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Radiología intervencional

La radiología intervencionista ( RI ) es una especialidad médica que realiza diversos procedimientos mínimamente invasivos utilizando la guía de imágenes médicas, como la fluoroscopia de rayos X , la tomografía computarizada , la resonancia magnética o la ecografía . IR realiza procedimientos diagnósticos y terapéuticos a través de incisiones u orificios corporales muy pequeños . Los procedimientos de diagnóstico por infrarrojos son aquellos destinados a ayudar a realizar un diagnóstico o guiar un tratamiento médico adicional, e incluyen una biopsia de un tumor guiada por imágenes o la inyección de un agente de contraste para imágenes en una estructura hueca, como un vaso sanguíneo o un conducto . Por el contrario, los procedimientos terapéuticos de IR proporcionan un tratamiento directo: incluyen la administración de medicamentos mediante catéter, la colocación de dispositivos médicos (p. ej., stents) y la angioplastia de estructuras estrechas.

Los principales beneficios de las técnicas de radiología intervencionista son que pueden llegar a las estructuras profundas del cuerpo a través de un orificio corporal o una pequeña incisión utilizando pequeñas agujas y cables . Eso disminuye los riesgos, el dolor y la recuperación en comparación con los procedimientos abiertos . La visualización en tiempo real también permite una guía precisa de la anomalía, lo que hace que el procedimiento o el diagnóstico sean más precisos. Estos beneficios se sopesan con los riesgos adicionales de la falta de acceso inmediato a las estructuras internas (en caso de que se produzca una hemorragia o una perforación) y los riesgos de exposición a la radiación , como cataratas y cáncer.

Tipos

Elementos comunes

La radiología intervencionista es un conjunto de técnicas que permite acceder a las estructuras internas del cuerpo a través de orificios corporales o incisiones muy pequeñas y guiarse con imágenes médicas . Independientemente del motivo de la intervención, es probable que en el procedimiento se utilicen elementos comunes como una aguja de punción (para atravesar la piel), alambres guía (para guiar a través de estructuras como los vasos sanguíneos o los sistemas biliar o urinario), una vaina (que se desliza sobre el alambre guía y mantiene el camino abierto sin dañarlo) y catéteres (que permiten que los líquidos pasen a través de ellos). [1]

También son comunes a todos los procedimientos de radiología de intervención las máquinas de imágenes médicas que permiten al proveedor de atención médica ver lo que ocurre dentro del cuerpo. Algunos usan rayos X (como la tomografía computarizada y la fluoroscopia ) y otros no (como la ecografía y la resonancia magnética ). [1] En cada caso, las imágenes creadas pueden modificarse por computadora para visualizar mejor las estructuras como es el caso de la angiografía por sustracción digital , la tomografía computarizada y la resonancia magnética, o la visualización de las imágenes mejorada con realidad virtual o presentación de realidad aumentada . [2]

Radiología intervencionista diagnóstica

Radiología intervencionista terapéutica

Vascular

estenosis biliar

Intervención biliar [11]

colocación de catéter

Ablativo [13] [14]

Genitourinario [16]

Técnicas para trastornos específicos

Intervención gastrointestinal

hemorragia gastrointestinal

El tratamiento de la hemorragia gastrointestinal puede variar desde monitorear un sangrado asintomático hasta apoyar y mantener la función hemodinámica del paciente. La función del radiólogo intervencionista es ofrecer a los pacientes un procedimiento mínimamente invasivo guiado por imágenes para aliviar una afección que, de otro modo, podría poner en peligro su vida. [17]

La vía que tiene el radiólogo intervencionista para dictar el curso clínico de una hemorragia gastrointestinal está influenciada en gran medida por la ubicación de la hemorragia, la salud general del paciente y otras afecciones que pueda tener, en particular las funciones cardíaca y hepática. En la mayoría de los casos, la colaboración entre el gastroenterólogo y el radiólogo intervencionista optimiza el resultado del paciente pero, nuevamente, depende en gran medida de la ubicación anatómica de la hemorragia gastrointestinal. Si se evalúa a un paciente y se determina que es candidato para un procedimiento intervencionista, el sangrado a menudo se trata mediante embolización. La embolización es un proceso en el que el radiólogo intervencionista accede al vaso sangrante culpable a través de un pequeño catéter e interrumpe el flujo sanguíneo al sitio del sangrado mediante varios mecanismos. Los efectos secundarios de este procedimiento son mínimos, pero existe un riesgo de hemorragia e infección, aunque mucho menor que el procedimiento quirúrgico equivalente. Cuando el procedimiento tiene éxito, a menudo elimina el sangrado y los pacientes pueden caminar después de unas horas de descanso. [18]

Intervención hepatobiliar

Derivación portosistémica intrahepática transyugular

Una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) es un procedimiento que realiza un radiólogo intervencionista para crear una derivación (esencialmente, un nuevo conducto que permite el flujo sanguíneo) entre la vena cava inferior hepática y la vena porta, un vaso que devuelve la sangre desde los intestinos a el hígado. La vena porta es el sitio donde la hipertensión (presión arterial alta) puede producir una gran variedad de efectos nocivos en todo el hígado y el intestino delgado o grueso. [19]

Principalmente, un TIPS funciona para aliviar dos afecciones diferentes: una hemorragia gastrointestinal emergente o potencialmente mortal o ascitis (exceso de líquido abdominal) causada por una presión arterial demasiado alta en la vena porta que de otro modo no se controla con la dieta y los medicamentos. [ cita necesaria ]

El estudio para el procedimiento es sencillo y el radiólogo intervencionista que realiza el procedimiento a menudo solicita varias pruebas para evaluar qué tan bien tolerará el paciente el procedimiento. Suelen ser sencillos análisis de sangre y una ecografía del corazón y del hígado. El procedimiento suele ser bien tolerado y puede dar como resultado una reducción o eliminación permanente de los síntomas. El procedimiento puede durar entre 15 minutos y una hora y tiene menores riesgos de sangrado o infección en comparación con un procedimiento quirúrgico equivalente. [19]

