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Los servicios médicos de emergencia ( EMS ), también conocidos como servicios de ambulancia o servicios paramédicos , son servicios de emergencia que brindan tratamiento prehospitalario urgente y estabilización para enfermedades y lesiones graves y transporte a la atención definitiva. [1] También pueden ser conocidos como escuadrón de primeros auxilios, [2] escuadrón FAST, [3] escuadrón de emergencia, [4] escuadrón de ambulancia, [5] cuerpo de ambulancia, [6] escuadrón de vida [7] o por otras siglas como EMAS o EMARS.
En la mayoría de los lugares, los miembros del público (así como instalaciones médicas, otros servicios de emergencia, empresas y autoridades) pueden convocar a los EMS a través de un número de teléfono de emergencia (como el 911 en los Estados Unidos ) que los pone en contacto con un operador de emergencia. centro, que enviará los recursos adecuados para la llamada. [8] Las ambulancias son los vehículos principales para entregar EMS, aunque se pueden utilizar patrullas , motocicletas , aviones , barcos , aparatos contra incendios y otros. Las agencias de EMS también pueden operar un servicio de transporte de pacientes que no sea de emergencia , y algunas tienen escuadrones de rescate para brindar servicios de rescate técnico o de búsqueda y rescate . [9]
Cuando se envíe el servicio de emergencias médicas, iniciarán la atención médica al llegar al lugar. Si se considera necesario o un paciente solicita transporte, la unidad tiene la tarea de trasladar al paciente al siguiente punto de atención , normalmente el departamento de urgencias de un hospital . Históricamente, las ambulancias sólo transportaban pacientes para recibir atención médica, y este sigue siendo el caso en algunas partes del mundo en desarrollo. [10] El término "servicio médico de emergencia" se popularizó cuando estos servicios comenzaron a enfatizar el tratamiento de emergencia en el lugar. En algunos países, una parte sustancial de las llamadas a los servicios de emergencias médicas no terminan en el traslado del paciente al hospital. [11]
Los niveles de formación y calificación de los miembros y empleados de los servicios médicos de emergencia varían ampliamente en todo el mundo. En algunos sistemas, pueden estar presentes miembros que estén calificados únicamente para conducir ambulancias, sin capacitación médica. [10] Por el contrario, la mayoría de los sistemas cuentan con personal que conserva al menos certificaciones básicas de primeros auxilios , como soporte vital básico (BLS). En los países de habla inglesa, se les conoce como técnicos de emergencias médicas (EMT) y paramédicos , y estos últimos tienen capacitación adicional, como habilidades de soporte vital avanzado (ALS). Los médicos y enfermeras también pueden brindar atención prehospitalaria en diversos grados en ciertos países, un modelo que es popular en Europa .
La atención de emergencia sobre el terreno se ha prestado de diferentes formas desde el comienzo de la historia. El Nuevo Testamento contiene la parábola del buen samaritano , en la que un hombre que ha sido golpeado es cuidado por un samaritano que pasa. Lucas 10:34 (NVI) – "Se acercó a él y le vendó las heridas, rociándole aceite y vino. Luego montó al hombre en su asno, lo llevó a una posada y cuidó de él". Durante la Edad Media, los Caballeros Hospitalarios eran conocidos por brindar asistencia a los soldados heridos en el campo de batalla. [12]
El primer uso de la ambulancia como vehículo especializado en batalla se produjo con las ambulancias volantes diseñadas por Dominique Jean Larrey (1766-1842), cirujano jefe de Napoleón Bonaparte . [13] [14] Larrey estuvo presente en la batalla de Spires, entre franceses y prusianos , y estaba angustiado por el hecho de que las numerosas ambulancias (que Napoleón exigió que estuvieran estacionadas dos millas y media atrás) no recogieron a los soldados heridos. desde el lugar de la batalla) hasta que cesaron las hostilidades, y se dedicó a desarrollar un nuevo sistema de ambulancias. [13] [14] [15] Habiendo decidido no utilizar el sistema normando de literas para caballos, se decidió por carros de dos o cuatro ruedas tirados por caballos , que se utilizaban para transportar a los soldados caídos desde el campo de batalla (activo) después de que habían recibió tratamiento temprano en el campo. [14] Los proyectos de Larrey para "ambulancias voladoras" fueron aprobados por primera vez por el Comité de Seguridad Pública en 1794. Posteriormente, Larrey entró al servicio de Napoleón durante las campañas italianas de 1796, donde sus ambulancias se utilizaron por primera vez en Udine, Padua y Milán. y adaptó sus ambulancias a las condiciones, llegando incluso a desarrollar una camilla que podía ser transportada por un camello para una campaña en Egipto . [14]
Se logró un avance importante (que en años futuros daría forma a la política sobre hospitales y ambulancias) con la introducción de un carro de transporte para pacientes de cólera en Londres durante 1832. [16] La declaración sobre el carro, impresa en The Times , dijo: "El proceso curativo comienza en el instante en que se coloca al paciente en el carruaje; se ahorra tiempo que se puede dedicar al cuidado del paciente; se puede llevar al paciente al hospital con tanta rapidez que los hospitales pueden ser menos numerosos y estar ubicados menos". a mayores distancias entre sí". [15] Este principio de que las ambulancias brinden atención instantánea, permitiendo que los hospitales estén más separados, se muestra en la planificación médica de emergencia moderna.
El primer servicio de ambulancia hospitalario conocido operó en Commercial Hospital, Cincinnati , Ohio (ahora Cincinnati General) en 1865. [17] [15] A esto pronto le siguieron otros servicios, en particular el servicio de Nueva York prestado desde el Bellevue Hospital . que comenzó en 1869 con ambulancias que transportaban equipo médico, [18] como férulas , un extractor de estómago, morfina y brandy , reflejando la medicina contemporánea.
