con la presencia de comorbilidades que aumentan el riesgo operatorio o reducen la expectativa de vida. Sin embargo, la evidencia no suele respaldar la reparación si el tamaño es menor de 5,5 cm. [52]

Reparación abierta

La reparación abierta está indicada en pacientes jóvenes como procedimiento electivo, o en aneurismas en crecimiento o grandes, sintomáticos o rotos. La aorta debe estar sujeta durante la reparación, lo que impide el paso de sangre a los órganos abdominales y a secciones de la médula espinal ; esto puede causar una serie de complicaciones. Como es esencial realizar la parte crítica de la operación rápidamente, la incisión suele ser lo suficientemente grande como para facilitar la reparación más rápida. La recuperación después de la cirugía abierta de AAA lleva un tiempo significativo. Los mínimos son unos pocos días en cuidados intensivos, una semana en total en el hospital y unos pocos meses antes de la recuperación completa. [ cita requerida ]

Reparación endovascular

Endoprótesis aórtica abdominal, tomografía computarizada, aneurisma original marcado en azul

La reparación endovascular se volvió práctica por primera vez en la década de 1990 y, aunque ahora es una alternativa establecida a la reparación abierta, su papel aún no se ha definido claramente. Generalmente está indicada en pacientes mayores, de alto riesgo o pacientes no aptos para la reparación abierta. Sin embargo, la reparación endovascular es factible solo para una parte de los AAA, dependiendo de la morfología del aneurisma. Las principales ventajas sobre la reparación abierta son que hay menos mortalidad perioperatoria, menos tiempo en cuidados intensivos , menos tiempo en el hospital en general y un retorno más temprano a la actividad normal. Las desventajas de la reparación endovascular incluyen la necesidad de revisiones hospitalarias continuas más frecuentes y una mayor probabilidad de que se requieran procedimientos adicionales. Según los últimos estudios, el procedimiento EVAR no ofrece ningún beneficio para la supervivencia general o la calidad de vida relacionada con la salud en comparación con la cirugía abierta, aunque la mortalidad relacionada con el aneurisma es menor. [57] [58] [59] [60] En pacientes no aptos para la reparación abierta, EVAR más tratamiento conservador se asoció con ningún beneficio, más complicaciones, procedimientos posteriores y costos más altos en comparación con el tratamiento conservador solo. [61] El tratamiento endovascular para aneurismas paraanastomóticos después de la reconstrucción aortobiilíaca también es una posibilidad. [62] Una revisión Cochrane de 2017 encontró evidencia tentativa de que no había diferencias en los resultados entre la reparación endovascular y abierta de AAA roto en el primer mes. [63]

Ruptura

En los pacientes con rotura aórtica del AAA, el tratamiento es la reparación quirúrgica inmediata. Parece haber beneficios al permitir la hipotensión permisiva y limitar el uso de líquidos intravenosos durante el traslado al quirófano. [64]

Pronóstico

Aunque el estándar actual para determinar el riesgo de ruptura se basa en el diámetro máximo, se sabe que los AAA más pequeños que caen por debajo de este umbral (diámetro <5,5 cm) también pueden romperse, y los AAA más grandes (diámetro >5,5 cm) pueden permanecer estables. [67] [68] En un informe, se demostró que entre el 10 y el 24 % de los AAA rotos tenían menos de 5 cm de diámetro. [68] También se ha informado que de 473 AAA no reparados examinados a partir de informes de autopsia, hubo 118 casos de ruptura, el 13 % de los cuales tenían menos de 5 cm de diámetro. Este estudio también mostró que el 60 % de los AAA mayores de 5 cm (incluido el 54 % de los AAA entre 7,1 y 10 cm) nunca experimentaron ruptura. [69] Vorp et al. dedujeron posteriormente de los hallazgos de Darling et al. que si se hubiera seguido el criterio del diámetro máximo para los 473 sujetos, sólo el 7% (34/473) de los casos habrían muerto por rotura antes de la intervención quirúrgica ya que el diámetro era inferior a 5 cm, y el 25% (116/473) de los casos posiblemente se habrían sometido a una cirugía innecesaria ya que estos AAA podrían no haberse roto nunca. [69]

