El servicio médico de urgencias (en alemán : "Rettungsdienst" , lit. "servicio de rescate") es un servicio de atención médica de urgencia prehospitalaria pública, que incluye el servicio de ambulancia , prestado por ciudades y condados alemanes. Su financiación principal corre a cargo del sistema público de seguros de salud alemán.
El desarrollo de los servicios de ambulancia en Alemania comenzó a finales del siglo XIX. Las organizaciones de ayuda voluntaria, algunas empresas privadas en las ciudades más grandes y los llamados cuerpos de rescate proporcionaban servicios de ambulancia en su mayoría con muy poca formación o experiencia médica. Después de la Segunda Guerra Mundial , la atención prehospitalaria en Alemania estaba en su infancia; en la mayoría de las áreas predominantemente rurales, la Cruz Roja alemana proporcionaba un servicio de ambulancia. En Alemania Occidental, los departamentos de bomberos proporcionaban un servicio 24 horas al día, 7 días a la semana como un servicio profesional en algunas ciudades y centros urbanos o pueblos. Con el aumento del tráfico motorizado individual a principios de la década de 1950, también aumentaron los accidentes de carretera, lo que provocó un mayor número de heridos y muertos. Esto alentó la formación de varios otros servicios de emergencia, por ejemplo, el Johanniter-Unfall-Hilfe eV , una subsidiaria de la Orden alemana de San Juan . Aún así, la función de EMS se realizó principalmente de forma voluntaria por personas con una formación mínima en atención médica de emergencia, utilizando vehículos de transporte simples casi sin equipo médico. Sin embargo, cada vez es más evidente que no sólo el transporte salva la vida de los pacientes, sino también su tratamiento en el lugar del accidente.
La necesidad de profesionalizar la atención sanitaria de urgencias fue recogida por varios centros médicos universitarios a finales de los años 50 y 60 (Colonia, Frankfurt, Heidelberg y Múnich). La idea de "llevar al médico al paciente, en lugar del paciente al médico" ya había nacido antes de la Segunda Guerra Mundial y ahora se redescubrió a mediados de los años 60. El resultado fue la evolución de un tipo de médico de urgencias llamado Notarzt, que se ocupaba principalmente de proporcionar atención médica de urgencia en el ámbito extrahospitalario. El modelo de prestación de servicios que describe este enfoque se conoce comúnmente como el modelo franco-alemán. [1]
A finales de los años 1960 y principios de los años 1970, las demandas avanzadas llevaron al establecimiento de servicios de ambulancia con helicópteros, centros de despacho, comunicación por radio y una mejor organización general de los servicios médicos de urgencia, así como enfoques científicos para proporcionar una mejor atención de emergencia. Los primeros técnicos médicos de urgencias fueron capacitados por algunos departamentos de bomberos, organizaciones e incluso universidades. En 1977 se introdujo el primer estándar educativo a nivel nacional para proveedores médicos de urgencias no médicos, el Rettungssanitäter .
En los años 80 y 90, el sistema mejoró considerablemente, lo que dio lugar no solo a la entonces nueva profesión de Rettungsassistent (1989), sino también a la disponibilidad de equipos médicos modernos de calidad para uso en exteriores. En el año 2015 se introdujo la nueva profesión de Notfallsanitäter , que incluye una formación de tres años para el puesto de profesional de atención de urgencias y un importante asistente del médico de urgencias en el lugar de los hechos.
Hoy en día, Alemania dispone de una densa red de servicios de emergencia que proporcionan atención de urgencia con un alto nivel profesional.
En Alemania, los estados individuales son legalmente responsables de la prestación de servicios de emergencia, pero normalmente delegan estas responsabilidades al nivel de distrito ( "Kreis" o "kreisfreie Stadt" ). Los municipios, incluidas las comunidades más pequeñas ("Gemeinden") y las ciudades ("Städte"), son responsables por el estado de equipar y operar los departamentos de bomberos (" Feuerwehr "), los sistemas médicos de emergencia ("Rettungsdienst") y la respuesta ante desastres ("Katastrophenschutz"). La ley alemana exige la provisión de servicios de bomberos y rescate, incluidos los EMS, con personal y equipamiento de acuerdo con los niveles que corresponden a la población local. En las ciudades independientes, esto suele ser proporcionado directamente por la Oficina de Prevención de Incendios ("Amt für Brand- und Katastrophenschutz"). [2] [3] [4]
A diferencia de la protección contra incendios, la tarea de proporcionar servicios médicos de urgencia, aunque sea obligatoria por ley, no necesariamente la realiza directamente el distrito. Si lo hace, se gestionará como un "kommunaler Rettungsdienst" ("servicio médico de urgencia del condado"). En algunos casos, los municipios locales proporcionarán el servicio directamente, normalmente a través de un departamento de bomberos con personal a tiempo completo. Sin embargo, el distrito puede subcontratar los servicios médicos de urgencia a otros posibles proveedores, incluidas tanto organizaciones comunitarias sin ánimo de lucro como empresas privadas.
