La psicosis es una condición de la mente que resulta en dificultades para determinar qué es real y qué no es real. [3] Los síntomas pueden incluir delirios y alucinaciones , entre otras características. [3] Los síntomas adicionales son habla y comportamiento incoherentes que son inapropiados para una situación determinada. [3] También puede haber problemas de sueño , retraimiento social , falta de motivación y dificultades para realizar las actividades diarias . [3] La psicosis puede tener resultados adversos graves. [3]
Como ocurre con muchos fenómenos psiquiátricos, la psicosis tiene varias causas diferentes. [4] Estos incluyen enfermedades mentales , como esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo , trastorno bipolar , privación sensorial , [5] y, en casos raros, depresión mayor ( depresión psicótica ). Otras causas incluyen: trauma , falta de sueño , algunas afecciones médicas, ciertos medicamentos y drogas como alcohol , cannabis , alucinógenos y estimulantes . [6] Un tipo, conocido como psicosis posparto , puede ocurrir después del parto. [7] Se cree que el neurotransmisor dopamina desempeña un papel importante. [8] [9] La psicosis aguda se denomina primaria si resulta de una condición psiquiátrica y secundaria si es causada por otra condición médica o drogas. [10] El diagnóstico de una condición de salud mental requiere excluir otras causas potenciales. [11] Se pueden realizar pruebas para detectar enfermedades del sistema nervioso central , toxinas u otros problemas de salud como causa. [12]
El tratamiento puede incluir medicación antipsicótica , psicoterapia y apoyo social . [1] [2] El tratamiento temprano parece mejorar los resultados. [1] Los medicamentos parecen tener un efecto moderado. [13] [14] Los resultados dependen de la causa subyacente. [2] En los Estados Unidos, alrededor del 3% de las personas desarrollan psicosis en algún momento de sus vidas. [1] La condición ha sido descrita al menos desde el siglo IV a. C. por Hipócrates y posiblemente ya en el año 1500 a. C. en el papiro egipcio de Ebers . [15] [16]
Una alucinación se define como una percepción sensorial en ausencia de estímulos externos. Las alucinaciones son diferentes de las ilusiones y las distorsiones perceptivas, que son la percepción errónea de estímulos externos. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquiera de los sentidos y adoptar casi cualquier forma. Pueden consistir en sensaciones simples (como luces, colores, sonidos, sabores u olores) o experiencias más detalladas (como ver e interactuar con animales y personas, escuchar voces y tener sensaciones táctiles complejas). Las alucinaciones generalmente se caracterizan por ser vívidas e incontrolables. [17] Las alucinaciones auditivas , particularmente las experiencias de escuchar voces, son la característica más común y a menudo prominente de la psicosis.
Hasta el 15% de la población general puede experimentar alucinaciones auditivas (aunque no todas se deben a psicosis). La prevalencia de alucinaciones auditivas en pacientes con esquizofrenia generalmente se sitúa en torno al 70%, pero puede llegar hasta el 98%. La prevalencia informada del trastorno bipolar oscila entre el 11% y el 68%. [18] A principios del siglo XX, las alucinaciones auditivas ocupaban el segundo lugar en frecuencia después de las alucinaciones visuales , pero ahora son la manifestación más común de la esquizofrenia, aunque las tasas varían entre culturas y regiones. Las alucinaciones auditivas suelen ser voces inteligibles. Cuando hay voces presentes, el número promedio se ha estimado en tres. El contenido, al igual que la frecuencia, difiere significativamente, especialmente entre culturas y datos demográficos. Las personas que experimentan alucinaciones auditivas con frecuencia pueden identificar el volumen, el lugar de origen y pueden establecer identidades para las voces. Las culturas occidentales se asocian con experiencias auditivas de contenido religioso, frecuentemente relacionadas con el pecado. Las alucinaciones pueden ordenar a una persona que haga algo potencialmente peligroso cuando se combinan con delirios. [19]
Las llamadas "alucinaciones menores", como las alucinaciones extracampinas o las falsas percepciones de personas o movimientos que ocurren fuera del campo visual, ocurren con frecuencia en trastornos neurocognitivos, como la enfermedad de Parkinson. [20]
Las alucinaciones visuales ocurren en aproximadamente un tercio de las personas con esquizofrenia, aunque se reportan tasas de hasta el 55%. La prevalencia del trastorno bipolar ronda el 15%. El contenido suele incluir objetos animados, aunque se pueden observar anomalías de percepción como cambios en la iluminación, sombras, rayas o líneas. Las anomalías visuales pueden entrar en conflicto con la información propioceptiva y las visiones pueden incluir experiencias como la inclinación del suelo. Las alucinaciones liliputienses son menos comunes en la esquizofrenia y son más comunes en varios tipos de encefalopatía , como la alucinosis peduncular . [19]
Una alucinación visceral, también llamada alucinación cenestésica, se caracteriza por sensaciones viscerales en ausencia de estímulos. Las alucinaciones cenestésicas pueden incluir sensaciones de ardor o reorganización de los órganos internos. [19]
La psicosis puede implicar creencias delirantes . Un delirio es una creencia idiosincrásica fija y falsa , que no cambia incluso cuando se presenta evidencia incontrovertible de lo contrario. Los delirios dependen del contexto y de la cultura: una creencia que inhibe el funcionamiento crítico y que se considera ampliamente delirante en una población puede ser común (e incluso adaptativa) en otra, o en la misma población en un momento posterior. Dado que los puntos de vista normativos pueden contradecir la evidencia disponible, no es necesario que una creencia contravenga los estándares culturales para ser considerada delirante.
La prevalencia de la esquizofrenia generalmente se considera de al menos el 90% y alrededor del 50% en el trastorno bipolar.
El DSM-5 caracteriza ciertos delirios como "extraños" si son claramente inverosímiles o incompatibles con el contexto cultural circundante. El concepto de delirios extraños tiene muchas críticas, la más destacada es que se considera que su presencia no es muy confiable incluso entre personas capacitadas. [19]
Un delirio puede implicar contenidos temáticos diversos. El tipo más común es el delirio persecutorio , en el que una persona cree que una entidad busca hacerle daño. Otros incluyen delirios de referencia (la creencia de que algún elemento de la propia experiencia representa un acto deliberado y específico o un mensaje de otra entidad), delirios de grandeza (la creencia de que uno posee un poder o influencia especial más allá de sus límites reales), transmisión de pensamientos. (la creencia de que los pensamientos son audibles) y la inserción de pensamientos (la creencia de que los pensamientos no son propios). Un delirio también puede implicar la identificación errónea de objetos, personas o entornos que el afectado debería poder reconocer razonablemente; tales ejemplos incluyen el síndrome de Cotard (la creencia de que uno mismo está total o parcialmente muerto ) y la licantropía clínica (la creencia de que uno mismo es o se ha transformado en un animal).