Recientemente se han informado métodos alternativos de evaluación de ruptura. La mayoría de estos enfoques implican el análisis numérico de AAA utilizando la técnica de ingeniería común del método de elementos finitos (FEM) para determinar las distribuciones de tensión de la pared. Informes recientes han demostrado que estas distribuciones de tensión se han correlacionado con la geometría general del AAA en lugar de únicamente con el diámetro máximo. [70] [71] [72] También se sabe que la tensión de la pared por sí sola no gobierna completamente la falla ya que un AAA generalmente se romperá cuando la tensión de la pared excede la resistencia de la pared. A la luz de esto, la evaluación de la ruptura puede ser más precisa si tanto la tensión de la pared específica del paciente se acopla junto con la resistencia de la pared específica del paciente. Recientemente se informó un método no invasivo para determinar la resistencia de la pared dependiente del paciente, [73] con enfoques más tradicionales para la determinación de la resistencia a través de pruebas de tracción realizadas por otros investigadores en el campo. [74] [75] [76] Algunos de los métodos de evaluación del riesgo de ruptura de AAA propuestos más recientemente incluyen: tensión de la pared del AAA; [32] [77] [78] tasa de expansión del AAA; [79] grado de asimetría; [72] presencia de trombo intraluminal (ILT); [80] un índice de potencial de ruptura (RPI); [81] [82] un índice de ruptura de análisis de elementos finitos (FEARI); [83] factores biomecánicos acoplados con análisis computacional; [84] crecimiento de ILT; [85] parámetros geométricos del AAA; [86] y también un método para determinar el crecimiento y la ruptura del AAA basado en modelos matemáticos. [87] [88]

La mortalidad posoperatoria de un AAA ya roto ha disminuido lentamente a lo largo de varias décadas, pero sigue siendo superior al 40 %. [89] Sin embargo, si el AAA se repara quirúrgicamente antes de la rotura, la tasa de mortalidad posoperatoria es sustancialmente menor, aproximadamente entre el 1 y el 6 %. [90]

Epidemiología

La incidencia de AAA varía según la etnia. En el Reino Unido, la tasa de AAA en hombres caucásicos mayores de 65 años es de alrededor del 4,7%, mientras que en hombres asiáticos es del 0,45%. [91] También es menos común en individuos de ascendencia africana e hispana. [1] Se presenta cuatro veces más a menudo en hombres que en mujeres. [1]

En los EE. UU., se producen al menos 13 000 muertes al año secundarias a la rotura de un AAA. [1] El número máximo de casos nuevos por año entre los hombres se produce alrededor de los 70 años de edad, y el porcentaje de hombres afectados mayores de 60 años es del 2 al 6 %. La frecuencia es mucho mayor en fumadores que en no fumadores (8:1) y el riesgo disminuye lentamente después de dejar de fumar . [92] En los EE. UU., la incidencia de AAA es del 2 al 4 % en la población adulta. [16]

La rotura del AAA ocurre en el 1-3% de los hombres de 65 años o más, para quienes la tasa de mortalidad es del 70-95%. [42]

Historia

Los primeros registros históricos sobre el AAA son de la Antigua Roma en el siglo II d.C., cuando el cirujano griego Antillo intentó tratar el AAA con ligadura proximal y distal , incisión central y extracción de material trombótico del aneurisma . Sin embargo, los intentos de tratar el AAA quirúrgicamente no tuvieron éxito hasta 1923. En ese año, Rudolph Matas (quien también propuso el concepto de endoaneurismorrafia), realizó la primera ligadura aórtica exitosa en un humano. [93] Otros métodos que tuvieron éxito en el tratamiento del AAA incluyeron envolver la aorta con celofán de polietileno , que indujo fibrosis y restringió el crecimiento del aneurisma. La reparación endovascular del aneurisma se realizó por primera vez a fines de la década de 1980 y ha sido ampliamente adoptada en las décadas posteriores. La reparación endovascular se utilizó por primera vez para tratar un aneurisma roto en Nottingham en 1994. [94]

