Un tumor cerebral ocurre cuando se forman células anormales dentro del cerebro . [2] Hay dos tipos principales de tumores : tumores malignos (cancerosos) y tumores benignos (no cancerosos). [2] Estos pueden clasificarse además como tumores primarios , que comienzan dentro del cerebro, y tumores secundarios , que más comúnmente se han diseminado desde tumores ubicados fuera del cerebro, conocidos como tumores de metástasis cerebral . [1] Todos los tipos de tumores cerebrales pueden producir síntomas que varían según el tamaño del tumor y la parte del cerebro involucrada. [2] Cuando existen síntomas, pueden incluir dolores de cabeza , convulsiones , problemas de visión , vómitos y cambios mentales . [1] [2] [7] Otros síntomas pueden incluir dificultad para caminar, hablar, sensaciones o pérdida del conocimiento . [1] [3]
Se desconoce la causa de la mayoría de los tumores cerebrales, aunque hasta el 4% de los cánceres cerebrales pueden ser causados por la radiación de la tomografía computarizada. [2] [8] Los factores de riesgo poco comunes incluyen la exposición al cloruro de vinilo , el virus de Epstein-Barr , la radiación ionizante y síndromes hereditarios como la neurofibromatosis , la esclerosis tuberosa y la enfermedad de von Hippel-Lindau . [1] [2] [3] Los estudios sobre la exposición a teléfonos móviles no han demostrado un riesgo claro. [3] Los tipos más comunes de tumores primarios en adultos son los meningiomas (generalmente benignos) y los astrocitomas como los glioblastomas . [1] En los niños, el tipo más común es el meduloblastoma maligno . [3] El diagnóstico generalmente se realiza mediante un examen médico junto con una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (IRM). [2] El resultado suele confirmarse mediante una biopsia . Según los hallazgos, los tumores se dividen en diferentes grados de gravedad . [1]
El tratamiento puede incluir alguna combinación de cirugía , radioterapia y quimioterapia . [1] Si se producen convulsiones, es posible que se necesiten medicamentos anticonvulsivos . [1] La dexametasona y la furosemida son medicamentos que se pueden usar para disminuir la hinchazón alrededor del tumor. [1] Algunos tumores crecen gradualmente, solo requieren monitoreo y posiblemente no necesiten ninguna intervención adicional. [1] Se están estudiando tratamientos que utilizan el sistema inmunológico de una persona . [2] Los resultados de los tumores malignos varían considerablemente según el tipo de tumor y hasta qué punto se ha diseminado en el momento del diagnóstico. [3] Aunque los tumores benignos solo crecen en un área, aún pueden poner en peligro la vida dependiendo de su tamaño y ubicación. [9] Los glioblastomas malignos generalmente tienen resultados muy pobres, mientras que los meningiomas benignos generalmente tienen buenos resultados. [3] La tasa promedio de supervivencia a cinco años para todos los cánceres cerebrales (malignos) en los Estados Unidos es del 33%. [4]
Los tumores cerebrales secundarios o metastásicos son aproximadamente cuatro veces más comunes que los tumores cerebrales primarios, [2] [10] y aproximadamente la mitad de las metástasis provienen de cáncer de pulmón . [2] Los tumores cerebrales primarios ocurren en alrededor de 250.000 personas al año en todo el mundo y representan menos del 2% de los cánceres. [3] En niños menores de 15 años, los tumores cerebrales ocupan el segundo lugar después de la leucemia linfoblástica aguda como la forma más común de cáncer. [11] En Nueva Gales del Sur, Australia, en 2005, el coste económico medio de un caso de cáncer cerebral a lo largo de la vida fue de 1,9 millones de dólares australianos, el mayor de cualquier tipo de cáncer. [12]
Los signos y síntomas de los tumores cerebrales son amplios. Las personas pueden experimentar síntomas independientemente de si el tumor es benigno (no canceroso) o canceroso . [13] Los tumores cerebrales primarios y secundarios se presentan con síntomas similares, según la ubicación, el tamaño y la tasa de crecimiento del tumor. [14] Por ejemplo, los tumores más grandes en el lóbulo frontal pueden provocar cambios en la capacidad de pensar. Sin embargo, un tumor más pequeño en un área como el área de Wernicke (pequeña área responsable de la comprensión del lenguaje) puede resultar en una mayor pérdida de función. [15]
Los dolores de cabeza como resultado del aumento de la presión intracraneal pueden ser un síntoma temprano de cáncer de cerebro. [16] Sin embargo, el dolor de cabeza aislado sin otros síntomas es raro y otros síntomas, incluidas anomalías visuales, pueden ocurrir antes de que los dolores de cabeza se vuelvan comunes. [16] Existen ciertas señales de advertencia para el dolor de cabeza que hacen que sea más probable que el dolor de cabeza esté asociado con el cáncer de cerebro. [16] Estos son, según los define la Academia Estadounidense de Neurología: "examen neurológico anormal, dolor de cabeza que empeora con la maniobra de Valsalva , dolor de cabeza que provoca el despertar del sueño, nuevo dolor de cabeza en la población de mayor edad, dolor de cabeza que empeora progresivamente, características atípicas del dolor de cabeza o pacientes que no cumplen con la definición estricta de migraña". [16] Otros signos asociados son dolores de cabeza que empeoran por la mañana o que desaparecen después de los vómitos. [17]
El cerebro está dividido en lóbulos y cada lóbulo o zona tiene su propia función. [18] [19] Un tumor en cualquiera de estos lóbulos puede afectar el rendimiento del área. Los síntomas experimentados suelen estar relacionados con la ubicación del tumor, pero cada persona puede experimentar algo diferente. [20]
La personalidad de una persona puede verse alterada debido a que el tumor daña los lóbulos del cerebro. Dado que los lóbulos frontal, temporal y parietal [14] controlan la inhibición, las emociones, el estado de ánimo, el juicio, el razonamiento y el comportamiento, un tumor en esas regiones puede provocar un comportamiento social inapropiado, [24] rabietas, [24] reírse de cosas que No merecen risa, [24] e incluso síntomas psicológicos como depresión y ansiedad. [20] Se necesita más investigación sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos para la depresión en personas con tumores cerebrales. [25]
Los cambios de personalidad pueden tener efectos perjudiciales como desempleo, relaciones inestables y falta de control. [18]
La causa más conocida de cáncer de cerebro es la radiación ionizante. [8] [26] Aproximadamente el 4% de los cánceres cerebrales en la población general son causados por la radiación de la tomografía computarizada. [8] Para los cánceres de cerebro que siguen a una tomografía computarizada con un retraso de 2 años o más, se ha estimado que el 40% son atribuibles a la radiación de la tomografía computarizada. [8] La relación entre la radiación ionizante y los cánceres cerebrales se puede explicar mejor mediante la carcinogénesis por radiación y los modelos tradicionales de oncogénesis . Los efectos estocásticos de la radiación ionizante demuestran una relación dosis-respuesta con la probabilidad de ocurrencia, pero ninguna relación dosis-respuesta con la gravedad de la enfermedad. La mayoría de los cánceres cerebrales inducidos por la radiación son causados por radiación ionizante de fuentes médicas como las tomografías computarizadas .
