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Deficiencia de vitamina B12

La deficiencia de vitamina B 12 , también conocida como deficiencia de cobalamina , es la condición médica en la que la sangre y el tejido tienen un nivel inferior al normal de vitamina B 12 . [5] Los síntomas pueden variar de ninguno a severo. [1] La deficiencia leve puede tener pocos síntomas o estar ausente. [1] En la deficiencia moderada, pueden aparecer sensación de cansancio , dolores de cabeza , dolor de lengua , úlceras en la boca , disnea, sensación de desmayo , ritmo cardíaco acelerado , presión arterial baja , palidez, pérdida de cabello, disminución de la capacidad para pensar y dolor articular severo y el comienzo de síntomas neurológicos , incluyendo sensaciones anormales como hormigueo , entumecimiento y tinnitus. [1] La deficiencia grave puede incluir síntomas de función cardíaca reducida , así como síntomas neurológicos más graves, incluyendo cambios en los reflejos , mala función muscular, problemas de memoria, visión borrosa , irritabilidad, ataxia , disminución del olfato y el gusto , disminución del nivel de conciencia , depresión, ansiedad, culpa y psicosis . [1] Si no se tratan, algunos de estos cambios pueden volverse permanentes. [1] [6] Puede producirse infertilidad temporal , reversible con tratamiento. [1] [7] A menudo, pero no siempre, se presenta un tipo de anemia de detección tardía conocida como anemia megaloblástica . [2] En los bebés amamantados exclusivamente de madres veganas , la deficiencia no detectada y no tratada puede provocar un crecimiento deficiente , un desarrollo deficiente y dificultades con el movimiento . [2]

Las causas suelen estar relacionadas con afecciones que dan lugar a una malabsorción de vitamina B 12 , en particular la gastritis autoinmune en la anemia perniciosa . [8] Otras afecciones que dan lugar a una malabsorción incluyen la extirpación quirúrgica del estómago , la inflamación crónica del páncreas , los parásitos intestinales , ciertos medicamentos como el uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones , bloqueadores de los receptores H2 y metformina , y algunos trastornos genéticos . [1] [9] La deficiencia también puede ser causada por una ingesta dietética inadecuada, como en las dietas de los vegetarianos y veganos , y en los desnutridos . [1] [10] La deficiencia puede ser causada por un aumento de las necesidades del cuerpo, por ejemplo, en aquellos con VIH/SIDA , y una vida útil más corta de los glóbulos rojos . [1] El diagnóstico generalmente se basa en niveles sanguíneos de vitamina B 12 por debajo de 148-185 pmol/L (200 a 250 pg/mL) en adultos. [2] El diagnóstico no siempre es sencillo, ya que los niveles séricos pueden ser falsamente altos o normales. [11] Los niveles elevados de ácido metilmalónico también pueden indicar una deficiencia. [2] Las personas con valores bajos o marginales de vitamina B 12 en el rango de 148 a 221 pmol/L (200 a 300 pg/mL) pueden no presentar signos o síntomas neurológicos o hematológicos clásicos. [2]

El tratamiento consiste en la administración de suplementos de vitamina B12 , ya sea por vía oral o inyectable. [3] Inicialmente, en dosis altas diarias, seguidas de dosis más bajas y menos frecuentes, a medida que la afección mejora. [3] Si se encuentra una causa reversible, dicha causa debe corregirse si es posible. [12] Si no se encuentra una causa reversible, o si no se puede eliminar, generalmente se recomienda la administración de vitamina B12 de por vida. [ 13] También se encuentra disponible un aerosol nasal. [2] La deficiencia de vitamina B12 se puede prevenir con suplementos, que se recomiendan para las vegetarianas y veganas embarazadas, y no son perjudiciales para otras. [2] El riesgo de toxicidad debido a la vitamina B12 es bajo. [2]

Se estima que la deficiencia de vitamina B 12 en los EE. UU. y el Reino Unido ocurre en aproximadamente el 6 por ciento de las personas menores de 60 años y el 20 por ciento de las personas mayores de 60 años . [4] En América Latina , se estima que alrededor del 40 por ciento está afectado, y esto puede llegar al 80 por ciento en partes de África y Asia . [1] La deficiencia marginal es mucho más común y puede ocurrir en hasta el 40% de las poblaciones occidentales. [2]

Signos, síntomas y complicaciones

Posible manifestación oral de deficiencia de vitamina B12 : eritema y despapilación de la lengua en un paciente. Tomado de Kim et al., 2016. [14]

La deficiencia de vitamina B 12 aparece lentamente y empeora con el tiempo, y a menudo puede confundirse con otras afecciones. [15] A menudo puede pasar desapercibida, ya que el cuerpo se acostumbra a sentirse mal.

La deficiencia de vitamina B 12 puede provocar anemia, disfunciones neurológicas y digestivas. [16] [17] [18] Una deficiencia leve puede no causar ningún síntoma discernible, pero en niveles moderadamente inferiores a lo normal, se pueden experimentar una variedad de síntomas como sensación de cansancio , debilidad, aturdimiento, dolores de cabeza, mareos, respiración rápida, ritmo cardíaco acelerado, manos y pies fríos, fiebre baja , temblor, intolerancia al frío , fácil aparición de hematomas y sangrado, piel pálida , presión arterial baja, lengua dolorida , malestar estomacal , pérdida de apetito, pérdida de peso, estreñimiento , diarrea , dolor articular intenso , sensaciones anormales que incluyen entumecimiento u hormigueo (alfileres y agujas) en los dedos de las manos y de los pies, y tinnitus. [19] [20] [21] [22] Una amplia gama de síntomas asociados pueden incluir queilitis angular , úlceras en la boca, sangrado de encías, pérdida y adelgazamiento del cabello, encanecimiento prematuro, una apariencia de agotamiento y ojeras alrededor de los ojos , así como uñas quebradizas. [6]