Un TIPS puede causar confusión temporal o empeoramiento de la función hepática/corazón. El grado de estos dos efectos secundarios depende en gran medida de la salud del corazón y el hígado del paciente antes del procedimiento y los riesgos y beneficios del procedimiento deben discutirse exhaustivamente con su radiólogo intervencionista antes de comenzar. Si las consecuencias posteriores al procedimiento son más problemáticas para el paciente que sus síntomas iniciales, el conducto artificial creado por el procedimiento puede revertirse si los efectos secundarios posteriores al procedimiento superan los causados ​​por las condiciones anteriores. [19]

Intervención biliar

Además del tejido hepático normal, el hígado tiene tres vasos principales que lo atraviesan: arterias, venas y conductos biliares. Mientras que la bilis se produce en el hígado y se almacena en la vesícula biliar, finalmente pasa al tracto gastrointestinal a través de los conductos biliares hepático, cístico y común. Cualquier afección que impida el flujo normal de bilis desde el hígado, a través de estos vasos biliares y hacia el tracto gastrointestinal puede causar una afección llamada ictericia . [ cita necesaria ]

Si bien la ictericia puede ser causada por algunos virus que el cuerpo humano puede eliminar de forma natural, la ictericia en el contexto de una obstrucción suele ser causada por un cáncer y puede provocar una picazón intolerable y un empeoramiento de la función hepática que puede poner en peligro la vida. Dependiendo de la condición del paciente, este tipo de ictericia obstructiva se puede aliviar con cirugía o quimioterapia, pero si estas medidas no logran restablecer el flujo adecuado de bilis, un radiólogo intervencionista puede realizar un procedimiento llamado colangiografía transhepática percutánea (PTC). [20]

Un PTC es un procedimiento ambulatorio que dura entre 15 minutos y una hora en el que un radiólogo intervencionista accede al sistema de conductos biliares del paciente con una aguja a través de la piel y el hígado bajo guía por imágenes. Usar fluoroscopia (esencialmente una cámara de rayos X) para guiar un cable (seguido de un catéter sobre el cable) a través del sistema de conductos biliares y hacia el tracto gastrointestinal, esencialmente restaurando el flujo normal de bilis. Si no se puede acceder al tracto gastrointestinal del paciente debido a la obstrucción, se puede colocar el catéter para drenar el sistema de conductos biliares en una bolsa que el paciente puede usar durante las actividades diarias. Los riesgos de este procedimiento incluyen sangrado e infección, pero son mucho menores que los de un procedimiento quirúrgico equivalente. [20]

Intervención genitourinaria

Hiperplasia prostática benigna

La hiperplasia prostática benigna , o HPB, es una afección no cancerosa que comúnmente afecta a hombres mayores de 50 años. La glándula prostática se agranda y comprime la uretra adyacente, lo que dificulta que los hombres controlen la frecuencia y/o urgencia de la micción. [21] La terapia de primera línea implica medicación, aunque el tratamiento a largo plazo para los síntomas que son persistentes a pesar de la optimización médica generalmente implica la resección transuretral de la próstata (RTUP) como el "estándar de oro" de la atención. Sin embargo, la RTUP puede provocar incontinencia urinaria o infertilidad masculina permanente y puede no ser el procedimiento ideal para un determinado subconjunto de pacientes. [22] Por esas razones, un médico puede recomendar someterse a un tratamiento conocido como embolización de la arteria prostática (EAP). [ cita necesaria ]

Por lo general, los pacientes regresan a casa el mismo día del procedimiento y pueden esperar sentir cierto alivio de los síntomas en cuestión de días. Aunque es poco común, los riesgos del EAP incluyen la embolización involuntaria de vasos sanguíneos cercanos, lo que puede provocar la pérdida del flujo sanguíneo a las áreas circundantes de la vejiga o el recto. [22]

Los datos sugieren que la RTUP puede tener tasas más altas de resolución de los síntomas al mes y a los seis meses, pero la EAP parece ofrecer menores riesgos de complicaciones más comúnmente asociadas con la cirugía, como la infección. [22]

Enfermedad de cálculos renales

Los cálculos renales pueden estar presentes a lo largo de cualquier parte del recorrido del tracto urinario desde los riñones hasta la uretra. Los síntomas más comunes, ya sea en hombres o mujeres, son dolor intenso y repentino en el costado acompañado de sangre en la orina. La mayoría de los cálculos renales desaparecen espontáneamente, pero los más grandes (más de 5 mm) tienen menos probabilidades de desaparecer y pueden causar dolor intenso o infección. [23]

El radiólogo intervencionista desempeña un papel clínico importante en el tratamiento de los cálculos renales que es poco probable que desaparezcan por sí solos. El tratamiento de referencia para este tipo de cálculos es la extirpación quirúrgica. Sin embargo, algunos pacientes tienen un cálculo infectado y simplemente están demasiado enfermos para una extirpación quirúrgica. En estos casos, la base del tratamiento con IR es un tubo de nefrostomía percutánea. [24] Este es un procedimiento en el que se coloca un catéter de pequeño calibre a través de la piel y dentro del sistema colector urinario aguas arriba del cálculo. Este procedimiento no sólo drena cualquier infección, lo que a menudo produce una mejoría precipitada de los síntomas del paciente, sino que también desvía la orina, dándole así al paciente más tiempo para recuperarse antes del tratamiento quirúrgico definitivo. [25]

varicocele

Un varicocele se define como un agrandamiento de las venas dentro del escroto, que ocurre más comúnmente en el lado izquierdo por razones anatómicas. Cuando esto sucede, la sangre puede estancarse dentro de estas venas dilatadas y provocar fluctuaciones de temperatura dentro del propio testículo. La causa exacta de esta afección sigue siendo desconocida y una secuela desagradable puede ser la infertilidad masculina . [26]

La base del tratamiento de esta afección dentro del campo de la radiología intervencionista es la embolización del varicocele. Una embolización, en el contexto de este procedimiento, produce la interrupción del flujo sanguíneo venoso. La interrupción del flujo sanguíneo reduce la dilatación venosa de la sangre que puede provocar una regulación alterada de la temperatura testicular y, en teoría, mejorar la infertilidad. [27] El médico accede a las venas escrotales dilatadas con un pequeño catéter a través de una vena en la ingle y emboliza el varicocele. Los pacientes suelen tolerar bien este procedimiento y pueden regresar a casa el mismo día. [ cita necesaria ]