Sociedad y cultura

El físico teórico Albert Einstein se sometió a una operación de aneurisma aórtico abdominal en 1949, realizada por Rudolph Nissen , quien envolvió la aorta con celofán de polietileno . El aneurisma de Einstein se rompió el 13 de abril de 1955. Rechazó la cirugía, diciendo: "Quiero irme cuando quiera. Es de mal gusto prolongar la vida artificialmente. He hecho mi parte, es hora de irme. Lo haré con elegancia". Murió cinco días después a los 76 años. [95]

La actriz Lucille Ball murió el 26 de abril de 1989 a causa de un aneurisma aórtico abdominal. En el momento de su muerte, se encontraba en el Centro Médico Cedars-Sinai recuperándose de una cirugía de emergencia realizada apenas seis días antes debido a un aneurisma aórtico disecante cerca de su corazón. Ball corría un mayor riesgo porque había sido una fumadora empedernida durante décadas. [96]

El músico Conway Twitty murió en junio de 1993 a causa de un aneurisma aórtico abdominal a la edad de 59 años, dos meses antes del lanzamiento de lo que sería su último álbum de estudio, Final Touches . [ cita requerida ]

El actor George C. Scott murió en 1999, a los 71 años, a causa de una rotura de aneurisma aórtico abdominal. [ cita requerida ]

En 2001, el ex candidato presidencial Bob Dole se sometió a una cirugía por un aneurisma aórtico abdominal en la que un equipo dirigido por el cirujano vascular Kenneth Ouriel insertó un stent injertado: [97]

Ouriel dijo que el equipo insertó un tubo en forma de Y a través de una incisión en la pierna de Dole y lo colocó dentro de la porción debilitada de la aorta. El aneurisma eventualmente se contraerá alrededor del stent, que permanecerá en su lugar por el resto de la vida de Dole. [97]

— Prensa Asociada

El actor Robert Jacks , que interpretó a Leatherface en La matanza de Texas: la nueva generación , murió de un aneurisma abdominal el 8 de agosto de 2001, un día antes de cumplir 42 años. Cuando Jacks era un niño, su padre murió por la misma causa.

El actor Tommy Ford murió de un aneurisma abdominal en octubre de 2016 a los 52 años. [98]

Gary Gygax , cocreador de Dungeons & Dragons , murió de un aneurisma aórtico abdominal en 2008, a la edad de 69 años.

Harvey Korman murió el 29 de mayo de 2008, a los 81 años, en el Centro Médico de la UCLA como resultado de complicaciones derivadas de la rotura de un aneurisma aórtico abdominal que había sufrido cuatro meses antes. Está enterrado en el cementerio Woodlawn de Santa Mónica.

John Ritter murió de una aorta aórtica el 11 de septiembre de 2003. En un principio, los médicos de urgencias lo atendieron por un ataque cardíaco; sin embargo, su estado empeoró rápidamente. Luego le diagnosticaron una disección aórtica y lo llevaron a cirugía, pero lo declararon muerto a las 22:48, a la edad de 54 años.