La deficiencia grave de vitamina B 12 puede dañar las células nerviosas. [7] Si esto sucede, la deficiencia de vitamina B 12 puede provocar pérdida de los sentidos, pérdida de la sensibilidad en los pies, dificultad para caminar , falta de equilibrio, visión borrosa, cambios en los reflejos, debilidad muscular , disminución del olfato y el gusto, disminución del nivel de conciencia , cambios de humor, pérdida de memoria, depresión, irritabilidad, ansiedad, torpeza, desorientación, psicosis y, en casos graves, demencia. [23] [24] Las deficiencias tisulares pueden afectar negativamente a las células nerviosas , la médula ósea y la piel. [5]

Una complicación adicional de la deficiencia grave es el complejo neurológico conocido como degeneración combinada subaguda de la médula espinal . [25] [26] también mielosis funicularis , [27] o mielosis funicular . [26] Este complejo consta de los siguientes síntomas:

  1. Alteración de la percepción del tacto profundo, de la presión y de la vibración, pérdida del sentido del tacto, parestesias muy molestas y persistentes.
  2. Ataxia de tipo columna dorsal
  3. Disminución o pérdida de los reflejos músculo-tendinosos profundos
  4. Reflejos patológicos – Babinski , Rossolimo y otros, también paresia grave .

La presencia de síntomas periféricos sensoriomotores o degeneración combinada subaguda de la médula espinal sugiere fuertemente la presencia de una deficiencia de B 12 en lugar de una deficiencia de folato. El ácido metilmalónico, si no es manejado adecuadamente por la B 12 , permanece en la vaina de mielina , causando fragilidad. La demencia y la depresión también se han asociado con esta deficiencia, posiblemente por la subproducción de metionina debido a la incapacidad de convertir la homocisteína en este producto. La metionina es un cofactor necesario en la producción de varios neurotransmisores . Cada uno de estos síntomas puede ocurrir solo o con otros. La vitamina B 12 es esencial para el desarrollo del cerebro. Su deficiencia puede causar problemas de desarrollo neurológico que pueden ser parcialmente reversibles con un tratamiento temprano. [28] Solo se ha encontrado que un pequeño subconjunto de casos de demencia son reversibles con terapia con vitamina B 12. [29] El tinnitus puede estar asociado con la deficiencia de vitamina B 12. [30]

La deficiencia de vitamina B 12 puede acompañar ciertos trastornos alimentarios o dietas restrictivas. [31]

Anemia perniciosa

La anemia perniciosa es una enfermedad causada por una respuesta autoinmune que produce anticuerpos que atacan las células parietales del revestimiento del estómago , impidiéndoles crear el factor intrínseco necesario para la absorción de la vitamina B 12. [ 1] [2] Es la causa principal y más común de anemia por deficiencia de vitamina B 12 en los países desarrollados, [2] y se caracteriza por una tríada de síntomas :

  1. Anemia con promegaloblastosis de la médula ósea ( anemia megaloblástica ). Se debe a la inhibición de la síntesis de ADN (en concreto, de purinas y timidina).
  2. Síntomas gastrointestinales: alteración de la motilidad intestinal, como diarrea leve o estreñimiento, y pérdida del control de la vejiga o el intestino. [32] Estos pueden deberse a una síntesis defectuosa de ADN que inhibe la replicación en un sitio con un alto recambio de células. Esto también puede ser resultado del ataque autoinmune a las células parietales del estómago. Existe una asociación con el " estómago de sandía " ( GAVE ) y la anemia perniciosa. [33] [34]
  3. Síntomas neurológicos: deficiencias sensoriales o motoras (ausencia de reflejos, disminución de la vibración o sensación de tacto suave), degeneración combinada subaguda de la médula espinal o convulsiones. [35] [36] Los síntomas de deficiencia en los niños incluyen retraso del desarrollo, regresión , irritabilidad , movimientos involuntarios e hipotonía . [37]

En los bebés, pueden aparecer síntomas neurológicos debido a la desnutrición o anemia perniciosa de la madre. Entre ellos se incluyen crecimiento deficiente, apatía, falta de deseo de comer y regresión del desarrollo. Si bien la mayoría de los síntomas se resuelven con la suplementación, pueden persistir algunos problemas cognitivos y del desarrollo. [38] [39]

Riesgo metabólico en la descendencia

La vitamina B 12 es un micronutriente esencial para satisfacer las crecientes demandas metabólicas del feto durante el embarazo. [40] La deficiencia de vitamina B 12 en mujeres embarazadas es cada vez más común [41] y se ha demostrado que está asociada con importantes implicaciones para la salud materna, incluyendo aumento de la obesidad, [41] índice de masa corporal (IMC) más alto, [42] resistencia a la insulina, [40] diabetes gestacional y diabetes tipo 2 (DT2) en etapas posteriores de la vida. [43] Un estudio en una población blanca no diabética embarazada en Inglaterra, encontró que por cada 1% de aumento en el IMC, hubo una disminución del 0,6% en la B 12 circulante . [40] Además, un estudio animal en ovejas demostró que una dieta restringida en B 12 , folato y metionina alrededor de la concepción, resultó en crías con mayor adiposidad, presión arterial y resistencia a la insulina, lo que podría explicarse por patrones de metilación del ADN alterados. [44]