Se cree que las mutaciones y deleciones de genes supresores de tumores , como el P53 , son la causa de algunas formas de tumores cerebrales. [27] Las afecciones hereditarias, como la enfermedad de Von Hippel-Lindau , la esclerosis tuberosa , la neoplasia endocrina múltiple y la neurofibromatosis tipo 2, conllevan un alto riesgo de desarrollo de tumores cerebrales. [1] [28] [29] Las personas con enfermedad celíaca tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar tumores cerebrales. [30] Se ha sugerido que fumar aumenta el riesgo, pero la evidencia aún no está clara. [31]
Aunque los estudios no han demostrado ningún vínculo entre la radiación de los teléfonos móviles y la aparición de tumores cerebrales, [32] la Organización Mundial de la Salud ha clasificado la radiación de los teléfonos móviles en la escala IARC en el Grupo 2B , posiblemente cancerígena. [33] La afirmación de que el uso de teléfonos celulares puede causar cáncer cerebral probablemente se base en estudios epidemiológicos que observaron un ligero aumento en el riesgo de glioma entre los usuarios habituales de teléfonos inalámbricos. Cuando se realizaron esos estudios, se utilizaban teléfonos GSM (2G). Los teléfonos modernos de tercera generación (3G) emiten, en promedio, alrededor del 1% de la energía emitida por los teléfonos GSM (2G) y, por lo tanto, el hallazgo de una asociación entre el uso de teléfonos celulares y un mayor riesgo de cáncer cerebral no se basa en uso actual del teléfono. [3]
El cerebro humano está rodeado por un sistema de membranas de tejido conectivo llamadas meninges que separan el cerebro del cráneo . Esta cubierta de tres capas está compuesta (de afuera hacia adentro) por la duramadre , la aracnoides y la piamadre . La aracnoides y la piamadre están físicamente conectadas y, por lo tanto, a menudo se las considera una sola capa, las leptomeninges . Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo que contiene líquido cefalorraquídeo (LCR). Este líquido circula en los espacios estrechos entre las células y a través de las cavidades del cerebro llamadas ventrículos , para sostener y proteger el tejido cerebral. Los vasos sanguíneos ingresan al sistema nervioso central a través del espacio perivascular sobre la piamadre. Las células de las paredes de los vasos sanguíneos están estrechamente unidas, formando la barrera hematoencefálica que protege al cerebro de las toxinas que podrían entrar a través de la sangre. [34]
Los tumores de las meninges son meningiomas y suelen ser benignos. Aunque técnicamente no son un tumor del tejido cerebral, a menudo se los considera tumores cerebrales ya que sobresalen del espacio donde se encuentra el cerebro y causan síntomas. Dado que suelen ser tumores de crecimiento lento, los meningiomas pueden ser bastante grandes cuando aparecen los síntomas. [35]
El cerebro de los humanos y otros vertebrados está compuesto de tejido muy blando y tiene una textura gelatinosa. El tejido cerebral vivo tiene un tinte rosado en el exterior ( materia gris ) y un blanco casi completo en el interior ( materia blanca ), con sutiles variaciones de color. Las tres divisiones más grandes del cerebro son:
Estas áreas están compuestas por dos amplias clases de células: neuronas y glía . Estos dos tipos son igualmente numerosos en el cerebro en su conjunto, aunque las células gliales superan en número a las neuronas en aproximadamente 4 a 1 en la corteza cerebral . La glía viene en varios tipos, que realizan una serie de funciones críticas, incluido el soporte estructural, el soporte metabólico, el aislamiento y la guía del desarrollo. [36] Los tumores primarios de las células gliales se denominan gliomas y, a menudo, son malignos en el momento en que se diagnostican. [37]
El tálamo y el hipotálamo son divisiones principales del diencéfalo , con la glándula pituitaria y la glándula pineal unidas en la parte inferior; Los tumores de la glándula pituitaria y pineal suelen ser benignos. [ cita necesaria ]
El tronco del encéfalo se encuentra entre la corteza cerebral grande y la médula espinal. Se divide en mesencéfalo, puente y bulbo raquídeo. [34]
La médula espinal se considera parte del sistema nervioso central . [38] Está formado por las mismas células que el cerebro: neuronas y células gliales. [34]
Aunque no existe un síntoma o signo específico o singular, la presencia de una combinación de síntomas y la falta de indicaciones correspondientes de otras causas puede ser un indicador para investigar la posibilidad de un tumor cerebral. Los tumores cerebrales tienen características y obstáculos similares cuando se trata de diagnóstico y tratamiento con tumores ubicados en otras partes del cuerpo. Sin embargo, crean problemas específicos que siguen de cerca las propiedades del órgano en el que se encuentran. [39]
El diagnóstico a menudo comenzará con un historial médico que observe los antecedentes médicos y los síntomas actuales. Las investigaciones clínicas y de laboratorio servirán para excluir infecciones como causa de los síntomas. Los exámenes en esta etapa pueden incluir exámenes oculares, otorrinolaringológicos (u otorrinolaringológicos) y electrofisiológicos. El uso de la electroencefalografía (EEG) suele desempeñar un papel en el diagnóstico de tumores cerebrales. [40]
