Los adenomas hipofisarios son tumores que se presentan en la glándula pituitaria . La mayoría de los tumores hipofisarios son benignos, aproximadamente el 35% son invasivos y sólo entre el 0,1% y el 0,2% son carcinomas. [1] Los adenomas hipofisarios representan del 10% al 25% de todas las neoplasias intracraneales y la tasa de prevalencia estimada en la población general es aproximadamente del 17%. [1] [2]
Los adenomas hipofisarios no invasivos y no secretores se consideran benignos tanto en el sentido literal como clínico; sin embargo, un metaanálisis reciente (Fernández-Balsells, et al. 2011) de la investigación disponible ha demostrado que hasta la fecha hay escasos estudios (de mala calidad) que respalden o refuten esta suposición.
Los adenomas que superan los 10 mm (0,39 pulgadas) de tamaño se definen como macroadenomas , y los menores de 10 mm (0,39 pulgadas) se denominan microadenomas . La mayoría de los adenomas hipofisarios son microadenomas y tienen una prevalencia estimada del 16,7% (14,4% en estudios de autopsia y 22,5% en estudios radiológicos ). [2] [3] La mayoría de los microadenomas hipofisarios a menudo permanecen sin diagnosticar, y aquellos que se diagnostican a menudo se encuentran como un hallazgo incidental y se denominan incidentalomas .
Los macroadenomas hipofisarios son la causa más común de hipopituitarismo . [4] [5]
Si bien los adenomas hipofisarios son comunes y afectan aproximadamente a uno de cada 6 de la población general, los adenomas hipofisarios clínicamente activos que requieren tratamiento quirúrgico son más raros y afectan aproximadamente a uno de cada 1000 de la población general. [6]
Signos y síntomas
Físico
Los adenomas hipofisarios secretores de hormonas causan una de varias formas de hiperpituitarismo . Los detalles dependen del tipo de hormona. Algunos tumores secretan más de una hormona, siendo la combinación más común [7] GH y prolactina , que se presentan como un crecimiento óseo inesperado y una lactancia inesperada (tanto en hombres como en mujeres). [ cita necesaria ]
Los síntomas compresivos de los adenomas hipofisarios (déficits del campo visual, disminución de la agudeza visual, dolores de cabeza) se observan más comúnmente en los macroadenomas (que tienen más de 10 mm de diámetro) que con los microadenomas (que tienen menos de 10 mm de diámetro). [14]
Los adenomas no secretores pueden pasar desapercibidos durante un tiempo prolongado porque no se observan anomalías obvias; la reducción gradual de las actividades normales debido a la disminución de la producción de hormonas es bastante menos evidente. Por ejemplo, una cantidad insuficiente de hormona adrenocorticotrópica significa que las glándulas suprarrenales no producirán suficiente cortisol , lo que provocará una recuperación lenta de la enfermedad, la inflamación y la fatiga crónica; Una insuficiencia de hormona del crecimiento en niños y adolescentes provoca una disminución de la estatura, pero que puede tener muchas otras explicaciones. [ cita necesaria ]
Psiquiátrico
Diversas manifestaciones psiquiátricas se han asociado con trastornos hipofisarios, incluidos los adenomas hipofisarios. Se han observado síntomas psiquiátricos como depresión, ansiedad [15] , apatía, inestabilidad emocional, fácil irritabilidad y hostilidad. [dieciséis]
La acromegalia es un síndrome que se produce cuando la glándula pituitaria anterior produce un exceso de hormona del crecimiento (GH). Aproximadamente entre el 90% y el 95% de los casos de acromegalia son causados por un adenoma hipofisario y afecta con mayor frecuencia a adultos de mediana edad. [17] La acromeglia puede provocar desfiguración grave, complicaciones graves y muerte prematura si no se controla. La enfermedad, que a menudo también está asociada con el gigantismo , es difícil de diagnosticar en las primeras etapas y frecuentemente pasa desapercibida durante muchos años, hasta que los cambios en las características externas, especialmente en la cara, se vuelven perceptibles con el tiempo medio desde el desarrollo de los síntomas iniciales hasta siendo el diagnóstico de doce años. [18]