El tema de los delirios parece reflejar la cultura actual en un momento y lugar determinados. Por ejemplo, en Estados Unidos, a principios del siglo XX, la sífilis era un tema común, durante la Segunda Guerra Mundial en Alemania, durante los comunistas de la Guerra Fría y, en los últimos años, la tecnología ha sido un foco de atención. [21] Algunos psicólogos, como los que practican el método de Diálogo Abierto , creen que el contenido de la psicosis representa un proceso de pensamiento subyacente que puede, en parte, ser responsable de la psicosis, [22] aunque la posición médica aceptada es que la psicosis es debido a un trastorno cerebral. [ cita necesaria ]
Históricamente, Karl Jaspers clasificó los delirios psicóticos en tipos primarios y secundarios . Los delirios primarios se definen como aquellos que surgen repentinamente y no son comprensibles en términos de procesos mentales normales, mientras que los delirios secundarios generalmente se entienden como influenciados por los antecedentes o la situación actual de la persona (p. ej., etnia; también creencias religiosas, supersticiosas o políticas). [23]
La desorganización se divide en habla (o pensamiento) desorganizada y conducta motora extremadamente desorganizada. El habla o pensamiento desorganizado, también llamado trastorno del pensamiento formal , es la desorganización del pensamiento que se infiere del habla. Las características del discurso desorganizado incluyen cambiar rápidamente de tema, lo que se denomina descarrilamiento o asociación vaga; cambiar a temas que no están relacionados, llamado pensamiento tangencial; discurso incomprensible, llamado ensalada de palabras o incoherencia. El comportamiento motor desorganizado incluye movimientos repetitivos, extraños o, a veces, sin propósito. El comportamiento motor desorganizado rara vez incluye catatonia y, aunque históricamente fue un síntoma prominente, rara vez se observa en la actualidad. Se desconoce si esto se debe a tratamientos utilizados históricamente o a la falta de ellos. [19] [17]
La catatonia describe un estado profundamente agitado en el que la experiencia de la realidad generalmente se considera alterada. Hay dos manifestaciones principales del comportamiento catatónico. La presentación clásica es la de una persona que no se mueve ni interactúa con el mundo de ninguna manera mientras está despierta. Este tipo de catatonia se presenta con flexibilidad cerosa . La flexibilidad cerosa se produce cuando alguien mueve físicamente parte del cuerpo de una persona catatónica y la persona permanece en la posición incluso si es extraña y no funcional (como mover el brazo de una persona hacia arriba en el aire y el brazo permanece allí).
El otro tipo de catatonia es más bien una presentación externa del estado de profunda agitación descrito anteriormente. Implica un comportamiento motor excesivo y sin propósito, así como una preocupación mental extrema que impide una experiencia intacta de la realidad. Un ejemplo es alguien que camina muy rápido en círculos excluyendo cualquier otra cosa con un nivel de preocupación mental (es decir, no centrado en nada relevante para la situación) que no era típico de la persona antes de la aparición de los síntomas. En ambos tipos de catatonia generalmente no hay reacción a nada de lo que sucede fuera de ellos. Es importante distinguir la agitación catatónica de la manía bipolar grave, aunque alguien podría tener ambas.
Los síntomas negativos incluyen expresión emocional reducida ( afecto plano ), motivación disminuida ( avolición ) y habla espontánea reducida (pobreza del habla, alogia ). Los individuos con esta condición carecen de interés y espontaneidad, y tienen la incapacidad de sentir placer ( anhedonia ). [24] El funcionamiento alterado del sistema de inhibición del comportamiento podría posiblemente causar una reducción de la atención sostenida en la psicosis y, en general, contribuir a más reacciones negativas. [25]
La psicosis es rara en los adolescentes. [26] Los jóvenes que padecen psicosis pueden tener problemas para conectarse con el mundo que los rodea y pueden experimentar alucinaciones y/o delirios. [26] Los adolescentes con psicosis también pueden tener déficits cognitivos que pueden dificultar que los jóvenes socialicen y trabajen. [26] Los posibles deterioros incluyen la velocidad del procesamiento mental, la capacidad de concentrarse sin distraerse ( capacidad de atención limitada ) y déficits en la memoria verbal . [26] Si un adolescente experimenta psicosis, lo más probable es que tenga comorbilidad, lo que significa que podría tener múltiples enfermedades mentales. [27] Debido a esto, puede ser difícil determinar si se trata de psicosis o trastorno del espectro autista, trastorno de ansiedad social o generalizada o trastorno obsesivo-compulsivo. [27]
Los síntomas de la psicosis pueden ser causados por trastornos psiquiátricos graves como la esquizofrenia , una serie de enfermedades médicas y traumas . La psicosis también puede ser temporal o transitoria y estar causada por medicamentos o por un trastorno por uso de sustancias ( psicosis inducida por sustancias ).
Las alucinaciones breves no son infrecuentes en personas sin ninguna enfermedad psiquiátrica, incluidos los niños sanos. Las causas o desencadenantes incluyen: [28]
Los acontecimientos traumáticos de la vida se han relacionado con un riesgo elevado de desarrollar síntomas psicóticos. [33] Se ha demostrado específicamente que el trauma infantil es un predictor de psicosis en adolescentes y adultos. [34] Las personas con síntomas psicóticos tienen tres veces más probabilidades de haber experimentado un trauma infantil (por ejemplo, abuso físico o sexual, negligencia física o emocional) que los de la población general. [34] La mayor vulnerabilidad individual hacia la psicosis puede interactuar con experiencias traumáticas que promueven la aparición de futuros síntomas psicóticos, particularmente durante períodos sensibles del desarrollo. [34] Es importante destacar que la relación entre los acontecimientos traumáticos de la vida y los síntomas psicóticos parece depender de la dosis, en la que se acumulan múltiples acontecimientos traumáticos de la vida, lo que agrava la expresión y la gravedad de los síntomas. [33] [34] Sin embargo, los eventos estresantes agudos también pueden desencadenar episodios psicóticos breves. [35] La prevención del trauma y la intervención temprana pueden ser un objetivo importante para disminuir la incidencia de los trastornos psicóticos y mejorar sus efectos. [33] Una persona sana podría volverse psicótica si se la coloca en una habitación vacía sin luz ni sonido después de 15 minutos, un fenómeno conocido como privación sensorial . [5]
El neuroticismo , un rasgo de personalidad asociado con la vulnerabilidad a factores estresantes, es un predictor independiente del desarrollo de psicosis. [36]
Desde un punto de vista diagnóstico, se creía que los trastornos orgánicos eran causados por enfermedades físicas que afectaban al cerebro (es decir, trastornos psiquiátricos secundarios a otras afecciones), mientras que los trastornos funcionales se consideraban trastornos del funcionamiento de la mente en ausencia de trastornos físicos (es decir, , trastornos psicológicos o psiquiátricos primarios). Se han encontrado sutiles anomalías físicas en enfermedades tradicionalmente consideradas funcionales, como la esquizofrenia . El DSM-IV-TR evita la distinción funcional/orgánico y, en cambio, enumera las enfermedades psicóticas tradicionales, la psicosis debida a afecciones médicas generales y la psicosis inducida por sustancias.
Las causas psiquiátricas primarias de la psicosis incluyen las siguientes: [37] [38] [28]
Los síntomas psicóticos también se pueden observar en: [28]
Los subtipos de psicosis incluyen:
La psicosis cicloide suele ser una forma aguda y autolimitada de psicosis con síntomas psicóticos y del estado de ánimo que progresan de normales a completos, generalmente entre unas pocas horas y días, y no están relacionados con la ingesta de drogas o una lesión cerebral . [41] Si bien se propone como una entidad distinta, clínicamente separada de la esquizofrenia y los trastornos afectivos, la psicosis cicloide no está reconocida formalmente por los criterios actuales de la CIE o el DSM. [41] Su lugar poco claro en la nosología psiquiátrica probablemente ha contribuido a la limitada investigación científica y literatura sobre el tema.