Los tumores cerebrales, en comparación con los tumores en otras áreas del cuerpo, plantean un desafío para el diagnóstico. Por lo general, los trazadores radiactivos se absorben en grandes volúmenes en los tumores debido a la alta actividad de las células tumorales, lo que permite obtener imágenes radiactivas del tumor. Sin embargo, la mayor parte del cerebro está separada de la sangre por la barrera hematoencefálica (BHE), una membrana que ejerce un control estricto sobre las sustancias que pueden pasar al cerebro. Por lo tanto, muchos trazadores que pueden llegar fácilmente a tumores en otras áreas del cuerpo no podrían llegar a los tumores cerebrales hasta que el tumor altere la BHE. La alteración de la BHE se puede visualizar bien mediante resonancia magnética o tomografía computarizada y, por lo tanto, se considera el principal indicador diagnóstico de gliomas malignos, meningiomas y metástasis cerebrales. [39]
La hinchazón u obstrucción del paso del líquido cefalorraquídeo (LCR) desde el cerebro puede causar signos (tempranos) de aumento de la presión intracraneal que se traduce clínicamente en dolores de cabeza , vómitos o alteración del estado de conciencia y, en los niños, cambios en el diámetro del cráneo . y abultamiento de las fontanelas . Síntomas más complejos, como las disfunciones endocrinas, deberían alarmar a los médicos para que no excluyan los tumores cerebrales. [ cita necesaria ]
Un defecto bilateral del campo visual temporal (debido a la compresión del quiasma óptico ) o dilatación de la pupila, y la aparición de síntomas neurológicos focales de evolución lenta o aparición repentina , como deterioro cognitivo y conductual (incluido deterioro del juicio, pérdida de memoria). , falta de reconocimiento, trastornos de orientación espacial), cambios de personalidad o emocionales, hemiparesia , hipoestesia , afasia , ataxia , alteración del campo visual , alteración del sentido del olfato, alteración de la audición, parálisis facial , visión doble o síntomas más graves como temblores , parálisis en un lado del cuerpo , la hemiplejía o las convulsiones (epilépticas) en un paciente con antecedentes negativos de epilepsia deberían plantear la posibilidad de un tumor cerebral. [ cita necesaria ]
Las imágenes médicas desempeñan un papel central en el diagnóstico de tumores cerebrales. Los primeros métodos de obtención de imágenes, invasivos y a veces peligrosos, como la neumoencefalografía y la angiografía cerebral , se han abandonado en favor de técnicas no invasivas de alta resolución, especialmente la resonancia magnética (MRI) y la tomografía computarizada (TC), [38] aunque la MRI suele ser el estándar de referencia utilizado. [41] Las neoplasias a menudo se mostrarán como masas de diferentes colores (también denominadas procesos) en los resultados de CT o MRI. [ cita necesaria ]
Más recientemente, se han realizado avances para aumentar la utilidad de la resonancia magnética para proporcionar datos fisiológicos que pueden ayudar a informar el diagnóstico y el pronóstico. La resonancia magnética en sí es suficiente para identificar la ubicación y la morfología del tumor cerebral, pero además se pueden usar otros tipos de resonancia magnética, como MRA, MRS, pMRI, fMRI y DWI. Estas técnicas de imágenes ayudan a los médicos y cirujanos a diagnosticar el tipo de tumor, planificar la cirugía y evaluar el tratamiento y la radiación/quimioterapia. El tratamiento con radiación y quimioterapia puede provocar cambios en el cerebro inducidos por el tratamiento, visibles en las imágenes convencionales y que pueden ser difíciles de diferenciar de la recurrencia del tumor. [42]
Angiografía por resonancia magnética (ARM) : examina los vasos sanguíneos del cerebro. En el diagnóstico de un tumor cerebral, las ARM generalmente se realizan antes de la cirugía para ayudar a los cirujanos a comprender mejor la vasculatura del tumor. Por ejemplo, se realizó un estudio en el que los cirujanos pudieron separar los tumores cerebrales benignos de los malignos analizando las formas de los vasos sanguíneos que se extrajeron de la ARM. [43] Aunque no es necesario, algunos ARM pueden inyectar un agente de contraste, gadolinio, en el paciente para obtener una imagen mejorada.
Espectroscopia de resonancia magnética (MRS) : mide los cambios metabólicos o químicos dentro del tumor. La MRS más común es la espectroscopia de protones y su frecuencia se mide en partes por millón (ppm). Los gliomas o tumores cerebrales malignos tienen espectros diferentes al tejido cerebral normal en que tienen mayores niveles de colina y menores señales de N-acetil aspartato (NAA). [44] El uso de MRS en el diagnóstico de tumores cerebrales puede ayudar a los médicos a identificar el tipo de tumor y su agresividad. Por ejemplo, los tumores cerebrales benignos o el meningioma tienen niveles elevados de alanina. También puede ayudar a distinguir los tumores cerebrales de los tejidos cicatriciales o tejidos muertos causados por un tratamiento de radiación previo, que no tiene niveles elevados de colina [45] como los tumores cerebrales, y de lesiones que imitan tumores, como abscesos o infartos.