El síndrome de Cushing es un trastorno hormonal que causa hipercortisolismo, que son niveles elevados de cortisol en la sangre. La enfermedad de Cushing (EC) es la causa más frecuente del síndrome de Cushing, responsable de aproximadamente el 70% de los casos. [19] La EC se produce cuando un adenoma hipofisario provoca una secreción excesiva de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) que estimula las glándulas suprarrenales para producir cantidades excesivas de cortisol . [20]
La enfermedad de Cushing puede causar fatiga, aumento de peso, depósitos de grasa alrededor del abdomen y la parte baja de la espalda (obesidad troncal) y la cara ("cara de luna"), estrías ( estrías ) en la piel del abdomen, muslos, senos y brazos, hipertensión. , intolerancia a la glucosa y diversas infecciones. En las mujeres, puede provocar un crecimiento excesivo del vello facial ( hirsutismo ) y en los hombres, disfunción eréctil . Las manifestaciones psiquiátricas pueden incluir depresión, ansiedad , fácil irritabilidad e inestabilidad emocional. También puede resultar en diversas dificultades cognitivas . [ cita necesaria ]
El hiperpituitarismo es una enfermedad del lóbulo anterior de la glándula pituitaria que generalmente es causada por un adenoma pituitario funcional y resulta en una hipersecreción de hormonas adenohipofisarias como la hormona del crecimiento; prolactina; tirotropina; hormona luteinizante; hormona estimuladora folicular; y hormona adrenocorticotrópica. [ cita necesaria ]
La apoplejía hipofisaria es una afección que ocurre cuando los adenomas hipofisarios sufren repentinamente una hemorragia interna, lo que provoca un rápido aumento de tamaño o cuando el tumor supera su suministro de sangre, lo que provoca necrosis tisular y posterior hinchazón del tejido muerto. La apoplejía pituitaria a menudo se presenta con pérdida visual y dolor de cabeza de aparición repentina y requiere tratamiento oportuno, a menudo con corticosteroides y, si es necesario, intervención quirúrgica. [21]
La diabetes insípida central es causada por una producción disminuida de la hormona antidiurética vasopresina que causa sed intensa y producción excesiva de orina muy diluida ( poliuria ) que puede provocar deshidratación . La vasopresina se produce en el hipotálamo y luego se transporta por el tallo pituitario y se almacena en el lóbulo posterior de la glándula pituitaria, que luego la secreta al torrente sanguíneo. [22]
Los adenomas de la glándula pituitaria anterior son una característica clínica importante de la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1), un raro síndrome endocrino hereditario que afecta a 1 persona de cada 30.000. MEN causa varias combinaciones de tumores benignos o malignos en varias glándulas del sistema endocrino o puede hacer que las glándulas se agranden sin formar tumores. A menudo afecta las glándulas paratiroides , las células de los islotes pancreáticos y el lóbulo anterior de la glándula pituitaria. MEN1 también puede causar tumores no endocrinos como angiofibromas faciales , colagenomas , lipomas , meningiomas , ependimomas y leiomiomas . Aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes con MEN1 desarrollan adenomas hipofisarios. [24] [25]
complejo de carney
El complejo de Carney (CNC), también conocido como síndrome de LAMB [26] y síndrome de NAME [26] , es una afección autosómica dominante que comprende mixomas del corazón y la piel, hiperpigmentación de la piel ( lentiginosis ) e hiperactividad endocrina y es distinta de la tríada de Carney. . [27] [28] Aproximadamente el 7% de todos los mixomas cardíacos están asociados con el complejo de Carney. [29] Los pacientes con CNC desarrollan tumores hipofisarios productores de hormona del crecimiento (GH) y, en algunos casos, estos mismos tumores también secretan prolactina . Sin embargo, no existen prolactinomas aislados ni ningún otro tipo de tumor hipofisario. En algunos pacientes con CNC, la glándula pituitaria se caracteriza por áreas hiperplásicas y la hiperplasia probablemente precede a la formación de adenomas productores de GH. [30]