La psicosis posparto es una forma de psicosis rara pero grave y debilitante. [42] Los síntomas varían desde estados de ánimo fluctuantes e insomnio hasta delirios incongruentes con el estado de ánimo relacionados con el individuo o el bebé. [42] Las mujeres que experimentan psicosis posparto tienen un mayor riesgo de suicidio o infanticidio. Muchas mujeres que experimentan psicosis por primera vez en el posparto a menudo tienen trastorno bipolar, lo que significa que podrían experimentar un aumento de episodios psicóticos incluso después del posparto. [42]
Una gran cantidad de afecciones médicas pueden causar psicosis, a veces llamada psicosis secundaria . [28] Los ejemplos incluyen:
Se ha implicado a varias sustancias psicoactivas (tanto legales como ilegales) en causar, exacerbar o precipitar estados o trastornos psicóticos en los usuarios, con distintos niveles de evidencia. Esto puede ocurrir tras una intoxicación durante un período más prolongado después del uso o tras la abstinencia . [28] Las personas que experimentan psicosis inducida por sustancias tienden a tener una mayor conciencia de su psicosis y tienden a tener niveles más altos de pensamientos suicidas en comparación con aquellos que tienen una enfermedad psicótica primaria. [51] Las drogas que comúnmente inducen síntomas psicóticos incluyen el alcohol , el cannabis , la cocaína , las anfetaminas , las catinonas , las drogas psicodélicas (como el LSD y la psilocibina ), los agonistas de los receptores opioides κ (como la enadolina y la salvinorina A ) y los antagonistas de los receptores NMDA (como como fenciclidina y ketamina ). [28] [52] La cafeína puede empeorar los síntomas en personas con esquizofrenia y causar psicosis en dosis muy altas en personas sin la afección. [53] [54] El cannabis y otras drogas recreativas ilícitas a menudo se asocian con la psicosis en adolescentes y el consumo de cannabis antes de los 15 años puede aumentar el riesgo de psicosis en la edad adulta. [26]
Aproximadamente el tres por ciento de las personas con alcoholismo experimentan psicosis durante una intoxicación aguda o abstinencia. La psicosis relacionada con el alcohol puede manifestarse a través de un mecanismo de activación . El mecanismo de la psicosis relacionada con el alcohol se debe a los efectos a largo plazo del consumo de alcohol que provocan distorsiones de las membranas neuronales, la expresión genética y la deficiencia de tiamina . Es posible que el consumo peligroso de alcohol a través de un mecanismo de activación pueda causar el desarrollo de un trastorno psicótico crónico inducido por sustancias, es decir, esquizofrenia. Los efectos de una psicosis relacionada con el alcohol incluyen un mayor riesgo de depresión y suicidio, además de provocar alteraciones psicosociales. [55] El delirium tremens , un síntoma del alcoholismo crónico que puede aparecer en la fase de abstinencia aguda, comparte muchos síntomas con la psicosis relacionada con el alcohol, lo que sugiere un mecanismo común. [56]
Según los estudios actuales, el consumo de cannabis se asocia con un mayor riesgo de sufrir trastornos psicóticos, y cuanto más a menudo se consume cannabis, más probabilidades hay de que una persona desarrolle una enfermedad psicótica. [57] Además, las personas con antecedentes de consumo de cannabis desarrollan síntomas psicóticos antes que aquellas que nunca han consumido cannabis. [57] Existe cierto debate sobre la relación causal entre el consumo de cannabis y la psicosis, y algunos estudios sugieren que el consumo de cannabis acelera la aparición de psicosis principalmente en aquellos con vulnerabilidad preexistente. [57] [58] [59] De hecho, el consumo de cannabis desempeña un papel importante en el desarrollo de la psicosis en personas vulnerables, y se debe desalentar el consumo de cannabis en la adolescencia. [60] Algunos estudios indican que los efectos de dos compuestos activos del cannabis, el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD), tienen efectos opuestos con respecto a la psicosis. Si bien el THC puede inducir síntomas psicóticos en personas sanas, la evidencia limitada sugiere que el CBD puede tener efectos antipsicóticos. [61]
La metanfetamina induce psicosis en entre el 26 y el 46 por ciento de los consumidores habituales. Algunas de estas personas desarrollan una psicosis duradera que puede persistir durante más de seis meses. Aquellos que han tenido una psicosis de corta duración por la metanfetamina pueden tener una recaída de la psicosis por metanfetamina años más tarde, después de un evento estresante como un insomnio severo o un período de consumo peligroso de alcohol, a pesar de no haber recaído nuevamente a la metanfetamina. [62] Las personas que tienen un largo historial de consumo de metanfetamina y que han experimentado psicosis en el pasado por el consumo de metanfetamina tienen muchas probabilidades de volver a experimentar psicosis por metanfetamina si se reinicia el consumo de drogas. La psicosis inducida por metanfetamina probablemente esté determinada por una vulnerabilidad genética, que puede producir cambios a largo plazo en la neuroquímica cerebral después de un uso repetitivo. [63]
La administración, o en ocasiones la retirada, de un gran número de medicamentos puede provocar síntomas psicóticos. [28] Los fármacos que pueden inducir psicosis de forma experimental o en una proporción significativa de personas incluyen:
La primera imagen cerebral de un individuo con psicosis se completó en 1935 utilizando una técnica llamada neumoencefalografía [68] (un procedimiento doloroso y ahora obsoleto en el que se drena el líquido cefalorraquídeo de alrededor del cerebro y se reemplaza con aire para permitir que la estructura del cerebro para aparecer más claramente en una imagen de rayos X ).