Imágenes por resonancia magnética de perfusión (pMRI) : evalúa el volumen y el flujo sanguíneo de diferentes partes del cerebro y los tumores cerebrales. La pMRI requiere la inyección de un agente de contraste, generalmente gadopentetato de dimeglumina (Gd-DTPA), en las venas para mejorar el contraste. La pMRI proporciona un mapa del volumen sanguíneo cerebral que muestra la vascularidad y la angiogénesis del tumor. Los tumores cerebrales requerirían un mayor suministro de sangre y, por lo tanto, mostrarían un alto volumen de sangre cerebral en el mapa de pMRI. La morfología vascular y el grado de angiogénesis de la pMRI ayudan a determinar el grado y la malignidad de los tumores cerebrales. Para el diagnóstico de tumores cerebrales, la pMRI es útil para determinar el mejor sitio para realizar la biopsia y ayudar a reducir el error de muestreo. La pMRI también es valiosa después del tratamiento para determinar si el área anormal es un tumor restante o un tejido cicatricial. Para los pacientes que se someten a una terapia contra el cáncer antiangiogénesis, la pMRI puede brindarles a los médicos una mejor sensación de eficacia del tratamiento al monitorear el volumen de sangre cerebral del tumor. [46]
Resonancia magnética funcional (fMRI) : mide los cambios en el flujo sanguíneo en partes activas del cerebro mientras el paciente realiza tareas y proporciona ubicaciones específicas del cerebro que son responsables de ciertas funciones. Antes de realizar una cirugía de tumor cerebral en pacientes, los neurocirujanos usarían fMRI para evitar daños a las estructuras del cerebro que se corresponden con funciones cerebrales importantes mientras resecan el tumor al mismo tiempo. La resonancia magnética funcional preoperatoria es importante porque a menudo es difícil distinguir la anatomía cerca del tumor, ya que distorsiona las regiones circundantes. Los neurocirujanos usarían la resonancia magnética funcional para planificar si realizar una resección en la que el tumor se extirpa quirúrgicamente tanto como sea posible, una biopsia en la que se toma una muestra quirúrgica para proporcionar un diagnóstico o no someterse a ninguna cirugía. Por ejemplo, un neurocirujano puede oponerse a la resección de un tumor cerca de la corteza motora, ya que eso afectaría los movimientos del paciente. Sin la resonancia magnética funcional preoperatoria, el neurocirujano tendría que realizar una craneotomía despierto en la que el paciente tendría que interactuar durante la cirugía abierta para ver si la extirpación del tumor afectaría funciones cerebrales importantes. [47]
Imágenes ponderadas por difusión (DWI) : una forma de resonancia magnética que mide el movimiento browniano aleatorio de las moléculas de agua a lo largo de un gradiente de campo magnético. Para el diagnóstico de tumores cerebrales, la medición del coeficiente de difusión aparente (ADC) en los tumores cerebrales permite a los médicos categorizar el tipo de tumor. La mayoría de los tumores cerebrales tienen un ADC más alto que los tejidos cerebrales normales y los médicos pueden comparar el ADC observado del tumor cerebral del paciente con una lista de ADC aceptados para identificar el tipo de tumor. DWI también es útil para fines de tratamiento y terapia donde se pueden analizar los cambios en la difusión en respuesta a medicamentos, radiación o terapia génica. La respuesta exitosa da como resultado apoptosis y un aumento de la difusión, mientras que el tratamiento fallido da como resultado valores de difusión sin cambios. [48]
Tomografía computarizada (CT) : utiliza rayos X para tomar fotografías desde diferentes ángulos y procesamiento por computadora para combinar las imágenes en una imagen 3D. Una tomografía computarizada generalmente sirve como alternativa a la resonancia magnética en los casos en que el paciente no puede someterse a una resonancia magnética debido a claustrofobia o marcapasos. En comparación con la resonancia magnética, una tomografía computarizada muestra una imagen más detallada de las estructuras óseas cercanas al tumor y puede usarse para medir el tamaño del tumor. [49] Al igual que una resonancia magnética, también se puede inyectar un medio de contraste en las venas o ingerirse por vía oral antes de una tomografía computarizada para delinear mejor cualquier tumor que pueda estar presente. Las tomografías computarizadas utilizan materiales de contraste a base de yodo y compuestos de sulfato de bario. La desventaja de utilizar tomografías computarizadas en lugar de resonancia magnética es que algunos tumores cerebrales no se muestran bien en las tomografías computarizadas porque algunas masas intraaxiales son débiles y se parecen al tejido cerebral normal. En algunos escenarios, los tumores cerebrales en las tomografías computarizadas pueden confundirse con infarto, infección y desmielinización. Para sospechar que una masa intraaxial es un tumor cerebral en lugar de otras posibilidades, debe haber calcificaciones inexplicables en el cerebro, preservación de la corteza y un efecto de masa desproporcionado. [50]
Angiografía por tomografía computarizada (ATC) : proporciona información sobre los vasos sanguíneos del cerebro mediante rayos X. Siempre es necesario inyectar un agente de contraste al paciente en el escáner CT. CTA sirve como alternativa a MRA.
