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El cribado , en medicina, es una estrategia utilizada para buscar enfermedades o marcadores de riesgo aún no reconocidos . [1] [2] [3] Esta prueba se puede aplicar a individuos o a una población completa sin síntomas o signos de la enfermedad que se está examinando.
Las intervenciones de detección están diseñadas para identificar afecciones que en algún momento futuro podrían convertirse en enfermedades, permitiendo así una intervención y un tratamiento más tempranos con la esperanza de reducir la mortalidad y el sufrimiento por una enfermedad. Aunque las pruebas de detección pueden conducir a un diagnóstico más temprano, no se ha demostrado que todas las pruebas de detección beneficien a la persona que se realiza la prueba; el sobrediagnóstico , el diagnóstico erróneo y la creación de una falsa sensación de seguridad son algunos de los posibles efectos adversos del cribado. Además, algunas pruebas de detección pueden usarse en exceso de manera inapropiada. [4] [5] Por estas razones, una prueba utilizada en un programa de detección, especialmente para una enfermedad con baja incidencia , debe tener una buena sensibilidad además de una especificidad aceptable . [6]
Existen varios tipos de cribado: el cribado universal implica el cribado de todos los individuos de una determinada categoría (por ejemplo, todos los niños de una determinada edad). La búsqueda de casos implica examinar a un grupo más pequeño de personas en función de la presencia de factores de riesgo (por ejemplo, porque a un miembro de la familia le han diagnosticado una enfermedad hereditaria). Las intervenciones de detección no están diseñadas para ser diagnósticas y, a menudo, tienen tasas significativas de resultados falsos positivos y falsos negativos .
El panel independiente de expertos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos , proporciona recomendaciones actualizadas con frecuencia para la detección . [7]
En 1968, la Organización Mundial de la Salud publicó directrices sobre los Principios y la práctica de detección de enfermedades , a los que a menudo se hace referencia como criterios de Wilson y Jungner . [8] Los principios todavía son ampliamente aplicables hoy en día:
En 2008, con la aparición de nuevas tecnologías genómicas, la OMS las sintetizó y modificó con el nuevo entendimiento de la siguiente manera:
Síntesis de los criterios de detección emergentes propuestos durante los últimos 40 años
En resumen, "cuando se trata de la asignación de recursos escasos, las consideraciones económicas deben considerarse junto con las 'nociones de justicia, equidad, libertad personal, viabilidad política y las limitaciones de la ley vigente'". [9]
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En muchos países existen programas de detección basados en la población. En algunos países, como el Reino Unido, las políticas se formulan a nivel nacional y los programas se implementan en todo el país con estándares de calidad uniformes. Los programas de detección comunes incluyen: [ cita necesaria ]
La mayoría de los sistemas escolares públicos de Estados Unidos examinan periódicamente a los estudiantes para detectar deficiencias auditivas y visuales y problemas dentales. A veces se realizan exámenes de detección de problemas de la columna y la postura, como la escoliosis , pero son controvertidos ya que la escoliosis (a diferencia de los problemas de visión o dentales) se encuentra solo en un segmento muy pequeño de la población general y porque los estudiantes deben quitarse la camisa para el examen. Muchos estados ya no exigen pruebas de detección de escoliosis o permiten que no se realicen previa notificación a los padres. Actualmente se están presentando proyectos de ley en varios estados de EE. UU. para exigir exámenes de salud mental a los estudiantes que asisten a escuelas públicas con la esperanza de prevenir la autolesión y el daño a sus compañeros. Quienes proponen estos proyectos de ley esperan diagnosticar y tratar enfermedades mentales como la depresión y la ansiedad. [ cita necesaria ]
Los determinantes sociales de la salud son las condiciones económicas y sociales que influyen en las diferencias individuales y grupales en el estado de salud . [12] Esas condiciones pueden tener efectos adversos en su salud y bienestar. Para mitigar esos efectos adversos, ciertas políticas de salud, como la Ley de Atención Médica Asequible de los Estados Unidos (2010), dieron mayor impulso a los programas preventivos, como los que rutinariamente detectan los determinantes sociales de la salud. [13] Se cree que la detección es una herramienta valiosa para identificar las necesidades básicas de los pacientes en un marco de determinantes sociales de la salud para que puedan recibir un mejor servicio. [14] [15]