Tanto el primer episodio de psicosis como el estado de alto riesgo se asocian con reducciones en el volumen de materia gris (GMV). Las poblaciones psicóticas de primer episodio y de alto riesgo se asocian con anomalías similares pero distintas en GMV. En poblaciones de alto riesgo se observan reducciones en la circunvolución temporal media derecha , la circunvolución temporal superior derecha (STG), el parahipocampo derecho , el hipocampo derecho , la circunvolución frontal media derecha y la corteza cingulada anterior izquierda (ACC). Las reducciones en el primer episodio de psicosis abarcan una región desde el STG derecho hasta la ínsula derecha, la ínsula izquierda y el cerebelo, y son más graves en el ACC derecho, el STG derecho, la ínsula y el cerebelo. [69] [70]
Otro metanálisis informó reducciones bilaterales en la ínsula, el opérculo, el STG, la corteza frontal medial y el ACC, pero también informó un aumento del GMV en la circunvolución lingual derecha y la circunvolución precentral izquierda . [71] La dicotomía kraepeliniana se vuelve cuestionable [ se necesita aclaración ] por las anomalías de la materia gris en el trastorno bipolar y la esquizofrenia; La esquizofrenia se distingue de la bipolar en que las regiones de reducción de la materia gris son generalmente de mayor magnitud, aunque el ajuste de las diferencias de género reduce la diferencia entre la corteza prefrontal dorsomedial izquierda y la corteza prefrontal dorsolateral derecha . [72]
Durante las tareas de atención, el primer episodio de psicosis se asocia con hipoactivación en la circunvolución frontal media derecha, una región generalmente descrita como que abarca la corteza prefrontal dorsolateral (dlPFC). En congruencia con estudios sobre el volumen de materia gris, también se reporta hipoactividad en la ínsula derecha y en el lóbulo parietal inferior derecho. [73] Durante las tareas cognitivas, se observan hipoactividades en la ínsula derecha, dACC y la precuneus izquierda, así como desactivaciones reducidas en los ganglios basales derechos , el tálamo derecho , la circunvolución frontal inferior derecha y la circunvolución precentral izquierda. Estos resultados son muy consistentes y posiblemente replicables, excepto las anomalías de la circunvolución frontal inferior derecha. [74] Se observa una disminución del volumen de materia gris junto con hipoactividad bilateral en la ínsula anterior, la corteza frontal medial dorsal y el ACC dorsal. Se informa disminución del volumen de materia gris e hiperactividad bilateral en la ínsula posterior, la corteza frontal medial ventral y el ACC ventral. [75]
Los estudios durante experiencias agudas de alucinaciones demuestran una mayor actividad en las cortezas sensoriales primarias o secundarias. Como las alucinaciones auditivas son más comunes en la psicosis, existe evidencia más sólida de una mayor actividad en la circunvolución temporal media izquierda , la circunvolución temporal superior izquierda y la circunvolución frontal inferior izquierda (es decir, el área de Broca ). La actividad en el cuerpo estriado ventral , el hipocampo y el ACC están relacionados con la lucidez de las alucinaciones e indican que la activación o participación de los circuitos emocionales son clave para el impacto de la actividad anormal en las cortezas sensoriales. En conjunto, estos hallazgos indican que el procesamiento anormal de las experiencias sensoriales generadas internamente, junto con el procesamiento emocional anormal, da como resultado alucinaciones. Un modelo propuesto implica una falla en las redes de retroalimentación desde las cortezas sensoriales hasta la corteza frontal inferior, que normalmente cancelan la actividad de la corteza sensorial durante el habla generada internamente. Se cree que la alteración resultante en el habla esperada y percibida produce experiencias alucinatorias lúcidas. [76]
El modelo de dos factores de los delirios postula que la disfunción tanto en los sistemas de formación de creencias como en los sistemas de evaluación de creencias es necesaria para los delirios. La disfunción en los sistemas de evaluación localizados en la corteza prefrontal lateral derecha, independientemente del contenido del delirio, está respaldada por estudios de neuroimagen y es congruente con su papel en el seguimiento de conflictos en personas sanas. La activación anormal y el volumen reducido se observan en personas con delirios, así como en trastornos asociados con delirios como la demencia frontotemporal , la psicosis y la demencia con cuerpos de Lewy . Además, las lesiones en esta región se asocian con "sacar conclusiones precipitadas", el daño a esta región se asocia con delirios posteriores a un accidente cerebrovascular y el hipometabolismo de esta región se asocia con accidentes cerebrovasculares caudados que se presentan con delirios.
El modelo de prominencia aberrante sugiere que los delirios son el resultado de que las personas asignan una importancia excesiva a estímulos irrelevantes. En apoyo de esta hipótesis, las regiones normalmente asociadas con la red de prominencia demuestran una reducción de la materia gris en personas con delirios, y el neurotransmisor dopamina , que está ampliamente implicado en el procesamiento de la prominencia, también está ampliamente implicado en los trastornos psicóticos.
Regiones específicas se han asociado con tipos específicos de delirios. El volumen del hipocampo y el parahipocampo está relacionado con los delirios paranoicos en la enfermedad de Alzheimer y se ha informado que es anormal post mortem en una persona con delirios. Los delirios de Capgras se han asociado con daño occipitotemporal y pueden estar relacionados con la incapacidad de provocar emociones o recuerdos normales en respuesta a rostros. [77]
La psicosis se asocia con el estriado ventral (VS), que es la parte del cerebro que está involucrada con el deseo de satisfacer naturalmente las necesidades del cuerpo. [78] Cuando se registraron informes elevados de síntomas negativos , hubo irregularidades significativas en el VS izquierdo. La anhedonia, la incapacidad de sentir placer, es un síntoma comúnmente reportado en la psicosis; Las experiencias están presentes en la mayoría de las personas con esquizofrenia. [79] La anhedonia surge como resultado de la incapacidad de sentir motivación e impulsar tanto el deseo de participar como el de completar tareas y objetivos. Investigaciones anteriores han indicado que una deficiencia en la representación neuronal con respecto a las metas y la motivación para alcanzarlas, ha demostrado que cuando no hay recompensa, se nota una fuerte reacción en el cuerpo estriado ventral; el aprendizaje por refuerzo está intacto cuando las contingencias sobre estímulo-recompensa están implícitas, pero no cuando requieren un procesamiento neuronal explícito; Los errores de predicción de recompensa son cuál es la recompensa real versus cuál se predijo que sería la recompensa. [80] En la mayoría de los casos, los errores de predicción positivos se consideran un hecho anormal. Una respuesta de error de predicción positiva ocurre cuando hay una mayor activación en una región del cerebro, típicamente el cuerpo estriado , en respuesta a recompensas inesperadas. Una respuesta de error de predicción negativa ocurre cuando hay una activación disminuida en una región cuando las recompensas previstas no ocurren. La respuesta de la corteza cingulada anterior (ACC) , tomada como indicador de la asignación del esfuerzo, no aumenta con la recompensa o con el aumento de la probabilidad de recompensa, y se asocia con síntomas negativos; déficits en la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral (dlPFC) y falta de mejora del desempeño en tareas cognitivas cuando se ofrecen incentivos monetarios; y las funciones mediadas por dopamina son anormales.