De esta manera, el EMS en Alemania podrá ser prestado por cualquiera de los siguientes:
En Alemania, el SEM es un componente de una de las tareas clave ( seguridad pública ) que todos los gobiernos municipales deben llevar a cabo por ley. Como resultado, existen regulaciones estrictas en cuanto a las calificaciones, el desempeño laboral, el rendimiento del sistema SEM, incluido el tiempo de respuesta, y los tipos de vehículos y equipos necesarios. El cumplimiento de esas regulaciones generalmente se evalúa en función de la efectividad y la satisfacción de las necesidades públicas por parte de las ciudades o comunidades locales, con la ayuda de médicos especializados.
Por lo general, cada área de servicio o comunidad ("Rettungsdienstbereich") emplea un director médico (Ärztlicher Leiter Rettungsdienst), con un papel similar al de los directores médicos de EMS en otros lugares. El director médico es responsable de la creación y emisión de regulaciones , protocolos y estándares de atención en nombre de la comunidad. El cumplimiento de dichas regulaciones y protocolos médicos es obligatorio tanto para las organizaciones proveedoras de EMS como para su personal. El director médico generalmente realiza estas tareas con considerable libertad. Las regulaciones y protocolos pueden desarrollarse y emitirse a discreción del director médico, quien debe regir sus acciones de acuerdo con las pautas generales y la orientación financiera proporcionada por su condado o municipio. [6] El puesto de director médico es el de consultor y, en algunos estados alemanes , es obligatorio por ley.
Como en muchos otros lugares, en Alemania el sistema EMS cumple dos funciones principales:
Además de los servicios habituales de urgencias y no urgencias, existen unidades móviles de cuidados intensivos (UCI) estacionadas en la mayoría de las principales ciudades. Estas unidades corresponden a la función de transporte de cuidados críticos que se encuentra en otros lugares. Se ponen en funcionamiento siempre que un paciente con una afección médica grave y compleja, que requiere niveles avanzados de apoyo durante el traslado, necesita ser trasladado entre hospitales. Este servicio suele aplicarse a los pacientes de la unidad de cuidados intensivos , de ahí el nombre alemán Intensivtransport .
Aunque no está afiliado formalmente al sistema EMS, el médico de cabecera interactúa con frecuencia con ese sistema. En Alemania, todavía es habitual que los médicos realicen visitas domiciliarias a aquellos pacientes que no pueden visitar un consultorio médico. Además, la mayoría de las ciudades y condados cuentan con un servicio llamado Ärztlicher Hausbesuchsdienst (Servicio de visitas domiciliarias de médicos), que proporciona un médico de cabecera para realizar visitas domiciliarias a todas las personas de la zona específica. El médico no solo responderá a los pacientes de su propio consultorio, sino que también visitará y tratará a pacientes de toda la zona. El servicio de médico de cabecera lo presta y mantiene una organización conocida como Kassenärztliche Vereinigung (Unión de Médicos Aprobados por el Fondo de Salud) y, por lo general, solo se utiliza para enfermedades menores (es decir, fiebre, resfriado común), en las que no es necesaria una estadía en el hospital pero puede ser aconsejable la intervención de un médico. La disponibilidad de este servicio proporciona una mejor opción de tratamiento para aquellos pacientes que, en otros sistemas EMS, podrían generar llamadas de ambulancia de baja gravedad o visitas al departamento de emergencias . Ocasionalmente, el médico de cabecera visitante se comunicará con el operador del SEM y ordenará un Krankentransport , si se determina, después de una evaluación médica, que el paciente podría ser atendido de manera más segura y mejor en un hospital.
