El esófago en cascanueces , esófago en martillo neumático o peristalsis hipercontráctil , es un trastorno del movimiento del esófago caracterizado por contracciones en el músculo liso del esófago en una secuencia normal pero con una amplitud o duración excesivas. El esófago en cascanueces es uno de varios trastornos de la motilidad del esófago, incluyendo la acalasia y el espasmo esofágico difuso . Provoca dificultad para tragar ( disfagia ) tanto con alimentos sólidos como líquidos, y puede causar un dolor torácico significativo ; también puede ser asintomático. El esófago en cascanueces puede afectar a personas de cualquier edad, pero es más común en la sexta y séptima décadas de la vida.
El diagnóstico se realiza mediante un estudio de la motilidad esofágica (manometría esofágica), que evalúa la presión del esófago en varios puntos a lo largo de su longitud. El término "esófago en cascanueces" proviene del hallazgo de presiones aumentadas durante la peristalsis , y el diagnóstico se realiza cuando las presiones superan los 180 mmHg; esto se ha comparado con la presión de un cascanueces mecánico . El trastorno no progresa y no se asocia con ninguna complicación; como resultado, el tratamiento del esófago en cascanueces apunta solo al control de los síntomas. [1] [2]
El esófago en cascanueces se caracteriza por ser un trastorno de la motilidad del esófago , lo que significa que es causado por un movimiento anormal o peristaltismo del esófago. [2] Las personas con trastornos de la motilidad presentan dos síntomas principales: dolor en el pecho o dificultad para tragar . El dolor en el pecho es el más común. El dolor en el pecho es muy severo e intenso, e imita el dolor torácico cardíaco. [3] [4] [5] [6] Puede extenderse al brazo y la espalda. Los síntomas del esófago en cascanueces son intermitentes y pueden ocurrir con o sin alimentos. [2] En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar una obstrucción repentina del esófago después de comer alimentos (denominada obstrucción del bolo alimentario o "síndrome del asador") que requiere tratamiento urgente . El trastorno no progresa para producir empeoramiento de los síntomas o complicaciones, a diferencia de otros trastornos de la motilidad (como la acalasia ) o anomalías anatómicas del esófago (como estenosis pépticas o cáncer de esófago ). Muchos pacientes con esófago en cascanueces no presentan ningún síntoma, ya que los estudios de manometría esofágica realizados en pacientes asintomáticos pueden mostrar los mismos hallazgos de motilidad que el esófago en cascanueces. [2] El esófago en cascanueces también puede estar asociado con el síndrome metabólico . La incidencia del esófago en cascanueces en todos los pacientes es incierta. [7]
Las muestras patológicas del esófago en pacientes con esófago en cascanueces no muestran ninguna anomalía significativa, a diferencia de los pacientes con acalasia , en los que se observa la destrucción del plexo de Auerbach . La fisiopatología del esófago en cascanueces puede estar relacionada con anomalías en los neurotransmisores u otros mediadores en el esófago distal. Las anomalías en los niveles de óxido nítrico , que se han observado en la acalasia, se postulan como la anomalía primaria. [2] [8] Como la ERGE está asociada con el esófago en cascanueces, las alteraciones en el óxido nítrico y otras sustancias químicas liberadas pueden ser en respuesta al reflujo. [9]
En pacientes con disfagia, se pueden realizar pruebas primero para descartar una causa anatómica de disfagia, como una distorsión de la anatomía del esófago. Esto suele incluir la visualización del esófago con un endoscopio y también puede incluir radiografías del esófago con deglución de bario . La endoscopia suele ser normal en pacientes con esófago en cascanueces; sin embargo, se pueden observar anomalías asociadas con la enfermedad por reflujo gastroesofágico o ERGE, que se asocia con el esófago en cascanueces. [10] La deglución de bario en el esófago en cascanueces también suele ser normal, [2] pero puede proporcionar un diagnóstico definitivo si se administra contraste en forma de comprimidos o gránulos. Los estudios sobre ecografía endoscópica muestran ligeras tendencias hacia el engrosamiento de la muscularis propia del esófago en el esófago en cascanueces, pero esto no es útil para hacer el diagnóstico. [11]