Cuando se estableció en los Estados Unidos, la Ley de Atención Médica Asequible pudo cerrar la brecha entre la salud comunitaria y la atención médica como tratamiento médico, lo que dio lugar a programas que detectaron los determinantes sociales de la salud. [13] La Ley de Atención Médica Asequible estableció varios servicios teniendo en cuenta los determinantes sociales o una apertura a una clientela más diversa, como las Subvenciones para la Transformación Comunitaria, que fueron delegadas a la comunidad para establecer "actividades preventivas de salud comunitaria" y "abordar la salud". disparidades". [dieciséis]
Los determinantes sociales de la salud incluyen el estatus social, el género, el origen étnico, la situación económica, el nivel educativo, el acceso a los servicios, la educación, la condición de inmigrante, la crianza y mucho, mucho más. [17] [18] Varias clínicas en los Estados Unidos han empleado un sistema en el que examinan a los pacientes para detectar ciertos factores de riesgo relacionados con los determinantes sociales de la salud. [19] En tales casos, se hace como medida preventiva para mitigar cualquier efecto perjudicial de la exposición prolongada a ciertos factores de riesgo, o simplemente para comenzar a remediar los efectos adversos que ya enfrentan ciertos individuos. [15] [20] Pueden estructurarse de diferentes maneras, por ejemplo, en línea o en persona, y producir diferentes resultados según las respuestas del paciente. [15] Algunos programas, como FIND Desk en UCSF Benioff Children's Hospital, emplean pruebas de detección de determinantes sociales de la salud para conectar a sus pacientes con servicios sociales y recursos comunitarios que puedan brindarles a los pacientes una mayor autonomía y movilidad. [21]
El equipo médico utilizado en las pruebas de detección suele ser diferente del equipo utilizado en las pruebas de diagnóstico, ya que las pruebas de detección se utilizan para indicar la probable presencia o ausencia de una enfermedad o afección en personas que no presentan síntomas; mientras que el equipo médico de diagnóstico se utiliza para realizar mediciones fisiológicas cuantitativas para confirmar y determinar el progreso de una enfermedad o afección sospechada. El equipo de detección médica debe ser capaz de procesar rápidamente muchos casos, pero es posible que no sea necesario que sea tan preciso como el equipo de diagnóstico. [ cita necesaria ]
Las pruebas de detección pueden detectar afecciones médicas en una etapa temprana, antes de que se presenten los síntomas, mientras que el tratamiento es más eficaz que una detección posterior. [22] En el mejor de los casos se salvan vidas. Como cualquier prueba médica, las pruebas utilizadas en la detección no son perfectas. El resultado de la prueba puede mostrar incorrectamente un resultado positivo para quienes no tienen la enfermedad ( falso positivo ) o negativo para las personas que padecen la afección ( falso negativo ). Las limitaciones de los programas de detección pueden incluir:
El cribado de la demencia en el NHS inglés es controvertido porque podría provocar una ansiedad indebida en los pacientes y los servicios de apoyo se verían forzados. Un médico de cabecera informó: "La cuestión principal realmente parece centrarse en cuáles son las consecuencias de tal diagnóstico y qué hay realmente disponible para ayudar a los pacientes". [23]
Para muchas personas, la detección instintiva parece algo apropiado, porque detectar algo antes parece mejor. Sin embargo, ninguna prueba de detección es perfecta. Siempre habrá problemas con resultados incorrectos y otros problemas enumerados anteriormente. Es un requisito ético que se proporcione información equilibrada y precisa a los participantes en el momento en que se ofrece la evaluación, para que puedan tomar una decisión plenamente informada sobre si aceptar o no. [ cita necesaria ]
Antes de implementar un programa de detección, se debe analizarlo para garantizar que su implementación haría más bien que mal. Los mejores estudios para evaluar si una prueba de detección mejorará la salud de una población son ensayos controlados aleatorios rigurosos . Cuando se estudia un programa de detección mediante estudios de casos y controles o, más habitualmente, estudios de cohortes, varios factores pueden hacer que la prueba de detección parezca más exitosa de lo que parece. realmente es. Varios sesgos diferentes, inherentes al método de estudio, distorsionarán los resultados. [ cita necesaria ]
Las pruebas de detección pueden identificar anomalías que nunca causarían un problema en la vida de una persona. Un ejemplo de ello es el cribado del cáncer de próstata ; se ha dicho que "mueren más hombres por cáncer de próstata que por él". [24] Los estudios de autopsia han demostrado que entre el 14 y el 77% de los hombres de edad avanzada que han muerto por otras causas han tenido cáncer de próstata . [25]
Aparte de los problemas con el tratamiento innecesario (el tratamiento del cáncer de próstata no está exento de riesgos), el sobrediagnóstico hace que un estudio parezca bueno para detectar anomalías, aunque a veces sean inofensivas. [ cita necesaria ]