Otro de los primeros servicios de ambulancia fue fundado por Jaromir V. Mundy, el conde JN Wilczek y Eduard Lamezan-Salins en Viena después del desastroso incendio del Ringtheater de Viena en 1881. Llamada "Sociedad de Rescate Voluntario de Viena", sirvió como modelo para servicios similares. sociedades a nivel mundial. [19]
En junio de 1887 se estableció la Brigada de Ambulancias St John para proporcionar primeros auxilios y servicios de ambulancia en eventos públicos en Londres . [20] Se inspiró en una estructura de mando y disciplina de estilo militar.
También a finales del siglo XIX se estaba desarrollando el automóvil y, además de los modelos tirados por caballos, las ambulancias de principios del siglo XX funcionaban con vapor , gasolina y electricidad , lo que reflejaba las tecnologías automotrices competidoras que existían entonces. Sin embargo, la primera ambulancia motorizada entró en servicio en el último año del siglo XIX, cuando el Hospital Michael Reese de Chicago recibió la primera ambulancia automóvil, donada por 500 destacados empresarios locales, en febrero de 1899. [15 ] Le siguió en 1900 la ciudad de Nueva York, que ensalzó sus virtudes de mayor velocidad, más seguridad para el paciente, paradas más rápidas y un viaje más suave. Estas dos primeras ambulancias-automóvil eran propulsadas eléctricamente con motores de 2 CV en el eje trasero. [15]
Durante la Primera Guerra Mundial se lograron mayores avances en la prestación de cuidados antes y durante el transporte; Las férulas de tracción se introdujeron durante la guerra y se descubrió que tenían un efecto positivo en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con fracturas de pierna. [21] Las radios bidireccionales estuvieron disponibles poco después de la Primera Guerra Mundial, lo que permitió un envío por radio más eficiente de ambulancias en algunas áreas. Antes de la Segunda Guerra Mundial , había algunas áreas donde una ambulancia moderna llevaba equipo médico avanzado, estaba atendida por un médico y era enviada por radio. Sin embargo, en muchos lugares las ambulancias eran coches fúnebres , el único vehículo disponible que podía transportar a un paciente yacente, por lo que frecuentemente eran manejadas por funerarias . Estos vehículos, que podían servir para cualquier propósito, se conocían como coches combinados . [22] [23]
Antes de la Segunda Guerra Mundial, los hospitales proporcionaban servicio de ambulancia en muchas ciudades grandes. Con la grave escasez de mano de obra impuesta por el esfuerzo bélico, a muchos hospitales les resultó difícil mantener sus operaciones de ambulancia. En muchos casos, los gobiernos municipales entregaron los servicios de ambulancia a la policía o al departamento de bomberos. Ninguna ley exigía una formación mínima para el personal de las ambulancias y no existían programas de formación más allá de los primeros auxilios básicos. En muchos departamentos de bomberos, la asignación de tareas de ambulancia se convirtió en una forma no oficial de castigo. [ cita necesaria ]
Los avances de la década de 1960, especialmente el desarrollo de la RCP y la desfibrilación como forma estándar de atención para el paro cardíaco extrahospitalario , junto con nuevos productos farmacéuticos , provocaron cambios en las tareas de las ambulancias. [24] En Belfast , Irlanda del Norte, la primera ambulancia móvil experimental de cuidados coronarios resucitó con éxito a pacientes utilizando estas tecnologías. El Servicio de Ambulancia de Freedom House fue el primer servicio médico de emergencia civil en los Estados Unidos atendido por paramédicos , todos ellos afroamericanos.
Un informe muy conocido en Estados Unidos durante esa época fue Muerte accidental y discapacidad: la enfermedad desatendida de la sociedad moderna , también conocido como El Libro Blanco . El informe concluyó que los servicios de ambulancia en los EE. UU. variaban mucho en calidad y, a menudo, no estaban regulados y eran insatisfactorios. [25] Estos estudios presionaron a los gobiernos para que mejoraran la atención de emergencia en general, incluida la atención brindada por los servicios de ambulancia. Los informes del gobierno dieron como resultado la creación de estándares en la construcción de ambulancias con respecto a la altura interna del área de atención al paciente (para permitir que un asistente continúe atendiendo al paciente durante el transporte) y el equipo (y por lo tanto el peso) que tenía una ambulancia. llevar, y varios otros factores.
En 1971, en la reunión anual, el entonces presidente de la Asociación Estadounidense de Trauma, Sawnie R. Gaston, publicó un informe de progreso en la reunión anual. El Dr. Gaston informó que el estudio era un "excelente libro blanco" que "sacudió y despertó toda la estructura de la organización". medicamento." Este informe se creó como un "motor principal" y realizó la "mayor contribución de su tipo a la mejora de los servicios médicos de emergencia". Desde entonces se ha realizado un esfuerzo concertado para mejorar la atención médica de emergencia en el entorno prehospitalario. [26] Dichos avances incluyeron al Dr. R Adams Cowley creando el primer programa estatal de EMS del país, en Maryland . [27]
Los acontecimientos fueron paralelos en otros países. En el Reino Unido, una ley de 1973 fusionó los servicios municipales de ambulancia en agencias más grandes y estableció estándares nacionales. [28] En Francia, las primeras agencias oficiales SAMU se fundaron en los años 1970. [29]
Dependiendo del país, el área dentro del país o la necesidad clínica, los servicios médicos de emergencia pueden ser brindados por uno o más tipos diferentes de organizaciones. Esta variación puede conducir a grandes diferencias en los niveles de atención y el alcance esperado de la práctica. Algunos países regulan estrechamente la industria (y pueden exigir que cualquier persona que trabaje en una ambulancia esté calificada hasta un nivel determinado), mientras que otros permiten diferencias bastante amplias entre los tipos de operadores.