El número de emergencia europeo para los bomberos y los servicios médicos de urgencia, también en Alemania, es el 112. Se puede llamar a este número de forma gratuita desde cualquier teléfono (fijo, móvil o cabina telefónica). La policía alemana está disponible de forma gratuita en el 110 (o, alternativamente, a través del operador del 112). Los operadores hablan alemán, a menudo inglés y los idiomas de los países vecinos en las zonas fronterizas; [7] en algunas ciudades más grandes (es decir, Berlín, Hamburgo, Colonia o Múnich), es posible que también entiendan otros idiomas.
Aunque no es oficial, algunos teléfonos móviles aceptan el " 911 " americano como número de emergencia en Alemania, pero no funcionará desde teléfonos fijos o cabinas telefónicas. [ cita requerida ]
Hay diferentes cualificaciones especificadas en los servicios médicos de emergencia alemanes: el nivel EMT ( Rettungssanitäter ), el nivel Paramédico ( Rettungsassistent , Notfallsanitäter ) y el médico de urgencias ( Notarzt ).
En el sistema alemán de servicios médicos de urgencia, el primer nivel de atención de urgencia prehospitalaria lo proporcionan los paramédicos, que en situaciones de riesgo vital cuentan con el respaldo de un médico de urgencias en el lugar de los hechos. Por tanto, el alcance de las competencias de los paramédicos incluye un conjunto de tratamientos de soporte vital avanzado (SVA), y deben trabajar hasta que llegue un médico de urgencias. A continuación, los paramédicos (y el resto del personal médico en el lugar de los hechos) actúan bajo la supervisión médica directa del médico.
Otras emergencias (que no ponen en peligro la vida) son manejadas únicamente por ambulancias paramédicas sin un médico en la escena.
El médico de urgencias, o Notarzt en alemán, debe ser un médico con una certificación de la junta de Notfallmedizin (Medicina de Urgencias), emitida por la Cámara Estatal de Médicos. Para obtener la certificación de la junta, se requiere un período mínimo de residencia en una especialidad relacionada con la medicina de cuidados intensivos, capacitación adicional en técnicas de anestesia y medicina de cuidados intensivos y aprobar un examen de la junta. El puesto está técnicamente abierto a cualquier médico que complete el proceso de certificación de la junta.
Una vez en el lugar de los hechos, el Notarzt es responsable de todas las tareas asociadas con los médicos en el campo, actúa como jefe de equipo y proporciona dirección médica a todo el personal subordinado del SEM.
Los médicos de urgencias se envían junto con una ambulancia paramédica de acuerdo con varios criterios de despacho estándar (catálogo de indicaciones, "Notarzt-Indikationskatalog" ), incluidos infarto de miocardio , disnea , posible traumatismo grave , pérdida del conocimiento , intoxicación potencialmente mortal y manejo del dolor necesario. [8] Los equipos de ambulancia no médicos también pueden solicitar asistencia de un Notarzt a través del despacho.
Por lo general, el médico de urgencias llega al lugar del accidente en un vehículo propio, un Notarzt-Einsatzfahrzeug (abreviado como NEF, vehículo del médico de urgencias).
En Alemania existen dos profesiones de urgencias no médicas, reguladas y protegidas por la ley federal alemana: Rettungsassistent (formación de dos años, obsoleta desde finales de 2014) y Notfallsanitäter (formación de tres años, vigente desde 2015).
Para una descripción detallada consulte el artículo " Paramédicos en Alemania ".
Los títulos de nivel inferior que permiten trabajar en el SEM son el Rettungssanitäter (formación de 520 horas) y el Rettungshelfer (no estandarizado, unas 240 horas del plan de estudios del Rettungssanitäter ). Ambos títulos no están protegidos por la ley federal, sino que se basan en un acuerdo nacional de las juntas ministeriales de los estados federados alemanes de 1977. [9]
La formación de un Rettungssanitäter se desarrolla en un programa de 520 horas, que incluye 160 horas de formación teórica en el aula, 160 horas de formación en el hospital y 160 horas de acompañamiento en el servicio de urgencias médicas, seguidas de un curso final de 40 horas con un examen estatal o en una escuela reconocida por el estado. Un Rettungssanitäter que haya superado este examen puede ejercer su profesión en todo el país.
