Un trastorno del espectro es un trastorno que incluye una serie de afecciones relacionadas, que a veces también se extienden para incluir síntomas y rasgos singulares . Los diferentes elementos de un espectro tienen una apariencia similar o se cree que son causados por el mismo mecanismo subyacente. En cualquier caso, se adopta un enfoque de espectro porque parece que no hay "un trastorno unitario sino más bien un síndrome compuesto de subgrupos". El espectro puede representar un rango de gravedad, que comprende trastornos mentales relativamente "graves" hasta déficits relativamente "leves y no clínicos ". [1]
En algunos casos, un enfoque de espectro une afecciones que antes se consideraban por separado. Un ejemplo notable de esta tendencia es el espectro autista , donde las afecciones de este espectro ahora pueden denominarse trastornos del espectro autista. Un enfoque de espectro también puede ampliar el tipo o la gravedad de los problemas que se incluyen, lo que puede reducir la brecha con otros diagnósticos o con lo que se considera "normal". Los defensores de este enfoque argumentan que está en línea con la evidencia de gradaciones en el tipo o la gravedad de los síntomas en la población general.
El término espectro se utilizó originalmente en física para indicar una aparente distinción cualitativa que surge de un continuo cuantitativo (es decir, una serie de colores distintos que se experimentan cuando un haz de luz blanca se dispersa por un prisma según la longitud de onda ). Isaac Newton utilizó por primera vez la palabra espectro (del latín "apariencia" o "aparición") en forma impresa en 1671, al describir sus experimentos en óptica .
El término se utilizó por primera vez por analogía en psiquiatría con una connotación ligeramente diferente, para identificar un grupo de trastornos que son cualitativamente distintos en apariencia pero que se cree que están relacionados desde un punto de vista patogénico subyacente. Se ha observado que para los médicos formados después de la publicación del DSM-III (1980), el concepto de espectro en psiquiatría puede ser relativamente nuevo, pero que tiene una larga y distinguida historia que se remonta a Emil Kraepelin y más allá. [ 1] Un concepto dimensional fue propuesto por Ernst Kretschmer en 1921 para la esquizofrenia ( esquizotímica – esquizoide – esquizofrénica ) y para los trastornos afectivos ( temperamento ciclotímico – psicopatía cicloide – trastorno maníaco-depresivo ), así como por Eugen Bleuler en 1922. El término "espectro" se utilizó por primera vez en psiquiatría en 1968 en relación con un espectro de esquizofrenia postulado, que en ese momento significaba una vinculación de lo que entonces se llamaba " personalidades esquizoides ", en personas diagnosticadas con esquizofrenia y sus parientes genéticos (ver Seymour S. Kety ). [2]
Para distintos investigadores, el hipotético vínculo causante de enfermedad común ha sido de naturaleza diferente. [1]
Un enfoque de espectro generalmente se superpone o extiende a un enfoque categórico , que hoy en día se asocia más con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) y la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades (CIE). En estas guías diagnósticas, los trastornos se consideran presentes si hay una cierta combinación y número de síntomas. No se permiten gradaciones de presente versus ausente, aunque puede haber subtipos de gravedad dentro de una categoría. Las categorías también son politéticas, porque se presenta una constelación de síntomas y diferentes patrones de ellos pueden calificar para el mismo diagnóstico. Estas categorías son ayudas importantes para nuestros propósitos prácticos, como proporcionar etiquetas específicas para facilitar los pagos a los profesionales de la salud mental . Se han descrito como redactadas con claridad, con criterios observables y, por lo tanto, un avance sobre algunos modelos anteriores para fines de investigación. [3]
Un enfoque de espectro a veces comienza con los criterios diagnósticos clásicos y nucleares del DSM para un trastorno (o puede unir varios trastornos) y luego incluir una amplia gama adicional de cuestiones como temperamentos o rasgos, estilo de vida, patrones de comportamiento y características de personalidad. [1]
Además, el término "espectro" puede utilizarse indistintamente con el de continuo , aunque este último va más allá al sugerir una línea recta sin discontinuidades significativas. En algunos modelos de continuo, no hay tipos de conjuntos ni categorías en absoluto, solo diferentes dimensiones a lo largo de las cuales todos varían (de ahí el enfoque dimensional ).