Estas ambulancias, que operan separadamente (aunque junto) de los servicios de bomberos y policía de la zona, están financiadas por los gobiernos locales, provinciales o nacionales. En algunos países, estas solo suelen encontrarse en las grandes ciudades, mientras que en países como el Reino Unido, casi todas las ambulancias de emergencia forman parte de un sistema nacional de salud. [30]
En los Estados Unidos, los miembros de dicho servicio, así como otros funcionarios y residentes de la ciudad. Los ejemplos más notables de este modelo en los Estados Unidos son la Oficina de Servicios Médicos de Emergencia de Pittsburgh , el EMS de Boston , los Servicios Médicos de Emergencia de Nueva Orleans y el EMS de Cleveland . Los servicios de ambulancia del gobierno también deben realizar exámenes de servicio civil, al igual que los departamentos de bomberos y la policía del gobierno. En los Estados Unidos, ciertas agencias del gobierno federal emplean técnicos en emergencias médicas en los niveles de soporte vital básico y avanzado, como el Servicio de Parques Nacionales y la Oficina Federal de Prisiones .
En países como Estados Unidos, Japón, Francia, Corea del Sur y partes de la India, las ambulancias pueden ser operadas por los servicios de policía o bomberos locales. El SEM basado en incendios es el modelo más común en los Estados Unidos, donde casi todos los departamentos de bomberos urbanos proporcionan SEM [31] y la mayoría de los servicios de ambulancia de transporte de emergencia en las grandes ciudades forman parte de los departamentos de bomberos. Ejemplos de este modelo son el Departamento de Bomberos de la ciudad de Nueva York (FDNY) y el Departamento de Bomberos de la ciudad de Baltimore .
Es raro que un departamento de policía en los Estados Unidos proporcione servicios de emergencia médica o de ambulancia, aunque muchos agentes de policía tienen capacitación médica básica (como el uso de nalaxona y RCP ). Un ejemplo notable son los Servicios Médicos de Emergencia de Nueva Orleans , que se formaron como un servicio hospitalario, fueron operados por el Departamento de Policía de Nueva Orleans de 1947 a 1985 y actualmente son operados por el Departamento de Salud de Nueva Orleans y la Oficina del Territorio Nacional de Nueva Orleans. Seguridad y preparación para emergencias, independiente del Departamento de Bomberos de Nueva Orleans .
Algunas organizaciones benéficas o departamentos de ambulancias sin fines de lucro operan algunos servicios médicos de emergencia. Su personal está compuesto principalmente por voluntarios , aunque muchos también cuentan con personal remunerado. Estos pueden estar vinculados a un servicio de bomberos voluntarios y algunos voluntarios pueden brindar ambos servicios. Algunas organizaciones benéficas de ambulancias se especializan en brindar cobertura en reuniones y eventos públicos (por ejemplo, eventos deportivos), mientras que otras brindan atención a la comunidad en general.
El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja es la organización benéfica más grande del mundo que brinda medicina de emergencia. [32] (en algunos países funciona como un servicio de ambulancia privado). Otras organizaciones incluyen St John Ambulance , [32] el Cuerpo de Ambulancias de la Orden de Malta y Hatzalah , [33] así como pequeños departamentos locales voluntarios/pagados. En los Estados Unidos, las ambulancias voluntarias son más raras, pero todavía se pueden ver tanto en áreas metropolitanas como rurales (por ejemplo, Hatzalah ). Organizaciones benéficas como BASICS Scotland se especializan en facilitar la formación de profesionales médicos para que se ofrezcan como voluntarios para ayudar a los servicios de ambulancia legales en el cuidado de pacientes, a través de su asistencia a aquellos con enfermedades o lesiones graves.
Algunas organizaciones benéficas proporcionan ambulancias para llevar a los pacientes en viajes o vacaciones fuera de hospitales, hospicios o residencias donde reciben cuidados a largo plazo. Los ejemplos incluyen el proyecto Jambulance del Reino Unido . [34]
Algunas ambulancias son operadas por empresas comerciales con empleados remunerados, generalmente con contrato con el gobierno local o nacional, redes hospitalarias, centros de atención médica y compañías de seguros.
En Estados Unidos, las empresas privadas de ambulancias brindan servicios médicos de emergencia en grandes ciudades y áreas rurales mediante contratos con los gobiernos locales. En áreas donde el condado o la ciudad local brindan sus propios servicios de emergencia, las empresas privadas brindan altas y traslados desde hospitales y hacia/desde otras instalaciones y hogares relacionados con la salud. En la mayoría de las áreas, las empresas privadas forman parte del plan de emergencia ante desastres del gobierno local y se confía en ellas para la respuesta, el tratamiento y la recuperación generales del SEM.
En algunas áreas, las empresas privadas pueden proporcionar sólo los elementos de transporte de pacientes de la atención en ambulancia (es decir, no urgentes), pero en algunos lugares, se las contrata para brindar atención de emergencia o para formar una respuesta de "segundo nivel", donde solo responden. a emergencias cuando todos los equipos de ambulancia de emergencia de tiempo completo están ocupados. Esto puede significar que un gobierno u otro servicio proporcione la cobertura de "emergencia", mientras que una empresa privada puede ser acusada de "lesiones menores", como cortes, contusiones o incluso de ayudar a personas con problemas de movilidad si, por ejemplo, se han caído y simplemente necesitan ayuda. volver a levantarse, pero no necesita tratamiento. Este sistema tiene la ventaja de mantener a los equipos de emergencia disponibles en todo momento para emergencias reales. Estas organizaciones también pueden prestar servicios conocidos como cobertura 'Stand-by' en polígonos industriales o en eventos especiales. [35] En América Latina, las empresas privadas de ambulancias suelen ser el único servicio de EMS fácilmente disponible.