Intervención neurológica

Accidente cerebrovascular isquémico agudo

Alrededor del 87% de todos los accidentes cerebrovasculares son accidentes cerebrovasculares isquémicos , en los que se bloquea el flujo sanguíneo al cerebro. [28] Se puede utilizar un medicamento anticoágulos, como el activador del plasminógeno tisular (t-PA), en un entorno hospitalario controlado para disolver el coágulo y ayudar a restaurar el flujo sanguíneo al área dañada del cerebro. Ciertos pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo pueden ser candidatos para la terapia endovascular. [29] La terapia endovascular es un procedimiento realizado por neurointervencionistas para eliminar o disolver el trombo (coágulo) y restaurar el flujo sanguíneo a partes del cerebro. Usando un catéter que se dirige a través de los vasos sanguíneos del brazo o la pierna hasta el cerebro, el intervencionista puede extraer el trombo o administrar medicamentos para disolverlo. [29] Estos procedimientos se conocen como trombectomía mecánica o trombólisis , y se consideran varios factores antes de completar el procedimiento. [ cita necesaria ]

Las personas que pueden ser elegibles para el tratamiento endovascular tienen una oclusión de un vaso grande, lo que significa que el trombo está en una arteria que es lo suficientemente grande como para alcanzarlo y no hay contraindicaciones como un accidente cerebrovascular hemorrágico (sangrado en el cerebro), un tiempo transcurrido de más de seis horas desde el inicio de los síntomas, o más de 24 horas en casos especiales. Los hospitales con centros integrales para accidentes cerebrovasculares están equipados para tratar a los pacientes con atención endovascular. [30]

La atención a largo plazo después de un accidente cerebrovascular isquémico se centra en la rehabilitación y la prevención de futuros coágulos sanguíneos mediante terapia anticoagulante . Los pacientes trabajan con especialistas en campos como fisioterapia , terapia ocupacional y logopedia para completar la recuperación. [31]

aneurisma intracraneal

Aunque no existen recomendaciones claramente definidas sobre el tratamiento de los aneurismas asintomáticos, se deben tratar todos los aneurismas cerebrales sintomáticos no rotos. La terapia endovascular es un tratamiento eficaz para casos seleccionados. [32] Durante este tratamiento, un radiólogo intervencionista inserta un catéter en la pierna del paciente y lo utiliza para guiar una espiral a través de los vasos sanguíneos hasta el sitio del aneurisma. La espiral induce la coagulación dentro del aneurisma, lo que reduce el riesgo de ruptura. Se pueden utilizar varias bobinas según el tamaño. [33] Los estudios de imágenes ( DSA , CTA o MRA ) ayudan a caracterizar el aneurisma para decidir el mejor curso de tratamiento, ya sea con espiral endovascular o clipaje quirúrgico. El espiral endovascular se asocia con una reducción de la morbilidad y la mortalidad del procedimiento en comparación con el quirúrgico. Para los casos de rotura de aneurismas, el tratamiento de emergencia se basa en el tipo de aneurisma y puede utilizar una combinación de técnicas. La terapia conservadora se centra en minimizar los factores de riesgo modificables con el control de la presión arterial y el abandono del hábito de fumar. [34]

Malformación arteriovenosa cerebral

Las malformaciones arteriovenosas (MAV) son estructuras anormales de los vasos sanguíneos en las que una arteria se conecta a una vena a través de un canal anormal. Esto crea un sistema de alto flujo que pone al vaso en riesgo de ruptura. Las MAV rotas requieren tratamiento de emergencia del paciente; Las MAV no rotas requieren consulta de expertos para discutir los riesgos y beneficios del tratamiento. [35] Las opciones de tratamiento actuales incluyen manejo conservador, resección quirúrgica, radiocirugía estereotáxica , embolización endovascular o combinaciones de estos tratamientos. [36] La embolización endovascular es una técnica utilizada por neurointervencionistas en la que se alojan partículas, pegamento o espirales dentro de la MAV para impedir el flujo sanguíneo a través del canal anormal. Durante este tratamiento, un radiólogo intervencionista guía un catéter a través de un vaso sanguíneo al que se accede desde la pierna del paciente hasta el sitio de la MAV. Las partículas, el pegamento o las espirales inducen la coagulación dentro de la malformación, lo que reduce el riesgo de ruptura. [37]

El manejo del dolor

Inyecciones articulares y locales.

Utilizando guía por imágenes, se pueden administrar anestésicos locales y/o medicamentos esteroides de acción prolongada directamente en los sitios localizados de dolor. El uso de guía por imágenes ayuda a confirmar la colocación adecuada de la aguja. [38] Esto incluye modalidades de imágenes comunes utilizadas en inyecciones articulares: ultrasonido , fluoroscopia y tomografía computarizada (TC).

articulaciones facetarias
articulaciones sacroilíacas
Espacio epidural
Inyección selectiva de raíces nerviosas
Un fibroma muy grande (9 cm o 3,5 pulgadas) del útero que causa congestión pélvica en la ecografía.

Dolor pélvico crónico

Cuidados paliativos

Bloqueo nervioso/ablaciones

Hueso paliativo/musculoesquelético

aumento vertebral

El aumento vertebral , que incluye vertebroplastia y cifoplastia, son procedimientos espinales similares en los que se inyecta cemento óseo a través de un pequeño orificio en la piel en una vértebra fracturada para tratar de aliviar el dolor de espalda causado por fracturas por compresión vertebral . Se encontró que no era eficaz en el tratamiento de las fracturas por compresión de la columna relacionadas con la osteoporosis . [53] [54] Las personas tanto en el grupo experimental como en el de placebo informaron una mejoría en su dolor, lo que sugiere que el beneficio está relacionado con el efecto placebo . Por lo tanto, a partir de 2019 , no se recomienda el uso rutinario. [55]

Sacroplastia

oncología intervencionista

Trámites realizados

Enfermedades tratadas

Los procedimientos de oncología intervencionista (IO) se aplican comúnmente para tratar el cáncer primario o metastásico . Los tratamientos IO también se pueden ofrecer en combinación con cirugía, quimioterapia/inmunoterapia sistémica y radioterapia para aumentar el resultado terapéutico. Surgen una variedad de tratamientos oncológicos intervencionistas para los tumores:

Enfermedad vascular

La enfermedad vascular se refiere a trastornos de la vasculatura o del sistema circulatorio , que afectan con mayor frecuencia a las arterias , las venas y los vasos linfáticos . Los síntomas relacionados con la enfermedad vascular pueden variar desde síntomas asintomáticos y molestos hasta afecciones que ponen en peligro la vida o las extremidades.