Tomografía por emisión de positrones (PET) : utiliza sustancias radiactivas, siendo la más común un azúcar conocido como FDG, mientras que están surgiendo trazadores más específicos para el glioma. [51] Esta sustancia inyectada es absorbida por las células que se dividen activamente. Las células tumorales se dividen más activamente, por lo que absorberían más sustancia radiactiva. Después de la inyección, se utilizaría un escáner para crear una imagen de las áreas radiactivas del cerebro. Las exploraciones por TEP se utilizan con más frecuencia para tumores de alto grado que para tumores de bajo grado. Es útil después del tratamiento para ayudar a los médicos a determinar si el área anormal en una imagen de resonancia magnética es un tumor restante o un tejido cicatricial. Los tejidos cicatriciales no aparecerán en las exploraciones por PET, mientras que los tumores sí lo harán. [49]
Sin embargo, estas técnicas por sí solas no pueden diagnosticar gliomas de alto o bajo grado y, por lo tanto, el diagnóstico definitivo de tumor cerebral solo debe confirmarse mediante examen histológico de muestras de tejido tumoral obtenidas mediante biopsia cerebral o cirugía abierta . El examen histológico es fundamental para determinar el tratamiento adecuado y el pronóstico correcto . Este examen, realizado por un patólogo , normalmente tiene tres etapas: examen interoperatorio de tejido fresco, examen microscópico preliminar de tejidos preparados y examen de seguimiento de tejidos preparados después de tinción inmunohistoquímica o análisis genético. [ cita necesaria ]
Los tumores tienen características que permiten determinar su malignidad y cómo evolucionarán, y determinar estas características permitirá al equipo médico determinar el plan de manejo. [ cita necesaria ]
Anaplasia o desdiferenciación: pérdida de diferenciación de las células y de su orientación entre sí y con los vasos sanguíneos, característica del tejido tumoral anaplásico. Las células anaplásicas han perdido el control total de sus funciones normales y muchas han deteriorado sus estructuras celulares. Las células anaplásicas suelen tener proporciones núcleo-citoplasma anormalmente altas y muchas son multinucleadas. Además, el núcleo de las células anaplásicas suele tener una forma anormal o un tamaño excesivo. Las células pueden volverse anaplásicas de dos maneras: las células tumorales neoplásicas pueden desdiferenciarse y convertirse en anaplasias (la desdiferenciación hace que las células pierdan toda su estructura/función normal), o las células madre cancerosas pueden aumentar su capacidad de multiplicarse (es decir, crecimiento incontrolable debido a fracaso de la diferenciación). [ cita necesaria ]
Atipia : indicación de anomalía de una célula (que puede ser indicativa de malignidad). La importancia de la anomalía depende en gran medida del contexto. [52]
Neoplasia : la división (incontrolada) de las células. Como tal, la neoplasia no es problemática pero sus consecuencias sí lo son: la división incontrolada de las células hace que la masa de una neoplasia aumente de tamaño, y en un espacio confinado como la cavidad intracraneal esto rápidamente se vuelve problemático porque la masa invade el espacio de la el cerebro lo empuja hacia un lado, lo que provoca la compresión del tejido cerebral y un aumento de la presión intracraneal y la destrucción del parénquima cerebral . El aumento de la presión intracraneal (PIC) puede atribuirse al efecto de masa directo del tumor, al aumento del volumen sanguíneo o al aumento del volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR), que, a su vez, puede tener síntomas secundarios. [ cita necesaria ]
Necrosis : muerte (prematura) de células, provocada por factores externos como infección, toxinas o traumatismos. Las células necróticas envían señales químicas incorrectas que impiden que los fagocitos eliminen las células muertas, lo que provoca una acumulación de tejido muerto, restos celulares y toxinas en el sitio de las células necróticas o cerca de él [53].
La hipoxia arterial y venosa , o la privación del suministro adecuado de oxígeno a ciertas áreas del cerebro, ocurre cuando un tumor utiliza vasos sanguíneos cercanos para su suministro de sangre y la neoplasia entra en competencia por los nutrientes con el tejido cerebral circundante. [54] De manera más general, una neoplasia puede provocar la liberación de productos metabólicos finales (p. ej., radicales libres, electrolitos alterados, neurotransmisores) y la liberación y reclutamiento de mediadores celulares (p. ej., citocinas) que alteran la función parenquimatosa normal. [ cita necesaria ] [55]
Los tumores pueden ser benignos o malignos , pueden ocurrir en diferentes partes del cerebro y pueden clasificarse como primarios o secundarios. Un tumor primario es aquel que comenzó en el cerebro, a diferencia de un tumor metastásico , que es aquel que se ha diseminado al cerebro desde otra área del cuerpo. [56] La incidencia de tumores metastásicos es aproximadamente cuatro veces mayor que la de los tumores primarios. [10] Los tumores pueden ser sintomáticos o no : algunos tumores se descubren porque el paciente tiene síntomas, otros aparecen incidentalmente en una exploración por imágenes o en una autopsia. [ cita necesaria ]
La clasificación de los tumores del sistema nervioso central se produce comúnmente en una escala de 4 puntos (I-IV) creada por la Organización Mundial de la Salud en 1993. Los tumores de grado I son los menos graves y comúnmente se asocian con una supervivencia a largo plazo, con gravedad y El pronóstico empeora a medida que aumenta el grado. Los tumores de bajo grado suelen ser benignos, mientras que los de grado más alto son agresivamente malignos y/o metastásicos. Existen otras escalas de calificación, muchas de ellas basadas en los mismos criterios que la escala de la OMS y clasificadas del I al IV. [57]
Los tumores cerebrales primarios más comunes son: [58]
Estos tumores comunes también se pueden organizar según el tejido de origen como se muestra a continuación: [60]
Los tumores secundarios del cerebro son metastásicos y han invadido el cerebro a partir de cánceres que se originan en otros órganos. Esto significa que se ha desarrollado una neoplasia cancerosa en otro órgano en otra parte del cuerpo y que las células cancerosas se han filtrado de ese tumor primario y luego han entrado en el sistema linfático y los vasos sanguíneos . Luego circulan por el torrente sanguíneo y se depositan en el cerebro. Allí, estas células continúan creciendo y dividiéndose, convirtiéndose en otra neoplasia invasiva del tejido del cáncer primario. Los tumores secundarios del cerebro son muy comunes en las fases terminales de pacientes con un cáncer metastásico incurable; Los tipos más comunes de cánceres que provocan tumores secundarios del cerebro son el cáncer de pulmón , el cáncer de mama , el melanoma maligno , el cáncer de riñón y el cáncer de colon (en orden decreciente de frecuencia). [ cita necesaria ]
Los tumores cerebrales secundarios son más comunes que los primarios; En Estados Unidos, hay alrededor de 170.000 casos nuevos cada año. Los tumores cerebrales secundarios son la causa más común de tumores en la cavidad intracraneal. La estructura ósea del cráneo también puede estar sujeta a una neoplasia que por su propia naturaleza reduce el volumen de la cavidad intracraneal y puede dañar el cerebro. [61]
Los tumores cerebrales o neoplasias intracraneales pueden ser cancerosos (malignos) o no cancerosos (benignos). Sin embargo, las definiciones de neoplasias malignas o benignas difieren de las utilizadas comúnmente en otros tipos de neoplasias cancerosas o no cancerosas del cuerpo. En los cánceres de otras partes del cuerpo, tres propiedades malignas diferencian los tumores benignos de las formas malignas de cáncer: los tumores benignos son autolimitados y no invaden ni metastatizan. Las características de los tumores malignos incluyen: [62]
De las características malignas anteriores, algunos elementos no se aplican a las neoplasias primarias del cerebro:
En 2016, la OMS reestructuró sus clasificaciones de algunas categorías de gliomas para incluir distintas mutaciones genéticas que han sido útiles para diferenciar tipos de tumores, pronósticos y respuestas al tratamiento. Las mutaciones genéticas generalmente se detectan mediante inmunohistoquímica , una técnica que visualiza la presencia o ausencia de una proteína objetivo mediante tinción . [41]
Astrocitoma anaplásico , Oligodendroglioma anaplásico , Astrocitoma , Neurocitoma central , Carcinoma del plexo coroideo , Papiloma del plexo coroideo , Tumor del plexo coroideo , Quiste coloide , Tumor neuroepitelial disembrioplásico , Tumor ependimario , Astrocitoma fibrilar , Glioblastoma de células gigantes , Glioblastoma , Gliomatosis cerebral , Gliosarcoma , Hemangio pericitoma , Meduloblastoma , meduloepitelioma , carcinomatosis meníngea , neuroblastoma , neurocitoma , oligoastrocitoma , oligodendroglioma, meningioma de la vaina del nervio óptico , ependimoma pediátrico , astrocitoma pilocítico , pinealoblastoma , pineocitoma , neuroblastoma anaplásico pleomórfico , xantoastrocitoma pleomórfico , linfoma primario del sistema nervioso central , Meningioma del ala del esfenoides , de células gigantes subependimarias astrocitoma , subependimoma , retinoblastoma trilateral .