Estas son agencias de servicios de emergencia de servicio completo, que se pueden encontrar en lugares como aeropuertos o grandes colegios y universidades como, por ejemplo, UCLA EMS . Su característica clave es que todo el personal está capacitado no solo en atención de ambulancia (EMT), sino también como bombero y agente del orden público (función policial). Se pueden encontrar en pueblos y ciudades más pequeños, donde la demanda o el presupuesto son demasiado bajos para soportar servicios separados. Esta multifuncionalidad permite aprovechar al máximo recursos o presupuestos limitados, pero teniendo un solo equipo para responder ante cualquier emergencia.
Los hospitales o sistemas hospitalarios más grandes pueden proporcionar su propio servicio de ambulancia como un servicio a la comunidad, o cuando la atención de ambulancia no es confiable o es de pago. Muchos departamentos de EMS hospitalarios operan únicamente con su hospital, aunque algunos operan de manera más independiente y pueden transportar pacientes a cualquier hospital que sea necesario o deseado.
Muchas grandes fábricas y otros centros industriales, como plantas químicas , refinerías de petróleo , cervecerías y destilerías , cuentan con servicios médicos de emergencia proporcionados por los empleadores como medio para proteger sus intereses y el bienestar de su personal. A menudo se utilizan como vehículos de primera respuesta en caso de incendio o explosión.
Los servicios médicos de emergencia existen para cumplir con los principios básicos de los primeros auxilios , que son preservar la vida, prevenir más lesiones y promover la recuperación. Este tema común en medicina lo demuestra la "estrella de la vida". La Estrella de la Vida que se muestra aquí, donde cada uno de los 'brazos' de la estrella representa uno de los seis puntos, se utiliza para representar las seis etapas de la atención prehospitalaria de alta calidad, que son: [ 36]
Aunque se utilizan una variedad de enfoques filosóficos diferentes en la prestación de atención de EMS en todo el mundo, generalmente se pueden clasificar en una de dos categorías; uno dirigido por un médico y el otro por personal sanitario auxiliar prehospitalario, como técnicos de urgencias médicas o paramédicos . Estos modelos se conocen comúnmente como modelo franco-alemán y modelo angloamericano . [37] [38]
Los estudios no han sido concluyentes sobre si un modelo ofrece mejores resultados que el otro. [37] [38] [39] Un estudio de 2010 en el Oman Medical Journal sugirió que el transporte rápido era una mejor estrategia para los casos de trauma, mientras que la estabilización en el lugar era una mejor estrategia para los paros cardíacos. [38]
Muchos sistemas tienen niveles de respuesta para emergencias médicas. Por ejemplo, un acuerdo común en los Estados Unidos es que se envían camiones de bomberos o voluntarios para brindar una respuesta inicial rápida a una emergencia médica, mientras que se envía una ambulancia para brindar tratamiento avanzado y transportar al paciente. En Francia, las ambulancias de los bomberos y de empresas privadas brindan atención básica, mientras que las ambulancias hospitalarias con médicos a bordo brindan atención avanzada. En muchos países, una ambulancia aérea proporciona un mayor nivel de atención que una ambulancia normal.
Ejemplos de nivel de atención incluyen:
Los servicios médicos de emergencia más básicos se brindan únicamente como una operación de transporte, simplemente para llevar a los pacientes desde su ubicación hasta el centro de tratamiento médico más cercano. Este fue históricamente el caso en todos los países. Este sigue siendo el caso en gran parte del mundo en desarrollo, donde operadores tan diversos como taxistas [10] y empresas funerarias pueden transportar personas al hospital.
El modelo angloamericano también se conoce como "load and go" o "scoop and run". [38] En este modelo, las ambulancias cuentan con paramédicos y/o técnicos de emergencias médicas . Tienen formación médica especializada, pero no al mismo nivel que un médico. En este modelo es raro encontrar un médico que realmente trabaje de manera rutinaria en ambulancias, aunque puede ser desplegado en casos importantes o complejos. Los médicos que trabajan en EMS supervisan el trabajo de los equipos de ambulancia. Esto puede incluir control médico fuera de línea, donde elaboran protocolos u "órdenes permanentes" (procedimientos de tratamiento). Esto también puede incluir el control médico en línea, en el que se contacta al médico por radio o teléfono para brindarle asesoramiento y autorización para diversas intervenciones médicas o para el deseo del paciente de rechazar la atención.
En algunos casos, como en el Reino Unido, Sudáfrica y Australia, un paramédico puede ser un profesional médico autónomo y no requiere el permiso de un médico para administrar intervenciones o medicamentos de una lista acordada, y puede realizar funciones como suturar. o prescribir medicamentos al paciente. [41] Recientemente, la "telemedicina" ha aparecido en las ambulancias. Similar al control médico en línea, esta práctica permite a los paramédicos transmitir de forma remota datos como signos vitales y ECG de 12 y 15 derivaciones al hospital desde el campo. Esto permite que el departamento de emergencias se prepare para tratar a los pacientes antes de su llegada. [42] Esto permite a los proveedores de nivel inferior (como EMT-B) en los Estados Unidos utilizar estas tecnologías avanzadas y hacer que el médico las interprete, brindando así una rápida identificación de los ritmos en áreas donde los paramédicos están al límite. [43] Si bien la mayoría de las compañías de seguros solo reembolsan a los proveedores de EMS por el transporte de pacientes a las instalaciones receptoras del 911 (por ejemplo, departamentos de emergencia ), el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid está en el proceso de evaluar un modelo de pago para permitir el reembolso a los pacientes evaluados y tratados en- escena. [44]
La decisión esencial en la atención prehospitalaria es si el paciente debe ser trasladado inmediatamente al hospital , o se llevan recursos de atención avanzada al paciente donde se encuentra. El método "scoop and run" lo ejemplifica el helicóptero de evacuación aeromédica MEDEVAC , mientras que el "stay and play" lo ejemplifica la unidad móvil de reanimación de emergencia SMUR francesa y belga o el sistema alemán "Notarzt" (médico de urgencias preclínico).