Los radiólogos vasculares e intervencionistas están a la vanguardia en el tratamiento de una amplia variedad de enfermedades vasculares.

Conceptos básicos de la intervención vascular.

Desde su desarrollo por Charles Dotter cuando realizó un procedimiento de revascularización vascular periférica percutánea por primera vez el 16 de enero de 1964, en Laura Shaw, la radiología vascular e intervencionista (comúnmente radiología intervencionista o IR) se distinguió de los enfoques anteriores de la enfermedad vascular por la uso de imágenes médicas para guiar terapias endovasculares (fijando esto desde el interior del vaso). [75] [76] La técnica de Seldinger es el principio básico que subyace a los procedimientos endovasculares. Brevemente, esto implica usar una aguja para perforar un vaso objetivo y luego usar una serie de pequeñas guías médicas y catéteres para pasar varias herramientas al interior para el tratamiento. [77] [78] Cuando se pueden utilizar estas técnicas mínimamente invasivas, los pacientes evitan la necesidad de una mayor exposición quirúrgica para tratar los vasos enfermos. Aunque numerosos factores pueden afectar el curso postoperatorio del paciente, en general un abordaje endovascular se asocia con un tiempo de recuperación más rápido en comparación con una cirugía vascular abierta tradicional. [ cita necesaria ]

Desde entonces se han desarrollado y perfeccionado muchos procedimientos endovasculares. Los radiólogos vasculares e intervencionistas modernos tienen a disposición numerosas herramientas para realizar estos procedimientos, y el desarrollo de nuevas herramientas es un foco floreciente de la investigación internacional.

Si bien algunos procedimientos endovasculares de radiología intervencionista son altamente especializados, algunas técnicas estándar se aplican a la mayoría:

  1. Angiografía : a veces denominada angiografía tradicional, angiografía con catéter o angiografía por sustracción digital (DSA). Se inserta una pequeña aguja en un vaso sanguíneo y luego se cambia por un catéter a través de un alambre. El catéter se dirige al vaso a estudiar y se inyecta directamente contraste para evaluar la luz mediante videografía. Esta es una técnica más antigua que la angiografía por TC o la angiografía por RM modernas , pero ofrece ventajas únicas. Con un catéter colocado, se pueden realizar maniobras provocativas, como contener la respiración o instilar vasodilatadores, para evaluar dinámicamente el flujo sanguíneo del paciente. Esto puede reproducir síntomas e identificar anomalías funcionales en un vaso que una tomografía computarizada o una resonancia magnética estática no pueden. [79] [80] La angiografía proporciona la base de toda terapia endovascular.
  2. Angiografía con balón : el procedimiento IR fundamental. Se pueden inflar pequeños globos dentro de un vaso estrecho para abrirlo. Luego se pueden desinflar y retirar de forma segura. Algunos globos tienen un material de superficie especializado, como hojas de afeitar finas ("globos cortantes") para romper la placa o instilar una capa de medicamento ("globo recubierto de medicamento") que mantiene el vaso abierto por más tiempo.
  3. Stents y endoprótesis vasculares: Los stents se utilizan para proporcionar un soporte a lo largo de un segmento de vaso enfermo. [81] Están disponibles en una variedad de tamaños para adaptarse a su colocación en los vasos de todo el cuerpo, desde la cabeza hasta los pies. Los endoinjertos son stents con cubierta de tela que se utilizan para el tratamiento de hemorragias o aneurismas. Por lo general, estos dispositivos vienen plegados muy pequeños sobre un andamio o dispositivo de colocación, como un globo. Luego, los stents se expanden hasta formar cilindros en forma de tubos para sostener la pared del vaso y mantener la vía para el flujo sanguíneo lo más grande posible. Algunos stents son de metal desnudo, lo que permite que la sangre se filtre a través de las paredes del stent, mientras que otros tienen una cubierta delgada que mantiene el flujo en movimiento solo de un extremo abierto al otro. Se pueden utilizar para una variedad de aplicaciones según el vaso y la naturaleza de la enfermedad. A veces se colocan varios stents uno al lado del otro o uno al lado del otro para mantener el flujo laminar. Al igual que los globos, algunos stents vienen recubiertos con medicamento para ayudar a evitar que el vaso tratado se cierre nuevamente.
  4. Embolización : el objetivo de la embolización es disminuir o detener el flujo solo en un vaso objetivo, evitando al mismo tiempo cortar el flujo a los vasos cercanos que no son el objetivo. Esto se puede realizar para detener el sangrado activo (como en el caso de un traumatismo [82] ), para limitar la pérdida de sangre anticipada (como en una cirugía compleja) o para cortar el suministro de sangre a un vaso anormal (por ejemplo, un aneurisma [83] ) o a un vaso anormal (por ejemplo, un aneurisma [83] ). estructura (por ejemplo, tumor). Hay muchos agentes embólicos disponibles, desde tapones y espirales metálicos hasta diversas partículas y pegamentos biológicamente compatibles. [84] Dependiendo de la situación clínica, la embolización puede ser temporal o permanente.
  5. Trombólisis y trombectomía : el cuerpo forma coágulos de sangre como mecanismo de protección natural contra las hemorragias. Sin embargo, cuando surgen fuera de este contexto, los coágulos de sangre pueden causar estragos en el cuerpo humano, incluidos accidentes cerebrovasculares incapacitantes. La trombólisis es el proceso de descomponer los coágulos de sangre mediante la inyección de medicamentos potentes. La trombectomía implica el uso de un dispositivo para eliminar el coágulo directamente.

El objetivo de la terapia endovascular es revascularizar un vaso afectado o enfermo.

enfermedad arterial

Las arterias son el componente del sistema circulatorio que transporta sangre oxigenada desde el corazón hasta los órganos vitales y las extremidades . Las arterias tienen paredes musculares relativamente gruesas, compuestas de múltiples capas, porque transportan sangre recién oxigenada a través del cuerpo a presiones relativamente altas. Las enfermedades arteriales pueden afectar una o varias capas de la pared arterial.