Adenoma hipofisario aislado familiar
El adenoma pituitario familiar aislado (FIPA) es un término que se utiliza para identificar una afección que muestra una herencia autosómica dominante y se caracteriza por la presencia de dos o más pacientes relacionados afectados por adenomas de la glándula pituitaria únicamente, sin otros síntomas asociados que ocurren en la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN-1), el complejo de Carney y con mutaciones en el gen de la proteína que interactúa con el receptor de aril hidrocarburo (AIP). [31] [32] [33] FIPA fue descrita por primera vez en una cohorte limitada de familias por el grupo de Albert Becker en Lieja, Bélgica; [34] Posteriormente, FIPA se caracterizó completamente en un estudio internacional multicéntrico de 64 familias. [32] Las familias FIPA se dividen en aquellas que son homogéneas y tienen el mismo tipo de adenoma hipofisario en todos los miembros de la familia afectados (por ejemplo, solo acromegalia , solo prolactinoma , etc.), mientras que las familias FIPA heterogéneas pueden tener diferentes adenomas hipofisarios en la familia afectada. miembros. [35]
Genética de FIPA
FIPA tiene dos causas genéticas conocidas: mutaciones en el gen de la proteína que interactúa con el receptor AH (AIP) [36] y duplicaciones en el cromosoma Xq26.3 que incluye el gen GPR101 que también causa el síndrome de acrogigantismo ligado al cromosoma X (X-LAG). [37] Alrededor del 15 al 20 % de las familias FIPA portan una mutación o deleción del gen AIP de la línea germinal , y la enfermedad se presenta como autosómica dominante con penetrancia incompleta, lo que significa que alrededor del 20 % de los portadores de la mutación AIP desarrollarán un adenoma hipofisario. [35] Los adenomas hipofisarios asociados a la mutación AIP (ya sea que se presentan como FIPA o como casos individuales, no familiares) generalmente son adenomas secretores de hormona del crecimiento ( acromegalia ) o prolactina ( prolactinoma ) que son grandes (macroadenomas) y que a menudo ocurren en niños. adolescentes y adultos jóvenes. Daly y sus colegas demostraron que los casos de acromegalia con mutaciones AIP ocurrieron unos 20 años antes que los casos de acromegalia sin mutaciones AIP y estos tumores son grandes y relativamente resistentes al tratamiento. [38] Debido a su temprana edad de inicio, las mutaciones AIP son la causa genética más frecuente de gigantismo hipofisario (29% de los casos). [39]
X-LAG es un síndrome poco común de hiperplasia/tumores hipofisarios de aparición muy temprana en la infancia que conduce a un exceso de hormona del crecimiento y a un crecimiento excesivo severo y gigantismo pituitario. [37] [40] Hasta la fecha se han informado tres familias FIPA con X-LAG, todas las cuales tuvieron transmisión de una duplicación del cromosoma Xq26.3 de la madre afectada al hijo afectado. [40] [37] Las características de la enfermedad del gigantismo hipofisario de inicio muy joven conducen a un crecimiento excesivo grave si no se trata adecuadamente; Muchos de los seres humanos más altos de la historia (por ejemplo, Robert Pershing Wadlow ; Sandy Allen , André Rousimoff (André el Gigante), Zeng Jinlian ) tenían una historia clínica similar a la de los pacientes con síndrome X-LAG. [41] El individuo histórico más alto con una causa genética conocida fue Julius Koch (Geant Constantin), a quien se descubrió que tenía X-LAG en un estudio genético de su esqueleto. [42] X-LAG tiene una penetrancia del 100% hasta el momento (todos los afectados con la duplicación Xq26.3 tienen la enfermedad y afecta predominantemente a mujeres. [37] Los casos aislados no familiares de X-LAG pueden tener una duplicación constitucional de un cromosoma Xq26.3 incluyendo GPR101 , o mosaicismo para la duplicación (presente en una minoría de células) en el caso de pacientes masculinos aislados. [43] X-LAG causa aproximadamente el 10% de los casos de gigantismo pituitario . [39]