Tanto la vitamina B 12 como el folato participan en el ciclo metabólico de un carbono. En este ciclo, la vitamina B 12 es un cofactor necesario para la metionina sintasa, una enzima implicada en la metilación de la homocisteína a metionina. [45] La metilación del ADN está implicada en el funcionamiento de los genes y es un mecanismo de control epigenético esencial en los mamíferos. Esta metilación depende de donantes de metilo como la vitamina B 12 de la dieta. [46] La deficiencia de vitamina B 12 tiene el potencial de influir en los patrones de metilación en el ADN, además de otros moduladores epigenéticos como los micro (ARN), lo que conduce a la expresión alterada de los genes. [47] [48] En consecuencia, una expresión genética alterada puede mediar posiblemente el crecimiento fetal deficiente y la programación de enfermedades no transmisibles. [49] [47]

El estado de vitamina B 12 y folato durante el embarazo se asocia con el aumento del riesgo de bajo peso al nacer, [41] [50] parto prematuro, [50] resistencia a la insulina y obesidad [40] [42] en la descendencia. Además, se ha asociado con resultados fetales y neonatales adversos, incluidos defectos del tubo neural (DTN) [51] [52] [53] [54] y mielinización o desmielinización tardía. [39] [55] El estado de B 12 de la madre puede ser importante para determinar la salud posterior del niño, como se muestra en el Estudio de nutrición materna de Pune, realizado en la India. En este estudio, se encontró que los niños nacidos de madres con altas concentraciones de folato y bajas concentraciones de vitamina B 12 tenían mayor adiposidad y resistencia a la insulina a los 6 años. En el mismo estudio, más del 60% de las mujeres embarazadas tenían deficiencia de vitamina B 12 , lo que se consideró que aumentaba el riesgo de diabetes gestacional y posterior en las madres. [42] Se necesitan más estudios de cohorte longitudinales o ensayos controlados aleatorios para comprender los mecanismos entre la vitamina B 12 y los resultados metabólicos, y para ofrecer potencialmente intervenciones para mejorar la salud materna y de los hijos. [56]

Resultados de la enfermedad cardiometabólica

Múltiples estudios han explorado la asociación entre la vitamina B 12 y los resultados de enfermedades metabólicas, como la obesidad , la resistencia a la insulina y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares . [57] [58] [59] Un estudio a largo plazo en el que se suplementó con vitamina B 12 durante un período de 10 años, condujo a niveles más bajos de aumento de peso en individuos con sobrepeso u obesidad (p < 0,05). [60]

Existen varios mecanismos que pueden explicar la relación entre la obesidad y la disminución del estado de vitamina B 12. La vitamina B 12 es un importante donante de metilo dietético, involucrado en el ciclo de un carbono del metabolismo y un análisis reciente de asociación de todo el genoma (GWA) mostró que el aumento de la metilación del ADN está asociado con un mayor IMC en adultos, [61] en consecuencia, una deficiencia de vitamina B 12 puede alterar la metilación del ADN y aumentar el riesgo de enfermedades no transmisibles. La vitamina B 12 también es una coenzima que convierte metilmalonil-CoA a succinil-CoA en el ciclo de un carbono . Si esta reacción no puede ocurrir, los niveles de metilmalonil-CoA aumentan, inhibiendo la enzima limitante de la velocidad de oxidación de ácidos grasos (CPT1 - carnitina palmitoil transferasa ), lo que lleva a la lipogénesis y resistencia a la insulina. [62] Además de esto, se cree que las concentraciones reducidas de vitamina B 12 en la población obesa son el resultado de dietas restrictivas repetitivas a corto plazo y el aumento de los requisitos de vitamina B 12 secundarios al aumento del crecimiento y la superficie corporal. [57] [63] También se ha planteado la hipótesis de que las bajas concentraciones de vitamina B 12 en individuos obesos son el resultado de hábitos alimentarios incorrectos, donde los individuos consumen una dieta baja en densidad de micronutrientes . [64] Finalmente, la vitamina B 12 está involucrada en la producción de glóbulos rojos , y la deficiencia de vitamina B 12 puede resultar en anemia, que causa fatiga y falta de motivación para hacer ejercicio . [60]

La investigación sobre la relación entre la enfermedad cardiovascular (ECV) y la vitamina B 12 ha sido limitada, y todavía hay controversia sobre si la intervención primaria con vitamina B 12 reducirá la enfermedad cardiovascular. [65] La deficiencia de vitamina B 12 puede perjudicar la remetilación de la homocisteína en el ciclo de la metionina y dar lugar a niveles elevados de homocisteína. [66] Hay mucha evidencia que vincula las concentraciones elevadas de homocisteína con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, [67] y los tratamientos de reducción de homocisteína han llevado a mejoras en la reactividad cardiovascular y los factores de coagulación. [68] En adultos con síndrome metabólico, los individuos con niveles bajos de vitamina B 12 tenían niveles más altos de homocisteína en comparación con los sujetos sanos. [69] Por lo tanto, es posible que la deficiencia de vitamina B 12 aumente el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en individuos obesos. [57] Alternativamente, los niveles bajos de vitamina B 12 pueden aumentar los niveles de proteínas proinflamatorias que pueden inducir un accidente cerebrovascular isquémico. [70] [71]

Es importante evaluar la deficiencia de vitamina B 12 en personas obesas, debido a su importancia en el metabolismo energético, su relación con la homocisteína y su potencial para modular el aumento de peso. [64] Se necesitan más estudios para evaluar la causalidad de la vitamina B 12 y la obesidad utilizando marcadores genéticos. [72] Algunos estudios también han informado que no hay deficiencia de vitamina B 12 en personas obesas. [73] [74] [75] [76] Finalmente, una revisión reciente de la literatura realizada en 19 estudios no encontró evidencia de una asociación inversa entre el IMC y la vitamina B 12 circulante . [72]