La aorta es la arteria más grande del cuerpo y las ramas aórticas principales continúan dividiéndose varias veces, dando paso a arterias más pequeñas, arteriolas musculares y capilares de paredes delgadas . A diferencia de las arterias, los capilares tienen paredes delgadas de una sola capa, por lo que el oxígeno y los nutrientes pueden intercambiarse con los tejidos en los lechos capilares antes de que el sistema venoso transporte la sangre desoxigenada.

La perfusión se refiere al flujo de sangre rica en oxígeno y nutrientes hacia los lechos capilares de los músculos y órganos, esto es fundamental para su función. La falta de perfusión adecuada se denomina isquemia y suele ser la causa de síntomas relacionados con la enfermedad vascular. El objetivo de las terapias de revascularización, ya sean endovasculares o quirúrgicas, es restablecer u optimizar la perfusión y detener la isquemia.

La aterosclerosis se refiere a un estrechamiento progresivo de las arterias debido al ateroma , derivado de la palabra griega que significa "gachas, gachas". La placa de ateroma es una mezcla de grasa y restos inflamatorios que se adhiere a las paredes internas de una arteria. La placa puede volverse blanda o firme a medida que acumula capas de calcio, un subproducto de la inflamación crónica. La aterosclerosis no tiene una causa única, sino muchos factores de riesgo reconocidos. Algunos factores de riesgo son modificables y otros no. La edad y las predisposiciones genéticas son ejemplos de factores de riesgo no modificables. El tratamiento médico de la aterosclerosis tiene como objetivo abordar muchos otros factores de riesgo modificables conocidos, como el tabaquismo, la dieta y el ejercicio, así como los niveles de azúcar en sangre en pacientes con diabetes. También se ha demostrado que el uso de medicamentos para controlar la presión arterial y el colesterol es beneficioso.

La aterosclerosis se describe, evalúa y trata de manera diferente según la arteria afectada, como se describe a continuación. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado fuertes correlaciones entre los diferentes tipos de aterosclerosis. [85] [86] [87] En particular, los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria, y los síntomas graves de enfermedad arterial periférica pueden ser un predictor de mortalidad relacionada con el corazón. La mayoría de los pacientes comienzan a desarrollar síntomas de isquemia alrededor de la mediana edad, aunque el estrechamiento de los vasos puede desarrollarse silenciosa y lentamente durante décadas. Desafortunadamente, la muerte cardíaca súbita o el accidente cerebrovascular pueden ser el primer signo de enfermedad vascular de un paciente. Por lo tanto, controlar los factores de riesgo es crucial en aquellos con aterosclerosis conocida para prevenir la progresión de la enfermedad, y algunos especialistas en enfermedades vasculares recomiendan la detección para aquellos con mayor riesgo, como aquellos con diabetes, tabaquismo o un fuerte historial familiar de enfermedad cardiovascular.

Las pruebas de detección suelen utilizar una evaluación no invasiva llamada índice tobillo-brazo , que compara la presión arterial entre el brazo y el tobillo. Esto puede ayudar a detectar el estrechamiento de los vasos principales del pecho, el abdomen, la pelvis y las piernas. En algunos casos, también se utilizan tomografías computarizadas del corazón con evaluaciones del calcio de las arterias coronarias para estratificar el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias.

Históricamente, se requerían abordajes quirúrgicos vasculares abiertos para todas las enfermedades ateroscleróticas críticamente avanzadas. Una endarterectomía es una operación de gran tamaño, en la que se detiene temporalmente el flujo sanguíneo mediante pinzas, se abre el vaso, se retira la placa y luego se vuelve a sellar el vaso. Si una oclusión es demasiado densa o compleja, también se podría realizar una derivación, en la que dos segmentos del vaso se unen mediante una vena adicional o un injerto sintético. Los enfoques endovasculares modernos para tratar la aterosclerosis pueden incluir combinaciones de angioplastia, colocación de stent y aterectomía (eliminación de placa).

  1. La enfermedad de las arterias periféricas (EAP; a veces enfermedad vascular periférica, EVP) suele ser el resultado de la aterosclerosis y afecta las arterias de las extremidades inferiores, aquellas que se encuentran debajo de la bifurcación aórtica. Un síntoma característico es la claudicación , o dolor progresivo en una extremidad asociado con la actividad, debido a la isquemia . A medida que disminuye la perfusión de una extremidad, puede producirse más dolor en el pie incluso en reposo y, de hecho, los tejidos del pie pueden incluso morir.

Existen varios sistemas para estadificar la EAP, pero una escala que se utiliza con frecuencia es la clasificación revisada de Rutherford. [75] [88] La placa y el flujo sanguíneo se pueden evaluar mediante ultrasonido , angiografía por tomografía computarizada , angiografía por resonancia magnética y angiografía con catéter para establecer segmentos anatómicos de la enfermedad. La gravedad de la isquemia se puede evaluar correlacionando los síntomas y estudios vasculares fisiológicos no invasivos que incluyen presiones en los dedos de los pies, TCPO2 y estudios de perfusión cutánea.

Se ha demostrado que ciertos ejercicios monitoreados, como los regímenes de caminata, mejoran significativamente la distancia recorrida, especialmente cuando se usan de manera constante durante al menos seis meses. Cuando el tratamiento médico falla, los radiólogos intervencionistas vasculares pueden intentar restablecer el flujo sanguíneo a las extremidades mediante angioplastia y colocación de stent. A veces se requieren intervenciones repetidas. El objetivo del tratamiento es mantener la perfusión, evitar la amputación y preservar la estructura y función de la extremidad.

