La demencia con cuerpos de Lewy ( DLB ) es un tipo de demencia caracterizada por cambios en el sueño, el comportamiento , la cognición , el movimiento y la regulación de las funciones corporales automáticas . La pérdida de memoria no siempre es un síntoma temprano. La enfermedad empeora con el tiempo y generalmente se diagnostica cuando el deterioro cognitivo interfiere con el funcionamiento diario normal . Junto con la demencia causada por la enfermedad de Parkinson , la DLB es una de las dos demencias con cuerpos de Lewy . Es una forma común de demencia, pero su prevalencia no se conoce con precisión y muchos diagnósticos se pasan por alto. La enfermedad fue descrita por primera vez por Kenji Kosaka en 1976.
El trastorno de conducta del sueño REM (RBD), en el que las personas pierden la parálisis muscular (atonía) que normalmente ocurre durante el sueño REM y representan sus sueños, es una característica central. El RBD puede aparecer años o décadas antes que otros síntomas. Otras características centrales son alucinaciones visuales , marcadas fluctuaciones en la atención o el estado de alerta y parkinsonismo ( lentitud de movimiento , dificultad para caminar o rigidez ). Se puede hacer un diagnóstico presuntivo si están presentes varias características de la enfermedad o biomarcadores ; el estudio de diagnóstico puede incluir análisis de sangre , pruebas neuropsicológicas , imágenes y estudios del sueño . Un diagnóstico definitivo suele requerir una autopsia .
La mayoría de las personas con DLB no tienen familiares afectados, aunque ocasionalmente la DLB es hereditaria. Se desconoce la causa exacta, pero implica la formación de grupos anormales de proteínas en las neuronas de todo el cerebro. Estos grupos , que se manifiestan como cuerpos de Lewy (descubiertos en 1912 por Frederic Lewy ) y neuritas de Lewy , afectan tanto al sistema nervioso central como al autónomo . La función cardíaca y todos los niveles de la función gastrointestinal , desde la masticación hasta la defecación , pueden verse afectados, siendo el estreñimiento uno de los síntomas más comunes. También puede ocurrir presión arterial baja al ponerse de pie . La DCL comúnmente causa síntomas psiquiátricos, como alteración del comportamiento, depresión o apatía .
La DCL generalmente comienza después de los cincuenta años, [2] y las personas con la enfermedad tienen una esperanza de vida promedio , con amplia variabilidad, de aproximadamente cuatro años después del diagnóstico. [8] No existe cura ni medicamento para detener el progreso de la enfermedad, y es posible que las personas en las últimas etapas de DLB no puedan cuidar de sí mismas. Los tratamientos tienen como objetivo aliviar algunos de los síntomas y reducir la carga para los cuidadores . Medicamentos como el donepezilo y la rivastigmina pueden mejorar temporalmente la cognición y el funcionamiento general, y la melatonina se puede utilizar para los síntomas relacionados con el sueño. Por lo general, se evitan los antipsicóticos , incluso en caso de alucinaciones, porque en casi la mitad de las personas con DCL se producen reacciones graves [10] y su uso puede provocar la muerte. El manejo de los diferentes síntomas es un desafío, ya que involucra múltiples especialidades y educación de los cuidadores.
La demencia con cuerpos de Lewy (DLB) es un tipo de demencia , un grupo de enfermedades que implican una neurodegeneración progresiva del sistema nervioso central . [11] Es una de las dos demencias con cuerpos de Lewy , junto con la demencia de la enfermedad de Parkinson . [12]
La demencia con cuerpos de Lewy se puede clasificar de otras formas. Los síndromes parkinsonianos atípicos incluyen DLB, junto con otras afecciones. [13] Además, la DLB es una sinucleinopatía , lo que significa que se caracteriza por depósitos anormales de proteína alfa-sinucleína en el cerebro. Las sinucleinopatías incluyen la enfermedad de Parkinson , la atrofia multisistémica y otras afecciones más raras. [14]
El vocabulario de las enfermedades asociadas a la patología de Lewy provoca confusión. [15] La demencia con cuerpos de Lewy (el término general que abarca los diagnósticos clínicos de demencia con cuerpos de Lewy y demencia por enfermedad de Parkinson) difiere de la enfermedad con cuerpos de Lewy (el término utilizado para describir los hallazgos patológicos de los cuerpos de Lewy en la autopsia). [15] Debido a que en las autopsias a menudo se encuentra que las personas con Alzheimer también tienen cuerpos de Lewy , la DCL se ha caracterizado como una demencia relacionada con la enfermedad de Alzheimer; El término variante de cuerpos de Lewy de la enfermedad de Alzheimer ya no se utiliza porque la patología predominante en estos individuos está relacionada con la enfermedad de Alzheimer. [15] Incluso el término enfermedad con cuerpos de Lewy puede no describir la verdadera naturaleza de este grupo de enfermedades; una arquitectura genética única puede predisponer a los individuos a enfermedades específicas con cuerpos de Lewy , y continúan las controversias sobre los nombres. [dieciséis]
DLB es una demencia que ocurre con "alguna combinación de cognición fluctuante, alucinaciones visuales recurrentes , trastorno de conducta del sueño (RBD) de movimientos oculares rápidos (REM) y parkinsonismo ", según Armstrong (2019), [17] cuando la enfermedad de Parkinson no está bien. establecido antes de que ocurra la demencia. [1] La DCL tiene síntomas muy variados y es más compleja que muchas otras demencias. [18] [19] Varias áreas del sistema nervioso (como el sistema nervioso autónomo y numerosas regiones del cerebro) pueden verse afectadas por la patología de Lewy, [a] en la que los depósitos de alfa-sinucleína causan daño y los correspondientes déficits neurológicos. [20]
En la DCL, existe un conjunto identificable de signos y síntomas tempranos; éstas se denominan fase prodrómica o predemencia de la enfermedad. [21] [22] Estos primeros signos y síntomas pueden aparecer 15 años o más antes de que se desarrolle la demencia. [21] Los primeros síntomas son estreñimiento y mareos debido a disfunción autonómica , hiposmia (capacidad reducida para oler), RBD, ansiedad y depresión. [22] [23] El RBD puede aparecer años o décadas antes que otros síntomas. [7] La pérdida de memoria no siempre es un síntoma temprano. [24]
Las manifestaciones de DLB se pueden dividir en características esenciales, centrales y de apoyo. [1] La demencia es la característica esencial y debe estar presente para el diagnóstico, mientras que las características centrales y de apoyo son evidencia adicional que respalda el diagnóstico (consulte los criterios de diagnóstico a continuación). [25]
Un diagnóstico de demencia se realiza después de que el deterioro cognitivo progresa hasta el punto de interferir con las actividades diarias normales o la función social u ocupacional. [25] Si bien la demencia es una característica esencial de la DCL, no siempre aparece desde el principio y es más probable que esté presente a medida que avanza la afección. [25] [26]
Si bien los síntomas específicos pueden variar, las características principales de la DCL son la cognición, el estado de alerta o la atención fluctuantes; trastorno de conducta del sueño REM ; una o más de las características cardinales del parkinsonismo, que no se deben a medicación ni a un accidente cerebrovascular; y alucinaciones visuales repetidas. [1]
El Cuarto Informe de Consenso de 2017 del Consorcio DLB determinó que estas son características principales basándose en la disponibilidad de evidencia de alta calidad que indica que son altamente específicas de la afección. [25]
Las fluctuaciones en la función cognitiva son el rasgo más característico de las demencias con cuerpos de Lewy. [27] [28] Son el síntoma más frecuente de DCL y, a menudo, se distinguen de los de otras demencias por fluctuaciones concomitantes de atención y estado de alerta, [29] descritas por Tsamakis y Mueller (2021) como "variaciones espontáneas de las capacidades cognitivas". , estado de alerta o excitación". [30] Se distinguen además por una "marcada amplitud entre los mejores y peores resultados", según McKeith (2002). [31] Estas fluctuaciones varían en gravedad, frecuencia y duración; Los episodios duran desde segundos hasta semanas, [28] [29] intercalados entre períodos de funcionamiento más normal. [29] Cuando los períodos relativamente lúcidos coinciden con las citas médicas, las pruebas cognitivas pueden reflejar de manera inexacta la gravedad de la enfermedad, [29] y las evaluaciones posteriores de la cognición muestran mejoras desde el inicio. [32]
A diferencia de los déficits de memoria y orientación que son característicos de la enfermedad de Alzheimer, [25] los distintos deterioros cognitivos observados en la DCL se dan con mayor frecuencia en tres dominios: atención , función ejecutiva y función visuoespacial . [33] [34] Estas deficiencias fluctuantes están presentes en las primeras etapas del curso de la enfermedad. [25] Las personas con DCL pueden distraerse fácilmente, tener dificultades para concentrarse en las tareas, [35] o parecer "delirios", "desconectados" o en estados de conciencia alterada [25] [36] con ataques de confusión, agitación o habla incoherente. [37] Es posible que tengan un habla desorganizada y su capacidad para organizar sus pensamientos puede cambiar durante el día. [5] [25]
La función ejecutiva describe los controles atencionales y conductuales, la memoria y la flexibilidad cognitiva que ayudan a la resolución de problemas y la planificación. [38] Los problemas con la función ejecutiva surgen en actividades que requieren planificación y organización. [9] Los déficits pueden manifestarse en un desempeño laboral deficiente, incapacidad para seguir conversaciones, dificultades para realizar múltiples tareas a la vez o errores al conducir, como calcular mal distancias o perderse. [39]
La persona con DCL puede experimentar trastornos de la vigilia o trastornos del sueño (además del trastorno de conducta del sueño REM) que pueden ser graves. [7] Estos trastornos incluyen somnolencia diurna, somnolencia o siestas de más de dos horas al día, insomnio , movimientos periódicos de las extremidades , síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño . [7]
"El trastorno de conducta del sueño REM (RBD) se ha estudiado más a fondo en correlación con DLB y ahora se considera una característica central... Básicamente, la demencia en presencia de RBD confirmado por polisomnografía sugiere una posible DLB".