Estudios clínicos y poblacionales previos han indicado que la deficiencia de vitamina B 12 es prevalente entre adultos con diabetes tipo 2. [77] [78] Kaya et al., realizaron un estudio en mujeres con síndrome de ovario poliquístico y encontraron que las mujeres obesas con resistencia a la insulina tenían concentraciones más bajas de vitamina B 12 en comparación con aquellas sin resistencia a la insulina. [79] De manera similar, en un estudio realizado en adolescentes europeos, hubo una asociación entre alta adiposidad y mayor sensibilidad a la insulina con concentraciones de vitamina B 12. Los individuos con un índice de masa grasa más alto y mayor sensibilidad a la insulina (índice alto de Evaluación del Modelo Homeostático [HOMA]) tenían concentraciones plasmáticas más bajas de vitamina B 12. [80] Además, un estudio reciente realizado en la India informó que los niveles medios de vitamina B 12 disminuyeron con el aumento de los niveles de tolerancia a la glucosa, por ejemplo, los individuos con diabetes tipo 2 tuvieron los valores más bajos de vitamina B 12 , seguidos por los individuos con prediabetes y tolerancia normal a la glucosa, respectivamente. [81] Sin embargo, los niveles de vitamina B 12 de mujeres de mediana edad con y sin síndrome metabólico [82] no mostraron diferencias en los niveles de vitamina B 12 entre aquellas con resistencia a la insulina (RI) y aquellas sin ella. Se cree que la mala absorción de vitamina B 12 en pacientes diabéticos se debe a que las personas toman terapia con metformina (un sensibilizador de insulina utilizado para tratar la diabetes tipo 2). [83] Además, las personas obesas con diabetes tipo 2 tienen probabilidades de desarrollar enfermedad por reflujo gastroesofágico [84] y tomar inhibidores de la bomba de protones, lo que aumenta aún más el riesgo de deficiencia de vitamina B 12. [72]

Una revisión reciente de la literatura realizada en siete estudios encontró que había evidencia limitada para demostrar que un bajo nivel de vitamina B 12 aumentaba el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes . [85] Sin embargo, la revisión no identificó ninguna asociación entre la vitamina B 12 y la enfermedad cardiovascular en los cuatro estudios restantes. [85] Actualmente, no hay datos que respalden la suplementación con vitamina B 12 para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. En un metanálisis de dosis-respuesta de cinco estudios de cohorte prospectivos, se informó que el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria (ECC) no cambió sustancialmente con el aumento de la ingesta dietética de vitamina B 12. [86] De estos cinco estudios, tres de los estudios indicaron una asociación positiva no significativa y dos de los estudios demostraron una asociación inversa entre la suplementación con vitamina B 12 y la enfermedad cardíaca coronaria (solo uno de los estudios fue significativo). [86]

Anemia

La deficiencia de vitamina B 12 es una de las principales causas de anemia . [17] En los países donde la deficiencia de B 12 es común, generalmente se asume que existe un mayor riesgo de desarrollar anemia. Sin embargo, la contribución general de la deficiencia de vitamina B 12 a la incidencia global de anemia puede no ser significativa, excepto en individuos de edad avanzada, vegetarianos , casos de malabsorción y algunos trastornos genéticos. [87] La ​​anemia se define como una condición en la que no hay suficientes glóbulos rojos , ya que los tejidos y órganos del cuerpo no obtienen suficiente oxígeno. La anemia megaloblástica causada por deficiencia de vitamina B 12 se caracteriza por glóbulos rojos que son más grandes de lo normal y son incapaces de entregar oxígeno a los órganos del cuerpo. [7] [8] El caso clínico indica una síntesis alterada de ADN, en la que la vitamina B 12 es esencial para la producción y maduración de glóbulos rojos en la médula ósea . [8] Los pacientes adultos a menudo refieren a la atención médica síntomas relacionados con la anemia, como sensación de cansancio y debilidad, disnea, intolerancia al ejercicio , sensación de desmayo, dolores de cabeza, palidez, labios secos y alteración del gusto. [8]

La anemia perniciosa es la causa más común de anemia por deficiencia de vitamina B 12 en adultos, que resulta de la mala absorción de vitamina B 12 debido a una falta o pérdida del factor intrínseco . [2] [8] Hay relativamente pocos estudios que hayan evaluado el impacto de las medidas hematológicas en respuesta a la suplementación con vitamina B 12. Un estudio en 184 bebés prematuros, informó que los individuos que recibieron inyecciones mensuales de vitamina B 12 (100 μg) o tomaron suplementos de vitamina B 12 y ácido fólico (100 μg/día), tuvieron concentraciones de hemoglobina más altas después de 10-12 semanas, en comparación con los que solo tomaron ácido fólico o los que no tomaron inyecciones de vitamina B 12. [88] En mujeres adultas mexicanas y niños en edad preescolar deficientes, se encontró que la suplementación con vitamina B 12 no afectó ningún parámetro hematológico. [89] [90]

Envejecimiento

En los ancianos, la deficiencia de vitamina B 12 se ha asociado con el desarrollo de degeneración macular y el riesgo de fragilidad. [91] La degeneración macular es la principal causa de pérdida de visión grave e irreversible en adultos mayores. [92] [93] Varios factores de riesgo se han relacionado con la degeneración macular, incluidos los antecedentes familiares, la genética, la hipercolesterolemia, la hipertensión, la exposición a la luz solar y el estilo de vida (tabaquismo y dieta). [94] [95] [96] Se ha demostrado que la suplementación diaria de vitamina B 12 , B 6 y folato durante un período de siete años puede reducir el riesgo de degeneración macular relacionada con la edad en un 34% en mujeres con mayor riesgo de enfermedad vascular (n = 5.204). [97] Sin embargo, otro estudio no pudo encontrar una asociación entre la degeneración macular relacionada con la edad y el estado de vitamina B 12 en una muestra de 3.828 individuos representativos de la población estadounidense no institucionalizada. [98]