  1. La isquemia crítica de las extremidades (CLI) es una variante grave de la EAP (Rutherford 4 y superior) caracterizada por dolor en reposo o pérdida de tejido. Cada año, esto afecta a poco menos del 1% de la población, pero se desarrolla en aproximadamente el 11% de los pacientes con EAP. Los síntomas se desarrollan debido a la isquemia crónica debido a la carga de placa en los vasos, que se acumula con el tiempo. El dolor en reposo es un dolor ardiente continuo en la extremidad que se agrava al elevarla y mejora al colgarse de la cama, ya que la perfusión es tan pobre que se vuelve dependiente de la gravedad. La pérdida de tejido se refiere a úlceras por insuficiencia arterial, que pueden progresar a gangrena franca . Las úlceras arteriales son clásicamente dolorosas y se localizan en la cara distal de las extremidades. Un diagnóstico de CLI conlleva un mayor riesgo de amputación (hasta un 25 % en un año) y muerte (hasta un 25 % en un año). Esta es una afección grave que requiere tratamiento multimodal. El objetivo de la radiología intervencionista vascular y de otros que trabajan en la salvación de extremidades es minimizar la pérdida de tejido preservando el flujo sanguíneo directo a la extremidad afectada mediante el tratamiento de obstrucciones de los vasos, controlando cualquier infección y optimizando el cuidado de las heridas. Cada vez más, esto se puede lograr con terapias endovasculares primarias antes de considerar la cirugía abierta.
  2. La isquemia aguda de las extremidades (ALI) ocurre cuando el flujo sanguíneo a una extremidad se corta abruptamente. Ocurre con mayor frecuencia en personas con antecedentes de fibrilación auricular o PAD/PVD subyacente. A diferencia de la isquemia crónica, a la que el cuerpo puede adaptarse parcialmente, la ALI es una emergencia que puede provocar una amputación o incluso la muerte si no se trata en horas. Por lo general, se debe a una embolia del corazón o a un trombo que se desarrolla en un área preexistente de arteria estrechada. Una vez diagnosticado clínicamente, se puede utilizar una angiografía por tomografía computarizada o resonancia magnética para evaluar la causa y el alcance de la enfermedad. Los radiólogos intervencionistas vasculares pueden usar dispositivos de trombectomía o medicamentos para disolver coágulos para eliminar o disolver el coágulo. Las opciones quirúrgicas incluyen trombectomía abierta e incluso derivación vascular.
  3. La aterosclerosis carotídea afecta a las ramas principales de las arterias que suministran sangre al cerebro. La enfermedad de la arteria carótida conlleva un mayor riesgo de accidente cerebrovascular por dos mecanismos diferentes, ya sea por limitar el flujo sanguíneo general o, más a menudo, por arrojar trozos de placa o coágulos profundamente en los pequeños vasos del cerebro. Cualquiera de los dos puede provocar grados de isquemia cerebral . La enfermedad de la arteria carótida generalmente se puede tratar con técnicas quirúrgicas abiertas ( endarterectomía carotídea ) o mediante la colocación de un stent endovascular.
  4. La isquemia mesentérica crónica puede producir dolor intenso al comer y provocar miedo a la comida y pérdida de peso. Estos trastornos vasculares pueden repararse mediante abordajes endovasculares mediante angioplastia y colocación de stent.
  5. La isquemia arterial renal puede contribuir a la hipertensión, que puede ser grave y refractaria al tratamiento médico.
  6. La enfermedad de las arterias coronarias afecta a las arterias que suministran sangre al músculo cardíaco. La isquemia coronaria provoca un infarto de miocardio, también conocido como ataque cardíaco. Las arterias coronarias fueron una de las primeras aplicaciones ampliamente aceptadas de angioplastia y colocación de stent desarrolladas por la cardiología y la radiología intervencionista.
  7. La enfermedad oclusiva aortoilíaca (síndrome de Leriche) es una constelación de síntomas debido a una oclusión significativa de la aorta distal y las arterias ilíacas comunes, más comúnmente por enfermedad aterosclerótica. Los síntomas clásicos incluyen claudicación de los glúteos y disfunción eréctil , con disminución de los pulsos femorales. Pueden presentarse síntomas adicionales de isquemia crítica de extremidades. Se pueden considerar abordajes tanto quirúrgicos como endovasculares para la revascularización .

El aneurisma se refiere a la dilatación patológica de una arteria a más de 1,5 veces su tamaño normal. Los verdaderos aneurismas vasculares se deben a procesos degenerativos en la pared de la arteria. Los aneurismas pueden ser solitarios o múltiples y a veces se encuentran asociados con diversos síndromes clínicos, incluidas formas de vasculitis o enfermedades del tejido conectivo. Los aneurismas generalmente se clasifican según sus formas principales, ya sea fusiformes (tubulares) o saculares (excéntricas). Ectasia es otro término amplio para un vaso agrandado, pero no es necesariamente patológico. La rotura es una temida complicación de los aneurismas que puede provocar una hemorragia extensa y difícil de controlar. Los aneurismas también pueden coagularse o trombosarse y ocluir rápidamente el vaso afectado, lo que provoca isquemia distal aguda.

  1. Los aneurismas aórticos incluyen aneurismas torácicos , abdominales y toracoabdominales. Las estrategias de tratamiento se personalizan según la ubicación, el tamaño, la tasa de crecimiento y la extensión del aneurisma, así como las comorbilidades médicas del paciente. Por ejemplo, un aneurisma intacto, pequeño pero de crecimiento lento se puede monitorear de manera segura con imágenes seriadas durante meses o años antes de considerar la reparación electiva. Actualmente, cuando es posible, se intenta de forma rutinaria el injerto aórtico endovascular electivo. La reparación endovascular de la aorta (EVAR) se refiere al tratamiento de un aneurisma de la aorta abdominal, mientras que la reparación endovascular de la aorta torácica (TEVAR) se realiza en la aorta torácica. Un aneurisma roto se puede tomar de emergencia para reparación abierta, endovascular o combinada.

Hay una variedad de injertos endovasculares disponibles y cada uno tiene ventajas y desventajas según las características del aneurisma y del paciente. [89]