La estrategia desarrollada para la atención traumatológica prehospitalaria en América del Norte se basa en la teoría de la Hora Dorada , es decir, que la mejor posibilidad de supervivencia de una víctima de un traumatismo es en un quirófano , con el objetivo de tener al paciente en cirugía dentro de una hora del evento traumático. . Esto parece ser cierto en casos de hemorragia interna , especialmente traumatismos penetrantes como heridas de bala o arma blanca. Por lo tanto, se dedica un tiempo mínimo a brindar atención prehospitalaria (inmovilización de la columna; "ABC", es decir, asegurar una vía aérea, respiración y circulación ; control de hemorragia externa; intubación endotraqueal ) y la víctima es transportada lo más rápido posible a un centro de trauma . [45]
El objetivo del tratamiento "Scoop and Run" es generalmente transportar al paciente dentro de los diez minutos posteriores a su llegada, de ahí el nacimiento de la frase "los diez minutos platino" (además de la "hora dorada"), ahora comúnmente utilizada en EMT. Programas de entrenamiento. El "Scoop and Run" es un método desarrollado para afrontar traumatismos , en lugar de situaciones estrictamente médicas (por ejemplo, emergencias cardíacas o respiratorias), sin embargo, esto puede estar cambiando. Cada vez más, las investigaciones sobre el tratamiento de los infartos de miocardio con elevación del segmento ST ( STEMI ) que ocurren fuera del hospital, o incluso dentro de hospitales comunitarios sin sus propios laboratorios de PCI , sugieren que el tiempo transcurrido hasta el tratamiento es un factor clínicamente significativo en los ataques cardíacos, y que los pacientes traumatizados Es posible que no sean los únicos pacientes para quienes "cargar y listo" es clínicamente apropiado. En tales condiciones, el patrón oro es la puerta al globo del tiempo. Cuanto mayor sea el intervalo de tiempo, mayor será el daño al miocardio y peor será el pronóstico a largo plazo para el paciente. [46] La investigación actual en Canadá ha sugerido que los tiempos puerta-balón son significativamente menores cuando los paramédicos identifican a los pacientes apropiados en el campo, en lugar de en la sala de emergencias, y luego los transportan directamente a un laboratorio de PCI en espera. [47] El programa STEMI ha reducido las muertes por STEMI en la región de Ottawa en un 50 por ciento. [48] En un programa relacionado en Toronto, EMS ha comenzado a utilizar un procedimiento para "rescatar" a pacientes con STEMI de las salas de emergencia de hospitales sin laboratorios de PCI y transportarlos, en caso de emergencia, a laboratorios de PCI en espera en otros hospitales. [49]
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El SEM dirigido por médicos también se conoce como modelo franco-alemán, "quedarse y jugar", "quedarse y estabilizarse" o "retrasar y tratar". [38] En un sistema dirigido por médicos, los médicos responden directamente a todas las emergencias importantes que requieren más que simples primeros auxilios . Los médicos intentarán tratar a las víctimas en el lugar y sólo las transportarán al hospital si se considera necesario. Si los pacientes son transportados al hospital, es más probable que vayan directamente a una sala que a un departamento de emergencias . [38] Los países que utilizan este modelo incluyen Austria, Francia, Bélgica, Luxemburgo, Italia, España, Brasil y Chile.
En algunos casos de este modelo, como en Francia, no existe un equivalente directo a un paramédico. [50] Los médicos y (en algunos casos) las enfermeras proporcionan todas las intervenciones médicas para el paciente. El resto del personal de la ambulancia no tiene formación médica y solo se encarga de conducir y levantar objetos pesados. En otras aplicaciones de este modelo, como en Alemania, existe un equivalente paramédico, pero es un asistente del médico con un ámbito de práctica restringido . Sólo se les permite realizar procedimientos de soporte vital avanzado (ALS) si lo autoriza el médico o en casos de condiciones que pongan en peligro la vida inmediata. [51] Las ambulancias de este modelo tienden a estar mejor equipadas con dispositivos médicos más avanzados, que en esencia acercan el departamento de emergencias al paciente. El transporte de alta velocidad a los hospitales se considera, en la mayoría de los casos, innecesariamente inseguro, y la preferencia es permanecer y brindar atención definitiva al paciente hasta que esté médicamente estable, para luego realizar el transporte. En este modelo, el médico y la enfermera pueden en realidad dotar de personal a una ambulancia junto con un conductor, o pueden dotar de personal a un vehículo de respuesta rápida en lugar de una ambulancia, proporcionando apoyo médico a varias ambulancias.
El personal de ambulancia es generalmente profesional y en algunos países su uso se controla mediante formación y registro. Si bien estos títulos de trabajo están protegidos por la legislación en algunos países, esta protección no es de ninguna manera universal y cualquiera podría, por ejemplo, llamarse a sí mismo "EMT" o "paramédico", independientemente de su capacitación o de la falta de ella. En algunas jurisdicciones, tanto los técnicos como los paramédicos pueden definirse mejor según el entorno en el que operan, incluidas designaciones como "Desierto", "Táctico", etc. [52]
Un aspecto único de EMS es que existen dos jerarquías de autoridad, ya que la cadena de mando está separada de la autoridad médica. [53]
Un despachador médico de emergencia también se llama EMD. Una adición cada vez más común al sistema EMS es el uso de personal de despacho altamente capacitado que puede brindar instrucciones "previas a la llegada" a las personas que llaman para informar sobre emergencias médicas. Utilizan técnicas de interrogatorio cuidadosamente estructuradas y proporcionan instrucciones escritas para permitir que las personas que llaman o los espectadores comiencen la atención definitiva para problemas críticos como obstrucciones de las vías respiratorias, hemorragias, partos y paro cardíaco. Incluso con un tiempo de respuesta rápido por parte de un socorrista medido en minutos, algunas emergencias médicas evolucionan en segundos. Un sistema de este tipo proporciona, en esencia, un "tiempo de respuesta cero" y puede tener un impacto enorme en los resultados positivos de los pacientes.