La fragilidad es una condición geriátrica que se caracteriza por una disminución de la resistencia, la fuerza y ​​la función fisiológica reducida que aumenta el riesgo de mortalidad de un individuo y le impide llevar un estilo de vida independiente. [99] La fragilidad se asocia con una mayor vulnerabilidad a las fracturas, caídas desde alturas, función cognitiva reducida y hospitalización más frecuente. [100] La prevalencia mundial de fragilidad dentro de la población geriátrica es del 13,9%, [101] por lo tanto, existe una necesidad urgente de eliminar cualquier factor de riesgo asociado con la fragilidad. Se ha demostrado que el estado deficiente de vitamina B se asocia con un mayor riesgo de fragilidad. Dos estudios transversales han informado que las deficiencias de vitamina B 12 se asociaron con la duración de la estancia hospitalaria, como se observó por las concentraciones séricas de vitamina B 12 y las concentraciones de ácido metilmalónico (MMA). [102] Además, otro estudio de mujeres mayores encontró que ciertas variantes genéticas asociadas con el estado de vitamina B 12 (tanscobalamina II) pueden contribuir a un metabolismo energético reducido, contribuyendo en consecuencia a la fragilidad. [103] Dado que hay estudios limitados que evalúan la relación entre la vitamina B 12 y el estado de fragilidad, se necesitan más estudios longitudinales para aclarar la relación.

Deterioro neurológico

La deficiencia grave de vitamina B 12 se asocia con una degeneración combinada subaguda de la médula espinal , que implica la desmielinización de las columnas posterior y lateral de la médula espinal. [104] Los síntomas incluyen deterioro cognitivo y de la memoria, pérdida sensorial, alteraciones motoras, cambios de personalidad, desorientación, irritabilidad, demencia, pérdida de funciones de la columna posterior y alteraciones de la propiocepción . [105] [106] [107] En etapas avanzadas de la deficiencia de vitamina B 12 , se han observado casos de psicosis, paranoia y depresión grave, que pueden conducir a una discapacidad permanente si no se tratan. [104] [105] [106] Los estudios han demostrado la rápida reversión de los síntomas neurológicos de la deficiencia de vitamina B 12 , después del tratamiento con altas dosis de suplementos de vitamina B 12 ; lo que sugiere la importancia de un tratamiento rápido para revertir las manifestaciones neurológicas. [108]

Deterioro cognitivo

En la actualidad, se evalúa el estado de vitamina B 12 en las personas mayores durante el proceso de detección de la demencia. Los estudios que investigan la asociación entre las concentraciones de vitamina B 12 y el estado cognitivo han producido resultados no concluyentes. [91] [109] [110] Se ha demostrado que las concentraciones elevadas de MMA se asocian con una disminución del deterioro cognitivo y la enfermedad de Alzheimer . [111] Además, la ingesta baja de vitamina B 12 y folato ha mostrado asociaciones con la hiperhomocisteinemia , que se asocia con la enfermedad cerebrovascular , el deterioro cognitivo y un mayor riesgo de demencia en estudios prospectivos. [112]

Existen estudios de intervención limitados que han investigado el efecto de la suplementación con vitamina B 12 y la función cognitiva. Una revisión Cochrane , que analizó dos estudios, no encontró ningún efecto de la suplementación con vitamina B 12 en las puntuaciones cognitivas de los adultos mayores. [113] Un estudio longitudinal reciente en personas mayores, encontró que las personas tenían un mayor riesgo de pérdida de volumen cerebral durante un período de 5 años, si tenían niveles más bajos de vitamina B 12 y holoTC y niveles más altos de tHcy y MMA en plasma. [114] Se necesitan más estudios de intervención para determinar los efectos modificables de la suplementación con vitamina B 12 en la cognición. [91]

Osteoporosis

Ha habido un creciente interés en el efecto de las bajas concentraciones séricas de vitamina B 12 en la salud ósea. [115] [116] Los estudios han encontrado una conexión entre tHcy plasmático elevado y un mayor riesgo de fracturas óseas, pero se desconoce si esto está relacionado con los niveles aumentados de tHcy o con los niveles de vitamina B 12 (que están involucrados en el metabolismo de la homocisteína). [117] Los resultados de la tercera NHANES realizada en los Estados Unidos, encontraron que los individuos tenían una densidad de masa ósea (DMO) significativamente menor y tasas de osteoporosis más altas con cada cuartil más alto de MMA sérica (n = 737 hombres y 813 mujeres). [118] Dado que se ha encontrado una mineralización ósea deficiente en individuos con anemia perniciosa , [119] y que se ha demostrado que el contenido de vitamina B 12 dentro de las células óseas en cultivo afecta el funcionamiento de las células formadoras de hueso (osteoblastos); [120] es posible que la deficiencia de vitamina B 12 esté causalmente relacionada con la mala salud ósea.