-B. Tousi (2017), Diagnóstico y tratamiento de cambios cognitivos y conductuales en la demencia con cuerpos de Lewy [40]
El trastorno de conducta del sueño REM (RBD) es una parasomnia en la que los individuos pierden la parálisis de los músculos (atonía) que es normal durante el sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y, en consecuencia, representan sus sueños o realizan otros movimientos o vocalizaciones anormales. [41] Alrededor del 80% de las personas con DLB tienen RBD. [42] Las conductas anormales del sueño pueden comenzar antes de que se observe el deterioro cognitivo, [25] y pueden aparecer décadas antes de cualquier otro síntoma, a menudo como la primera indicación clínica de DCL y un signo temprano de una sinucleinopatía . [43] En la autopsia, del 94 al 98% de las personas con RBD confirmado por polisomnografía tienen una sinucleinopatía, más comúnmente DLB o enfermedad de Parkinson [44] [45] en proporciones aproximadamente iguales. [46] A más de tres de cada cuatro personas con RBD se les diagnostica una afección neurodegenerativa en un plazo de diez años, [47] pero pueden surgir diagnósticos neurodegenerativos adicionales hasta 50 años después del diagnóstico de RBD. [45] El RBD puede disminuir con el tiempo. [25]
Es posible que las personas con RBD no se den cuenta de que están representando sus sueños. [48] Los comportamientos de RBD pueden incluir gritos, risas, llantos, conversaciones ininteligibles, agitaciones no violentas o puñetazos, patadas, asfixia o arañazos más violentos. [49] [50] Los comportamientos de representación de sueños reportados son frecuentemente violentos, [51] e involucran el tema de ser perseguido o atacado. [44] Las personas con RBD pueden caerse de la cama o lesionarse a sí mismas o a sus compañeros de cama, [25] [44] [50] , lo que puede causar hematomas, fracturas o hematomas subdurales . [52] Debido a que es más probable que las personas recuerden o informen sobre sueños y comportamientos violentos (y que sean remitidas a un especialista cuando se produce una lesión), el sesgo de recuerdo o selección puede explicar la prevalencia de la violencia informada en RBD. [53]
El parkinsonismo es un síndrome clínico caracterizado por lentitud de movimientos (llamada bradicinesia ), rigidez , inestabilidad postural y temblor ; [54] [55] se encuentra en la DLB y en muchas otras afecciones como la enfermedad de Parkinson, la demencia por enfermedad de Parkinson y otras. [55] El parkinsonismo ocurre en más del 85% de las personas con DCL, que pueden tener una o más de estas características cardinales, [25] aunque el temblor en reposo es menos común. [56]
Los síntomas motores pueden incluir marcha arrastrada , problemas de equilibrio, caídas , expresión en blanco, rango reducido de expresión facial y volumen bajo del habla o voz débil . [2] La presentación de los síntomas motores es variable, pero generalmente son simétricos y se presentan en ambos lados del cuerpo. [57] Sólo uno de los síntomas cardinales del parkinsonismo puede estar presente, [1] y los síntomas pueden ser menos graves que en personas con enfermedad de Parkinson. [58]
Hasta el 80% de las personas con DCL tienen alucinaciones visuales, generalmente al principio del curso de la enfermedad. [25] [59] Son recurrentes y frecuentes; puede ser escénico, elaborado y detallado; [60] y generalmente implican percepciones animadas de animales o personas, incluidos niños y miembros de la familia. [5] Los ejemplos de alucinaciones visuales "varían desde 'personas pequeñas' que caminan casualmente por la casa, 'fantasmas' de padres muertos que se sientan tranquilamente junto a la cama, hasta 'bicicletas' que cuelgan de los árboles en el patio trasero". [61]
Estas alucinaciones a veces pueden provocar miedo, aunque su contenido suele ser neutral. [5] En algunos casos, la persona con DCL tiene la idea de que las alucinaciones no son reales. [62] Entre aquellos con una cognición más alterada, las alucinaciones pueden volverse más complejas y pueden ser menos conscientes de que sus alucinaciones no son reales. [63] Las percepciones visuales erróneas o ilusiones también son comunes en la DCL, pero difieren de las alucinaciones visuales. Mientras que las alucinaciones visuales ocurren en ausencia de estímulos reales, las ilusiones visuales ocurren cuando los estímulos reales se perciben incorrectamente; [63] por ejemplo, una persona con DLB puede malinterpretar una lámpara de pie con una persona. [5]
Las características de apoyo de la DCL tienen menos peso diagnóstico, pero proporcionan evidencia para el diagnóstico. [25] Las características de apoyo pueden estar presentes al principio de la progresión y persistir con el tiempo; son comunes pero no son específicos del diagnóstico. Las características de apoyo son: [1]
.jpg/1280px-Haloperidol_(Haldol).jpg)
En parte debido a la pérdida de células que liberan el neurotransmisor dopamina , las personas con DCL pueden tener síndrome neuroléptico maligno , deterioro de la cognición o del estado de alerta, o exacerbación irreversible del parkinsonismo, incluida rigidez severa, [51] y disautonomía por el uso de antipsicóticos. [67]
La disautonomía (disfunción autónoma) ocurre cuando la patología de Lewy afecta el sistema nervioso autónomo periférico (los nervios que se ocupan de las funciones inconscientes de órganos como los intestinos, el corazón y el tracto urinario). [20] Los primeros signos de disfunción autonómica suelen ser sutiles. [53] Las manifestaciones incluyen problemas de presión arterial como hipotensión ortostática (presión arterial significativamente reducida al estar de pie) e hipertensión en decúbito supino (presión arterial significativamente elevada al estar acostado horizontalmente); [68] estreñimiento, [69] problemas urinarios, [70] y disfunción sexual ; [71] pérdida o reducción de la capacidad de oler; [53] [72] y sudoración excesiva , babeo o salivación y problemas para tragar ( disfagia ). [72] [73]
Los depósitos de alfa-sinucleína pueden afectar el músculo cardíaco y los vasos sanguíneos. [74] "La degeneración de los nervios simpáticos cardíacos es una característica neuropatológica" de las demencias con cuerpos de Lewy, según Yamada et al. [75] Casi todas las personas con sinucleinopatías tienen disfunción cardiovascular, aunque la mayoría son asintomáticas. [76] Entre el 50 y el 60% de las personas con DCL tienen hipotensión ortostática debido a la reducción del flujo sanguíneo, lo que puede provocar aturdimiento, sensación de desmayo y visión borrosa. [74]
Desde la masticación hasta la defecación , los depósitos de alfa-sinucleína afectan todos los niveles de la función gastrointestinal . [77] [78] Casi todas las personas con DCL tienen disfunción del tracto gastrointestinal superior (como gastroparesia , vaciado gástrico retrasado) o disfunción gastrointestinal inferior (como estreñimiento y tiempo prolongado de tránsito de las heces). [78] Las personas con demencia con cuerpos de Lewy casi universalmente experimentan náuseas, retención gástrica o distensión abdominal debido al retraso en el vaciado gástrico. [78] Los problemas con la función gastrointestinal pueden afectar la absorción de medicamentos. [77] El estreñimiento puede presentarse una década antes del diagnóstico, [79] y es uno de los síntomas más comunes en las personas con demencia con cuerpos de Lewy. [77] La disfagia es más leve que en otras sinucleinopatías y se presenta más tarde. [80] Las dificultades urinarias ( retención urinaria , despertarse por la noche para orinar , aumento de la frecuencia y urgencia urinaria y vejiga hiperactiva o hipoactiva) suelen aparecer más tarde y pueden ser leves o moderadas. [81] La disfunción sexual generalmente aparece temprano en las sinucleinopatías y puede incluir disfunción eréctil y dificultad para alcanzar el orgasmo o eyacular . [71]
Entre otras características de apoyo, los síntomas psiquiátricos suelen estar presentes cuando el individuo acude por primera vez a la atención clínica y es más probable que, en comparación con la EA, causen más deterioro. [82] Aproximadamente un tercio de las personas con DCL tienen depresión y, a menudo, también tienen ansiedad. [10] La ansiedad conduce a un mayor riesgo de caídas, [83] y la apatía puede conducir a una menor interacción social. [2]
La agitación , los trastornos del comportamiento [84] y los delirios suelen aparecer más adelante en el curso de la enfermedad. [5] Los delirios pueden tener una cualidad paranoica , involucrando temas como el robo de una casa, la infidelidad, [5] o el abandono. [64] Las personas con DLB que extravían artículos pueden tener delirios de robo. [5] Puede ocurrir un delirio de Capgras , en el que la persona con DCL pierde el conocimiento del rostro de su cónyuge, cuidador o pareja, [85] y está convencida de que un impostor los ha reemplazado. [5] A veces se presentan alucinaciones en otras modalidades, pero son menos frecuentes. [64]
Los trastornos del sueño (ciclos de sueño alterados, apnea del sueño y despertar debido al trastorno del movimiento periódico de las extremidades) son comunes en la DCL y pueden provocar hipersomnia. [86] La pérdida del sentido del olfato puede ocurrir varios años antes que otros síntomas. [23]