El diagnóstico del esófago en cascanueces se realiza generalmente con un estudio de motilidad esofágica , que muestra rasgos característicos del trastorno. Los estudios de motilidad esofágica implican mediciones de la presión del esófago después de que un paciente toma un trago húmedo (que contiene líquido) o seco (que contiene sólidos) . Las mediciones generalmente se toman en varios puntos del esófago. [12]
El esófago en cascanueces se caracteriza por una serie de criterios descritos en la literatura. Los criterios más utilizados son los criterios de Castell, llamados así por el gastroenterólogo estadounidense DO Castell. Los criterios de Castell incluyen un criterio principal: una amplitud peristáltica media en el esófago distal de más de 180 mmHg. El criterio menor es la presencia de contracciones repetitivas (es decir, dos o más) que duren más de seis segundos. Castell también observó que el esfínter esofágico inferior se relaja normalmente en el esófago en cascanueces, pero tiene una presión elevada de más de 40 mmHg al inicio. [2] [12] [13] [9]
Se han definido otros tres criterios para la definición del esófago en cascanueces. El criterio de Gotemburgo consiste en la presencia de contracciones peristálticas, con una amplitud de 180 mmHg en cualquier lugar del esófago. [10] [9] El criterio de Richter implica la presencia de contracciones peristálticas con una amplitud de más de 180 mmHg a partir de un promedio de mediciones tomadas a 3 y 8 cm por encima del esfínter esofágico inferior. Se ha incorporado a una serie de pautas clínicas para la evaluación de la disfagia. [9] Los criterios de Achem son más estrictos y son una extensión del estudio de 93 pacientes utilizado por Richter y Castell en el desarrollo de sus criterios, y requieren amplitudes mayores de 199 mmHg a 3 cm por encima del esfínter esofágico inferior (EEI), mayores de 172 mmHg a 8 cm por encima del EEI, o mayores de 102 mmHg a 13 cm por encima del EEI. [9] [14]
Generalmente, se tranquiliza a las personas diciéndoles que es poco probable que la enfermedad empeore. Sin embargo, los síntomas de dolor en el pecho y dificultad para tragar pueden ser lo suficientemente graves como para requerir tratamiento con medicamentos y, en raras ocasiones, cirugía.
El primer paso del tratamiento se centra en reducir los factores de riesgo. Si bien la reducción de peso puede ser útil para reducir los síntomas, aún no se sabe con certeza si la terapia de supresión ácida es eficaz para reducir el reflujo esofágico. [15] Las bebidas muy frías o muy calientes pueden desencadenar espasmos esofágicos. [16] [17]
Los medicamentos para el esófago en cascanueces incluyen el uso de bloqueadores de los canales de calcio , que relajan el esfínter esofágico inferior (EEI) y alivian los síntomas de disfagia. El diltiazem , un bloqueador de los canales de calcio, se ha utilizado en estudios de control aleatorizados con buenos resultados. Los medicamentos a base de nitrato, incluido el dinitrato de isosorbida , administrados antes de las comidas, también pueden ayudar a relajar el EEI y mejorar los síntomas. [2] La combinación genérica económica de belladona y fenobarbital (Donnatal y otras marcas) se puede tomar tres veces al día como comprimido para prevenir los ataques o, para pacientes con episodios solo ocasionales, como un elixir al inicio de los síntomas. Se pueden administrar inhibidores de la fosfodiesterasa , como el sildenafil , para reducir los síntomas, en particular el dolor, pero los ensayos pequeños no han podido demostrar una mejoría clínica. [18] [19]
La terapia endoscópica con toxina botulínica también se puede utilizar para mejorar la disfagia, lo que estabiliza la pérdida de peso involuntaria, pero el efecto tiene un efecto limitado sobre otros síntomas, incluido el dolor, al mismo tiempo que es un tratamiento temporal que dura unas pocas semanas. [20] Finalmente, la dilatación neumática del esófago, que es una técnica endoscópica en la que se utiliza un balón de alta presión para estirar los músculos del esfínter esofágico inferior, se puede realizar para mejorar los síntomas, pero nuevamente no se observa una mejoría clínica con respecto a la motilidad. [21]
En las personas que no responden a la terapia médica o endoscópica, se puede realizar una cirugía. Una miotomía de Heller implica una incisión para interrumpir el esfínter esofágico inferior y el plexo mientérico que lo inerva. La miotomía de Heller se utiliza como una opción de tratamiento final en pacientes que no responden a otras terapias. [22]
El esófago en cascanueces es una afección benigna y no progresiva, lo que significa que no está asociada con complicaciones significativas.