Los ensayos de intervención aleatorizados que investigan la asociación entre la suplementación con vitamina B12 y la salud ósea han arrojado resultados mixtos. Dos estudios realizados en pacientes con riesgo de osteoporosis con hiperhomocisteinemia y en individuos que habían sufrido un accidente cerebrovascular encontraron efectos positivos entre la suplementación con vitaminas B en la DMO. [121] [122] Sin embargo, no se observó ninguna mejora en la DMO en un grupo de personas mayores sanas. [123] Además, se necesitan ensayos controlados para confirmar el impacto y los mecanismos que tiene la deficiencia de vitamina B12 en la mineralización ósea. [124]

Causas

La deficiencia de vitamina B12 puede ser causada por una absorción deficiente , una ingesta dietética inadecuada o un aumento de los requerimientos. [1] La absorción deficiente explica la mayoría de los casos de deficiencia de vitamina B12 , pero también puede ser resultado de otros factores. [2]

Absorción deteriorada

Ingesta inadecuada

La vitamina B12 no puede ser producida por el cuerpo humano y debe obtenerse a través de la dieta. [2] El cuerpo normalmente obtiene suficiente vitamina B12 del consumo de alimentos de origen animal. [2] La ingesta dietética inadecuada de productos animales como huevos, carne, leche, pescado, aves (y algún tipo de algas comestibles) puede provocar un estado de deficiencia. [138] Los veganos, y en menor grado los vegetarianos, corren el riesgo de sufrir deficiencia de vitamina B12 si no consumen un suplemento dietético o alimentos fortificados con vitaminas. Los niños corren un mayor riesgo de sufrir deficiencia de vitamina B12 debido a una ingesta dietética inadecuada, ya que tienen menos reservas de vitaminas y una necesidad relativamente mayor de vitaminas por caloría de la ingesta de alimentos. [139]

Mayor necesidad

Las necesidades aumentadas por parte del cuerpo pueden ocurrir debido al SIDA y la hemólisis (descomposición de los glóbulos rojos), lo que estimula el aumento de la producción de glóbulos rojos. [1]

Mecanismo

Imagen de resonancia magnética del cerebro con deficiencia de vitamina B 12 , vista axial que muestra la " imagen FLAIR previa al contraste ": observe las lesiones anormales (en un círculo) en el área periventricular que sugieren una patología de la sustancia blanca.

Fisiología

La cantidad total de vitamina B 12 almacenada en el cuerpo es de entre dos y cinco miligramos en adultos. Aproximadamente el 50% se almacena en el hígado , pero aproximadamente el 0,1% se pierde cada día, debido a las secreciones en el intestino; no toda la vitamina en el intestino se reabsorbe. Si bien la bilis es el principal vehículo para la excreción de B 12 , la mayor parte de esta se recicla a través de la circulación enterohepática . Debido a la extrema eficiencia de este mecanismo, el hígado puede almacenar de tres a cinco años de vitamina B 12 en condiciones y funcionamiento normales. [140] Sin embargo, la velocidad a la que los niveles de B 12 pueden cambiar cuando la ingesta dietética es baja depende del equilibrio entre varias variables. [141]

La fisiología humana de la absorción activa de la vitamina B12 de los alimentos es compleja. Cuando se ingieren alimentos que contienen vitamina B12, la vitamina suele estar unida a proteínas y es liberada por las proteasas liberadas por el páncreas en el intestino delgado . Después de su liberación, la mayor parte de la vitamina B12 se absorbe en el íleon , la última parte del intestino delgado, después de unirse a una proteína conocida como factor intrínseco .

Fisiopatología

La deficiencia de vitamina B 12 provoca cambios particulares en el metabolismo de dos sustancias clínicamente relevantes en los seres humanos:

  1. Homocisteína (homocisteína a metionina, catalizada por la metionina sintasa) que conduce a hiperhomocisteinemia
  2. Ácido metilmalónico (metilmalonil-CoA a succinil-CoA, del cual el metilmalonil-CoA se obtiene a partir del ácido metilmalónico en una reacción anterior)

La metionina se activa a S -adenosil metionina , que ayuda en la síntesis de purina y timidina, la producción de mielina, la producción de proteínas/neurotransmisores/ácidos grasos/fosfolípidos y la metilación del ADN. El 5-metil tetrahidrofolato proporciona un grupo metilo, que se libera para la reacción con la homocisteína, lo que da como resultado metionina. Esta reacción requiere cobalamina como cofactor. La creación de 5-metil tetrahidrofolato es una reacción irreversible. Si no hay B 12 , no se produce la reacción directa de la homocisteína a metionina, las concentraciones de homocisteína aumentan y se detiene la reposición de tetrahidrofolato. [142] Debido a que la B 12 y el folato están involucrados en el metabolismo de la homocisteína, la hiperhomocisteinuria es un marcador no específico de deficiencia. El ácido metilmalónico se utiliza como prueba de deficiencia de B 12 , pero tiene una baja especificidad.

Sistema nervioso

Los cambios tempranos incluyen un estado espongiforme del tejido nervioso, junto con edema de fibras y deficiencia de tejido. La mielina se desintegra junto con la fibra axial. En fases posteriores, se produce esclerosis fíbrica de los tejidos nerviosos. Esos cambios ocurren en las partes dorsales de la médula espinal y en los tractos piramidales de las cuerdas laterales y se denominan degeneración combinada subaguda de la médula espinal . [143] También se pueden notar cambios patológicos en las raíces posteriores de la médula y, en menor medida, en los nervios periféricos.

En el cerebro mismo, los cambios son menos severos: ocurren como desintegración de pequeñas fuentes de fibras nerviosas y acumulación de astrocitos , generalmente ubicados subcorticalmente, y también hemorragias redondas con un toro de células gliales.

La resonancia magnética del cerebro puede mostrar anomalías de la sustancia blanca periventricular. La resonancia magnética de la médula espinal puede mostrar hiperintensidad lineal en la porción posterior del tracto cervical de la médula espinal, con afectación selectiva de las columnas posteriores.