La psicosis se ha relacionado tradicionalmente con la hiperactividad del neurotransmisor dopamina . En particular a su efecto en la vía mesolímbica . Las dos principales fuentes de evidencia aportadas para apoyar esta teoría son que los fármacos bloqueadores del receptor D2 de dopamina (es decir, los antipsicóticos ) tienden a reducir la intensidad de los síntomas psicóticos, y que los fármacos que acentúan la liberación de dopamina o inhiben su recaptación (como las anfetaminas y la cocaína) . ) puede desencadenar psicosis en algunas personas (ver psicosis estimulante ). [81]
Se ha propuesto la disfunción del receptor NMDA como mecanismo de la psicosis. [82] Esta teoría se ve reforzada por el hecho de que los antagonistas disociativos del receptor NMDA como la ketamina , el PCP y el dextrometorfano (en grandes sobredosis) inducen un estado psicótico. También se considera que los síntomas de la intoxicación disociativa reflejan los síntomas de la esquizofrenia, incluidos los síntomas negativos . [83] El antagonismo del receptor NMDA, además de producir síntomas que recuerdan a la psicosis, imita los aspectos neurofisiológicos, como la reducción de la amplitud de los potenciales evocados P50 , P300 y MMN . [84] Los modelos neurocomputacionales bayesianos jerárquicos de retroalimentación sensorial, de acuerdo con la literatura sobre neuroimagen, vinculan la hipofunción del receptor NMDA con síntomas delirantes o alucinatorios al proponer una falla de las predicciones de arriba hacia abajo mediadas por NMDA para cancelar adecuadamente los errores mejorados de predicciones mediadas por AMPA de abajo hacia arriba. [85] Se cree que los errores excesivos de predicción en respuesta a estímulos que normalmente no producirían tal respuesta se deben a que confieren excesiva prominencia a eventos que de otro modo serían mundanos. [86] La disfunción en niveles superiores de la jerarquía, donde la representación es más abstracta, podría dar lugar a delirios. [87] El hallazgo común de una expresión reducida de GAD67 en los trastornos psicóticos puede explicar el aumento de la señalización mediada por AMPA, causada por una inhibición GABAérgica reducida. [88] [89]
Generalmente se cree que la conexión entre la dopamina y la psicosis es compleja. Mientras que el receptor de dopamina D2 suprime la actividad de la adenilato ciclasa , el receptor D1 la aumenta. Si se administran fármacos bloqueadores de D2, la dopamina bloqueada se derrama hacia los receptores D1. El aumento de la actividad de la adenilato ciclasa afecta la expresión genética en la célula nerviosa, lo que lleva tiempo. De ahí que los fármacos antipsicóticos tarden una o dos semanas en reducir los síntomas de la psicosis. Además, los fármacos antipsicóticos más nuevos e igualmente eficaces en realidad bloquean ligeramente menos dopamina en el cerebro que los fármacos más antiguos y al mismo tiempo bloquean los receptores 5-HT2A, lo que sugiere que la "hipótesis de la dopamina" puede estar demasiado simplificada. [90] Soyka y sus colegas no encontraron evidencia de disfunción dopaminérgica en personas con psicosis inducida por el alcohol [91] y Zoldan et al. informaron el uso moderadamente exitoso de ondansetrón , un antagonista del receptor 5-HT 3 , en el tratamiento de la psicosis por levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson . [92]
Una revisión encontró una asociación entre un primer episodio de psicosis y prediabetes. [93]
El uso prolongado o en dosis altas de psicoestimulantes puede alterar el funcionamiento normal, haciéndolo similar a la fase maníaca del trastorno bipolar. [94] Los antagonistas de NMDA replican algunos de los síntomas llamados "negativos", como el trastorno del pensamiento en dosis subanestésicas (dosis insuficientes para inducir la anestesia ) y la catatonia en dosis altas. Los psicoestimulantes, especialmente en alguien que ya es propenso al pensamiento psicótico, pueden causar algunos síntomas "positivos", como creencias delirantes, particularmente aquellas de naturaleza persecutoria.
Los estudios transculturales sobre la esquizofrenia han descubierto que las experiencias individuales de psicosis y de "escuchar voces" varían según las culturas. [95] [96] En países como los Estados Unidos , donde existe una comprensión predominantemente biomédica del cuerpo, la mente y, a su vez, la salud mental, se descubrió que los sujetos informaban que sus alucinaciones tenían "contenido violento" y se autodescribían. como "loco". [95] Esta experiencia vivida está en desacuerdo con la experiencia vivida por sujetos en Accra, Ghana , quienes describen las voces que escuchan como si tuvieran un "significado espiritual" y a menudo se las reporta como de naturaleza positiva; o sujetos en Chennai, India , que describen sus alucinaciones como parientes, familiares o amigos cercanos, y ofrecen orientación. [95]
Estas diferencias se atribuyen al "encendido social" o a cómo el contexto social de uno moldea cómo un individuo interpreta y experimenta sensaciones como las alucinaciones. Este concepto se alinea con la teoría cognitiva preexistente, como el modelado de la realidad, y está respaldado por investigaciones recientes que demuestran que a las personas con psicosis se les puede enseñar a prestar atención a sus alucinaciones de manera diferente, lo que a su vez altera las alucinaciones mismas. [97] Dicha investigación crea vías para el tratamiento social o comunitario, como el monitoreo de la realidad, para personas con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, proporcionando alternativas o complementando el manejo farmacológico tradicional.
Los estudios transculturales exploran la forma en que la psicosis varía en diferentes culturas, países y religiones. Las diferencias culturales se basan en las narrativas de enfermedades individuales o compartidas que rodean los significados culturales de la experiencia de la enfermedad. [98] En países como India , Camboya y países de mayoría musulmana , cada uno de ellos comparte epistemologías alternativas. Estos se conocen como sistemas de conocimiento que se centran en las conexiones entre la mente, el cuerpo, la cultura, la naturaleza y la sociedad. [99] Se cree que las percepciones culturales de los trastornos mentales como la psicosis o la esquizofrenia son causadas por genios (espíritus) en los países de mayoría musulmana. [100] Además, quienes viven en sociedades árabe -musulmanas perciben a quienes actúan de manera diferente a la norma social como "locos" o como un comportamiento anormal. [100] Esto difiere de la experiencia vivida por las personas en la India y de cómo alcanzan sus perspectivas sobre los problemas de salud mental a través de una variedad de tradiciones espirituales y curativas. [101] En Camboya, las alucinaciones están relacionadas con las visitas de espíritus, un término que llaman "encendido cultural". [102] Estos ejemplos de diferencias se atribuyen a la cultura y la forma en que da forma a las concepciones de los trastornos mentales. [100] Estas diferencias culturales pueden ser útiles para cerrar la brecha entre la comprensión cultural y los signos y síntomas psiquiátricos. [98]
Para hacer un diagnóstico de enfermedad mental en alguien con psicosis se deben excluir otras causas potenciales . [103] Una evaluación inicial incluye una historia clínica completa y un examen físico realizado por un proveedor de atención médica. Se pueden realizar pruebas para excluir el uso de sustancias, medicamentos, toxinas, complicaciones quirúrgicas u otras enfermedades médicas. A una persona con psicosis se le llama psicótica.
Se debe descartar el delirio , que puede distinguirse por alucinaciones visuales, inicio agudo y nivel de conciencia fluctuante, lo que indica otros factores subyacentes, incluidas enfermedades médicas. [104] La exclusión de enfermedades médicas asociadas con la psicosis se realiza mediante análisis de sangre para medir:
Otras investigaciones incluyen:
Debido a que la psicosis puede ser precipitada o exacerbada por clases comunes de medicamentos, se debe descartar la psicosis inducida por medicamentos , particularmente en el primer episodio de psicosis. Tanto la psicosis inducida por sustancias como la psicosis inducida por medicamentos pueden excluirse con un alto nivel de certeza mediante pruebas toxicológicas.
Debido a que algunos suplementos dietéticos también pueden inducir psicosis o manía, pero no se pueden descartar con pruebas de laboratorio, se debe preguntar a la familia, la pareja o los amigos de un individuo psicótico si el paciente está tomando actualmente algún suplemento dietético. [105]
Los errores comunes que se cometen al diagnosticar a personas psicóticas incluyen: [103]
Sólo después de excluir las causas relevantes y conocidas de la psicosis, un médico de salud mental puede hacer un diagnóstico diferencial psiquiátrico utilizando los antecedentes familiares de una persona, incorporando información de la persona con psicosis e información de familiares, amigos u otras personas importantes.