El sobrediagnóstico se produce cuando todas estas personas con anomalías inofensivas se cuentan como "vidas salvadas" mediante el examen, en lugar de "personas sanas innecesariamente perjudicadas por el sobrediagnóstico ". Por lo tanto, podría conducir a un ciclo interminable: cuanto mayor sea el sobrediagnóstico, más personas pensarán que las pruebas de detección son más efectivas de lo que son, lo que puede alentar a las personas a realizar más pruebas de detección, lo que lleva a aún más sobrediagnósticos. [26] Raffle, Mackie y Gray llaman a esto la paradoja de la popularidad del cribado: "Cuanto mayor es el daño causado por el sobrediagnóstico y el tratamiento excesivo causado por el cribado, más personas hay que creen que deben su salud, o incluso su vida, al programa"( p56 Cuadro 3.4) [27]
La detección del neuroblastoma, el tumor sólido maligno más común en niños, en Japón es un muy buen ejemplo de por qué un programa de detección debe evaluarse rigurosamente antes de implementarse. En 1981, Japón inició un programa de detección de neuroblastoma midiendo el ácido homovanílico y el ácido vanilmandélico en muestras de orina de bebés de seis meses. En 2003, se organizó un comité especial para evaluar la motivación del programa de detección del neuroblastoma. Ese mismo año, el comité concluyó que había evidencia suficiente de que el método de detección utilizado en ese momento conducía a un sobrediagnóstico, pero no había evidencia suficiente de que el programa redujera las muertes por neuroblastoma. Como tal, el comité recomendó no realizar pruebas de detección y el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar decidió suspender el programa de detección. [28]
Otro ejemplo de sobrediagnóstico ocurrió con el cáncer de tiroides: su incidencia se triplicó en Estados Unidos entre 1975 y 2009, mientras que la mortalidad se mantuvo constante. [29] En Corea del Sur, la situación fue aún peor, con un aumento de 15 veces en la incidencia entre 1993 y 2011 (el mayor aumento de incidencia de cáncer de tiroides en el mundo), mientras que la mortalidad se mantuvo estable. [30] El aumento de la incidencia se asoció con la introducción de la detección mediante ecografía. [31]
El problema del sobrediagnóstico en el cribado del cáncer es que en el momento del diagnóstico no es posible diferenciar entre una lesión inofensiva y una letal, salvo que el paciente no sea tratado y muera por otras causas. [32] Por lo tanto, casi todos los pacientes tienden a ser tratados, lo que lleva a lo que se llama sobretratamiento . Como lo expresaron los investigadores Welch y Black, "el sobrediagnóstico, junto con el posterior tratamiento innecesario y los riesgos que conlleva, es posiblemente el daño más importante asociado con la detección temprana del cáncer". [32]
Si el cribado funciona, debe diagnosticar la enfermedad objetivo antes de lo que sería sin el cribado (cuando aparecen los síntomas). Incluso si en ambos casos (con cribado versus sin cribado) los pacientes mueren al mismo tiempo, sólo porque la enfermedad se diagnosticó antes mediante el cribado, el tiempo de supervivencia desde el diagnóstico es mayor en las personas sometidas a cribado que en las que no lo fueron. Esto sucede incluso cuando la vida no se ha prolongado. Como el diagnóstico se realizó antes sin que se prolongara la vida, el paciente podría estar más ansioso al tener que vivir más tiempo sabiendo su diagnóstico. [ cita necesaria ]
Si el cribado funciona, debe introducir un plazo de entrega . Por lo tanto, las estadísticas del tiempo de supervivencia desde el diagnóstico tienden a aumentar con la detección debido al tiempo de espera introducido, incluso cuando la detección no ofrece beneficios. Si no pensamos en lo que realmente significa el tiempo de supervivencia en este contexto, podríamos atribuir el éxito a una prueba de detección que no hace más que avanzar en el diagnóstico. Como las estadísticas de supervivencia adolecen de este y otros sesgos, comparar la mortalidad por enfermedad (o incluso la mortalidad por todas las causas) entre la población sometida a pruebas de detección y la no sometida a pruebas de detección proporciona información más significativa. [ cita necesaria ]
Muchas pruebas de detección implican la detección de cánceres. Es más probable que las pruebas de detección detecten tumores de crecimiento más lento (debido al tiempo de estancia preclínica más prolongado) que tienen menos probabilidades de causar daño. Además, esos cánceres agresivos tienden a producir síntomas en el intervalo entre los exámenes de detección programados, siendo menos probable que sean detectados mediante exámenes de detección. [33] Por lo tanto, los casos que el cribado detecta automáticamente tienen mejor pronóstico que los casos sintomáticos. La consecuencia es que los casos de progresión más lenta ahora se clasifican como cánceres, lo que aumenta la incidencia y, debido a su mejor pronóstico, las tasas de supervivencia de las personas sometidas a pruebas de detección serán mejores que las de las personas que no se someten a pruebas de detección, incluso si las pruebas de detección no marcan ninguna diferencia. [ cita necesaria ]