Generalmente, un equipo médico evalúa las opciones de tratamiento y las presenta a la persona afectada y a su familia. Hay varios tipos de tratamiento disponibles según el tipo y la ubicación del tumor, y pueden combinarse para producir las mejores posibilidades de supervivencia: [59]
Las tasas de supervivencia en los tumores cerebrales primarios dependen del tipo de tumor, la edad, el estado funcional del paciente, el alcance de la extirpación quirúrgica y otros factores específicos de cada caso. [sesenta y cinco]
La atención estándar para los oligodendrogliomas anaplásicos y los oligoastrocitomas anaplásicos es la cirugía seguida de radioterapia. Un estudio encontró un beneficio en la supervivencia al agregar quimioterapia a la radioterapia después de la cirugía, en comparación con la radioterapia sola. [66]
El curso de acción principal y más deseado descrito en la literatura médica es la extirpación quirúrgica (resección) mediante craneotomía . [59] Las técnicas mínimamente invasivas se están convirtiendo en la tendencia dominante en oncología neuroquirúrgica. [67] El objetivo principal de la cirugía es extirpar tantas células tumorales como sea posible, siendo la extirpación completa el mejor resultado y la citorreducción ("reducción") del tumor en caso contrario. Una resección total macroscópica (GTR) ocurre cuando se eliminan todos los signos visibles del tumor y las exploraciones posteriores no muestran ningún tumor aparente. [68] En algunos casos el acceso al tumor es imposible e impide o prohíbe la cirugía.
Muchos meningiomas , a excepción de algunos tumores ubicados en la base del cráneo, pueden extirparse quirúrgicamente con éxito. La mayoría de los adenomas hipofisarios se pueden extirpar quirúrgicamente, a menudo mediante un abordaje mínimamente invasivo a través de la cavidad nasal y la base del cráneo (abordaje transnasal, transesfenoidal). Los adenomas hipofisarios grandes requieren una craneotomía (apertura del cráneo) para su extirpación. La radioterapia, incluidos los métodos estereotácticos , se reserva para casos inoperables. [69]
Varios estudios de investigación actuales tienen como objetivo mejorar la extirpación quirúrgica de tumores cerebrales marcando las células tumorales con ácido 5-aminolevulínico que hace que tengan fluorescencia . [70] La radioterapia y la quimioterapia posoperatorias son partes integrales del estándar terapéutico para los tumores malignos. [71] [72]
Los tumores metastásicos múltiples generalmente se tratan con radioterapia y quimioterapia en lugar de cirugía y el pronóstico en tales casos está determinado por el tumor primario y generalmente es malo.
El objetivo de la radioterapia es matar las células tumorales sin dañar el tejido cerebral normal. En la radioterapia de haz externo estándar , se aplican al cerebro múltiples tratamientos de "fracciones" de radiación en dosis estándar. Este proceso se repite por un total de 10 a 30 tratamientos, según el tipo de tumor. Este tratamiento adicional proporciona a algunos pacientes mejores resultados y tasas de supervivencia más largas. [ cita necesaria ]
La radiocirugía es un método de tratamiento que utiliza cálculos computarizados para enfocar la radiación en el sitio del tumor y al mismo tiempo minimizar la dosis de radiación al cerebro circundante. La radiocirugía puede ser un complemento de otros tratamientos o puede representar la técnica de tratamiento principal para algunos tumores. Las formas utilizadas incluyen la radiocirugía estereotáxica , como la radiocirugía Gamma Knife , Cyberknife o Novalis Tx . [73] [ ¿ fuente médica poco confiable? ]
La radioterapia es el tratamiento más común para los tumores cerebrales secundarios. La cantidad de radioterapia depende del tamaño del área del cerebro afectada por el cáncer. Se puede sugerir el "tratamiento de radioterapia de todo el cerebro" (WBRT) con haz externo convencional o la "irradiación de todo el cerebro" si existe riesgo de que se desarrollen otros tumores secundarios en el futuro. [74] La radioterapia estereotáctica generalmente se recomienda en casos que involucran menos de tres tumores cerebrales secundarios pequeños. La radioterapia se puede utilizar después de la resección del tumor o, en algunos casos, en lugar de ella. Las formas de radioterapia utilizadas para el cáncer de cerebro incluyen la radioterapia de haz externo , la más común, y la braquiterapia y la terapia de protones , esta última especialmente utilizada en niños.