Un ejemplo puede encontrarse en los modelos de personalidad o temperamento . Por ejemplo, un modelo que se derivó de expresiones lingüísticas de diferencias individuales se subdivide en los cinco grandes rasgos de personalidad , donde a cada persona se le puede asignar una puntuación a lo largo de cada una de las cinco dimensiones. Esto es en contraste con los modelos de " tipos de personalidad " o temperamento, donde algunos tienen un cierto tipo y otros no. De manera similar, en la clasificación de los trastornos mentales , un enfoque dimensional, que se está considerando para el DSM-V, implicaría que todos tuvieran una puntuación en las medidas de rasgos de personalidad. Un enfoque categórico solo buscaría la presencia o ausencia de ciertos grupos de síntomas, tal vez con algunos puntos de corte para la gravedad de algunos síntomas solamente, y como resultado diagnosticaría a algunas personas con trastornos de personalidad . [4] [5]
Un enfoque espectral, en comparación, sugiere que si bien hay un vínculo subyacente común, que podría ser continuo, conjuntos particulares de individuos presentan patrones particulares de síntomas (es decir, síndrome o subtipo), que recuerdan el espectro visible de colores distintos después de la refracción de la luz por un prisma. [1]
Se ha argumentado que, dentro de los datos utilizados para desarrollar el sistema DSM, existe una amplia literatura que lleva a la conclusión de que una clasificación espectral proporciona una mejor perspectiva de la fenomenología (apariencia y experiencia) de la psicopatología (dificultades mentales) que un sistema de clasificación categórico. Sin embargo, el término tiene una historia variada, significando una cosa cuando se refiere al espectro de la esquizofrenia y otra cuando se refiere al espectro del trastorno bipolar o al trastorno obsesivo-compulsivo, por ejemplo. [1]
Los manuales DSM y CIE , ampliamente utilizados , se limitan generalmente a diagnósticos categóricos. Sin embargo, algunas categorías incluyen una serie de subtipos que varían del diagnóstico principal en cuanto a presentación clínica o gravedad típica. Algunas categorías podrían considerarse subtipos subsindrómicos (que no cumplen los criterios para el diagnóstico completo). Además, muchas de las categorías incluyen un subtipo " no especificado de otra manera ", en el que hay suficientes síntomas pero no en el patrón principal reconocido; en algunas categorías, este es el diagnóstico más común.
Los conceptos de espectro utilizados en la investigación o la práctica clínica incluyen los siguientes. [1]
En estas áreas se utilizan varios tipos de espectro, algunos de los cuales se están considerando en el DSM-5 . [6]
Un espectro de ansiedad generalizada [7] : este espectro se ha definido por la duración de los síntomas: un tipo que dura más de seis meses (un criterio del DSM-IV), más de un mes (DSM-III) o que dura dos semanas o menos (aunque puede reaparecer), y también síntomas de ansiedad aislados que no cumplen los criterios de ningún tipo.
Un espectro de ansiedad social [8] : se ha definido que abarca desde la timidez hasta el trastorno de ansiedad social , incluidas presentaciones típicas y atípicas, signos y síntomas aislados y elementos del trastorno de personalidad por evitación .
Un espectro de pánico - agofobia [9] – debido a la heterogeneidad (diversidad) encontrada en las presentaciones clínicas individuales del trastorno de pánico y la agorafobia, se han hecho intentos para identificar grupos de síntomas además de aquellos incluidos en los diagnósticos del DSM, incluso mediante el desarrollo de una medida de cuestionario dimensional.
Un espectro de estrés postraumático [10] o un espectro de trauma y pérdida [11] : el trabajo en esta área ha buscado ir más allá de la categoría del DSM y considerar con más detalle un espectro de gravedad de los síntomas (en lugar de solo la presencia o ausencia para fines de diagnóstico), así como un espectro en términos de la naturaleza del factor estresante (por ejemplo, el incidente traumático) y un espectro de cómo las personas responden al trauma. Esto identifica una cantidad significativa de síntomas y deterioro por debajo del umbral para el diagnóstico del DSM pero, sin embargo, importante y potencialmente también presente en otros trastornos con los que una persona podría ser diagnosticada.
Un espectro de despersonalización - desrealización [12] [13] – aunque el DSM identifica solo una forma crónica y grave de trastorno de despersonalización-desrealización , y el CIE un "síndrome de despersonalización-desrealización", desde hace tiempo se ha identificado un espectro de gravedad que incluye episodios de corta duración que se experimentan comúnmente en la población general y que a menudo se asocian con otros trastornos.
Un espectro obsesivo-compulsivo [14] : puede incluir una amplia gama de trastornos, desde el síndrome de Tourette hasta la hipocondría , así como formas de trastorno alimentario , que en sí mismo es un espectro de afecciones relacionadas. [15]
Un espectro autista [16] - en su forma más simple, esto une el autismo y el síndrome de Asperger , y puede incluir adicionalmente otros trastornos generalizados del desarrollo (TGD). Estos incluyen el TDG "no especificado de otra manera" (incluido el "autismo atípico"), así como el síndrome de Rett y el trastorno desintegrativo infantil (TDC). Los primeros tres de estos trastornos se denominan comúnmente trastornos del espectro autista; los dos últimos trastornos son mucho más raros y, a veces, se ubican en el espectro autista y, a veces, no. [17] [18] La fusión de estos trastornos se basa en hallazgos de que los perfiles de síntomas son similares, de modo que los individuos se diferencian mejor por especificadores clínicos (es decir, dimensiones de gravedad, como el grado de dificultades de comunicación social o cuán fijos o restringidos son los comportamientos o intereses) y características asociadas (por ejemplo, trastornos genéticos conocidos, epilepsia, discapacidades intelectuales). El término trastornos específicos del desarrollo se reserva para categorizar discapacidades específicas de aprendizaje particulares y trastornos del desarrollo que afectan la coordinación.