  1. Aneurismas se refiere a aneurismas en brazos y piernas. Por lo general, estos pueden evaluarse y controlarse mediante ecografía vascular, angiografía por tomografía computarizada y angiografía por resonancia magnética. Los aneurismas poplíteos se asocian con embolización distal y también con aneurismas concurrentes de la arteria poplítea contralateral y aneurismas de la aorta abdominal. Cuando sea posible, los tratamientos endovasculares para los aneurismas poplíteos pueden incluir la colocación de stent endovascular o derivación quirúrgica. [90]
  2. Los aneurismas viscerales afectan los vasos que irrigan los órganos sólidos. Al igual que con otros aneurismas, el tratamiento depende de varios factores, incluidos el tamaño, la ubicación, la forma y el crecimiento. Los tratamientos endovasculares para los aneurismas viscerales generalmente se pueden realizar con menos morbilidad en comparación con las técnicas quirúrgicas abiertas. [91]
  3. Los aneurismas intracraneales surgen en el suministro arterial del cerebro. Los enfoques endovasculares para el tratamiento incluyen la colocación de stents y espirales y son preferibles en la mayoría de los casos ya que el clipaje y la resección requieren una craneotomía quirúrgica. La rotura de aneurismas intracraneales puede tener efectos clínicos devastadores. Para obtener más información, consulte la sección de radiología neurointervencionista.
  4. El pseudoaneurisma ocurre cuando no hay las tres capas rodeando la arteria. Estas estructuras técnicamente pueden considerarse un tipo de sangrado contenido. En la mayoría de los casos se deben a un daño focal en un vaso sanguíneo, que podría ser el resultado de un traumatismo, una infección o una inflamación. Los pseudoaneurismas de la arteria esplénica, por ejemplo, pueden desarrollarse como resultado de una pancreatitis. En algunos casos, los pseudoaneurismas de las arterias femoral y radial pueden ser una complicación del acceso arterial para procedimientos endovasculares. Dependiendo del tamaño y la ubicación del pseudoaneurisma, puede tratarse con métodos de radiología intervencionista mínimamente invasivos, aunque algunos, particularmente los infectados, pueden requerir cirugía abierta.

La disección se refiere a un desgarro en la capa interna de la pared arterial. La sangre bombea hacia este defecto y se abre camino entre las capas de la pared de una arteria, creando un canal falso separado de la luz arterial verdadera. Las disecciones pueden desarrollarse debido a un traumatismo, de forma espontánea debido a la hipertensión arterial y la enfermedad vascular nativa, o en algunos casos como una complicación de un tratamiento quirúrgico o endovascular previo.

Cuando una disección arterial se expande, puede restringir el flujo normal a través de la arteria afectada o bloquear potencialmente el origen de una rama vascular; esto puede comprometer la perfusión distal en cualquier caso. Cuando es aguda y sintomática, se trata de una emergencia que requiere tratamiento inmediato.

Sin embargo, a medida que las imágenes médicas han mejorado, también se han descubierto disecciones crónicas asintomáticas y, en algunos casos, pueden tratarse de forma segura con control de la presión arterial, seguimiento por imágenes y asesoramiento adecuado ante las señales de advertencia de una posible isquemia.

Las disecciones pueden ocurrir en cualquier arteria y reciben el nombre de su vaso de origen. Las disecciones aórticas se pueden clasificar y tratar dependiendo de si involucran la aorta torácica, la aorta abdominal o ambas. El dolor clásico relacionado con las disecciones aórticas agudas se describe como "desgarrante" o "desgarrado" y posiblemente se irradia a la espalda del paciente. La disección aórtica aguda puede ser difícil de diagnosticar, pero es más común que la rotura del aneurisma aórtico.

Las disecciones de la aorta torácica se caracterizan además con la clasificación de Stanford. [92] Las disecciones de tipo A involucran la raíz y la aorta ascendente. Estos requieren un tratamiento rápido, que actualmente es mayoritariamente de naturaleza quirúrgica. Las disecciones de tipo B comienzan en el arco aórtico distal más allá del origen de la arteria subclavia izquierda y, a menudo, pueden tratarse con analgésicos y control de la presión arterial. Si la disección aórtica tipo B produce mala circulación hacia los intestinos, los riñones o las piernas, a menudo se requiere una reparación endovascular urgente con endoinjertos y/o fenestraciones. Si una disección aórtica tipo B se ha roto o tiene características que indican una ruptura inminente, también se repara con urgencia.

Angiografía por arteritis de Takayasu

Las disecciones también pueden surgir en prácticamente cualquier otra arteria. La disección de la arteria carótida, por ejemplo, coloca a los pacientes en mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular y puede extenderse más hacia los vasos sanguíneos del cerebro. La disección de la arteria vertebral es menos común pero también peligrosa por razones similares. La disección de la arteria mesentérica puede limitar el suministro de sangre a los intestinos. Las disecciones de la arteria renal pueden disminuir el flujo sanguíneo a los riñones y contribuir a la hipertensión. [93] Las disecciones arteriales periféricas se pueden encontrar en otras partes de los brazos y las piernas. Estas disecciones pueden ocurrir principalmente debido a traumatismos focales, enfermedad vascular subyacente o como una extensión de una disección aórtica compleja y más grande que desgarra aún más estas ramas más pequeñas.

El tratamiento de las disecciones depende de varios factores, incluida la ubicación, la extensión, el tiempo que lleva desarrollándose (aguda o crónica) y si limita la perfusión. Los enfoques quirúrgicos para las disecciones pueden incluir la reconstrucción de la aorta, la derivación quirúrgica y la fenestración quirúrgica. Al igual que otros trastornos arteriales, se pueden utilizar métodos endovasculares para la disección, como la implantación de stent [94] y la fenestración percutánea [95] , ya sea principalmente o en combinación con cirugía, dependiendo de la complejidad de la disección.

La úlcera aórtica penetrante (PAU) es una forma focal avanzada de aterosclerosis, que se encuentra con mayor frecuencia en la aorta. [96] Comienza como una pequeña placa en la capa más interna de la aorta llamada íntima, pero el proceso inflamatorio se ulcera y penetra a través de esta capa hacia la media. Si bien la PAU se considera una entidad distinta, muchos piensan que es una lesión precursora de la disección o el aneurisma. [ cita necesaria ] Junto con el hematoma intramural, el aneurisma y la disección, la PAU se reconoce como uno de varios síndromes aórticos agudos , un espectro de afecciones relacionadas correlacionadas con una posible rotura aórtica. Por lo tanto, tienen un alto potencial de morbilidad y mortalidad y al menos deberían ser seguidos de cerca.

El sangrado agudo o activo puede ocurrir en todo el cuerpo humano debido a una variedad de causas. Los radiólogos intervencionistas pueden abordar el sangrado con embolización, generalmente con pequeñas partículas de plástico, pegamentos o espirales. La rotura traumática de un vaso sanguíneo, por ejemplo, puede abordarse de esta manera si un paciente corre riesgo de sufrir una hemorragia mortal. Esto ha revolucionado la medicina y los radiólogos intervencionistas comúnmente tratan hemorragias nasales refractarias, tos excesiva con sangre, hemorragia intestinal, hemorragia posgestacional, hemorragia intraabdominal o intratorácica espontánea, hemorragia relacionada con traumatismos y hemorragia posquirúrgica. En algunos casos en los que se prevé una hemorragia grave, como en una cirugía compleja o la escisión de un tumor muy vascularizado, los radiólogos intervencionistas pueden embolizar ciertos vasos sanguíneos objetivo antes de la operación para evitar una pérdida importante de sangre.