Investigación

Evaluación de riesgos

En los últimos años, se han hecho muchas peticiones de métodos alternativos para evaluar el riesgo de rotura, y muchos creen que un método basado en la biomecánica puede ser más adecuado que el método actual basado en el diámetro. El modelado numérico es una herramienta valiosa para los investigadores, ya que permite calcular las tensiones aproximadas de la pared, revelando así el potencial de rotura de un aneurisma en particular. Se requieren modelos experimentales para validar estos resultados numéricos y proporcionar una mayor comprensión del comportamiento biomecánico del AAA. In vivo , los AAA muestran una gama variable de resistencias materiales [99], desde regiones hipóxicas débiles localizadas [100] hasta regiones y áreas de calcificaciones mucho más fuertes. [101]

Encontrar formas de predecir el crecimiento futuro de AAA se considera una prioridad de investigación. [102]

Otra línea de investigación relacionada es la utilización de modelos matemáticos de decisión (por ejemplo, procesos de decisión de Markov ) para determinar políticas de tratamiento mejoradas. Los resultados iniciales sugieren que una política más dinámica podría brindar beneficios, aunque tales afirmaciones no se han verificado clínicamente. [103] [104] Un estudio reciente mostró que los aneurismas se pueden predecir con precisión en cuanto a si son estables (sin reparación o intervención), requieren reparación o corren riesgo de ruptura a partir de exploraciones realizadas años antes de cualquier evento según una herramienta de clasificación basada en aprendizaje automático. [105]

Modelos experimentales

Ahora se pueden fabricar modelos experimentales utilizando una técnica novedosa que implica el proceso de fabricación de cera perdida por moldeo por inyección para crear réplicas de AAA anatómicamente correctas y específicas para el paciente. [106] El trabajo también se ha centrado en el desarrollo de análogos de materiales más realistas a los in vivo , y recientemente se creó una nueva gama de cauchos de silicona que permiten representar con mayor precisión las diversas propiedades de los materiales del AAA. [107] Estos modelos de caucho también se pueden utilizar en una variedad de situaciones experimentales, desde el análisis de estrés utilizando el método fotoelástico [108] Se están desarrollando nuevos dispositivos endovasculares que pueden tratar anatomías más complejas y tortuosas. [109]

Prevención y tratamiento

Un estudio realizado en animales demostró que la eliminación de una sola proteína evita que los daños tempranos en los vasos sanguíneos desencadenen complicaciones posteriores. Al eliminar el gen de una proteína de señalización llamada ciclofilina A (CypA) de una cepa de ratones, los investigadores pudieron proporcionar protección completa contra el aneurisma aórtico abdominal. [110]

Otra investigación reciente identificó a la granzima B ( GZMB ) (una enzima que degrada proteínas) como un objetivo potencial en el tratamiento de los aneurismas aórticos abdominales. La eliminación de esta enzima en modelos de ratones desaceleró la progresión de los aneurismas y mejoró la supervivencia. [111] [112]

Investigación preclínica

Los mecanismos que conducen al desarrollo de AAA aún no se comprenden completamente a nivel celular y molecular. Para comprender mejor la fisiopatología de AAA, a menudo es necesario utilizar modelos animales experimentales. A menudo se cuestiona qué tan bien se traducen estos modelos a la enfermedad humana. Si bien no existe un modelo animal que represente exactamente la condición humana, todos los existentes se centran en un aspecto fisiopatológico diferente de la enfermedad. La combinación de los resultados de diferentes modelos animales con la investigación clínica puede proporcionar una mejor visión general de la fisiopatología de AAA. Los modelos animales más comunes son roedores (ratones y ratas), aunque para ciertos estudios, como pruebas de dispositivos preclínicos o procedimientos quirúrgicos, se utilizan con mayor frecuencia modelos animales grandes (cerdos, ovejas). Los modelos de roedores de AAA se pueden clasificar según diferentes aspectos. Existen modelos de disección frente a modelos sin disección y modelos determinados genéticamente frente a modelos inducidos químicamente. Los modelos más utilizados son la infusión de angiotensina II en ratones knock out de ApoE (modelo de disección, inducido químicamente), el modelo de cloruro de calcio (modelo sin disección, inducido químicamente) y el modelo de elastasa (modelo sin disección, inducido químicamente). [113] [114] Un estudio reciente ha demostrado que la aplicación de β-aminopropionitrilo más elastasa a la aorta abdominal causa un aneurisma más grave en ratones en comparación con la elastasa sola. [115]

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