El espectro de la esquizofrenia o espectro psicótico [19] [20] [21] : ya existen numerosos trastornos del espectro psicótico en el DSM, muchos de los cuales implican una distorsión de la realidad. [22] Estos incluyen:
La predisposición a la esquizofrenia se clasifica con el neologismo esquizotaxia. [23] También se han identificado rasgos en familiares de primer grado de personas diagnosticadas con esquizofrenia asociados con el espectro. [24] Otros enfoques del espectro incluyen fenómenos individuales más específicos que también pueden presentarse en formas no clínicas en la población general, como algunas creencias paranoides o escuchar voces. La psicosis acompañada de trastornos del estado de ánimo puede incluirse como un trastorno del espectro de la esquizofrenia, o puede clasificarse por separado como se indica a continuación.
Los trastornos del espectro de la esquizofrenia no necesariamente implican síntomas psicóticos. El trastorno esquizoide de la personalidad , el trastorno esquizotípico de la personalidad y el trastorno paranoide de la personalidad pueden considerarse "trastornos de personalidad similares a la esquizofrenia" debido a sus similitudes con el espectro de la esquizofrenia. [25] Algunos investigadores también han propuesto que el trastorno de personalidad por evitación y los rasgos de ansiedad social relacionados deberían considerarse parte del espectro de la esquizofrenia. [26]
Desde una perspectiva psicodinámica o psicoanalítica , la distinción entre trastornos de personalidad esquizoides, esquizotípicos y evitativos a veces se considera intrascendente, ya que se entiende que estos trastornos comparten características experienciales similares y se diferencian principalmente por observaciones superficiales sobre diferencias de comportamiento. [27] [28] Se piensa entonces que los trastornos psicóticos como la esquizofrenia y los trastornos esquizoafectivos son la expresión psicótica de una estructura de personalidad subyacente compartida. [27]
Un espectro esquizoafectivo [29] [30] – este espectro se refiere a características tanto de la psicosis ( alucinaciones , delirios , trastorno del pensamiento , etc.) como del trastorno del estado de ánimo (véase más adelante). El DSM tiene, por un lado, una categoría de trastorno esquizoafectivo (que puede ser más afectivo (estado de ánimo) o más esquizofrénico), y por otro lado, las categorías de trastorno bipolar psicótico y depresión psicótica . Un enfoque de espectro une estas categorías y puede incluir, además, variables y resultados clínicos específicos, que la investigación inicial sugirió que pueden no estar particularmente bien capturados por las diferentes categorías diagnósticas, excepto en los extremos.
Un espectro de trastornos del estado de ánimo ( afectivo ) [31] o espectro bipolar [2] o espectro depresivo . [32] Estos enfoques se han expandido en diferentes direcciones. Por un lado, el trabajo sobre el trastorno depresivo mayor ha identificado un espectro de subcategorías y síntomas subumbral que son prevalentes, recurrentes y asociados con las necesidades de tratamiento. Se ha descubierto que las personas se mueven entre los subtipos y el tipo de diagnóstico principal a lo largo del tiempo, lo que sugiere un espectro. Este espectro puede incluir categorías ya reconocidas de trastorno depresivo menor , " depresión melancólica " y varios tipos de depresión atípica .