La glándula pituitaria se divide en dos lóbulos, el lóbulo anterior (que representa dos tercios del volumen de la glándula) y el lóbulo posterior (un tercio del volumen) separados por la pars intermedia . [7]
El lóbulo posterior (el lóbulo neural o neurohipófisis) de la glándula pituitaria no es, a pesar de su nombre, una verdadera glándula . El lóbulo posterior contiene axones de neuronas que se extienden desde el hipotálamo al que está conectado a través del tallo hipofisario. Las hormonas vasopresina y oxitocina , producidas por las neuronas de los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo, se almacenan en el lóbulo posterior y se liberan desde las terminaciones de los axones ( dendritas ) dentro del lóbulo. [45]
El diagnóstico de adenoma hipofisario puede realizarse, o al menos sospecharse, mediante una constelación de síntomas relacionados presentados anteriormente. [8]
El diagnóstico diferencial incluye el tuberculoma hipofisario, especialmente en países en desarrollo y en pacientes inmunocomprometidos. [47] El diagnóstico se confirma mediante pruebas de niveles hormonales y mediante imágenes radiográficas de la hipófisis (por ejemplo, mediante tomografía computarizada o resonancia magnética ). [ cita necesaria ]
Clasificación
A diferencia de los tumores de la hipófisis posterior, los adenomas hipofisarios se clasifican como tumores endocrinos (no tumores cerebrales). Los adenomas hipofisarios se clasifican según criterios anatómicos , histológicos y funcionales. [48]
Los tumores anatómicamente hipofisarios se clasifican por su tamaño según los hallazgos radiológicos; ya sea microadenomas (menos de <10 mm) o macroadenomas (iguales o mayores a ≥10 mm).
La clasificación basada en hallazgos radioanatómicos ubica a los adenomas en 1 de 4 grados (I a IV): [49]
Estadio I: microadenomas (<1 cm) sin expansión de la silla turca.
Estadio II: macroadenomas (≥1 cm) y pueden extenderse por encima de la silla turca.
Estadio III: macroadenomas con agrandamiento e invasión del suelo o extensión supraselar.
Etapa IV: destrucción de la silla turca.
La clasificación histológica utiliza una caracterización inmunohistológica de los tumores en términos de su producción hormonal. [48] Históricamente se clasificaron como basófilos , acidófilos o cromófobos en función de si absorbían o no los tintes tintoriales hematoxilina y eosina . Esta clasificación ha caído en desuso, a favor de una clasificación basada en qué tipo de hormona segrega el tumor. Aproximadamente entre el 20 y el 25% de los adenomas no secretan ninguna hormona activa fácilmente identificable ('tumores no funcionales'), aunque a veces todavía se los denomina 'cromófobos'. [ cita necesaria ]
La clasificación funcional se basa en la actividad endocrina del tumor determinada por los niveles hormonales séricos y la secreción de hormonas celulares del tejido pituitario detectada mediante tinción inmunohistoquímica . [50] Los valores del "Porcentaje de casos de producción de hormonas" son las fracciones de adenomas que producen cada hormona relacionada de cada tipo de tumor en comparación con todos los casos de tumores hipofisarios, y no se correlacionan directamente con los porcentajes de cada tipo de tumor debido a que son más pequeños o mayores incidencias [ ortografía? ] de ausencia de secreción de la hormona esperada. Por tanto, los adenomas no secretos pueden ser adenomas de células nulas o un adenoma más específico que, sin embargo, permanece no secreto. [ cita necesaria ]
Cualquier tipo de adenocarcinoma hipofisario enumerado en la siguiente tabla puede causar síntomas compresivos debido a la expansión local además de los efectos sistémicos de las hormonas secretadas que se enumeran en la columna de patología. [ cita necesaria ]
Los adenomas de células nulas, por definición, no secretan hormonas, pero comúnmente causan efectos compresivos en el tallo pituitario (efecto tallo). Esto conduce a una disminución de los niveles de dopamina desde el hipotálamo que llega a la glándula pituitaria anterior. La dopamina ejerce un efecto inhibidor sobre la secreción de prolactina. En ausencia de este efecto inhibidor, los niveles de prolactina aumentan y, a menudo, aumentan en los adenomas de células nulas. Esto conduce a síntomas de hipogonadismo. [14]