Se pueden enviar socorristas certificados para brindar primeros auxilios, a veces a un nivel avanzado. Sus deberes incluyen la prestación de atención inmediata para salvar vidas en caso de una emergencia médica; comúnmente primeros auxilios avanzados, administración de oxígeno, reanimación cardiopulmonar (RCP) y uso de desfibrilador externo automático (DEA). La capacitación de primeros auxilios se considera mínima para los trabajadores de servicios de emergencia que pueden ser enviados en respuesta a una llamada de emergencia . El servicio de ambulancia suele enviar a los socorristas para que lleguen rápidamente y estabilicen al paciente antes de que llegue la ambulancia, y luego ayuden al equipo de la ambulancia. [54]
Algunas agencias de servicios médicos de emergencia han creado programas de voluntarios, que pueden ser enviados a una emergencia médica antes de que llegue la ambulancia. Ejemplos de esto incluyen programas comunitarios de primeros auxilios gestionados por servicios de ambulancia en el Reino Unido y programas de voluntariado similares gestionados por los servicios de bomberos de Francia. En algunos países, como Estados Unidos, puede haber grupos autónomos de socorristas voluntarios, como escuadrones de rescate . Los agentes de policía y los bomberos que están de servicio para otro servicio de emergencia también pueden desempeñar esta función, aunque algunos bomberos están capacitados a un nivel médico más avanzado.
Además de los socorristas que se despliegan en caso de emergencia, hay otros que pueden estar estacionados en eventos públicos. El Movimiento Internacional de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja y St John Ambulance proporcionan primeros auxilios en estas funciones.
Algunas agencias separan las funciones de "conductor" y "asistente", empleando personal conductor de ambulancias sin cualificación médica (o simplemente con certificados de primeros auxilios y RCP), cuyo trabajo es conducir ambulancias. Si bien este enfoque persiste en algunos países, como la India, en general se está volviendo cada vez más raro. Los conductores de ambulancia pueden recibir capacitación en comunicaciones por radio, operaciones de ambulancia y habilidades de conducción en respuesta a emergencias. [55]
Muchos países emplean personal de ambulancia que solo realiza tareas de transporte de pacientes que no son de emergencia (que pueden incluir camillas o maletas para sillas de ruedas). Dependiendo del proveedor (y de los recursos disponibles), es posible que estén capacitados en primeros auxilios o habilidades ampliadas como el uso de un DEA , oxigenoterapia, alivio del dolor y otras habilidades paliativas o para salvar vidas. En algunos servicios, también pueden proporcionar cobertura de emergencia cuando otras unidades no están disponibles, o si van acompañados de un técnico o paramédico totalmente cualificado. El puesto se conoce como asistente de atención de ambulancia en el Reino Unido. [56] [57]
Los asistentes de atención de emergencia están en primera línea de incidentes, tanto en condiciones de emergencia como de no emergencia. Su función es ayudar al médico con el que trabajan, ya sea un técnico o un paramédico, en sus tareas, ya sea preparar medicamentos, preparar fluidos (pero no conectarlos), realizar observaciones básicas o realizar evaluaciones de ECG de 12 derivaciones.
Los técnicos en emergencias médicas generalmente pueden realizar una amplia gama de habilidades de atención de emergencia, como desfibrilación automática , atención de lesiones de la columna y oxigenoterapia . [58] [59] En algunas jurisdicciones, algunos técnicos de emergencias médicas pueden realizar tareas como canulación IV e IO, administración de una cantidad limitada de medicamentos (incluidos, entre otros, epinefrina, Narcan, oxígeno, aspirina, nitroglicerina, según el país). estado y dirección médica), procedimientos más avanzados de vía aérea, CPAP y monitorización cardíaca limitada. [60] La mayoría de los procedimientos y habilidades avanzados no están dentro del alcance nacional de práctica de un EMT. [61] Como tal, la mayoría de los estados requieren capacitación y certificaciones adicionales para desempeñarse por encima de los estándares del plan de estudios nacional. [62] [63] En los Estados Unidos, una certificación EMT requiere cursos intensos y capacitación en habilidades de campo. Una certificación vence después de dos años y requiere tomar 48 CEU (créditos de educación continua). 24 de estos créditos deben ser en cursos de actualización, mientras que los otros 24 se pueden tomar de diversas formas, como capacitación en conducción de emergencia, atención pediátrica, geriátrica o bariátrica, traumatismos específicos, etc. Generalmente se compone de 3 niveles en EE. UU. EMT-B, EMT-I (EMT-A en algunos estados) y EMT-Paramedic. El Registro Nacional de Nuevos Estándares Educativos de EMT para EMS cambió el nombre de los niveles de proveedores de la siguiente manera: Respondedor Médico de Emergencia (EMR), Técnico de Emergencia Médica (EMT-B), EMT Avanzado (AEMT) y Paramédico (EMT-P).