Al igual que otras sinucleinopatías , [88] se desconoce la causa exacta de la DCL. [89] No se ha identificado de manera concluyente ningún desencadenante de la acumulación de depósitos de alfa-sinucleína en el sistema nervioso central. [88] Las sinucleinopatías suelen ser causadas por interacciones de influencias genéticas y ambientales ; [90] También se han considerado causas infecciosas , pero los argumentos a su favor son controvertidos y carecen de apoyo. [91] La mayoría de las personas con DLB no tienen familiares afectados, aunque ocasionalmente DLB es hereditario. [4] Se cree que la heredabilidad de la DLB es de alrededor del 30 % (es decir, alrededor del 70 % de la gravedad de la enfermedad se debe a factores externos o al azar). [92]
Existe una superposición en los factores de riesgo genéticos para la DCL, la enfermedad de Alzheimer (EA), la enfermedad de Parkinson y la demencia de la enfermedad de Parkinson. [87] [93] El gen APOE tiene tres variantes comunes. Uno, APOE ε4, es un factor de riesgo para DLB y la enfermedad de Alzheimer, mientras que APOE ε2 puede proteger contra ambas. [87] [94] Las mutaciones en GBA , un gen para una enzima lisosomal, están asociadas tanto con la DLB como con la enfermedad de Parkinson. [95] En raras ocasiones, las mutaciones en SNCA , el gen de la alfa-sinucleína, o LRRK2 , un gen de una enzima quinasa, pueden causar cualquiera de las enfermedades de DLB, Alzheimer, Parkinson o demencia por enfermedad de Parkinson. [87] Esto sugiere que alguna patología genética compartida puede ser la base de las cuatro enfermedades. [87]
El mayor riesgo de desarrollar DLB es tener más de 50 años. Tener un trastorno de conducta del sueño REM o la enfermedad de Parkinson confiere un mayor riesgo de desarrollar DLB. El riesgo de desarrollar DCL no se ha relacionado con ningún factor específico del estilo de vida. [2] Los factores de riesgo para la conversión rápida de RBD a una sinucleinopatía incluyen alteraciones en la visión de los colores o la capacidad de oler, deterioro cognitivo leve e imágenes dopaminérgicas anormales. [96]
_of_alpha-synuclein_in_Lewy_Bodies_and_Lewy_Neurites_in_the_neocortex_of_a_patient_with_Lewy_Body_Disease.jpg/1280px-Immunostaining_(brown)_of_alpha-synuclein_in_Lewy_Bodies_and_Lewy_Neurites_in_the_neocortex_of_a_patient_with_Lewy_Body_Disease.jpg)
La DLB se caracteriza por el desarrollo de acumulaciones anormales de proteína alfa-sinucleína dentro de las neuronas cerebrales enfermas , que se manifiestan como cuerpos de Lewy y neuritas de Lewy. [87] Cuando se forman estos grupos de proteínas, las neuronas funcionan de manera menos óptima y eventualmente mueren. [19] La pérdida neuronal en la DLB conduce a una profunda disfunción de la dopamina [97] y a una marcada patología colinérgica ; [98] Es posible que otros neurotransmisores se vean afectados, pero se sabe menos sobre ellos. [99] El daño en el cerebro está muy extendido y afecta a muchos ámbitos de funcionamiento. [19] [a] Se cree que la pérdida de neuronas productoras de acetilcolina explica la degeneración de la memoria y el aprendizaje, mientras que la muerte de las neuronas productoras de dopamina parece ser responsable de la degeneración del comportamiento , la cognición , el estado de ánimo, el movimiento, la motivación y el sueño. . [2] El alcance del daño neuronal de los cuerpos de Lewy es un determinante clave de la demencia en los trastornos de los cuerpos de Lewy. [101] [102]
Los mecanismos precisos que contribuyen a la DCL no se comprenden bien y son motivo de cierta controversia. [88] [103] El papel de los depósitos de alfa-sinucleína no está claro, porque en las autopsias se ha encontrado que individuos sin signos de DLB tienen patología avanzada de alfa-sinucleína. [87] La relación entre la patología de Lewy y la muerte celular generalizada es polémica. [103] No se sabe si la patología se propaga entre las células o sigue otro patrón. [104] Los mecanismos que contribuyen a la muerte celular, cómo avanza la enfermedad a través del cerebro y el momento del deterioro cognitivo no se conocen bien. [103] No existe ningún modelo que tenga en cuenta las neuronas y regiones cerebrales específicas que se ven afectadas. [103]
Los estudios de autopsia y los estudios de imágenes de amiloide que utilizan el compuesto B de Pittsburgh (PiB) [105] indican que la patología de la proteína tau y las placas amiloides , [106] que son características distintivas de la EA, [107] también son comunes en la DLB [108] y más comunes que en Demencia por enfermedad de Parkinson. [109] Los depósitos de beta-amiloide (Aβ) se encuentran en las tauopatías , enfermedades neurodegenerativas caracterizadas por ovillos neurofibrilares de proteína tau hiperfosforilada [107] [110] [111] , pero el mecanismo subyacente a la demencia a menudo es mixto, y el Aβ también es un factor en la DCL. [112]
Una fisiopatología propuesta para el RBD implica a las neuronas en la formación reticular que regulan el sueño REM. El RBD podría aparecer décadas antes que otros síntomas de la demencia con cuerpos de Lewy porque estas células se ven afectadas antes, antes de extenderse a otras regiones del cerebro. [49]
La demencia con cuerpos de Lewy sólo puede diagnosticarse definitivamente después de la muerte mediante una autopsia del cerebro (o, en casos familiares raros, mediante una prueba genética), [2] por lo que el diagnóstico en vivo se considera probable o posible . [25]
Diagnosticar la DCL puede ser un desafío debido a la amplia gama de síntomas con diferentes niveles de gravedad en cada individuo. [3] La DCL a menudo se diagnostica erróneamente [113] o, en sus primeras etapas, se confunde con la enfermedad de Alzheimer. [114] La mayoría de las personas con demencias con cuerpos de Lewy reciben un diagnóstico inicial inexacto, como Alzheimer, parkinsonismo, otras demencias o un diagnóstico psiquiátrico, lo que resulta en un apoyo reducido y un mayor miedo e incertidumbre, a veces durante muchos años. [115] La comparación de las tasas de detección de DLB en estudios de autopsia con aquellas diagnosticadas durante la atención clínica indica que hasta uno de cada tres diagnósticos de DLB puede pasarse por alto. [116] [117] Otro factor de complicación es que la DCL comúnmente ocurre junto con la enfermedad de Alzheimer; La autopsia revela que la mitad de las personas con DCL tienen algún nivel de cambios atribuidos a la EA en sus cerebros, lo que contribuye a la amplia variedad de síntomas y dificultades de diagnóstico. [3] [118] [119]
Vivir con un diagnóstico y pronóstico inciertos es una preocupación expresada tanto por las personas con DCL como por sus cuidadores, y la dificultad para obtener un diagnóstico y las diferentes interacciones con los profesionales de la salud son experiencias comunes; Una vez diagnosticado, todavía existen dificultades para encontrar un médico con conocimientos en el tratamiento de la DCL. [120] A pesar de la dificultad del diagnóstico, un diagnóstico rápido es importante debido a los graves riesgos de sensibilidad a los antipsicóticos y la necesidad de informar tanto a la persona con DCL como a sus cuidadores sobre los efectos secundarios de esos medicamentos. [66] [121] El tratamiento de la DCL es difícil en comparación con muchas otras enfermedades neurodegenerativas, por lo que un diagnóstico preciso es importante. [18]
El Cuarto Informe de Consenso de 2017 estableció criterios de diagnóstico para DLB probable y posible, reconociendo avances en la detección desde la versión anterior del Tercer Consenso (2005) [122] . [b] Los criterios de 2017 se basan en características clínicas esenciales, básicas y de apoyo, y en biomarcadores de diagnóstico . [1]
La característica esencial es la demencia; para un diagnóstico de DCL, debe ser lo suficientemente significativo como para interferir con el funcionamiento social u ocupacional. [25]
Las cuatro características clínicas principales (descritas en la sección Signos y síntomas) son cognición fluctuante, alucinaciones visuales , trastorno de conducta del sueño REM y signos de parkinsonismo . Las características clínicas de apoyo son una marcada sensibilidad a los antipsicóticos; marcada disfunción autonómica ; alucinaciones no visuales; hipersomnia (somnolencia excesiva); hiposmia (capacidad reducida para oler); creencias falsas y delirios organizados en torno a un tema común; inestabilidad postural, pérdida del conocimiento y caídas frecuentes; y apatía, ansiedad o depresión. [1] [36]
No se conocen biomarcadores directos medibles en laboratorio para el diagnóstico de DCL, pero varios métodos indirectos pueden aportar más evidencia para el diagnóstico. [25] Los biomarcadores de diagnóstico indicativos son: reducción de la captación del transportador de dopamina en los ganglios basales que se muestra en las imágenes por PET o SPECT ; baja captación de yodo 123 - metayodobencilguanidina ( 123 I-MIBG) mostrada en la gammagrafía miocárdica ; y pérdida de atonía durante el sueño REM evidenciada en la polisomnografía. Los biomarcadores de diagnóstico de apoyo (de PET, SPECT, CT o estudios de imágenes cerebrales por MRI o monitorización EEG [124] ) son: falta de daño en el lóbulo temporal medial (el daño es más probable en la EA [116] ); actividad occipital reducida ; y actividad prominente de ondas lentas en EEG. [25]