Adenoma pituitario somatotropo, que muestra citoplasma acidófilo
Un adenoma hipofisario gonadotropo silencioso que es, en este caso, eosinófilo (a diferencia de las células gonadotropas normales, basófilas)
Los verdaderos adenomas de células nulas suelen estar compuestos de células uniformes, levemente atípicas, con citoplasma cromófobo. Este caso tiene una arquitectura papilar similar a los adenomas gonadotropos. [54]
Incidentalomas hipofisarios
Los incidentalomas hipofisarios son tumores hipofisarios que se caracterizan como un hallazgo incidental . A menudo se descubren mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM), realizadas en la evaluación de afecciones médicas no relacionadas, como la sospecha de traumatismo craneoencefálico , en la estadificación del cáncer o en la evaluación de síntomas inespecíficos como mareos y dolor de cabeza . No es raro que se descubran en la autopsia . En un metanálisis , se encontraron adenomas en un promedio de 16,7 % en los estudios post mortem, siendo la mayoría microadenomas (<10 mm); los macrodenomas representaron sólo entre el 0,16% y el 0,2% de los fallecidos. [2] Si bien los microadenomas hipofisarios no secretores y no invasivos generalmente se consideran literal y clínicamente benignos , hasta la fecha existen escasos estudios de baja calidad que respalden esta afirmación. [55]
En las Guías de práctica clínica actuales (2011) de la Endocrine Society , una organización médica internacional profesional en el campo de la endocrinología y el metabolismo, se ha recomendado que todos los pacientes con incidentalomas hipofisarios se sometan a una historia médica y un examen físico completos , evaluaciones de laboratorio para detectar hipersecreción hormonal y hipopituitarismo . Si la lesión está muy cerca de los nervios ópticos o del quiasma óptico , se debe realizar un examen del campo visual . Para aquellos con incidentalomas que no requieren extirpación quirúrgica, se deben realizar evaluaciones clínicas de seguimiento y neuroimagen, así como exámenes de campo visual de seguimiento para incidentalomas que lindan con o comprimen el nervio óptico y el quiasma y pruebas endocrinas de seguimiento para macroincidentalomas. [56]
Adenoma hipofisario ectópico
Un adenoma hipofisario ectópico (que ocurre en un lugar anormal) es un tipo raro de tumor que ocurre fuera de la silla turca , con mayor frecuencia en el seno esfenoidal , [57] la región supraselar, la nasofaringe y los senos cavernosos . [58]
Metástasis a la glándula pituitaria.
Los carcinomas que metastatizan en la glándula pituitaria son poco comunes y generalmente se observan en personas mayores, [59] [60] siendo los cánceres de pulmón y de mama los más prevalentes. [61] En pacientes con cáncer de mama, las metástasis en la glándula pituitaria ocurren en aproximadamente 6– 8% de los casos. [62]
Las metástasis hipofisarias sintomáticas representan sólo el 7% de los casos notificados. En aquellos que son sintomáticos, la diabetes insípida a menudo ocurre, con tasas de aproximadamente 29 a 71%. Otros síntomas comúnmente reportados incluyen disfunción de la hipófisis anterior, defectos del campo visual, dolor de cabeza/dolor y oftalmoplejía . [63]
Tratamiento
Las opciones de tratamiento dependen del tipo de tumor y de su tamaño:
Los prolactinomas (microadenomas y macroadenomas) se tratan con mayor frecuencia con cabergolina o bromocriptina (ambos agonistas de la dopamina ) como primera línea de tratamiento. [64] El tratamiento médico generalmente disminuye eficazmente el tamaño del tumor y alivia los síntomas. [64] Los adenomas hipofisarios también se siguen mediante imágenes seriadas (generalmente resonancia magnética ) para detectar cualquier aumento en el tamaño o efecto de masa en las estructuras cercanas. Si el tratamiento médico fracasa, la segunda opción suele ser la cirugía hipofisaria transesfenoidal . [64] Una terapia de tercera línea es la radioterapia, la terapia de protones para reducir el tamaño del tumor. [64]