El Rettungshelfer es básicamente una persona que está en camino de convertirse en Rettungssanitäter ( sanitario de rehabilitación) con formación completa . El nivel no está bien definido (varía de un estado a otro o de una organización a otra), pero en general incluye el curso teórico de 160 horas y 80 horas de prácticas en EMS, pero no hay examen estatal.
En función del estado en el que trabajen, los Rettungshelfer suelen ser los conductores de transportes de pacientes que no son de emergencia, y un Rettungssanitäter actúa como jefe de tripulación del vehículo. En la mayoría de los estados alemanes, en el caso del servicio de ambulancias de emergencia, los Rettungssanitäter suelen ser los conductores de ambulancias de emergencia y actúan como asistentes del Rettungsassistent y del Notfallsanitäter .
Algunas calificaciones y funciones adicionales estrechamente relacionadas con EMS incluyen:
En el sistema alemán, no sólo los paramédicos y los técnicos en emergencias médicas, sino también los médicos tienen funciones y niveles de competencia reconocidos. La siguiente tabla ofrece una breve descripción general de las principales cualificaciones y su lugar dentro de la estructura del SEM alemán.
Los vehículos del sistema alemán de EMS tienen una amplia variedad de formas y tamaños. Todos sus vehículos deben cumplir la mayoría de los aspectos de los requisitos de la norma europea CEN 1789, tal como se refleja en la norma alemana DIN EN 1789 (tipos AC) o la norma alemana DIN 75079. Los requisitos de identidad visual de la norma europea aún no se están cumpliendo. Los tres tipos principales de vehículos son:
Además, el Mehrzweckfahrzeug (MZF), o vehículo multiusos, a menudo denominado Notfallkrankenwagen (N-KTW) o Kombinationsfahrzeug (KOM) , cumple una doble función como vehículo de transporte de pacientes y como respaldo para respuestas de emergencia y generalmente cumple con el tipo B de DIN EN 1789.
Otros vehículos que también se emplean son las unidades neonatales para cuidados y transporte pediátricos especiales, las unidades de transporte de cuidados intensivos (ITW) para trasladar a pacientes de la UCI de un hospital a otro con un médico de urgencias a bordo, las ambulancias para pacientes obesos, las unidades de transporte especiales para enfermedades infecciosas y los vehículos de suministro para casos de catástrofe. Algunas ciudades más grandes (por ejemplo, Hamburgo y Berlín) siguen utilizando Notarztwägen (NAW), un RTW que se complementa con un médico de urgencias y material adicional, aunque este sistema se ha quedado bastante obsoleto debido a su falta de flexibilidad.
El EMS aéreo es una parte integral del sistema EMS alemán, los costos de atención al paciente y el transporte están cubiertos por los seguros de salud.
Alemania cuenta con una red de ambulancias aéreas bien desarrollada, que consta de helicópteros de emergencias médicas primarias, helicópteros de transporte interhospitalario y helicópteros de uso dual. La mayoría de ellos son operados por el club automovilístico más grande de Alemania , ADAC , la organización sin fines de lucro "Deutsche Rettungsflugwacht eV" (DRF) y el Ministerio del Interior alemán. Alemania está completamente cubierta por helicópteros de emergencias médicas, sin embargo, la mayoría de ellos operan solo durante el día.
La tripulación médica incluye tanto a un notario como a un sanitario de urgencias, que también están cualificados como miembros de la tripulación de HEMS. La mayoría de las tripulaciones médicas son proporcionadas por hospitales asociados u organizaciones de servicios médicos de urgencia cooperantes, y la entidad operadora proporciona los pilotos. Dependiendo del tipo de helicóptero, puede haber un técnico de vuelo adicional asignado a la tripulación.
En 2015, el ADAC dispone de 35 helicópteros (EC135, H135, EC145, H145), mientras que la DRF dispone de 30 (EC135, H135, EC145, H145). La flota de helicópteros del Ministerio del Interior dispone de 12 helicópteros de salvamento (EC135, H135), cuyos pilotos son proporcionados por la Bundespolizei . [10] También existen transportes intensivos privados, [11] en estrecha colaboración con los hospitales asignados.