Los tipos de psicosis en los trastornos psiquiátricos pueden establecerse mediante escalas de calificación formales. La Escala Breve de Calificación Psiquiátrica (BPRS) [106] evalúa el nivel de 18 constructos sintomáticos de la psicosis, como hostilidad , sospecha , alucinación y grandiosidad . Se basa en la entrevista del médico con el paciente y en las observaciones del comportamiento del paciente durante los 2 o 3 días anteriores. La familia del paciente también puede responder preguntas sobre el informe de comportamiento. Durante la evaluación inicial y el seguimiento, tanto los síntomas positivos como los negativos de la psicosis se pueden evaluar utilizando la Escala de síntomas positivos y negativos ( PANSS ) de 30 ítems. [107]
El DSM-5 caracteriza los trastornos como psicóticos o en el espectro de la esquizofrenia si implican alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado, conducta motora muy desorganizada o síntomas negativos. [17] El DSM-5 no incluye psicosis como definición en el glosario, aunque sí define "rasgos psicóticos", así como "psicoticismo" con respecto al trastorno de la personalidad. La CIE-10 no tiene una definición específica de psicosis. [108]
El análisis factorial de los síntomas generalmente considerados como psicosis frecuentemente produce una solución de cinco factores, aunque cinco factores que son distintos de los cinco dominios definidos por el DSM-5 para abarcar los trastornos del espectro psicótico o esquizofrénico. Los cinco factores suelen denominarse alucinaciones, delirios, desorganización, excitación y angustia emocional. [108] El DSM-5 enfatiza un espectro psicótico , en el que el extremo inferior se caracteriza por el trastorno esquizoide de la personalidad y el extremo superior se caracteriza por la esquizofrenia. [3]
Las pruebas sobre la eficacia de las intervenciones tempranas para prevenir la psicosis no parecieron concluyentes. [109] Pero la psicosis causada por las drogas se puede prevenir. [110] Si bien la intervención temprana en personas con un episodio psicótico podría mejorar los resultados a corto plazo, se observaron pocos beneficios de estas medidas después de cinco años. [111] Sin embargo, existe evidencia de que la terapia cognitivo-conductual (TCC) puede reducir el riesgo de volverse psicóticos en personas con alto riesgo, [112] y en 2014 el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) del Reino Unido recomendó la TCC preventiva para personas en riesgo de psicosis. [113] [114]
El tratamiento de la psicosis depende del diagnóstico específico (como esquizofrenia, trastorno bipolar o intoxicación por sustancias). El tratamiento de primera línea para muchos trastornos psicóticos es la medicación antipsicótica, [115] que puede reducir los síntomas positivos de la psicosis en aproximadamente 7 a 14 días. Para los jóvenes o adolescentes, las opciones de tratamiento incluyen medicamentos, intervenciones psicológicas e intervenciones sociales. [26]
La elección de qué antipsicótico utilizar se basa en los beneficios, riesgos y costos. [111] Es discutible si, como clase, los antipsicóticos típicos o atípicos son mejores. [116] [117] La evidencia provisional respalda que la amisulprida , la olanzapina , la risperidona y la clozapina pueden ser más efectivas para los síntomas positivos, pero producen más efectos secundarios. [118] Los antipsicóticos típicos tienen tasas de abandono y recaída de síntomas iguales a los atípicos cuando se usan en dosis bajas a moderadas. [119] Hay una buena respuesta en un 40% a un 50%, una respuesta parcial en un 30% a un 40% y resistencia al tratamiento (falta de respuesta satisfactoria de los síntomas después de seis semanas a dos o tres antipsicóticos diferentes) en un 20% de las personas. [120] La clozapina es un tratamiento eficaz para quienes responden mal a otros fármacos (esquizofrenia "resistente al tratamiento" o "refractaria"), [121] pero tiene el efecto secundario potencialmente grave de agranulocitosis (recuento reducido de glóbulos blancos ) en menos del 4% de las personas. [111] [122] [123]
La mayoría de las personas que toman antipsicóticos sufren efectos secundarios. Las personas que toman antipsicóticos típicos tienden a tener una mayor tasa de efectos secundarios extrapiramidales , mientras que algunos atípicos se asocian con un aumento de peso considerable, diabetes y riesgo de síndrome metabólico ; esto es más pronunciado con olanzapina, mientras que risperidona y quetiapina también se asocian con aumento de peso. [118] La risperidona tiene una tasa similar de síntomas extrapiramidales que el haloperidol. [118]
Los tratamientos psicológicos como la terapia de aceptación y compromiso (ACT) posiblemente sean útiles en el tratamiento de la psicosis, ya que ayudan a las personas a centrarse más en lo que pueden hacer en términos de direcciones de vida valoradas a pesar de la sintomatología desafiante. [124] El entrenamiento metacognitivo (MCT) se asocia con una reducción de los delirios , alucinaciones y síntomas negativos, así como con una mejor autoestima y funcionamiento en personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia. [125]
Hay muchas intervenciones psicosociales que buscan tratar los síntomas de la psicosis: necesidad de tratamiento adaptado, diálogo abierto , psicoanálisis/psicoterapia psicodinámica, terapia del rol principal, soteria , tratamiento psicosocial ambulatorio y hospitalario, terapia de medio ambiente y terapia cognitivo-conductual ( TCC ). Cuando se usan sin medicamentos antipsicóticos, pueden ser algo efectivos para algunas personas, especialmente para la TCC, el tratamiento adaptado a las necesidades y la soteria. [126]
La intervención temprana en la psicosis se basa en la observación de que identificar y tratar a alguien en las primeras etapas de una psicosis puede mejorar su resultado a largo plazo. [127] Este enfoque aboga por el uso de un enfoque multidisciplinario intensivo durante lo que se conoce como el período crítico , donde la intervención es más efectiva y previene la morbilidad a largo plazo asociada con la enfermedad psicótica crónica.
Abordar una reforma sistemática es esencial para crear una prevención eficaz, así como para apoyar los tratamientos y la recuperación de las personas con psicosis.
Waghorn et al. [128] sugieren que las intervenciones educativas pueden ser un elemento básico para ayudar a las personas con psicosis a participar con éxito en la sociedad. En su estudio analizan la relación entre el éxito educativo y la psicosis. Los hallazgos sugieren que proporcionalmente más personas en edad escolar con psicosis interrumpieron su educación, en comparación con aquellos sin psicosis. [128]
Waghorn et al. [128] encuentra que la educación con apoyo especializado para personas con trastornos psicóticos puede ayudar a lograr un logro educativo exitoso. Además, los resultados laborales futuros son relativos a dicho nivel educativo. Los enfoques establecidos para la educación con apoyo en los EE. UU. incluyen tres modelos básicos: aulas autónomas, modelo de soporte en el sitio y modelo de soporte móvil. Cada modelo incluye la participación del personal del servicio de salud mental o del personal del centro educativo en los arreglos educativos del estudiante. [128]
Los beneficios potenciales de la educación con apoyo especializado encontrados en este estudio incluyen la coordinación con otros proveedores de servicios (por ejemplo, apoyo a los ingresos, vivienda, etc.) para evitar interrupciones en la educación, brindar asesoramiento profesional especializado y desarrollar habilidades de afrontamiento en el entorno académico. [128] Estos ejemplos proporcionan formas beneficiosas para que las personas con psicosis terminen sus estudios con éxito y contrarresten futuras experiencias de psicosis. [128]
La palabra psicosis fue introducida en la literatura psiquiátrica en 1841 por Karl Friedrich Canstatt en su obra Handbuch der Medizinischen Klinik . Lo utilizó como abreviatura de "neurosis psíquica". En aquella época neurosis significaba cualquier enfermedad del sistema nervioso , y Canstatt se refería así a lo que se consideraba una manifestación psicológica de una enfermedad cerebral. [129] A Ernst von Feuchtersleben también se le atribuye ampliamente el mérito de haber introducido el término en 1845, [130] como una alternativa a la locura y la manía .