Las personas que reciben radiocirugía estereotáxica (SRS) y radioterapia de todo el cerebro (WBRT) para el tratamiento de tumores cerebrales metastásicos tienen más del doble de riesgo de desarrollar problemas de aprendizaje y memoria que aquellos tratados solo con SRS. [75] [76] Los resultados de una revisión sistemática de 2021 encontraron que cuando se usaba SRS como tratamiento inicial, la supervivencia o la muerte relacionada con la metástasis cerebral no era mayor que la SRS sola versus la SRS con WBRT. [77]
La radioterapia diaria convencional posoperatoria mejora la supervivencia de los adultos con buen bienestar funcional y glioma de alto grado en comparación con ninguna radioterapia posoperatoria. La radioterapia hipofraccionada tiene una eficacia similar para la supervivencia en comparación con la radioterapia convencional, particularmente para personas de 60 años o más con glioblastoma . [78]
A los pacientes sometidos a quimioterapia se les administran medicamentos diseñados para destruir las células tumorales . [59] Aunque la quimioterapia puede mejorar la supervivencia general en pacientes con los tumores cerebrales primarios más malignos, lo hace sólo en alrededor del 20 por ciento de los pacientes. La quimioterapia se utiliza a menudo en niños pequeños en lugar de radiación, ya que la radiación puede tener efectos negativos en el cerebro en desarrollo. La decisión de prescribir este tratamiento se basa en la salud general del paciente, el tipo de tumor y la extensión del cáncer. La toxicidad y los numerosos efectos secundarios de los fármacos, así como el resultado incierto de la quimioterapia en los tumores cerebrales, sitúan este tratamiento en un lugar más avanzado de la línea de opciones de tratamiento, prefiriéndose la cirugía y la radioterapia. [79]
UCLA Neuro-Oncology publica datos de supervivencia en tiempo real para pacientes con diagnóstico de glioblastoma. Son la única institución en los Estados Unidos que muestra el desempeño de los pacientes con tumores cerebrales con las terapias actuales. También muestran una lista de agentes de quimioterapia utilizados para tratar tumores de glioma de alto grado. [80]
Las mutaciones genéticas tienen efectos significativos sobre la eficacia de la quimioterapia. Los gliomas con mutaciones IDH1 o IDH2 responden mejor a la quimioterapia que aquellos sin la mutación. La pérdida de los brazos cromosómicos 1p y 19q también indica una mejor respuesta a la quimiorradiación. [41]
Se puede utilizar una derivación para aliviar los síntomas causados por la presión intracraneal , al reducir la acumulación de líquido ( hidrocefalia ) causada por el bloqueo del libre flujo del líquido cefalorraquídeo . [81]
El pronóstico del cáncer de cerebro depende del tipo de cáncer diagnosticado. El meduloblastoma tiene un buen pronóstico con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica, mientras que el glioblastoma tiene una supervivencia media de sólo 15 meses incluso con quimiorradioterapia y cirugía agresivas. [82] Los gliomas del tronco encefálico tienen el peor pronóstico de cualquier forma de cáncer cerebral; la mayoría de los pacientes mueren en el plazo de un año, incluso con una terapia que normalmente consiste en radiación al tumor junto con corticosteroides . Sin embargo, un tipo, los gliomas focales del tronco encefálico en niños, parece tener un pronóstico excepcional y se ha informado con frecuencia de supervivencia a largo plazo. [83]
El pronóstico también se ve afectado por la presentación de mutaciones genéticas. Ciertas mutaciones proporcionan mejor pronóstico que otras. Las mutaciones IDH1 e IDH2 en los gliomas , así como la deleción de los brazos cromosómicos 1p y 19q, generalmente indican un mejor pronóstico. Las mutaciones TP53 , ATRX , EGFR , PTEN y TERT también son útiles para determinar el pronóstico. [41]
El glioblastoma es la forma más agresiva ( grado 4 ) y más común de tumor cerebral primario maligno. Incluso cuando se utiliza una terapia multimodal agresiva que consiste en radioterapia, quimioterapia y escisión quirúrgica, la mediana de supervivencia es de sólo 15 a 18 meses. [82] La terapia estándar para el glioblastoma consiste en la resección quirúrgica máxima del tumor, seguida de radioterapia entre dos y cuatro semanas después del procedimiento quirúrgico para extirpar el cáncer, y luego quimioterapia , como temozolomida . [84] La mayoría de los pacientes con glioblastoma toman un corticosteroide , generalmente dexametasona , durante su enfermedad para aliviar los síntomas. Los tratamientos experimentales incluyen terapia dirigida , radiocirugía con bisturí gamma , [85] terapia de captura de neutrones de boro , terapia génica e implantes de obleas quimio . [86] [87]
Los oligodendrogliomas son tumores cerebrales malignos incurables pero de progresión lenta. Pueden tratarse con resección quirúrgica , quimioterapia , radioterapia o una combinación. Para algunos tumores sospechosos de bajo grado (grado II), solo se opta por un ciclo de espera vigilante y terapia sintomática. Estos tumores muestran codeleciones de los brazos p y q del cromosoma 1 y cromosoma 19 respectivamente (codeleción 1p19q) y se ha descubierto que son especialmente quimiosensibles; un informe afirma que son uno de los tumores más quimiosensibles. [82] [88] Se ha informado una mediana de supervivencia de hasta 16,7 años para los oligodendrogliomas de grado II. [89]
Los neuromas acústicos son tumores no cancerosos. [90] Pueden tratarse con cirugía, radioterapia u observación. Se recomienda una intervención temprana con cirugía o radiación para prevenir la pérdida auditiva progresiva. [91]
Las cifras de incidencia de cánceres de cerebro muestran una diferencia significativa entre los países más y menos desarrollados (los países menos desarrollados tienen una menor incidencia de tumores de cerebro). [92] Esto podría explicarse por muertes no diagnosticadas relacionadas con tumores (los pacientes en situaciones de extrema pobreza no son diagnosticados, simplemente porque no tienen acceso a las modernas instalaciones de diagnóstico necesarias para diagnosticar un tumor cerebral) y por muertes causadas por otros tipos de pobreza. Causas relacionadas que se apropian de la vida de un paciente antes de que se desarrollen tumores o los tumores pongan en peligro su vida. Sin embargo, las estadísticas sugieren que ciertas formas de tumores cerebrales primarios son más comunes entre determinadas poblaciones. [93]