En otra dirección, se han encontrado numerosos vínculos y superposiciones entre el trastorno depresivo mayor y los síndromes bipolares, incluidos estados mixtos (depresión y manía o hipomanía simultáneas ). Se han encontrado signos y síntomas hipomaníacos ('por debajo de maníacos') y, más raramente, maníacos en un número significativo de casos de trastorno depresivo mayor, lo que sugiere no una distinción categórica sino una dimensión de frecuencia que es mayor en el trastorno bipolar II y mayor nuevamente en el trastorno bipolar I. [33] Además, se han propuesto numerosos subtipos de bipolar más allá de los tipos que ya existen en el DSM (que incluye una forma más leve llamada ciclotimia ). Estos subgrupos adicionales se han definido en términos de gradaciones más detalladas de la gravedad del estado de ánimo, o la rapidez de los ciclos, o la extensión o naturaleza de los síntomas psicóticos. Además, debido a las características compartidas entre algunos tipos de trastorno bipolar y el trastorno límite de la personalidad , algunos investigadores han sugerido que ambos pueden encontrarse en un espectro de trastornos afectivos, aunque otros ven más vínculos con los síndromes postraumáticos. [34]
Un espectro de uso de drogas , abuso de drogas y dependencia de sustancias : un espectro de este tipo, adoptado por el Consejo de Oficiales de Salud de Columbia Británica en 2005, no emplea términos cargados ni distinciones como "uso" versus "abuso", sino que reconoce explícitamente un espectro que va desde lo potencialmente beneficioso hasta la dependencia crónica . El modelo incluye el papel no solo del individuo sino también de la sociedad, la cultura y la disponibilidad de sustancias. En sintonía con el espectro identificado de uso de drogas, se identificó un espectro de enfoques de políticas que dependían en parte de si la droga en cuestión estaba disponible en una economía comercial legal con fines de lucro o, en el otro extremo del espectro, solo en una economía de mercado negro criminal/prohibicionista. [35] Además, se ha desarrollado un cuestionario estandarizado en psiquiatría basado en un concepto de espectro de uso de sustancias. [36]
La clave interpretativa del "espectro", desarrollada a partir del concepto de "trastornos relacionados", ha sido considerada también en las parafilias . [ aclaración necesaria ]
La conducta parafílica se desencadena por pensamientos o impulsos psicopatológicamente próximos al área obsesivo-impulsiva. Hollander (1996) incluye en el espectro obsesivo-compulsivo los trastornos obsesivos neurológicos, los trastornos relacionados con la percepción corporal y los trastornos de impulsividad-compulsividad. En este continuo que va de la impulsividad a la compulsividad es particularmente difícil encontrar una frontera clara entre las dos entidades. [37]
Desde este punto de vista, las parafilias representan conductas sexuales debidas a un elevado impulso impulsivo-compulsivo. Es difícil distinguir la impulsividad de la compulsividad: a veces, las conductas parafílicas tienden a conseguir placer (deseo o fantasía); en otros casos, estas actitudes son meras expresiones de ansiedad, y la conducta atípica es un intento de reducir la ansiedad. En este último caso, el placer obtenido es breve y va seguido de un nuevo aumento de los niveles de ansiedad, como puede observarse en un paciente obsesivo después de realizar su compulsión. [ cita requerida ]
Eibl-Eibelsfeldt (1984) destaca la existencia de un estado de excitación sexual femenina durante las reacciones de huida y miedo. Algunas mujeres, con rasgos masoquistas, pueden alcanzar el orgasmo en tales condiciones. [38]
También se han propuesto varios tipos de espectro de nivel superior , que agrupan las condiciones en grupos más reducidos pero más amplios. [1]
Un modelo psicológico basado en el análisis factorial , originado en estudios de desarrollo pero también aplicado a adultos, postula que muchos trastornos caen en un espectro " internalizante " (caracterizado por afectividad negativa ; subdividido en un subespectro de "distrés" y un subespectro de "miedo") o un espectro "externalizante" (caracterizado por afectividad negativa más desinhibición). Estos espectros están vinculados hipotéticamente a la variación subyacente en algunos de los cinco grandes rasgos de personalidad. [39] [40] Otro modelo teórico propone que las dimensiones del miedo y la ira , definidas en un sentido amplio, subyacen a un amplio espectro de trastornos del estado de ánimo, del comportamiento y de la personalidad. En este modelo, diferentes combinaciones de miedo e ira excesivos o deficientes corresponden a diferentes tipos de temperamento neuropsicológico que se supone que subyacen al espectro de trastornos. [41]
Enfoques similares se refieren a la "arquitectura" o "metaestructura" general, particularmente en relación con el desarrollo de los sistemas DSM o CIE. Recientemente se propusieron cinco agrupaciones de metaestructura propuestas de esta manera, basadas en puntos de vista y evidencia relacionados con los factores de riesgo y la presentación clínica. Los grupos de trastornos que surgieron se describieron como neurocognitivos (identificados principalmente por anomalías del sustrato neuronal), neurodesarrollo (identificados principalmente por déficits cognitivos tempranos y continuos), psicosis (identificados principalmente por características clínicas y biomarcadores de déficits de procesamiento de la información), emocionales (identificados principalmente por estar precedidos por un temperamento de emocionalidad negativa) y externalizantes (identificados principalmente por estar precedidos por desinhibición). [42] Sin embargo, el análisis no necesariamente pudo validar un ordenamiento sobre otros. Desde un punto de vista psicológico, se ha sugerido que los fenómenos subyacentes son demasiado complejos, interrelacionados y continuos -con una base biológica o ambiental demasiado poco entendida- como para esperar que todo pueda mapearse en un conjunto de categorías para todos los propósitos. En este contexto, el sistema general de clasificación es hasta cierto punto arbitrario y podría considerarse como una interfaz de usuario que puede necesitar satisfacer diferentes propósitos. [43]
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