La DLB probable se puede diagnosticar cuando hay demencia y al menos dos características principales, o cuando están presentes una característica principal y al menos un biomarcador indicativo. La posible DCL se puede diagnosticar cuando hay demencia y solo una característica central está presente o, si no hay características principales, entonces está presente al menos un biomarcador indicativo. [25] [125]
La DLB se distingue de la demencia de la enfermedad de Parkinson por el período de tiempo en el que aparecen los síntomas de la demencia en relación con los síntomas parkinsonianos . La DCL se diagnostica cuando los síntomas cognitivos comienzan antes o al mismo tiempo que los signos motores parkinsonianos. La demencia por enfermedad de Parkinson sería el diagnóstico cuando la enfermedad de Parkinson está bien establecida antes de que ocurra la demencia (el inicio de la demencia es más de un año después del inicio de los síntomas parkinsonianos). [1] Conocida como regla del año , se reconoce que la distinción es arbitraria; reconoce la superposición entre las condiciones junto con las diferencias clave, al tiempo que permite variaciones en el tratamiento y el pronóstico y proporciona un marco para la investigación. [15]
DLB figura en el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales, quinta edición ( DSM-5 ) como trastorno neurocognitivo mayor o leve con cuerpos de Lewy. [87] Las diferencias entre los criterios de diagnóstico del DSM y del Consorcio DLB son: 1) el DSM no incluye la baja captación del transportador de dopamina como característica de apoyo, y 2) se asigna un peso diagnóstico poco claro a los biomarcadores en el DSM. [73] Las demencias con cuerpos de Lewy están clasificadas por la Organización Mundial de la Salud en su CIE-10 , Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados , en el capítulo VI, como enfermedades del sistema nervioso, código 31.8. [126]
Se pueden utilizar pruebas de diagnóstico para establecer algunas características de la afección y distinguirlas de los síntomas de otras afecciones. El diagnóstico puede incluir el historial médico de la persona , un examen físico, una evaluación de la función neurológica, imágenes cerebrales, pruebas neuropsicológicas para evaluar la función cognitiva, [2] [127] estudios del sueño , gammagrafía miocárdica, [25] o pruebas de laboratorio para descartar afecciones. que pueden causar síntomas similares a la demencia, como función tiroidea anormal , sífilis , VIH y deficiencias de vitaminas. [127] [128]
Las pruebas típicas de detección de demencia que se utilizan son el mini examen del estado mental (MMSE) y la Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA). [33] El patrón de deterioro cognitivo en la DCL es distinto de otras demencias, como la EA; el MMSE evalúa principalmente los trastornos de la memoria y el lenguaje que se observan más comúnmente en esas otras demencias y puede ser menos adecuado para evaluar la cognición en las demencias con cuerpos de Lewy, donde están indicadas las pruebas de la función visuoespacial y ejecutiva. [129] El MoCA puede ser más adecuado para evaluar la función cognitiva en la DLB, [129] y la escala de Evaluación Clínica de Fluctuación y la Puntuación Compuesta de Fluctuación de Mayo pueden ayudar a comprender el deterioro cognitivo en relación con las fluctuaciones en la DLB. [130] Para las pruebas de atención, se pueden utilizar la extensión de dígitos , los sietes en serie y la extensión espacial para una detección simple, y la subprueba de símbolo de dígitos revisada de la escala de inteligencia para adultos de Wechsler puede mostrar defectos en la atención que son característicos de la DCL. [131] La batería de evaluación frontal , la prueba de Stroop y la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin se utilizan para la evaluación de la función ejecutiva, y hay muchos otros instrumentos de detección disponibles. [132]
Si se sospecha DLB cuando las únicas características presentes son parkinsonismo y demencia, las imágenes por PET o SPECT pueden mostrar una actividad reducida del transportador de dopamina. Se puede justificar un diagnóstico de DCL si se pueden descartar otras afecciones con una captación reducida del transportador de dopamina. [25]
El RBD se diagnostica mediante el registro de estudios del sueño o, cuando no se pueden realizar estudios del sueño, mediante el historial médico y cuestionarios validados. [25] [52] [c] En personas con demencia y antecedentes de RBD, se puede justificar un diagnóstico probable de DCL (incluso sin ninguna otra característica central o biomarcador) basado en un estudio del sueño que muestre sueño REM sin atonía porque es tan altamente predictivo. [25] Deben descartarse condiciones similares a la RBD, como la apnea del sueño grave y el trastorno del movimiento periódico de las extremidades. [25] La evaluación y el tratamiento oportunos de RBD están indicados cuando hay antecedentes de violencia o lesiones, ya que pueden aumentar la probabilidad de futuras conductas violentas de representación de sueños. [50] Es posible que las personas con RBD no puedan proporcionar un historial de comportamiento de representación de sueños, por lo que también se consulta a sus compañeros de cama. [25] [53] La prueba de detección de una sola pregunta para el trastorno de conducta del sueño REM ofrece sensibilidad y especificidad diagnóstica en ausencia de polisomnografía con una pregunta: [52] "¿Alguna vez le han dicho, o ha sospechado usted mismo, que parece 'comportarse mal'? ¿Tus sueños mientras duermes (por ejemplo, dar puñetazos, agitar los brazos en el aire, hacer movimientos de carrera, etc.)? [133] Debido a que algunas personas con DLB no tienen RBD, los resultados normales de un estudio del sueño no pueden descartar la DLB. [134]
Desde 2001, la gammagrafía miocárdica con yodo 123 - metayodobencilguanidina ( 123 I-MIBG) se ha utilizado con fines diagnósticos en el este de Asia (principalmente Japón), [40] [135] [136] pero no en los EE. UU.; [116] faltan estudios que validen su uso en diagnósticos diferenciales a partir de 2022. [137] MIBG es captado por las terminaciones nerviosas simpáticas , como las que inervan el corazón, y está etiquetado para gammagrafía con yodo 123 radiactivo. [136] La disfunción autonómica resultante del daño a los nervios del corazón en pacientes con DCL se asocia con una menor captación cardíaca de 123 I-MIBG. [136]
No existe una prueba genética para determinar si un individuo desarrollará DLB [2] [25] y, según la Asociación de Demencia con Cuerpos de Lewy , las pruebas genéticas no se recomiendan de forma rutinaria porque solo hay casos raros de DLB hereditaria. [138]
Muchas enfermedades neurodegenerativas comparten síntomas cognitivos y motores con la demencia con cuerpos de Lewy. El diagnóstico diferencial incluye la enfermedad de Alzheimer; sinucleinopatías tales como la demencia de la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica; demencia vascular; y parálisis supranuclear progresiva , degeneración corticobasal y síndrome corticobasal . [5]
Los síntomas de la DCL se confunden fácilmente con el delirio [139] o, más raramente, con la psicosis; [114] Se han propuesto subtipos prodrómicos de DLB con inicio de delirio y de DLB con inicio psiquiátrico. [21] El mal manejo del delirio es una preocupación particular debido a los riesgos para las personas con DCL asociados con los antipsicóticos. [139] Se justifica un examen cuidadoso de las características de la DCL en personas con delirio inexplicable. [140] Las imágenes PET o SPECT que muestran una captación reducida del transportador de dopamina pueden ayudar a distinguir la DCL del delirio. [139]
La patología de Lewy afecta el sistema nervioso autónomo periférico; La disfunción autonómica se observa con menos frecuencia en las demencias EA, frontotemporal o vascular, por lo que su presencia puede ayudar a diferenciarlas. [141] Las imágenes por resonancia magnética casi siempre muestran anomalías en el cerebro de personas con demencia vascular, que pueden comenzar repentinamente. [142]
La DLB se distingue de la EA incluso en la fase prodrómica. [23] El deterioro de la memoria a corto plazo se observa temprano en la EA y es una característica destacada, mientras que la atención fluctuante es poco común; El deterioro en DLB se ve más a menudo primero como una cognición fluctuante. [143] A diferencia de la EA, en la que el hipocampo se encuentra entre las primeras estructuras cerebrales afectadas y la pérdida de memoria episódica relacionada con la codificación de los recuerdos suele ser el síntoma más temprano, el deterioro de la memoria ocurre más tarde en la DCL. [39] [144] Las personas con deterioro cognitivo leve amnésico (en el que la pérdida de memoria es el síntoma principal) pueden progresar a EA, mientras que aquellas con deterioro cognitivo leve no amnésico (que tiene deterioros más prominentes en los dominios del lenguaje, visoespacial y ejecutivo). ) tienen más probabilidades de avanzar hacia DLB. [145] La pérdida de memoria en la DCL tiene una progresión diferente a la de la EA porque las estructuras frontales se ven afectadas antes y más tarde las estructuras cerebrales temporoparietales . [144] La memoria verbal no se ve tan gravemente afectada como en la EA. [146]