Diagnóstico

El diagnóstico de deficiencia de vitamina B 12 se determina por niveles sanguíneos inferiores a 200 o 250 picogramos por ml (148 o 185 picomoles por litro). La medición del ácido metilmalónico (MMA) en sangre, un metabolito asociado a la vitamina B 12 , es un biomarcador de uso común . [2] La deficiencia suele sospecharse primero, ya que el diagnóstico suele requerir varias pruebas. [2] [144] No existe un ensayo de referencia para confirmar una deficiencia de vitamina B 12. [145]

Los análisis de sangre pueden mostrar niveles bajos de vitamina B 12 , niveles elevados de ácido metilmalónico u homocisteína y un hemograma completo de rutina puede mostrar anemia con un volumen celular medio elevado . [144] La presencia de anticuerpos contra las células parietales gástricas y el factor intrínseco puede indicar anemia perniciosa . [2]

La deficiencia puede desarrollarse sin anemia o dentro de niveles normales de vitamina B 12 , lo que lleva a un ensayo de ácido metilmalónico u homocisteína. [2] [4] [146] [147] En algunos casos, se puede utilizar un frotis de sangre periférica ; que puede permitir mostrar macrocitos y leucocitos polimorfonucleares hipersegmentados . [144] Los síntomas neuropsiquiátricos pueden preceder a los signos hematológicos y a menudo son la manifestación inicial de la deficiencia de B 12. [148] La anemia se puede prevenir o enmascarar con ácido fólico en el que se activa el tetrahidrofolato (THF) necesario para la síntesis de ADN . [149]

Sin embargo, los niveles elevados de ácido metilmalónico también pueden estar relacionados con trastornos metabólicos como la acidemia metilmalónica . Si los niveles elevados de ácido metilmalónico se acompañan además de niveles elevados de ácido malónico, esto puede ser indicativo de aciduria combinada malónica y metilmalónica (CMAMMA). [150]

Si hay daño en el sistema nervioso y los análisis de sangre no son concluyentes, se puede realizar una punción lumbar para medir los niveles de vitamina B- 12 en el líquido cefalorraquídeo . [151] En la aspiración o biopsia de médula ósea , se observan megaloblastos . [152]

La prueba de Schilling era un método radioisotópico, ahora obsoleto, para detectar niveles bajos de vitamina B 12 . [144] [153]

Niveles séricos

Un análisis de sangre muestra los niveles de vitamina B 12 en la sangre. La deficiencia de vitamina B 12 se puede determinar, pero no siempre. [15] Esto significa que mide las formas de vitamina B 12 que son "activas" y pueden ser utilizadas por el cuerpo, así como las formas "inactivas", que no pueden. [154] La deficiencia de vitamina B 12 se puede encontrar dentro de los niveles normales, por lo que los síntomas clínicos deben tenerse en cuenta cuando se realiza un diagnóstico. [2] Se considera que los niveles sanguíneos normales son al menos superiores a 300 pg/mL en adultos. [2] Algunos investigadores han sugerido que los estándares actuales para los niveles de vitamina B 12 son demasiado bajos. [155]

Tratamiento

La inyección de hidroxocobalamina es una solución líquida de color rojo transparente.

El tratamiento debe tener en cuenta la causa y la gravedad de la afección. [6] El tratamiento se realiza mediante la administración de suplementos de vitamina B12 , ya sea por vía oral o mediante inyección. [3] Inicialmente en dosis diarias altas, seguidas de dosis más bajas menos frecuentes, a medida que la afección mejora. [3] Si se encuentra una causa reversible, dicha causa debe corregirse si es posible. [12] Si no se encuentra una causa reversible, o si se encuentra que no se puede eliminar, generalmente se recomienda la administración de vitamina B12 de por vida. [ 13] La deficiencia más grave de vitamina B12 requiere inyecciones inicialmente. [3] Un estudio de 2019 sugirió que la vitamina B12 oral es inferior a las inyecciones de vitamina B12 en casos graves, ya que "no hay pruebas en grandes estudios prospectivos, doble ciego de que la suplementación oral sea tan efectiva para reducir los síntomas asociados con la deficiencia de vitamina B12 como el tratamiento parenteral". [156]

Existe el riesgo de que el ácido fólico administrado a personas con deficiencia de vitamina B 12 no tratada pueda enmascarar la anemia sin resolver el problema en cuestión, que, si no se trata, puede causar efectos secundarios graves y duraderos que afectan el sistema nervioso y el cerebro. [157]

La medición de los valores de vitamina B 12 durante o después del tratamiento, con el fin de medir la eficacia del tratamiento, es inútil. [158]

Epidemiología

La deficiencia de vitamina B12 es común y se da en todo el mundo. En los Estados Unidos y el Reino Unido, alrededor del 6 por ciento de la población general tiene deficiencia; entre los mayores de sesenta años, alrededor del 20 por ciento tiene deficiencia. En los países subdesarrollados, las tasas son aún más altas: en América Latina, el 40 por ciento tiene deficiencia; en algunas partes de África, el 70 por ciento; y en algunas partes de la India, entre el 70 y el 80 por ciento. [1]

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la deficiencia de vitamina B 12 puede considerarse un problema de salud pública mundial que afecta a millones de personas. [159] Sin embargo, se desconoce la incidencia y prevalencia de la deficiencia de vitamina B 12 en todo el mundo debido a los limitados datos poblacionales disponibles (véase la tabla siguiente).

Los países desarrollados como Estados Unidos , Alemania y el Reino Unido tienen concentraciones medias de vitamina B 12 relativamente constantes . [160] Los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) informaron la prevalencia de concentraciones séricas de vitamina B 12 en la población de los Estados Unidos entre 1999 y 2002. [161] [162] Las concentraciones séricas de vitamina B 12 de < 148 pmol/L estaban presentes en < 1% de los niños y adolescentes. En adultos de 20 a 39 años, las concentraciones estaban por debajo de este límite en ≤ 3% de los individuos. En los ancianos (70 años y más), ≈ 6% de las personas tenían una concentración de vitamina B 12 por debajo del límite.