Los tirotropinomas se tratan con cirugía pituitaria transesfenoidal como opción de tratamiento de primera línea. [64] La terapia médica es un tratamiento de segunda línea y los tirotropinomas responden al tratamiento con ligandos del receptor de somatostatina como octreotida o lanreotida . [64] En personas con tirotropinomas, el tratamiento con ligandos del receptor de somatostatina normalizó los niveles de hormona tiroidea en 80-90% de las personas, y 42% de las personas tuvieron una disminución del tamaño del tumor. [64]
Los adenomas somatotróficos se tratan principalmente con cirugía hipofisaria transesfenoidal, especialmente si hay síntomas de acromegalia. [64] Una estrategia de tratamiento de segunda línea (que se puede utilizar si hay una masa o síntomas persistentes o recurrentes después de la cirugía) utiliza terapia médica, que incluye octreotida o lanreotida , que son análogos de la somatostatina de acción prolongada . Estos análogos del receptor de somatostatina inhiben la secreción de la hormona del crecimiento. [64] En los estudios se encontró que tenían entre un 50% y un 55% de efectividad para reducir la masa tumoral y reducir los niveles de la hormona del crecimiento y del factor de crecimiento similar a la insulina 1 ( IGF-1 ). [14] El antagonista del receptor de la hormona del crecimiento pegvisomant también se utiliza en el tratamiento de adenomas somatotróficos. Pegvisomant bloquea la acción de la hormona del crecimiento. Puede usarse como monoterapia o combinado con un análogo de la somatostatina. [sesenta y cinco]
Los corticotropinomas se tratan principalmente con cirugía hipofisaria transesfenoidal, especialmente si hay signos y síntomas del síndrome de Cushing . [64] La terapia con medicamentos es de segunda línea e incluye inhibidores de la esteroidogénesis ( ketoconazol , metirapona , osilodrostat , etomidato o mitotano ) que disminuyen la producción de cortisol , bloqueadores hipofisarios como el ligando del receptor de somatostatina pasireotida o el agonista de la dopamina cabergolina , o el antagonista del receptor de glucocorticoides mifepristona . [64] Estos medicamentos se pueden combinar para lograr un efecto sinérgico. La terapia con medicamentos a menudo se usa junto con la radioterapia para los corticotropinomas. [64]
La cirugía es un tratamiento común para los tumores pituitarios. El abordaje normal es la adenectomía transesfenoidal , que generalmente puede extirpar el tumor sin afectar el cerebro ni los nervios ópticos. [66]
La radiación también se usa para tratar los adenomas hipofisarios. Los ejemplos incluyen radioterapia con haz externo o con haz de protones o radiocirugía estereotáxica. La radiación externa de los adenomas hipofisarios puede detener el crecimiento del tumor durante varios años, pero la insuficiencia hipofisaria se desarrolla en un plazo de 10 años en la mayoría de los pacientes que necesitan reemplazo hormonal de por vida. [14] La radioterapia para los adenomas hipofisarios se asocia con un aumento de cuatro veces en la mortalidad debido a la enfermedad cerebrovascular. [14] Se recomienda el control de por vida de las hormonas pituitarias después de la radioterapia, ya que el 17% de los pacientes sometidos a radioterapia desarrollaron hipopituitarismo . [64]
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enlaces externos
Wikimedia Commons tiene medios relacionados con el adenoma hipofisario .
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![Los verdaderos adenomas de células nulas suelen estar compuestos de células uniformes, levemente atípicas, con citoplasma cromófobo. Este caso tiene una arquitectura papilar similar a la de los adenomas gonadotropos.[54]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/40/Histopathology_of_a_true_null_cell_adenoma.jpg/1280px-Histopathology_of_a_true_null_cell_adenoma.jpg)