Mientras que el 74% de las personas con DCL confirmada por autopsia tenían déficits en la planificación y organización, aparecen sólo en el 45% de las personas con EA. [147] Los déficits de procesamiento visoespacial están presentes en la mayoría de las personas con DCL, [66] y aparecen antes y son más pronunciados que en la EA. [148] Las alucinaciones generalmente ocurren temprano en el curso de la DCL, [5] son menos comunes en la EA temprana, pero generalmente ocurren más tarde en la AD. [85] La patología de la EA con frecuencia coexiste con la DCL y se asocia con un deterioro más rápido; Las pruebas de líquido cefalorraquídeo (LCR) pueden revelar un "patrón de Alzheimer" de tau más alta y beta amiloide más baja . [130]
Las imágenes PET o SPECT se pueden utilizar para detectar una captación reducida del transportador de dopamina y distinguir la EA de la DLB. [57] [149] La atrofia severa del hipocampo es más típica de la EA que de la DLB. [150] Antes de que se desarrolle la demencia (durante la fase de deterioro cognitivo leve), las imágenes por resonancia magnética muestran un volumen normal del hipocampo. Después de que se desarrolla la demencia, la resonancia magnética muestra más atrofia entre las personas con EA y una reducción más lenta del volumen con el tiempo entre las personas con DCL que entre las que tienen EA. [33] En comparación con las personas con EA, las exploraciones cerebrales con FDG-PET en personas con DCL a menudo muestran un signo de isla cingulada . [33]
En el este de Asia, en particular en Japón, el 123 I-MIBG se utiliza en el diagnóstico diferencial de DLB y AD, porque sólo se observa un marcado reducido de los nervios cardíacos en los trastornos con cuerpos de Lewy. [114] [136] Otros biomarcadores indicativos y de apoyo son útiles para distinguir DLB y AD (preservación de las estructuras del lóbulo temporal medial, actividad occipital reducida y actividad EEG de onda lenta). [25]
La demencia con cuerpos de Lewy y la demencia de la enfermedad de Parkinson son clínicamente similares después de que ocurre la demencia en la enfermedad de Parkinson. [151] Los delirios en la demencia de la enfermedad de Parkinson son menos comunes que en la DCL, [152] y las personas con enfermedad de Parkinson generalmente están menos atrapadas en sus alucinaciones visuales que aquellas con DCL. [85] Hay una menor incidencia de temblor en reposo en la DLB que en la enfermedad de Parkinson, y los signos de parkinsonismo en la DLB son más simétricos. [42] En la atrofia multisistémica, la disfunción autonómica aparece antes y es más grave, [39] y se acompaña de movimientos descoordinados, mientras que las alucinaciones visuales y la cognición fluctuante son menos comunes que en la DLB. [153] La dificultad urinaria es uno de los primeros síntomas de la atrofia multisistémica y, a menudo, es grave. [70]
El síndrome corticobasal, la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva son demencias frontotemporales [154] con características de parkinsonismo y deterioro cognitivo. De manera similar a la DLB, las imágenes pueden mostrar una captación reducida del transportador de dopamina. El síndrome y la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva suelen distinguirse de la DLB por la anamnesis y la exploración. Los movimientos motores en el síndrome corticobasal son asimétricos. Existen diferencias en la postura, la mirada y las expresiones faciales en las variantes más comunes de parálisis supranuclear progresiva, y caer hacia atrás es más común en relación con la DLB. Las alucinaciones visuales y las fluctuaciones cognitivas son inusuales en la degeneración corticobasal y la parálisis supranuclear progresiva. [154]
Se ofrecen cuidados paliativos para mejorar los síntomas, pero no existen medicamentos que puedan retardar, detener o mejorar la implacable progresión de la enfermedad. [155] [156] [157] La Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) no ha aprobado ningún medicamento para la DLB a partir de 2023, [158] aunque el donepezilo está autorizado en Japón y Filipinas para el tratamiento de la DLB. [159] A partir de 2020, se han realizado pocos estudios sobre el mejor manejo de los síntomas no motores, como los trastornos del sueño y la disfunción autonómica; La mayor parte de la información sobre el tratamiento de la disfunción autonómica en la DCL se basa en estudios de personas con enfermedad de Parkinson. [160]
El manejo puede ser un desafío debido a la necesidad de equilibrar el tratamiento de diferentes síntomas: disfunción cognitiva, características neuropsiquiátricas, alteraciones relacionadas con el sistema motor y otros síntomas no motores. [161] Las personas con DCL tienen síntomas muy diferentes que fluctúan con el tiempo, y el tratamiento de un síntoma puede empeorar otro; una atención subóptima puede deberse a una falta de coordinación entre los médicos que tratan diferentes síntomas. [160] Se prefiere un enfoque multidisciplinario, que vaya más allá del diagnóstico temprano y preciso para incluir la educación y el apoyo a los cuidadores. [65] [162]
"La decisión más complicada en el tratamiento de la DCL se relaciona con el uso de medicamentos antipsicóticos... Los pacientes con DCL corren particularmente riesgo de morbilidad y mortalidad por medicamentos antipsicóticos".
—BP Boot (2015), Tratamiento integral de la demencia con cuerpos de Lewy [67]
El tratamiento farmacológico de la DCL es complejo debido a los efectos adversos de los medicamentos [49] y a la amplia gama de síntomas a tratar (cognitivos, motores, neuropsiquiátricos, autonómicos y del sueño). [18] [65] Los agentes anticolinérgicos y dopaminérgicos pueden tener efectos adversos o provocar psicosis en personas con DCL, [65] y un medicamento que aborda una característica podría empeorar otra. [163] Por ejemplo, los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IECA) para los síntomas cognitivos pueden provocar complicaciones en las características de disautonomía; el tratamiento de los síntomas del movimiento con agonistas de la dopamina puede empeorar los síntomas neuropsiquiátricos; y el tratamiento de las alucinaciones y la psicosis con antipsicóticos puede empeorar otros síntomas o provocar una reacción potencialmente fatal. [161]
Se requiere extrema precaución en el uso de medicamentos antipsicóticos en personas con DCL debido a su sensibilidad a estos agentes. [164] Se producen reacciones graves y potencialmente mortales en casi la mitad de las personas con DCL, [10] [66] y pueden ser mortales después de una dosis única. [67] Los antipsicóticos con propiedades bloqueantes del receptor de dopamina D 2 se utilizan sólo con gran precaución. [64] Según Boot (2013), "elegir no utilizar neurolépticos es a menudo el mejor curso de acción". [165] Las personas con demencia con cuerpos de Lewy que toman neurolépticos corren el riesgo de sufrir el síndrome neuroléptico maligno, una enfermedad potencialmente mortal. [51] No hay evidencia que respalde el uso de antipsicóticos para tratar las demencias con cuerpos de Lewy, [10] y conllevan el riesgo adicional de accidente cerebrovascular cuando se usan en ancianos con demencia. [86]
Los medicamentos (incluidos los antidepresivos tricíclicos y los tratamientos para la incontinencia urinaria ) con propiedades anticolinérgicas que cruzan la barrera hematoencefálica pueden provocar pérdida de memoria. [166] El antihistamínico difenhidramina ( Benadryl ), los medicamentos para dormir como el zolpidem , [166] y las benzodiazepinas pueden empeorar la confusión [167] o los síntomas neuropsiquiátricos . [168] Algunos anestésicos generales pueden causar confusión o delirio al despertar en personas con demencia con cuerpos de Lewy y pueden provocar un deterioro permanente. [2]
Existe evidencia sólida sobre el uso de AChEI para tratar problemas cognitivos; Estos medicamentos incluyen rivastigmina y donepezilo . [3] [169] Ambos son tratamientos de primera línea en el Reino Unido. [169] Incluso cuando los AChEI no producen una mejora en los síntomas cognitivos, las personas que los toman pueden tener menos deterioro general, [169] aunque puede haber efectos gastrointestinales adversos. [170] El uso de estos medicamentos puede reducir la carga de los cuidadores y mejorar las actividades de la vida diaria del individuo con DCL. [169] Los AChEI se inician con cuidado, ya que pueden agravar la disfunción autonómica o las conductas de sueño. [171] Hay menos evidencia sobre la eficacia de la memantina en la DLB, [169] pero puede usarse sola o con un IECA debido a su bajo perfil de efectos secundarios. [65] Se evitan los fármacos anticolinérgicos porque empeoran los síntomas cognitivos. [170]
Para mejorar el estado de alerta durante el día, existen pruebas contradictorias sobre el uso de estimulantes como el metilfenidato y la dextroanfetamina ; Aunque el empeoramiento de los síntomas neuropsiquiátricos no es común, pueden aumentar el riesgo de psicosis. [172] El modafinilo y el armodafinilo pueden ser eficaces para la somnolencia diurna. [173]