El término proviene del latín moderno psicosis , "dar alma o vida, animar, vivificar" y del griego antiguo ψυχή ( psique ), "alma" y el sufijo -ωσις ( -osis ), en este caso "condición anormal". . [131] [132]
En su forma adjetiva "psicótica", se pueden encontrar referencias a la psicosis tanto en discusiones clínicas como no clínicas. Sin embargo, en un contexto no clínico, "psicótico" es un coloquialismo inespecífico que se utiliza para significar "loco".
La palabra también se utilizaba para distinguir una condición considerada un trastorno de la mente, a diferencia de la neurosis , que se consideraba un trastorno del sistema nervioso. [133] Las psicosis se convirtieron así en el equivalente moderno de la antigua noción de locura , y por lo tanto hubo mucho debate sobre si había sólo una (unitaria) o muchas formas de la nueva enfermedad. [134] Un tipo de uso amplio sería posteriormente reducido por Koch en 1891 a las 'inferioridades psicopáticas', que más tarde Schneider rebautizaría como personalidades anormales . [129]
La división de las psicosis mayores en enfermedad maníaco depresiva (ahora llamada trastorno bipolar ) y demencia precoz (ahora llamada esquizofrenia ) fue realizada por Emil Kraepelin , quien intentó crear una síntesis de los diversos trastornos mentales identificados por los psiquiatras del siglo XIX , agrupando enfermedades juntas basándose en la clasificación de síntomas comunes. Kraepelin utilizó el término "locura maníaco depresiva" para describir todo el espectro de trastornos del estado de ánimo , en un sentido mucho más amplio del que se utiliza habitualmente en la actualidad.
En la clasificación de Kraepelin esto incluiría la depresión clínica 'unipolar' , así como el trastorno bipolar y otros trastornos del estado de ánimo como la ciclotimia . Estos se caracterizan por problemas con el control del estado de ánimo y los episodios psicóticos aparecen asociados con alteraciones del estado de ánimo, y los pacientes suelen tener períodos de funcionamiento normal entre episodios psicóticos incluso sin medicación. La esquizofrenia se caracteriza por episodios psicóticos que parecen no estar relacionados con alteraciones del estado de ánimo, y la mayoría de los pacientes no medicados muestran signos de alteración entre episodios psicóticos.
Las primeras civilizaciones consideraban la locura como un fenómeno infligido de forma sobrenatural. Los arqueólogos han desenterrado cráneos con perforaciones claramente visibles, algunas de las cuales datan del año 5000 a. C., lo que sugiere que la trepanación era un tratamiento común para la psicosis en la antigüedad. [135] El registro escrito de causas sobrenaturales y tratamientos resultantes se remonta al Nuevo Testamento . Marcos 5 :8–13 describe a un hombre que muestra lo que hoy se describiría como síntomas psicóticos. Cristo curó esta " locura demoníaca " expulsando a los demonios y arrojándolos a una piara de cerdos. El exorcismo todavía se utiliza en algunos círculos religiosos como tratamiento para la psicosis que se presume es una posesión demoníaca. [136] Un estudio de investigación de pacientes ambulatorios en clínicas psiquiátricas encontró que el 30 por ciento de los pacientes religiosos atribuyeron la causa de sus síntomas psicóticos a espíritus malignos. Muchos de estos pacientes se sometieron a rituales de curación exorcistas que, aunque los pacientes los consideraron en gran medida experiencias positivas, no tuvieron ningún efecto sobre la sintomatología. Sin embargo, los resultados mostraron un empeoramiento significativo de los síntomas psicóticos asociados con la exclusión del tratamiento médico para las formas coercitivas de exorcismo. [137]
Las enseñanzas médicas del filósofo y médico del siglo IV Hipócrates de Cos proponían una causa natural, más que sobrenatural, de las enfermedades humanas. En la obra de Hipócrates, el corpus hipocrático , se desarrolló una explicación holística de la salud y la enfermedad para incluir la locura y otras "enfermedades de la mente". Hipócrates escribe:
Los hombres deberían saber que del cerebro, y sólo del cerebro, surgen nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, así como nuestras penas, dolores, penas y lágrimas. A través de él, en particular, pensamos, vemos, oímos y distinguimos lo feo de lo bello, lo malo de lo bueno, lo agradable de lo desagradable... Es lo mismo que nos vuelve locos o delirantes, nos inspira. con pavor y miedo, ya sea de noche o de día, trae consigo insomnio, errores inoportunos, ansiedades sin objetivo, distracciones y actos contrarios a la costumbre. [138]
Hipócrates abrazó una teoría del humoralismo en la que la enfermedad es el resultado de un equilibrio cambiante en los fluidos corporales, incluida la sangre , la flema , la bilis negra y la bilis amarilla . [139] Según el humoralismo, cada fluido o " humor " tiene correlatos temperamentales o conductuales. En el caso de la psicosis, se cree que los síntomas son causados por un exceso de sangre y bilis amarilla. Así, la intervención quirúrgica propuesta para la conducta psicótica o maníaca fue la sangría . [140]
El médico, educador y ampliamente considerado "fundador de la psiquiatría estadounidense" del siglo XVIII, Benjamin Rush , también prescribió la sangría como tratamiento de primera línea para la psicosis. Aunque no era un defensor del humoralismo, Rush creía que las purgas y sangrías activas eran correcciones eficaces de las alteraciones del sistema circulatorio, una complicación que creía que era la causa principal de la "locura". [141] Aunque las modalidades de tratamiento de Rush ahora se consideran anticuadas y brutales, sus contribuciones a la psiquiatría, es decir, los fundamentos biológicos del fenómeno psiquiátrico, incluida la psicosis, han sido invaluables para el campo. En honor a dichos aportes, la imagen de Benjamin Rush se encuentra en el sello oficial de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría .
Los tratamientos de principios del siglo XX para la psicosis grave y persistente se caracterizaban por hacer hincapié en aplicar descargas eléctricas al sistema nervioso. Estas terapias incluyen la terapia de choque con insulina , la terapia de choque con cardiozol y la terapia electroconvulsiva . [142] A pesar del riesgo considerable, la terapia de choque se consideró muy eficaz en el tratamiento de la psicosis, incluida la esquizofrenia . La aceptación de tratamientos de alto riesgo condujo a intervenciones médicas más invasivas, incluida la psicocirugía . [143]
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En 1888, el psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt realizó la primera psicocirugía autorizada por un médico en la que se extirpó la corteza cerebral . Aunque algunos pacientes mostraron una mejoría de los síntomas y se volvieron más moderados, un paciente murió y varios desarrollaron afasia o trastornos convulsivos. Burckhardt publicaría sus resultados clínicos en un artículo académico. Este procedimiento fue recibido con críticas por parte de la comunidad médica y sus esfuerzos académicos y quirúrgicos fueron en gran medida ignorados. [144] A finales de la década de 1930, Egas Moniz concibió la leucotomía (también conocida como lobotomía prefrontal ) en la que se cortaban las fibras que conectaban los lóbulos frontales con el resto del cerebro. La inspiración principal de Moniz provino de una demostración realizada por los neurocientíficos John Fulton y el experimento de 1935 de Carlyle en el que se realizaron leucotomías a dos chimpancés y se comparó el comportamiento pre y posquirúrgico. Antes de la leucotomía, los chimpancés tenían comportamientos típicos que incluían arrojar heces y pelear. Después del procedimiento, ambos chimpancés quedaron pacificados y menos violentos. Durante la sesión de preguntas y respuestas, Moniz preguntó si tal procedimiento podría extenderse a sujetos humanos, una pregunta que Fulton admitió que era bastante sorprendente. [145] Moniz continuaría extendiendo la controvertida práctica a humanos con diversos trastornos psicóticos, esfuerzo por el que recibió el Premio Nobel en 1949. [146] Entre finales de la década de 1930 y principios de la de 1970, la leucotomía fue una práctica ampliamente aceptada. a menudo se realiza en entornos no estériles , como pequeñas clínicas ambulatorias y hogares de pacientes. [145] La psicocirugía siguió siendo una práctica estándar hasta el descubrimiento de la farmacología antipsicótica en la década de 1950. [147]
El primer ensayo clínico de antipsicóticos (también conocidos comúnmente como neurolépticos) para el tratamiento de la psicosis se llevó a cabo en 1952. La clorpromazina (nombre comercial: Thorazine) pasó los ensayos clínicos y se convirtió en el primer medicamento antipsicótico aprobado para el tratamiento de la psicosis tanto aguda como crónica. Aunque el mecanismo de acción no se descubrió hasta 1963, la administración de clorpromazina marcó la llegada del antagonista de la dopamina , o antipsicótico de primera generación. [148] Si bien los ensayos clínicos mostraron una alta tasa de respuesta tanto para la psicosis aguda como para los trastornos con características psicóticas, los efectos secundarios fueron particularmente severos, que incluyeron altas tasas de síntomas parkinsonianos a menudo irreversibles, como la discinesia tardía . Con la llegada de los antipsicóticos atípicos (también conocidos como antipsicóticos de segunda generación), apareció un antagonista de la dopamina con una tasa de respuesta comparable pero un perfil de efectos secundarios muy diferente, aunque todavía extenso, que incluía un menor riesgo de síntomas parkinsonianos pero un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. enfermedad. [149] Los antipsicóticos atípicos siguen siendo el tratamiento de primera línea para la psicosis asociada con diversos trastornos psiquiátricos y neurológicos , incluidos la esquizofrenia, el trastorno bipolar , el trastorno depresivo mayor , los trastornos de ansiedad , la demencia y algunos trastornos del espectro autista . [150]
La dopamina es ahora uno de los principales neurotransmisores implicados en la sintomatología psicótica. El bloqueo de los receptores de dopamina (es decir, los receptores de dopamina D2) y la disminución de la actividad dopaminérgica sigue siendo un efecto eficaz pero muy poco refinado de los antipsicóticos, que se utilizan comúnmente para tratar la psicosis. Investigaciones farmacológicas recientes sugieren que la disminución de la actividad dopaminérgica no erradica los delirios o alucinaciones psicóticas , sino que atenúa los mecanismos de recompensa implicados en el desarrollo del pensamiento delirante; es decir, conectar o encontrar relaciones significativas entre estímulos o ideas no relacionados. [81] El autor de este artículo de investigación reconoce la importancia de investigaciones futuras:
El modelo presentado aquí se basa en conocimientos incompletos relacionados con la dopamina, la esquizofrenia y los antipsicóticos y, como tal, deberá evolucionar a medida que se sepa más sobre ellos.
— Shitij Kapur, De la dopamina a la prominencia y la psicosis: vinculando la biología, la farmacología y la fenomenología de la psicosis
El antiguo alumno de Freud , Wilhelm Reich, exploró ideas independientes sobre los efectos físicos de la educación neurótica y traumática y publicó su tratamiento psicoanalítico holístico con un esquizofrénico. Con su incorporación de la respiración y el insight con la paciente, una mujer joven, ésta logró suficientes habilidades de autocontrol para finalizar la terapia. [151]
Lacan amplió las ideas de Freud para crear un modelo psicoanalítico de psicosis basado en el concepto de " forclusión ", el rechazo del concepto simbólico del padre.
El psiquiatra David Healy ha criticado a las compañías farmacéuticas por promover teorías biológicas simplificadas de las enfermedades mentales que parecen implicar la primacía de los tratamientos farmacéuticos mientras ignoran factores sociales y de desarrollo que se sabe que influyen de manera importante en la etiología de la psicosis. [152]
La clasificación de la psicosis como una discapacidad social es un hecho común.
Se considera que la psicosis se encuentra entre las 10 principales causas de discapacidad social entre hombres y mujeres adultos en los países desarrollados. [153] Y se ha demostrado que la narrativa tradicional y negativa sobre la discapacidad influye fuerte y negativamente en los caminos a través del empleo y la educación para las personas que experimentan psicosis. [154]
La discapacidad social a través de la desconexión social es un importante problema de salud pública y está asociada con una amplia gama de resultados negativos, incluida la mortalidad prematura. La desconexión social se refiere a la ausencia continua de relaciones familiares o sociales con participación marginal en las actividades sociales.
La investigación sobre la psicosis encontró que la participación reducida en las redes sociales no solo afecta negativamente al individuo a nivel físico y mental, sino que se ha demostrado que no estar incluido en las redes sociales influye en la capacidad del individuo para participar en la comunidad en general a través del empleo y la educación. oportunidades. [155] [156] [157]
La igualdad de oportunidades para participar en relaciones significativas con amigos, familiares y parejas, así como participar en construcciones sociales como el empleo, puede proporcionar un valor físico y mental significativo a la vida de las personas. [155] Y cómo romper la mentalidad de discapacidad que rodea a las personas que experimentan psicosis es imperativo para su salud y bienestar general a largo plazo, así como para las contribuciones que pueden hacer a sus conexiones sociales inmediatas y a la comunidad en general. [156]
Se necesita más investigación en forma de ensayos controlados aleatorios para determinar la eficacia de los enfoques de tratamiento para ayudar a los adolescentes con psicosis. [26] A través de 10 ensayos clínicos aleatorios, los estudios demostraron que los servicios de intervención temprana (EIS) para pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia en fase temprana han generado resultados prometedores. [158] Los EIS están destinados específicamente a satisfacer las necesidades de los pacientes con psicosis en fase temprana. [158] Además, un metanálisis que consistió en cuatro ensayos clínicos aleatorios examinó y descubrió la eficacia de la EIS a la terapia habitual (TAU) para la psicosis en fase temprana, revelando que las técnicas de EIS son superiores a la TAU. [158]
Un estudio sugiere que combinar la terapia cognitivo-conductual (TCC) con SlowMo, una aplicación que ayuda a notar su "pensamiento rápido inútil", podría ser más eficaz para tratar la paranoia en personas con psicosis que la TCC sola. [159] [160]
Los pacientes con FEP mostraron disminuciones bilaterales grandes y robustas de GMV en un grupo perisilvio que incluía la ínsula, el opérculo y la circunvolución temporal superior, y en las cortezas cingulada anterior y frontal medial (MeF/ACC) (Fig. 2A y tabla complementaria S2). Los pacientes tenían un GMV relativamente mayor que los controles en la circunvolución lingual derecha y la circunvolución precentral izquierda.