Un paramédico tiene un alto nivel de capacitación médica prehospitalaria y generalmente involucra habilidades clave que no realizan los técnicos, que a menudo incluyen la canulación (y con ella la capacidad de usar una variedad de medicamentos para aliviar el dolor, corregir problemas cardíacos y realizar intubación endotraqueal ). , monitorización cardíaca , interpretación de ECG de 12 derivaciones, ecografía , intubación , pericardiocentesis, cardioversión, toracostomía y otras habilidades como realizar una cricotirotomía quirúrgica . [64] La función más importante del paramédico es identificar y tratar cualquier condición que ponga en peligro la vida y luego evaluar al paciente cuidadosamente para detectar otras quejas o hallazgos que puedan requerir tratamiento de emergencia. [65] En muchos países, este es un título protegido, y su uso sin la calificación pertinente puede dar lugar a un proceso penal. [66] En los Estados Unidos, los paramédicos representan el nivel de licencia más alto de atención de emergencia prehospitalaria. Además, existen varias certificaciones para paramédicos, como Wilderness ALS Care, [67] Certificación de paramédico de vuelo ( FP-C ), [68] y certificación del Programa de transporte médico de emergencia de cuidados críticos. [69]
Un paramédico de cuidados críticos, también conocido como paramédico de práctica avanzada o paramédico especialista, es un paramédico con capacitación adicional para tratar a pacientes críticamente enfermos. [69] [70] [71] Los paramédicos de cuidados intensivos a menudo trabajan en ambulancias aéreas , que tienen más probabilidades de ser enviadas a emergencias que requieren habilidades de atención avanzadas. También podrán trabajar en ambulancias terrestres. [72] Los requisitos de capacitación, habilidades permitidas y certificación varían de una jurisdicción a otra. También varía según si reciben capacitación externa por una universidad o un organismo profesional [72] [73] [74] [75] o "internamente" por su agencia EMS. [76] [77]
Estos proveedores tienen una amplia gama de medicamentos para tratar pacientes médicos y traumatológicos complejos. Ejemplos de medicamentos son dobutamina , dopamina , propofol , sangre y productos sanguíneos , por nombrar sólo algunos. Algunos ejemplos de habilidades incluyen, entre otros, sistemas de soporte vital normalmente restringidos a la UCI o al entorno hospitalario de cuidados críticos, como ventiladores mecánicos , balón de contrapulsación intraaórtico (IABP) y monitorización de marcapasos externo. Dependiendo de la dirección médica del servicio, estos proveedores están capacitados en la colocación y uso de UVC ( Catéter Venoso Umbilical ), UAC ( Catéter Arterial Umbilical ), vías respiratorias quirúrgicas , vías centrales , vías arteriales y tubos torácicos .
En el Reino Unido y Sudáfrica, algunos paramédicos en servicio reciben educación universitaria adicional para convertirse en profesionales por derecho propio, lo que les otorga responsabilidad absoluta por su juicio clínico, incluida la capacidad de prescribir medicamentos de forma autónoma. Un médico de atención de emergencia o un médico paramédico es un puesto diseñado para unir el vínculo entre la atención de una ambulancia y la atención de un médico general . Los PAE son graduados universitarios en Atención Médica de Emergencia o paramédicos calificados que han recibido capacitación adicional [78] y están autorizados para realizar técnicas especializadas. Además, algunos pueden recetar medicamentos para cuidados a largo plazo, como antibióticos, y en el Reino Unido pueden recetar una amplia gama de medicamentos. Con respecto al entorno de Atención Primaria de Salud, también reciben educación en una variedad de técnicas de diagnóstico.
El uso de enfermeras registradas (RN) en el entorno prehospitalario es común en muchos países en ausencia de paramédicos. En algunas regiones del mundo, las enfermeras son el trabajador de atención primaria de salud que brinda servicios médicos de emergencia. En países europeos como Francia o Italia, también se utilizan enfermeras como medio para prestar servicios de ELA. Estas enfermeras pueden trabajar bajo la supervisión directa de un médico o, en casos más raros, de forma independiente. En algunos lugares de Europa, especialmente en Noruega, existen paramédicos, pero el papel de la "enfermera de ambulancia" continúa desarrollándose, [79] ya que se considera que las enfermeras pueden aportar habilidades únicas a algunas situaciones que enfrentan los equipos de ambulancia.