Los síntomas motores en la DCL parecen responder algo menos a los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad de Parkinson, como la levodopa , y estos medicamentos pueden aumentar los síntomas neuropsiquiátricos. [56] [65] Casi uno de cada tres individuos con DCL desarrolla síntomas psicóticos debido a la levodopa. [56] Si estos medicamentos son necesarios para los síntomas motores, la introducción cautelosa con aumentos lentos hasta la dosis más baja posible puede ayudar a evitar la psicosis. [sesenta y cinco]
El anticonvulsivo zonisamida está aprobado en Japón desde 2009 para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson [157] y desde 2018 para tratar el parkinsonismo en la DCL. [174] Según el enfoque de calificación de certeza GRADE, existe una alta certeza de que es eficaz para tratar los síntomas motores en la DCL. [175]
Los síntomas neuropsiquiátricos de la DCL (agresión, ansiedad, apatía, delirios, depresión y alucinaciones) no siempre requieren tratamiento. [10] La primera línea de defensa para disminuir las alucinaciones visuales es reducir el uso de fármacos dopaminérgicos, que pueden empeorar las alucinaciones. [170] Si aparecen nuevos síntomas neuropsiquiátricos, se revisa el uso de medicamentos (como anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas y opioides ) que podrían estar contribuyendo a estos síntomas. [176]
Entre los AChEI, el donepezilo y la rivastigmina pueden ayudar a reducir los síntomas neuropsiquiátricos [6] y mejorar la frecuencia y gravedad de las alucinaciones en las etapas menos graves de la DCL. [61] Para el tratamiento de la psicosis y la agitación en la DCL, existe poca evidencia para la memantina, olanzapina y aripiprazol , y muy baja evidencia para la eficacia de la quetiapina . [6] Aunque se ha demostrado que la clozapina es eficaz en la enfermedad de Parkinson, existe muy poca evidencia de su uso para tratar las alucinaciones visuales en la DCL, y su uso requiere un control sanguíneo regular. [6] [170]
La apatía se puede tratar con AChEI y también pueden reducir las alucinaciones, los delirios, la ansiedad y la agitación. [65] La mayoría de los medicamentos para tratar la ansiedad y la depresión no se han investigado adecuadamente para la DCL. [10] Los antidepresivos pueden afectar el sueño y empeorar el RBD. [7] [10] [83] La mirtazapina y los ISRS se pueden usar para tratar la depresión, dependiendo de qué tan bien se toleren y guiados por las recomendaciones generales para el uso de antidepresivos en la demencia. [65] Los antidepresivos con propiedades anticolinérgicas pueden empeorar las alucinaciones y los delirios. [86] Es posible que las personas con síndrome de Capgras no toleren los AChEI. [64]
Los primeros pasos en el manejo de los trastornos del sueño son evaluar el uso de medicamentos que afectan el sueño y brindar educación sobre la higiene del sueño . [7] Los medicamentos para dormir se evalúan cuidadosamente para cada individuo, ya que conllevan un mayor riesgo de caídas, mayor somnolencia diurna y empeoramiento de la cognición. [7]
Las conductas perjudiciales de representación de sueños son una prioridad de tratamiento. [50] La frecuencia y la gravedad de la RBD se pueden reducir mediante el tratamiento de la apnea del sueño, si está presente. [177] El RBD se puede tratar con melatonina o clonazepam . [177] La melatonina puede ser más útil para prevenir lesiones, [178] y ofrece una alternativa más segura, porque el clonazepam puede producir un deterioro de la cognición, [65] y empeorar la apnea del sueño. [178]
La memantina es útil para algunas personas. [7] El modafinilo se puede utilizar para la hipersomnia, pero ningún ensayo respalda su uso en la DLB. [86] Los antidepresivos (ISRS, IRSN , tricíclicos e IMAO ), AChEI, betabloqueantes , cafeína y tramadol pueden empeorar el RBD. [178]
Puede ser necesario disminuir la dosis de fármacos dopaminérgicos o antipsicóticos atípicos en caso de hipotensión ortostática y, en ocasiones, se pueden suspender los fármacos para la presión arterial alta . [86] Cuando se han agotado los tratamientos no farmacológicos para la hipotensión ortostática, la fludrocortisona , la droxidopa o la midodrina son opciones, [179] pero estos medicamentos no se han estudiado específicamente para la DLB a partir de 2020. [77] El vaciado gástrico retrasado puede empeorar por medicamentos dopaminérgicos, y el estreñimiento puede empeorar con opiáceos y medicamentos anticolinérgicos. [77] Los antagonistas muscarínicos utilizados para los síntomas urinarios podrían empeorar el deterioro cognitivo en personas con demencia con cuerpos de Lewy. [77]
No existe evidencia de alta calidad para el tratamiento no farmacológico de la DCL, [65] [77] pero algunas intervenciones han demostrado ser efectivas para abordar síntomas similares que ocurren en otras demencias. [180] Por ejemplo, las actividades organizadas, la musicoterapia , la actividad física y la terapia ocupacional pueden ayudar con la psicosis o la agitación, mientras que el ejercicio y el entrenamiento de la marcha pueden ayudar con los síntomas motores. [180] La terapia cognitivo-conductual se puede probar para la depresión o las alucinaciones, aunque no hay evidencia de su uso en la DCL. [181] Las señales se pueden utilizar para ayudar con la recuperación de la memoria. [39]
Para la disfunción autonómica, pueden resultar útiles varias estrategias sin medicación. Los cambios en la dieta incluyen evitar comidas ricas en grasas [77] y alimentos azucarados, comer comidas más pequeñas y más frecuentes, [182] caminatas después de las comidas y aumentar los líquidos o la fibra dietética para tratar el estreñimiento. [77] Los ablandadores de heces y el ejercicio también ayudan con el estreñimiento. [77] El exceso de sudoración se puede aliviar evitando el alcohol y los alimentos picantes, y usando ropa de cama de algodón y ropa holgada. [77]
El ejercicio físico en posición sentada o recostada y el ejercicio en una piscina pueden ayudar a mantener el acondicionamiento. [183] Las medias de compresión y elevar la cabecera de la cama también pueden ayudar, y se puede intentar aumentar la ingesta de líquidos o sal de mesa para reducir la hipotensión ortostática. [77] Para disminuir el riesgo de fracturas en personas con riesgo de caídas, se utilizan pruebas de detección de densidad mineral ósea y pruebas de niveles de vitamina D , [184] y se educa a los cuidadores sobre la importancia de prevenir caídas . [185] Se ha demostrado que la fisioterapia es útil para la demencia de la enfermedad de Parkinson, pero a partir de 2020, no hay evidencia que respalde la fisioterapia en personas con DCL. [56]
Las demandas impuestas a los cuidadores son mayores que en la EA debido a los síntomas neuropsiquiátricos asociados con la DCL. [163] Los factores que contribuyen a la carga del cuidador en la DCL son las fluctuaciones emocionales , [163] la apatía, [186] la psicosis, la agresión, la agitación y los comportamientos nocturnos como las parasomnias, [139] que conducen a una pérdida de independencia antes de lo previsto. en anuncio. [187] Los cuidadores pueden experimentar depresión y agotamiento, y pueden necesitar el apoyo de otras personas. [188] Otros miembros de la familia que no están presentes en el cuidado diario pueden no observar los comportamientos fluctuantes o reconocer el estrés del cuidador, y pueden surgir conflictos cuando los miembros de la familia no brindan apoyo. [2]
Se recomienda enseñar a los cuidadores cómo manejar los síntomas neuropsiquiátricos (como agitación y psicosis), [184] aunque la educación para los cuidadores no se ha estudiado tan a fondo como en la EA o la enfermedad de Parkinson. [65] La educación del cuidador reduce no sólo la angustia del cuidador, sino también los síntomas del individuo con demencia. [180] La capacitación de los cuidadores, la espera vigilante , la identificación de las fuentes de dolor y el aumento de la interacción social pueden ayudar a minimizar la agitación. [84] Es posible que las personas con demencia no puedan comunicar que sienten dolor, y el dolor es un desencadenante común de agitación. [189]
Las alucinaciones visuales asociadas con la DCL crean una carga particular para los cuidadores. [190] Se puede educar a los cuidadores para que distraigan o cambien de tema cuando se enfrentan a alucinaciones, y que esto es más efectivo que discutir sobre la realidad de la alucinación. [191] [192] Las estrategias de afrontamiento pueden ayudar y vale la pena probarlas, aunque no hay evidencia de su eficacia. [193] Estas estrategias incluyen hacer que la persona con DCL mire hacia otro lado o mire otra cosa, se concentre o intente tocar la alucinación, espere a que desaparezca por sí sola y hable con otras personas sobre la visualización. [194] Los delirios y las alucinaciones se pueden reducir aumentando la iluminación por la noche y asegurándose de que no haya luz por la noche cuando la persona con DCL está durmiendo. [191]
Con el mayor riesgo de efectos secundarios de los antipsicóticos en las personas con DCL, los cuidadores capacitados pueden actuar como defensores de la persona con DCL. [195] Si se necesita una evaluación o tratamiento en una sala de emergencias, el cuidador puede explicar los riesgos asociados con el uso de neurolépticos para personas con DCL. [51] Hay pulseras de alerta médica o avisos sobre la sensibilidad a los medicamentos disponibles que pueden salvar vidas. [196]