No se ha demostrado que la incidencia de astrocitoma de bajo grado varíe significativamente según la nacionalidad. Sin embargo, los estudios que examinan la incidencia de tumores malignos del sistema nervioso central (SNC) han mostrado cierta variación según el origen nacional. Dado que algunas lesiones de alto grado surgen de tumores de bajo grado, vale la pena mencionar estas tendencias. Específicamente, la incidencia de tumores del SNC en Estados Unidos, Israel y los países nórdicos es relativamente alta, mientras que Japón y los países asiáticos tienen una incidencia menor. Estas diferencias probablemente reflejan algunas diferencias biológicas, así como diferencias en el diagnóstico y notificación patológicos. [94] Los datos mundiales sobre la incidencia del cáncer se pueden encontrar en la OMS (Organización Mundial de la Salud) y son manejados por la IARC ( Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer ) ubicada en Francia. [95]
En los Estados Unidos, en 2015, aproximadamente 166 039 personas vivían con tumores cerebrales u otros tumores del sistema nervioso central. A lo largo de 2018, se proyectó que, como resultado, habría 23.880 nuevos casos de tumores cerebrales y 16.830 muertes en 2018, [93] lo que representa el 1,4 por ciento de todos los cánceres y el 2,8 por ciento de todas las muertes por cáncer. [96] La edad promedio de diagnóstico fue 58 años, mientras que la edad promedio de muerte fue 65 años. El diagnóstico fue ligeramente más común en los hombres, con aproximadamente 7,5 casos por 100 000 personas, mientras que las mujeres vieron 2 menos con 5,4. Las muertes como resultado del cáncer de cerebro fueron 5,3 por 100.000 para los hombres y 3,6 por 100.000 para las mujeres, lo que convierte al cáncer de cerebro en la décima causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos. El riesgo general de desarrollar cáncer cerebral a lo largo de la vida se estima en un 0,6 por ciento para hombres y mujeres. [93] [97]
Los tumores cerebrales, otros tumores del SNC o intracraneales son el noveno cáncer más común en el Reino Unido (alrededor de 10.600 personas fueron diagnosticadas en 2013) y es la octava causa más común de muerte por cáncer (alrededor de 5.200 personas murieron en 2012). [98] Los pacientes británicos blancos con tumor cerebral tienen un 30% más de probabilidades de morir dentro del año posterior al diagnóstico que los pacientes de otras etnias. La razón de esto es desconocida. [99]
Se estima que en Estados Unidos más de 28.000 personas menores de 20 años padecen un tumor cerebral. [100] Se espera que se diagnostiquen alrededor de 3720 nuevos casos de tumores cerebrales en menores de 15 años en 2019. [101] Se informaron tasas más altas en 1985-1994 que en 1975-1983. Existe cierto debate sobre las razones; Una teoría es que la tendencia es el resultado de un mejor diagnóstico y notificación, ya que el aumento se produjo al mismo tiempo que las resonancias magnéticas estuvieron ampliamente disponibles, y no hubo un aumento coincidente en la mortalidad . Los tumores del sistema nervioso central representan entre el 20 y el 25 por ciento de los cánceres en niños. [102] [96] [103]
La tasa de supervivencia promedio para todos los cánceres cerebrales primarios en niños es del 74%. [100] Los cánceres de cerebro son el cáncer más común en niños menores de 19 años y provocan más muertes en este grupo que la leucemia . [104] A los más jóvenes les va peor. [105]
Los tipos de tumores cerebrales más comunes en niños (0 a 14 años) son: astrocitoma pilocítico , glioma maligno , meduloblastoma , tumores neuronales y mixtos neuronal-gliales y ependimoma . [106]
En niños menores de 2 años, alrededor del 70 % de los tumores cerebrales son meduloblastomas , ependimomas y gliomas de bajo grado . Con menos frecuencia, y generalmente observados en bebés, son los teratomas y los tumores rabdoides teratoideos atípicos . [107] Los tumores de células germinales , incluidos los teratomas, representan solo el 3 % de los tumores cerebrales primarios pediátricos, pero la incidencia mundial varía significativamente. [108]
En el Reino Unido, cada año se diagnostica una media de 429 niños de 14 años o menos con un tumor cerebral, y se diagnostica a 563 niños y jóvenes menores de 19 años. [109]
La inmunoterapia contra el cáncer se está estudiando activamente. Para los gliomas malignos, no se ha demostrado que ninguna terapia mejore la esperanza de vida hasta 2015. [110]
En el año 2000, los investigadores utilizaron el virus de la estomatitis vesicular (VSV) para infectar y matar células cancerosas sin afectar las células sanas. [111] [112]
Dirigidos por el Prof. Nori Kasahara, investigadores de la USC , que ahora están en la UCLA , informaron en 2001 del primer ejemplo exitoso de aplicación del uso de vectores de replicación retrovirales para la transducción de líneas celulares derivadas de tumores sólidos. [113] Sobre la base de este trabajo inicial, los investigadores aplicaron la tecnología a modelos in vivo de cáncer y en 2005 informaron un beneficio de supervivencia a largo plazo en un modelo animal experimental de tumor cerebral. [114] [ ¿ fuente médica poco confiable? ] Posteriormente, en preparación para los ensayos clínicos en humanos, Tocagen (una compañía farmacéutica centrada principalmente en tratamientos para el cáncer cerebral) desarrolló aún más esta tecnología como un tratamiento combinado ( Toca 511 y Toca FC ). Esto ha estado bajo investigación desde 2010 en un ensayo clínico de fase I/II para el tratamiento potencial del glioma recurrente de alto grado, incluido el glioblastoma y el astrocitoma anaplásico. Aún no se han publicado resultados. [115]
Los esfuerzos para detectar y monitorear el desarrollo y la respuesta al tratamiento de los tumores cerebrales mediante biopsia líquida de sangre, líquido cefalorraquídeo u orina se encuentran en las primeras etapas de desarrollo. [116] [117]
En los EE. UU., aproximadamente 2200 niños y adolescentes menores de 20 años son diagnosticados con tumores malignos del sistema nervioso central cada año.
Más del 90 por ciento de las neoplasias malignas primarias del SNC en niños se localizan dentro del cerebro.