En América del Norte, y en menor medida en otras partes del mundo de habla inglesa, algunas jurisdicciones utilizan enfermeras especialmente capacitadas para el trabajo de transporte médico. Se trata en su mayoría de personal médico aéreo o proveedores de transporte de cuidados críticos, que a menudo trabajan en conjunto con un técnico, paramédico o médico en transportes de emergencia entre instalaciones. En los Estados Unidos, los usos más comunes de las enfermeras registradas en ambulancias son en el transporte de cuidados críticos/cuidados intensivos móviles y en servicios médicos de urgencia aeromédicos. Normalmente, sus empleadores (en los EE. UU.) exigen que estas enfermeras obtengan certificaciones adicionales más allá de la licencia primaria de enfermería. Cuatro estados individuales tienen una licencia de enfermera prehospitalaria o de cuidados intensivos. Muchos estados permiten que las enfermeras registradas también se conviertan en paramédicos registrados según su función en el equipo de servicios médicos de emergencia. En Estonia, el 60% de los equipos de ambulancia están dirigidos por enfermeras. Las enfermeras de ambulancia pueden realizar casi todos los procedimientos de emergencia y administrar medicamentos antes del hospital, como los médicos en Estonia. En los Países Bajos , todas las ambulancias cuentan con una enfermera titulada con formación adicional en enfermería de emergencia, anestesia o cuidados intensivos, y un conductor-EMT. [80] En Suecia , desde 2005, todas las ambulancias de emergencia deben contar con al menos una enfermera titulada, ya que sólo las enfermeras pueden administrar medicamentos. [81] [82] Y todas las Ambulancias de Soporte Vital Avanzado cuentan con al menos una enfermera titulada en España. [83] En Francia, desde 1986, las ambulancias de rescate del departamento de bomberos tienen la opción de proporcionar servicios de reanimación (reanimación) utilizando enfermeras especialmente capacitadas, operando según protocolos, [84] mientras que las unidades SAMU-SMUR están atendidas por médicos y enfermeras [ 85]
En países con un modelo de SEM dirigido por médicos , como Francia, Italia, los países de habla alemana (Alemania, Suiza, Austria) y España, los médicos responden a todos los casos que requieren más que primeros auxilios básicos. En algunas versiones de este modelo (como Francia, Italia y España), no existe un equivalente directo a un paramédico , ya que la ELA la realizan médicos. En los países de habla alemana, los paramédicos son asistentes de los médicos de ambulancia (llamados Notarzt). En estos países, si hay un médico presente, los paramédicos requieren permiso del médico para administrar tratamientos como desfibrilación y medicamentos. Si no hay ningún médico en el lugar y existe una condición potencialmente mortal, pueden administrar tratamientos que sigan las instrucciones del médico. [51]
En los países donde los servicios de urgencias médicas están dirigidos por paramédicos, el servicio de ambulancia aún puede emplear médicos. Pueden servir en vehículos de respuesta especializados, como las ambulancias aéreas en el Reino Unido. [86] [87] También pueden brindar asesoramiento y diseñar protocolos de tratamiento, con un director médico actuando como el asesor médico de mayor rango del servicio de ambulancia. En los Estados Unidos, los EMS se convirtieron en una subespecialidad oficialmente reconocida por la Junta Estadounidense de Medicina de Emergencia en 2010, y los primeros exámenes se llevaron a cabo en 2013. [88] Muchos estados ahora recomiendan la certificación de la junta de EMS para los directores médicos recién contratados de las agencias de EMS.
Las ambulancias aéreas (también conocidas como evacuación médica ) suelen complementar un servicio de ambulancia terrestre. En algunas zonas remotas, pueden incluso formar el servicio de ambulancia principal. Como muchas innovaciones en EMS, los aviones médicos se utilizaron por primera vez en el ejército. Uno de los primeros rescates aéreos de una víctima registrados fue en 1917 en Turquía , cuando un soldado del Camel Corps que había recibido un disparo en el tobillo fue trasladado en avión al hospital en un De Havilland DH9 . [89] En 1928, se fundó el primer servicio médico aéreo civil en Australia para brindar atención médica a las personas que vivían en zonas remotas del interior . Este servicio se convirtió en el Royal Flying Doctor Service . [90] El uso de helicópteros fue pionero en la Guerra de Corea , cuando el tiempo para llegar a un centro médico se redujo de 8 horas a 3 horas en la Segunda Guerra Mundial , y nuevamente a 2 horas en la Guerra de Vietnam . [91]
Los aviones pueden viajar más rápido y operar en un área de cobertura más amplia que una ambulancia terrestre. Tienen una ventaja particular para lesiones traumáticas importantes , especialmente cuando ocurren en áreas rurales o aisladas. La teoría bien establecida de la hora dorada sugiere que los pacientes con traumatismos graves deben ser transportados lo más rápido posible a un centro especializado en traumatología . [92] [93] Por lo tanto, los socorristas médicos en un helicóptero pueden proporcionar un mayor nivel de atención en el lugar, un transporte más rápido a un hospital especializado [94] y cuidados intensivos durante el viaje. [95] Una desventaja es que puede ser peligroso y potencialmente imposible para ellos volar de noche o con mal tiempo. [96] [97]
Algunas agencias de EMS han creado equipos de especialistas para ayudar a los heridos en un incidente importante o en una situación peligrosa. [98] Estos incluyen operaciones policiales tácticas , tiradores activos , bombardeos , situaciones de materiales peligrosos , derrumbes de edificios, incendios y desastres naturales . En los EE. UU., estos equipos se conocen a menudo como equipos tácticos EMS y suelen desplegarse junto con los equipos SWAT de la policía . [98] El equivalente en los servicios de ambulancia del Reino Unido es un Equipo de Respuesta a Áreas Peligrosas (HART).
Se han desarrollado sistemas similares a los EMS (WEMS) para brindar respuestas médicas en áreas remotas, que pueden tener necesidades significativamente diferentes a las de un área urbana. Los ejemplos incluyen la Patrulla Nacional de Esquí o la Conferencia de Búsqueda y Rescate de los Apalaches (con sede en EE. UU.) Al igual que los proveedores tradicionales de EMS, todos los proveedores de servicios médicos de emergencia en áreas silvestres (WEM) aún deben operar bajo supervisión médica en línea o fuera de línea. Para ayudar a los médicos en las habilidades necesarias para brindar esta supervisión, la Wilderness Medical Society y la National Association of EMS Physicians apoyaron conjuntamente el desarrollo en 2011 de un curso de certificación único "Wilderness EMS Medical Director", [99] que fue citado por el Journal de EMS como una de las 10 principales innovaciones de EMS de 2011. [100] Las habilidades impartidas en los cursos de WEMT que exceden el alcance de práctica de EMT-Basic incluyen cateterismo, administración de antibióticos, uso de dispositivos intermedios de inserción ciega para las vías respiratorias (es decir, tubo laríngeo King ), sonda nasogástrica. Intubación y sutura simple; [101] sin embargo, el alcance de la práctica del WEMT todavía se encuentra dentro del nivel de atención BLS. Una multitud de organizaciones brindan capacitación WEM, incluidas escuelas privadas, organizaciones sin fines de lucro como el Appalachian Center for Wilderness Medicine [102] y el Wilderness EMS Institute, [103] ramas militares, colegios comunitarios y universidades, [104] [105]. Colaboraciones EMS-universidad-hospital, [106] y otros.
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