Se puede asesorar a las personas y a sus cuidadores sobre la necesidad de mejorar la seguridad en el dormitorio para los síntomas de RBD. [197] Las lesiones relacionadas con el sueño por caídas o saltos de la cama se pueden evitar bajando la altura de la cama, [7] colocando un colchón al lado de la cama para suavizar el impacto de una caída y retirando objetos afilados alrededor de la cama. cama. [7] Las superficies afiladas cerca de la cama se pueden acolchar, los sistemas de alarma de la cama pueden ayudar con el sonambulismo y las parejas de cama pueden encontrar más seguro dormir en otra habitación. [197] Según St Louis y Boeve, las armas de fuego deben guardarse bajo llave, fuera del dormitorio. [197]
Se puede realizar una evaluación de seguridad en el hogar cuando existe riesgo de caída. [65] Los pasamanos y las sillas de ducha pueden ayudar a evitar caídas. [198] La capacidad de conducir puede verse afectada en las primeras etapas de la DCL debido a alucinaciones visuales, problemas de movimiento relacionados con el parkinsonismo y fluctuaciones en la capacidad cognitiva, y en algún momento resulta inseguro para la persona conducir. [199] La capacidad de conducir se evalúa como parte de la gestión, y los familiares generalmente determinan cuándo se eliminan los privilegios de conducir. [198] [199]
A partir de 2021, no se conoce ninguna cura para la DLB. [2] [4] [157] El pronóstico de la DCL no se ha estudiado bien; Los primeros estudios tenían limitaciones metodológicas, como un tamaño de muestra pequeño y sesgo de selección . [200] En comparación con la EA y otras demencias, la DCL generalmente conduce a tasas más altas de discapacidad, hospitalización e institucionalización, y menor esperanza y calidad de vida , con mayores costos de atención. [117] [201] La depresión, la apatía y las alucinaciones visuales contribuyen a la reducción de la calidad de vida. [202] El deterioro puede ser más rápido cuando el gen APOE está presente o cuando la EA (o sus biomarcadores) también está presente. [203] La gravedad de la hipotensión ortostática también predice un peor pronóstico. [204] Se pensaba que los déficits visoespaciales en las primeras etapas del curso de la DCL eran un predictor de un rápido deterioro, [205] pero estudios más recientes no encontraron una asociación. [30]
La trayectoria del deterioro cognitivo en la DCL es difícil de establecer debido a la alta tasa de diagnósticos omitidos; El retraso típico de un año en los EE. UU. y de 1,2 años en el Reino Unido para el diagnóstico de DCL significa que a menudo no existe una línea de base a partir de la cual se pueda medir el deterioro. [206] En comparación con la EA, que está mejor estudiada, se cree que la memoria se conserva por más tiempo, mientras que la fluidez verbal puede perderse más rápido, [203] pero las herramientas más comunes utilizadas para evaluar la cognición pueden pasar por alto los déficits cognitivos más comunes en la DCL, y se necesitan mejores estudios. [207] Hay más síntomas neuropsiquiátricos en la DCL que en la EA, y pueden surgir antes, por lo que las personas con DCL pueden tener un pronóstico menos favorable, con un deterioro cognitivo más rápido, más ingresos a centros de atención residencial y una menor esperanza de vida. [200] [208] Una mayor tasa de hospitalización en comparación con la EA se relaciona más comúnmente con alucinaciones y confusión, seguidas de caídas e infecciones. [209]
La esperanza de vida es difícil de predecir y se dispone de datos de estudios limitados. [188] La supervivencia se puede definir desde el momento del inicio de la enfermedad o desde el momento del diagnóstico. [210] Existe una amplia variabilidad en los tiempos de supervivencia, ya que la DLB puede progresar rápida o lentamente. [8] Un metanálisis de 2019 encontró un tiempo de supervivencia promedio después del diagnóstico de 4,1 años [8] , lo que indica una supervivencia en DLB 1,6 años menor que después de un diagnóstico de Alzheimer. [211] Una revisión de 2017 encontró una supervivencia desde el inicio de la enfermedad entre 5,5 y 7,7 años, y una supervivencia desde el diagnóstico entre 1,9 y 6,3 años. La diferencia en la supervivencia entre la EA y la DLB podría deberse a que la DLB es más difícil de diagnosticar y puede diagnosticarse más adelante en el curso de la enfermedad. [210] Una encuesta en línea con 658 encuestados encontró que, después del diagnóstico, más del 10% murió dentro de un año, el 10% vivió más de 7 años y algunos viven más de 10 años; [8] algunas personas con demencia con cuerpos de Lewy viven 20 años. [2] Es más probable una esperanza de vida más corta cuando las alucinaciones visuales, la marcha anormal y la cognición variable están presentes desde el principio. [188]
El miedo y la ansiedad son muy característicos tanto de las personas con demencia con cuerpos de Lewy como de sus cuidadores; Una variedad de respuestas emocionales al vivir con cuerpos de Lewy incluye miedo a las alucinaciones, miedo a caídas y pesadillas aterradoras como resultado del RBD, y miedo a los efectos del cansancio y la fatiga. Los síntomas de fluctuaciones, depresión, delirio y violencia también se experimentan como aterradores. [212] A menudo se requiere una inmensa cantidad de apoyo físico de amigos y familiares para mantener relaciones sociales y de apoyo. Las personas con demencia con cuerpos de Lewy describen sentir una carga en el contexto social más amplio, ya que reducen la asistencia a eventos sociales debido a sus crecientes necesidades físicas. Las dimensiones de carga que se informan con frecuencia incluyen tensión personal e interferencia con la vida personal, lo que puede conducir a insatisfacción y resentimiento en las relaciones. [213]
En la última fase de la enfermedad, es posible que las personas no puedan cuidar de sí mismas. [19] Las caídas, causadas por muchos factores, incluido el parkinsonismo, la disautonomía y la fragilidad, aumentan la morbilidad y la mortalidad . [56] El retraso del crecimiento [8] y la neumonía por aspiración , una complicación de la disfagia (dificultad para tragar) que resulta de la disautonomía, comúnmente causan la muerte entre las personas con demencias con cuerpos de Lewy. [80] Las enfermedades cardiovasculares y la sepsis también son causas comunes de muerte. [163]
Las demencias con cuerpos de Lewy son, en conjunto, la segunda forma más común de demencia neurodegenerativa después de la EA a partir de 2021. [15] La DLB en sí es uno de los tres tipos más comunes de demencia, junto con la EA y la demencia vascular. [2] [214] [d]
Los criterios de diagnóstico para DLB antes de 2017 eran muy específicos, pero no muy sensibles , [216] de modo que históricamente se omitieron más de la mitad de los casos. [187] La demencia con cuerpos de Lewy estaba poco reconocida en 2021, [117] y hay pocos datos sobre su epidemiología . [151] La incidencia y prevalencia de la DCL no se conocen con precisión, pero las estimaciones están aumentando a medida que se reconoce mejor la afección desde 2017. [217]
Aproximadamente el 0,4% de las personas mayores de 65 años padecen DCL, [9] y entre 1 y 4 de cada 1.000 personas desarrollan la enfermedad cada año. [218] [219] Los síntomas suelen aparecer entre los 50 y los 80 años [9] ( mediana 76 [3] ), y no es raro que se diagnostique antes de los 65 años. [151]
Se cree que la DCL es ligeramente más común en hombres que en mujeres, [3] pero este hallazgo ha sido cuestionado y es inconsistente entre los estudios. [220] Las mujeres pueden estar sobrerrepresentadas en muestras comunitarias y subrepresentadas en poblaciones clínicas, donde la RBD se diagnostica con mayor frecuencia en hombres; el diagnóstico parece tener mayor prevalencia en hombres menores de 75 años, mientras que en mujeres parece ser diagnosticado más tarde y con mayor deterioro cognitivo. [220] Estudios realizados en Japón, Francia y Gran Bretaña muestran una prevalencia más equitativa entre hombres y mujeres que en Estados Unidos. [220]
Se estima que entre el 10 y el 15 % de las demencias diagnosticadas son del tipo de cuerpo de Lewy, pero las estimaciones llegan hasta el 23 % [151] para las que se encuentran en estudios clínicos. [163] Un estudio francés encontró una incidencia entre personas de 65 años y mayores casi cuatro veces mayor que un estudio de EE. UU. (32 EE. UU. frente a 112 Francia por 100 000 personas-año), pero el estudio de EE. UU. puede haber excluido a personas con parkinsonismo leve o sin parkinsonismo. , mientras que el estudio francés examinó el parkinsonismo. [151] Ninguno de los estudios evaluó sistemáticamente la RBD, por lo que es posible que la DLB haya sido subdiagnosticada en ambos estudios. [151] Un estudio puerta a puerta en Japón encontró una prevalencia del 0,53% para personas de 65 años o más, y un estudio español encontró resultados similares. [221]
Frederic Lewy (1885-1950) fue el primero en descubrir los depósitos anormales de proteínas a principios del siglo XX. [222] [223] En 1912, al estudiar la enfermedad de Parkinson ( parálisis agitante ), [224] describió los hallazgos de estos cuerpos de inclusión en el nervio vago , el núcleo basal de Meynert y otras regiones del cerebro. [163] [225] Publicó un libro, El estudio sobre el tono y el movimiento muscular. Incluyendo Investigaciones Sistemáticas sobre la Clínica, Fisiología, Patología y Patogénesis de la Parálisis agitans , en 1923 y salvo un breve artículo un año después, nunca volvió a mencionar sus hallazgos. [226]