A esta flota se suman algunos helicópteros EMS privados para el transporte entre instalaciones. Algunos helicópteros policiales multipropósito pueden realizar respuestas y transportes de emergencia adicionales cuando sea necesario; esas tripulaciones suelen estar capacitadas como Rettungssanitäter; las unidades terrestres proporcionarán personal médico en caso de necesidad.
Además, ADAC y DRF operan una flota de ambulancias aéreas de ala fija, incluidos jets, principalmente para brindar servicios de repatriación al extranjero a los miembros de su club. Otras compañías (a menudo seguros médicos) también brindan servicios de repatriación al extranjero para sus clientes, generalmente con aeronaves alquiladas y personal médico.
Varios helicópteros militares están destinados a operaciones de rescate aéreo-marítimo (ASR/SAR en el contexto de las regulaciones de la OACI y la OMI ) y pueden ayudar en situaciones de víctimas civiles en masa. El ejército alemán opera cuatro helicópteros en servicio SAR (Airbus H145; dos en Niederstetten, uno en Nörvenich, uno en Holzdorf), la marina alemana opera dos helicópteros en servicio SAR (Sea King; uno en Helgoland, uno en Hohe Düne). La Bundeswehr alemana proporciona aviones y helicópteros adicionales de evacuación médica aérea (MEDEVAC), principalmente para uso militar, pero también se utilizan para brindar apoyo en situaciones de crisis civil.
El equipamiento básico de cualquier ambulancia incluye:
Dependiendo del tipo de vehículo existen numerosos elementos adicionales, entre ellos se encuentran:
Todas las llamadas de emergencia, independientemente del número de emergencia en el que se originen, se enrutan a los Centros de Despacho; en alemán Leitstelle . En la actualidad, la mayoría de los municipios operan con un sistema integrado llamado Integrierte Leitstelle (despacho conjunto), en el que todas las llamadas que involucran a bomberos y EMS son respondidas en el mismo lugar y por el mismo personal. Ha habido intentos de incorporar también los centros de despacho de la policía, reflejando más de cerca el concepto de Punto de Respuesta de Seguridad Pública 9-1-1 con sede en EE. UU ., sin embargo, debido a la naturaleza significativamente diferente de las llamadas, se ha llegado a la conclusión de que existen más desventajas que ventajas en esta incorporación de todas las funciones de despacho.
Una vez que se realiza una llamada a través del número de emergencia local, un operador responderá y le preguntará a la persona que llama sobre la naturaleza de la emergencia. Debido a la capacitación dual en centros de despacho conjuntos, el operador puede responder llamadas relacionadas tanto con el departamento de bomberos como con el servicio médico de urgencia. Mientras se entrevista a la persona que llama sobre los detalles de la llamada, el operador ya está trabajando en la computadora, que le proporcionará preguntas rápidas, brindará asesoramiento y sugerirá recursos de respuesta para esta emergencia. Este sistema informático, aunque funciona en alemán, es extremadamente similar al algoritmo AMPDS utilizado por los operadores médicos de emergencia en los Estados Unidos.
Para ilustrarlo, se recibe una llamada en el centro de despacho sobre una persona posiblemente inconsciente. El despachador identificará inmediatamente el lugar de la llamada y luego hará más preguntas para evaluar los síntomas desencadenantes, la ubicación específica y cualquier circunstancia especial (no hay número de casa, llama un vecino, etc.). Mientras se lleva a cabo esta entrevista, el despachador ingresará el comando Bewußtlosigkeit (inconsciencia) en la computadora de despacho, lo que dará como resultado una sugerencia automática para enviar un Rettungswagen (ambulancia de emergencia) y un Notarzteinsatzfahrzeug (coche del médico). Al ingresar la dirección del paciente, la computadora buscará los vehículos de emergencia más cercanos a esta dirección. Ahora el despachador puede enviar todo el paquete por aire y esos dos vehículos se alarman, de manera similar al despacho asistido por computadora (CAD) en los Estados Unidos. Después de enviar la alarma, el despachador puede permanecer en la línea con la persona que llama, brindándole asesoramiento o asistencia telefónica hasta que los recursos de EMS lleguen al lugar.