Además, ≈ 14–16% de los adultos y > 20% de los individuos de edad avanzada mostraron evidencia de depleción marginal de vitamina B 12 (vitamina B 12 sérica : 148–221 pmol/L). [161] [162] En el Reino Unido , se realizó una Encuesta Nacional de Dieta y Nutrición (NDNS) en adultos de entre 19 y 64 años en 2000–2001 [163] y en individuos de edad avanzada (≥ 65 años) en 1994–95. [164] El seis por ciento de los hombres ( n = 632) y el 10% de las mujeres ( n = 667) tenían concentraciones séricas bajas de vitamina B 12 , definidas como < 150 pmol/L. En un subgrupo de mujeres en edad reproductiva (19 a 49 años), el 11% tenía concentraciones séricas bajas de B 12 < 150 pmol/L ( n = 476). La prevalencia de deficiencia de vitamina B 12 aumentó sustancialmente en los ancianos, donde el 31% de los ancianos tenían niveles de vitamina B 12 por debajo de 130 pmol/L. En la encuesta NDNS más reciente realizada entre 2008 y 2011, se midió la vitamina B 12 sérica en 549 adultos. [165] La concentración sérica media de vitamina B 12 para los hombres (19-64 años) fue de 308 pmol/L, de los cuales el 0,9% de los hombres tenían concentraciones séricas bajas de B 12 < 150 pmol/L. En las mujeres de entre 19 y 64 años, la concentración sérica media de vitamina B 12 fue ligeramente inferior a la de los hombres (298 pmol/L), y el 3,3% presentó concentraciones bajas de vitamina B 12 < 150 pmol/L. [165] En Alemania, en 1998 se realizó una encuesta nacional en 1.266 mujeres en edad fértil. Aproximadamente, el 14,7% de estas mujeres presentaron concentraciones séricas medias de vitamina B 12 < 148 pmol/L. [166]

Pocos estudios han informado sobre el estado de la vitamina B 12 a nivel nacional en países no occidentales. [167] De estos estudios informados, la deficiencia de vitamina B 12 fue prevalente entre los niños en edad escolar en Venezuela (11,4%), [168] los niños de 1 a 6 años en México (7,7%), [169] las mujeres en edad reproductiva en Vietnam (11,7%), [170] las mujeres embarazadas en Venezuela (61,34%) [168] y en la población de edad avanzada (> 65 años) en Nueva Zelanda (12%). [171] Actualmente, no hay encuestas representativas a nivel nacional para ningún país africano o del sur de Asia. Sin embargo, las pocas encuestas que han investigado la deficiencia de vitamina B 12 en estos países se han basado en datos a nivel local o distrital. Estas encuestas han informado de una alta prevalencia de deficiencia de vitamina B 12 (< 150 pmol/L), entre el 36% de los niños amamantados y el 9% de los niños no amamantados ( n = 2482) en Nueva Delhi [172] y el 47% de los adultos ( n = 204) [173] en Pune, Maharashtra, India. Además, en Kenia, una encuesta local del distrito de Embu ( n = 512) reveló que el 40% de los niños en edad escolar en Kenia tenían deficiencia de vitamina B 12. [174]

Tabla que muestra la prevalencia mundial de deficiencia de vitamina B 12 (B 12 en suero/plasma < 148 o 150 pmol/L)

Derivado de la Tabla 2 disponible en [175]

Historia

Entre 1849 y 1887, Thomas Addison describió un caso de anemia perniciosa , William Osler y William Gardner describieron por primera vez un caso de neuropatía, Hayem describió grandes glóbulos rojos en la sangre periférica en esta afección, a los que llamó "corpúsculos sanguíneos gigantes" (ahora llamados macrocitos ), Paul Ehrlich identificó megaloblastos en la médula ósea y Ludwig Lichtheim describió un caso de mielopatía . [176] Durante la década de 1920, George Whipple descubrió que ingerir grandes cantidades de hígado parecía curar más rápidamente la anemia por pérdida de sangre en perros, y planteó la hipótesis de que comer hígado podría tratar la anemia perniciosa. [177] Edwin Cohn preparó un extracto de hígado que era de 50 a 100 veces más potente en el tratamiento de la anemia perniciosa que los productos naturales del hígado. William Castle demostró que el jugo gástrico contenía un "factor intrínseco" que cuando se combinaba con la ingestión de carne daba como resultado la absorción de la vitamina en esta afección. [176] En 1934, George Whipple compartió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina de 1934 con William P. Murphy y George Minot por el descubrimiento de un tratamiento eficaz para la anemia perniciosa utilizando concentrado de hígado, que más tarde se descubrió que contenía una gran cantidad de vitamina B 12 . [176] [178]

Otros animales

Los rumiantes , como el ganado vacuno y ovino, absorben la vitamina B12 sintetizada por sus bacterias intestinales . [179] Se necesitan consumir cantidades suficientes de cobalto y cobre para que se produzca esta síntesis de vitamina B12 . [180]

A principios del siglo XX, durante el desarrollo de la agricultura en la meseta volcánica de la Isla Norte de Nueva Zelanda, el ganado sufría lo que se denominó "mal de monte". En 1934 se descubrió que los suelos volcánicos carecían de las sales de cobalto esenciales para la síntesis de vitamina B12 por parte de sus bacterias intestinales. [181] [180] Se descubrió que la " enfermedad de la costa " de las ovejas en las dunas costeras de arena del sur de Australia en la década de 1930 tenía su origen en deficiencias nutricionales de los oligoelementos cobalto y cobre. La deficiencia de cobalto se superó mediante el desarrollo de "balas de cobalto", densas bolitas de óxido de cobalto mezcladas con arcilla administradas por vía oral, que luego se retenían en el rumen del animal . [180] [182]

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Further reading