En 1961, Okazaki et al. publicaron un relato de inclusiones difusas de tipo Lewy asociadas con demencia en dos casos autopsiados. [222] [227] La demencia con cuerpos de Lewy fue descrita completamente en un caso de autopsia realizado por el psiquiatra y neuropatólogo japonés Kenji Kosaka en 1976. [228] [229] Kosaka propuso por primera vez el término enfermedad de cuerpos de Lewy cuatro años después, basándose en 20 casos de autopsias. . [40] [227] Se pensaba que la DLB era rara hasta que se volvió más fácil de diagnosticar en la década de 1980 después del descubrimiento de la inmunotinción con alfa-sinucleína que destacó los cuerpos de Lewy en cerebros post mortem . [222] Kosaka y otros. describieron treinta y cuatro casos más en 1984, que fueron mencionados junto con cuatro casos del Reino Unido por Gibb et al. en 1987 en la revista Brain , llamando la atención sobre el trabajo japonés en el mundo occidental. [230] Un año después, Burkhardt et al. publicó la primera descripción general de la enfermedad difusa con cuerpos de Lewy. [231]
En la década de 1990, cuando investigadores japoneses, británicos y estadounidenses descubrieron que la DCL era una demencia común, todavía no había directrices de diagnóstico disponibles y cada grupo utilizaba una terminología diferente. [232] Los diferentes grupos de investigadores comenzaron a darse cuenta de que se necesitaba un enfoque colaborativo para que la investigación avanzara. [233] Se estableció el Consorcio DLB y, en 1996, se acordó el término demencia con cuerpos de Lewy , [89] y se elaboraron los primeros criterios para diagnosticar DLB. [40]
Dos descubrimientos realizados en 1997 resaltaron la importancia de las inclusiones de cuerpos de Lewy en los procesos neurodegenerativos: se encontró una mutación en el gen SNCA que codifica la proteína alfa-sinucleína en personas con enfermedad de Parkinson, y se descubrió que los cuerpos de Lewy y las neuritas eran inmunorreactivos para la alfa-sinucleína. [234] Por lo tanto, la agregación de alfa-sinucleína se estableció como el componente principal de las sinucleinopatías. [234]
Entre 1995 y 2005, el Consorcio DLB publicó tres informes de consenso sobre DLB. [235] DLB se incluyó en la cuarta revisión del texto del DSM ( DSM-IV-TR , publicado en 2000) bajo "Demencia debida a otras afecciones médicas generales". En la década de 2010, comenzó a surgir la posibilidad de una base genética para el LBD. [92] El Cuarto Informe de Consenso se publicó en 2017, otorgando una mayor ponderación diagnóstica a la gammagrafía miocárdica RBD y 123 I-MIBG . [236]
El autor y poeta británico Mervyn Peake murió en 1968 y fue diagnosticado póstumamente como un caso probable de DCL en un estudio de 2003 publicado en JAMA Neurology . [240] Según los signos en su trabajo y sus cartas de deterioro progresivo, deterioro cognitivo fluctuante, deterioro de la función visuoespacial, disminución de la capacidad de atención y alucinaciones y delirios visuales, su caso puede ser el más antiguo conocido en el que se descubrió que la DCL había sido la causa probable. causa de la muerte. [240]
En el momento de su suicidio, el 11 de agosto de 2014, Robin Williams , actor y comediante estadounidense, había sido diagnosticado con la enfermedad de Parkinson. [237] Según su viuda, Williams había experimentado depresión, ansiedad y paranoia creciente. [238] Su viuda dijo que su autopsia encontró enfermedad difusa con cuerpos de Lewy, [237] [238] [239] mientras que la autopsia utilizó el término demencia difusa con cuerpos de Lewy . [241] Dennis Dickson, portavoz de la Asociación de Demencia con Cuerpos de Lewy, aclaró la distinción afirmando que la demencia difusa con cuerpos de Lewy se llama más comúnmente enfermedad difusa de cuerpos de Lewy y se refiere al proceso de la enfermedad subyacente. [241] Según Dickson, "los cuerpos de Lewy generalmente tienen una distribución limitada, pero en la DLB, los cuerpos de Lewy están ampliamente distribuidos por todo el cerebro, como fue el caso de Robin Williams". [241] Ian G. McKeith , profesor e investigador de las demencias con cuerpos de Lewy, comentó que los síntomas de Williams y los hallazgos de la autopsia fueron explicados por DLB. [242]
La identificación de biomarcadores prodrómicos para DLB permitirá que los tratamientos comiencen antes, [243] mejorará la capacidad de seleccionar sujetos y medir la eficacia en ensayos clínicos, [244] y ayudará a las familias y a los médicos a planificar intervenciones tempranas y a tomar conciencia de los posibles efectos adversos de la DLB. uso de antipsicóticos. [245] Los criterios se establecieron en 2020 para ayudar a los investigadores a reconocer mejor la DCL en la fase previa a la demencia. [21] [246] Se han propuesto tres síndromes de DCL prodrómica: 1) deterioro cognitivo leve con cuerpos de Lewy (DCL-LB); 2) DCL con inicio de delirio; y 3) DLB de inicio psiquiátrico. [21] Los tres primeros síndromes pueden superponerse. [247] A partir de 2020, la posición del Grupo de Estudio de Diagnóstico de DLB es que se pueden recomendar criterios para MCI-LB, pero que sigue siendo difícil distinguir la DLB de inicio del delirio y la de inicio psiquiátrico sin mejores biomarcadores. [247] No obstante, los trastornos psiquiátricos graves de aparición tardía pueden ser una indicación para considerar la demencia con cuerpos de Lewy, [248] y el delirio inexplicable plantea la posibilidad de DLB prodrómica. [130]
El diagnóstico de DLB se realiza utilizando los criterios del DLB Consortium, pero un estudio de 2017 de muestras de piel de 18 personas con DLB encontró que todas tenían depósitos de alfa-sinucleína fosforilada , mientras que ninguno de los controles los tenía, [249] lo que sugiere que la piel Las muestras ofrecen potencial de diagnóstico. [250] Otros posibles biomarcadores que se están investigando son la electroencefalografía cuantitativa , el examen por imágenes de las estructuras cerebrales y las medidas de sinucleinopatía en el LCR . [251] Si bien las pruebas comerciales de biopsia de piel para DLB están disponibles en los EE. UU., y la FDA ha otorgado una autorización de "dispositivo innovador" para las pruebas de LCR, estas pruebas no están ampliamente disponibles y su papel en la práctica clínica no se ha establecido [252] [253] a partir de 2022. [137] [254] [255] Otras pruebas para detectar alfa-sinucleína con análisis de sangre están en estudio a partir de 2021. [253]
El entrenamiento cognitivo , la estimulación cerebral profunda y la estimulación transcraneal de corriente continua se han estudiado más en la enfermedad de Parkinson y Alzheimer que en la demencia con cuerpos de Lewy, y todas son terapias potenciales para la DLB. [243] Hasta 2021 se han completado cuatro ensayos clínicos para el tratamiento de los síntomas parkinsonianos en la DCL, pero se necesitan más estudios para evaluar los riesgos frente a los beneficios, los efectos adversos y los protocolos terapéuticos a más largo plazo. [174]
Las estrategias para futuras intervenciones implican modificar el curso de la enfermedad mediante inmunoterapia , terapia génica y terapia con células madre , y reducir la acumulación de beta-amiloide y alfa-sinucleína. Las terapias en estudio a partir de 2019 tienen como objetivo reducir los niveles cerebrales de alfa-sinucleína (con los productos farmacéuticos ambroxol , NPT200-11 y E2027 ), o utilizar la inmunoterapia para reducir la neuroinflamación generalizada resultante de los depósitos de alfa-sinucleína. [243] [256]
En 1976, Kenji Kosaka y sus colegas describieron el primer caso post-mortem de demencia presenil con patología de 'cuerpos similares a Lewy' y, en 1984, Kosaka introdujo el término ' "Enfermedad difusa de los cuerpos de Lewy".
El material se copió de esta fuente, que está disponible bajo una licencia internacional Creative Commons Attribution 4.0 Archivado el 16 de octubre de 2017 en Wayback Machine .Existe un acuerdo general en que existen tres FE principales: inhibición [control inhibitorio, incluido el autocontrol (inhibición conductual) y el control de interferencias (atención selectiva e inhibición cognitiva)], memoria de trabajo (WM) y flexibilidad cognitiva (también llamado cambio de escenario, flexibilidad mental o cambio de escenario mental y estrechamente vinculado a la creatividad). A partir de estos, se construyen FE de orden superior, como el razonamiento, la resolución de problemas y la planificación.
Puede producirse una sensibilidad neuroléptica grave, y a menudo mortal, [como]... respuestas adversas exageradas a dosis estándar... [y] desarrollo o empeoramiento de características extrapiramidales ... o deterioro físico agudo y grave".
Los síndromes parkinsonianos son un grupo de trastornos del movimiento caracterizados por síntomas motores clásicos como temblores, bradicinesia y rigidez. Con mayor frecuencia se deben a una enfermedad neurodegenerativa primaria, lo que resulta en la pérdida de terminales nerviosas dopaminérgicas a lo largo de la vía nigroestriatal, similar a la EP, MSA, PSP, CBD y DLB idiopáticas.