No todo el mundo participará en un programa de detección. Hay factores que difieren entre quienes están dispuestos a hacerse la prueba y quienes no. [ cita necesaria ]
Si las personas con mayor riesgo de padecer una enfermedad tienen más probabilidades de hacerse pruebas de detección (por ejemplo, las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama tienen más probabilidades que otras mujeres de inscribirse en un programa de mamografía) , entonces una prueba de detección se verá peor de lo que realmente es: los resultados negativos entre la población examinada serán mayores que para una muestra aleatoria. [ cita necesaria ]
El sesgo de selección también puede hacer que una prueba parezca mejor de lo que realmente es. Si una prueba está más disponible para personas jóvenes y sanas (por ejemplo, si las personas tienen que viajar una larga distancia para hacerse la prueba), entonces menos personas en la población de detección tendrán resultados negativos que en una muestra aleatoria, y la prueba parecerá hacer una diferencia positiva. [ cita necesaria ]
Los estudios han demostrado que las personas que asisten a exámenes de detección tienden a ser más saludables que las que no lo hacen. A esto se le ha denominado efecto de selección saludable, [27] que es una forma de sesgo de selección. La razón parece ser que las personas sanas, adineradas, en buena forma física, no fumadoras y con padres longevos tienen más probabilidades de venir y hacerse pruebas de detección que las personas de bajos ingresos, que tienen problemas sociales y de salud existentes. [27] Un ejemplo de sesgo de selección ocurrió en el ensayo de Edimburgo sobre mamografía de detección, que utilizó aleatorización grupal. El ensayo encontró una reducción de la mortalidad cardiovascular en quienes se sometieron a pruebas de detección de cáncer de mama. Esto sucedió porque las diferencias iniciales con respecto al estatus socioeconómico en los grupos: el 26% de las mujeres en el grupo de control y el 53% en el grupo de estudio pertenecían al nivel socioeconómico más alto. [34]
La mejor manera de minimizar el sesgo de selección es utilizar un ensayo controlado aleatorio , aunque los estudios observacionales , naturalistas o retrospectivos pueden tener cierto valor y suelen ser más fáciles de realizar. Cualquier estudio debe ser lo suficientemente grande (incluir muchos pacientes) y lo suficientemente largo (seguir a los pacientes durante muchos años) para tener el poder estadístico para evaluar el verdadero valor de un programa de detección. Para las enfermedades raras, es posible que se necesiten cientos de miles de pacientes para darse cuenta del valor del cribado (encontrar suficientes enfermedades tratables) y para evaluar el efecto del programa de cribado sobre la mortalidad, es posible que un estudio deba seguir la cohorte durante décadas. Estos estudios llevan mucho tiempo y son costosos, pero pueden proporcionar los datos más útiles para evaluar el programa de detección y practicar la medicina basada en la evidencia . [ cita necesaria ]
El principal resultado de los estudios de detección del cáncer suele ser el número de muertes causadas por la enfermedad que se está detectando; esto se denomina mortalidad específica de la enfermedad. Para dar un ejemplo: en los ensayos de detección del cáncer de mama mediante mamografía, el principal resultado informado suele ser la mortalidad por cáncer de mama. Sin embargo, la mortalidad específica de la enfermedad podría estar sesgada a favor del cribado. En el ejemplo de la detección del cáncer de mama, las mujeres sobrediagnosticadas con cáncer de mama podrían recibir radioterapia, lo que aumenta la mortalidad por cáncer de pulmón y enfermedades cardíacas. [35] El problema es que esas muertes a menudo se clasifican como otras causas y podrían incluso ser mayores que el número de muertes por cáncer de mama evitadas mediante pruebas de detección. Por tanto, el resultado no sesgado es la mortalidad por todas las causas. El problema es que se necesitan ensayos mucho más amplios para detectar una reducción significativa de la mortalidad por todas las causas. En 2016, el investigador Vinay Prasad y sus colegas publicaron un artículo en BMJ titulado "Por qué nunca se ha demostrado que los exámenes de detección del cáncer salvan vidas", ya que los ensayos de detección del cáncer no mostraron una reducción de la mortalidad por todas las causas. [36]
Se realizan pruebas de detección a personas que parecen sanas para tratar de encontrar problemas desapercibidos. Se realizan antes de que usted presente signos o síntomas de la enfermedad.
detección, n ., 1. un procedimiento preliminar, como una prueba o examen, para detectar el signo o signos más característicos de un trastorno que puede requerir mayor investigación.
... 8. a. Examen médico de una persona o grupo para detectar enfermedades o anomalías, especialmente. como parte de una encuesta amplia y no como respuesta a una solicitud de tratamiento.
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