Los vehículos de emergencia se envían a realizar misiones por varios medios. El sistema más común es el buscapersonas , que se entrega a cada tripulación. Los buscapersonas pueden funcionar con un sistema analógico o digital . Los buscapersonas analógicos escuchan silenciosamente en el aire una señal de 5 tonos que se está transmitiendo. Una vez que se detecta la señal individual para ese buscapersonas, el buscapersonas hace sonar una alarma y, a menudo, abre el canal para que la tripulación escuche al despachador. Se proporciona más información por radio. Los buscapersonas digitales escuchan en un canal diferente y, una vez que se transmite su dirección individual, se preparan para recibir un paquete de datos. Este paquete normalmente consta de un mensaje breve, que proporciona la dirección y la naturaleza de la emergencia, así como información adicional. Esto libera el canal de radio de llamadas largas. Teóricamente, no se requiere tráfico de radio adicional cuando se utiliza un sistema de este tipo.
Todos los servicios de emergencia públicos de Alemania (es decir, servicios médicos de urgencia, bomberos, policía, respuesta a catástrofes) utilizan el mismo sistema de radio para comunicarse, por lo que pueden comunicarse entre sí mediante sus equipos de radio. [12]
Desde los años 50, las unidades están equipadas con radios en la banda de frecuencia de 4 m, las unidades portátiles funcionan en la banda de 2 m. Este uso de la radio analógica está protegido por ley solo para uso en caso de emergencia. Las estaciones repetidoras cubren toda Alemania. Al introducir el canal adecuado, cada radio puede comunicarse con otro centro de despacho o agencia.
Desde aproximadamente 2010 se está implementando un estándar de comunicación por radio digital a nivel nacional. Este se basa en los estándares de radio troncal terrestre (TETRA). Los principales avances con respecto al antiguo sistema de radio analógico son la disponibilidad de muchos más canales y grupos de comunicación, las posibilidades de cifrado, el filtrado de ruido y la mayor fiabilidad de la señal. Para cubrir toda Alemania se necesitan alrededor de 4500 estaciones base. En agosto de 2015 ya se habían instalado 4338 de ellas y 4323 estaban en funcionamiento, con lo que se cubre aproximadamente el 97% de Alemania. [13] La migración al nuevo estándar de radio está en marcha paso a paso, y se planea el uso paralelo del sistema analógico hasta aproximadamente 2020.
En la actualidad existen terminales de radio móviles (MRT) para vehículos, terminales de radio portátiles (HRT) y terminales de radio fijas (FRT). Todas las radios pueden conmutarse entre el modo de operación troncal (TMO) y el modo de operación directa (DMO). La comunicación con el centro de control se realiza en TMO, la comunicación en el lugar funciona en DMO. Se puede permitir el acceso a todas las radios a la comunicación de otra agencia, ya sea cuando ya están programadas de esta manera o cuando el centro de control les ha dado acceso. La organización, la infraestructura y las claves de seguridad son administradas de forma centralizada por una autoridad gubernamental ( Bundesanstalt für den Digitalfunk der Behörden und Organisationen mit Sicherheitsaufgaben ), asistida por una red de organismos autorizados y tácticos en todo el país.
En Alemania se utilizan dos estrategias diferentes para el envío de vehículos EMS: el sistema Rendezvous y el sistema Station.
En este modelo, la ambulancia de emergencia (RTW) y el coche del médico (NEF) no necesariamente están ubicados en el mismo lugar. En la mayoría de las emergencias, solo se despliega la ambulancia para brindar atención y transporte al paciente. Sin embargo, cuando la situación en el lugar es de naturaleza más grave, la tripulación de la ambulancia puede solicitar por radio el apoyo de un médico y se desplegará el NEF . Hay algunas situaciones médicas en las que el NEF se desplegará automáticamente; por lo general, se trata de emergencias pediátricas , pacientes que están inconscientes , emergencias que incluyen afecciones neurológicas o cardiovasculares, incidentes con víctimas en masa y situaciones en las que es previsible la necesidad de analgésicos y anestésicos . La ventaja de este sistema es el hecho de que el médico está disponible para otras emergencias, mientras que la tripulación de la ambulancia puede manejar casos menores por su cuenta.
En este sistema, el médico de guardia es el que se encarga de la ambulancia, que ahora se denomina Notarztwagen , que se envía a cualquier caso médico grave. La ventaja de este enfoque radica en la capacidad de realizar tareas más difíciles sin demora, sin embargo, en la mayoría de las llamadas, la presencia del médico no es realmente necesaria. Hoy en día, es un enfoque bastante anticuado.
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