Los órganos trasplantados dependen de un suministro de sangre saludable para sobrevivir. En algunos casos, las arterias que alimentan un trasplante pueden estrecharse, generalmente donde el vaso del donante se sutura al receptor. Los radiólogos intervencionistas evalúan el suministro de sangre de estos pacientes y pueden usar globos o stents para abrir los vasos estrechados y mantener funcional el órgano trasplantado.

enfermedad venosa

Las venas del cuerpo humano son responsables de devolver la sangre desoxigenada al corazón. Como una roca que rueda colina abajo, la sangre fluye desde la presión más alta (la sangre en la aorta) a la presión venosa más baja (la sangre en la vena cava cuando desemboca de regreso al corazón). A diferencia de las arterias, las venas tienen paredes delgadas y distensible, lo que les permite acomodar grandes volúmenes de sangre sin cambios significativos en la presión. De hecho, el sistema venoso tiene una presión tan baja que las venas tienen válvulas para evitar que la sangre fluya hacia atrás. El movimiento del cuerpo humano ayuda a bombear sangre a través de las venas; apretar los músculos de las piernas mientras se camina, por ejemplo, ayuda a empujar la sangre venosa de regreso al corazón contra la fuerza de la gravedad. Desafortunadamente, sin este empujón adicional, parte de la sangre puede quedarse estancada en las venas, lo que provoca una multitud de problemas clínicos. La vena más grande del cuerpo es la vena cava. La vena cava superior (VCS) drena sangre de la mitad superior del cuerpo, mientras que la vena cava inferior (VCI) drena sangre desde debajo del diafragma. En otras partes del cuerpo, las venas se pueden clasificar en superficiales, asociadas principalmente con la piel y los tejidos blandos, o venas profundas, que drenan músculos y órganos.

acceso venoso

La enfermedad renal crónica (ERC o enfermedad renal crónica) es una condición en la que hay una pérdida progresiva de la función renal. Tiene numerosas causas reconocidas y factores de riesgo. La ERC afecta aproximadamente al 14% de la población mundial y a más de 600.000 personas sólo en los Estados Unidos. Hay cinco etapas reconocidas de la ERC; la quinta etapa también se llama enfermedad renal terminal (ESRD) e invariablemente requiere algún tipo de terapia de reemplazo renal .

A principios del siglo XX, los avances en la comprensión de la fisiología renal llevaron a muchos a creer que la diálisis utilizando riñones artificiales era una cura potencial para la enfermedad renal. Más de 100 años después, la única terapia de reemplazo renal curativa disponible para la ERC es el trasplante de riñón. Sin embargo, muchos pacientes pueden vivir décadas utilizando diálisis.

La tecnología del dializador inicialmente superó la capacidad de los médicos para aplicarla a los pacientes. En la década de 1920, se creó el primer catéter de diálisis utilizando tubos de vidrio delgados y frágiles. Los primeros métodos requerían una incisión quirúrgica para llegar a los vasos grandes, lo que conllevaba un gran riesgo de hemorragia importante. El primer acceso de diálisis confiable y algo permanente, la derivación de teflón Scribner , se inventó casi 40 años después y permitió que un paciente con insuficiencia renal sobreviviera 11 años más. A medida que la medicina y la cirugía se han vuelto más sofisticadas, ahora más pacientes que nunca viven con enfermedad renal crónica. El tipo de diálisis más común en los Estados Unidos es la hemodiálisis, que se puede realizar a través de varios tipos de acceso vascular. La fístula arteriovenosa (FAV) es el método preferido. Las fístulas arteriovenosas se crean quirúrgicamente conectando directamente una arteria y una vena, más comúnmente en el brazo. Un injerto arteriovenoso (AVG) se basa en el mismo principio, pero cierra la brecha entre la arteria y la vena con una derivación protésica de grado médico. Con el tiempo, la mecánica del flujo alterada puede provocar cambios dentro de los vasos involucrados. El estrechamiento vascular, la trombosis, los aneurismas y los pseudoaneurismas son complicaciones comunes durante la vida de una FAV o AVG. Los radiólogos intervencionistas pueden utilizar la angiografía para evaluar estas estructuras (comúnmente llamada istulograma) y tratar el acceso disfuncional con angioplastia, colocación de stent y trombectomía. La mayoría de los pacientes requieren evaluación y tratamiento regulares para mantener su acceso funcionando. Cuando es posible, se prefieren las FAV a las AVG debido a su tasa de complicaciones relativamente menor y su permeabilidad más prolongada. La iniciativa Fistula First trabaja para promover la concientización de médicos y pacientes sobre los beneficios de intentar por primera vez la hemodiálisis a través de una fístula. [97] Hay algunos dispositivos (endo AVF) que están siendo utilizados por los radiólogos intervencionistas para crear fístulas percutáneamente de una manera mínimamente invasiva.

Catéter de puerto de acceso venoso

Los catéteres de diálisis incluyen líneas de acceso venoso central de gran calibre, temporales y tunelizadas, colocadas para administrar hemodiálisis. Cuando es posible, estos catéteres se colocan en la vena yugular interna derecha, pero también se pueden utilizar las venas yugular interna y femoral izquierda. Se pueden colocar líneas de diálisis temporales cuando los pacientes están hospitalizados y están demasiado enfermos o tienen un alto riesgo de hemorragia. Los catéteres de hemodiálisis permanentes son más largos en general, pero se hace un túnel a través de la piel del pecho, lo que permite que el catéter quede plano y reduce el riesgo de infección.

El acceso venoso central se refiere a una variedad de catéteres intravenosos colocados en pacientes que requieren ciertos medicamentos a largo plazo. Estos tienen un diámetro mucho más pequeño que las líneas de diálisis, pero son más grandes y más largos que una vía intravenosa (IV) estándar. Los ejemplos incluyen catéteres Hickman, catéteres centrales insertados periféricamente (o PICC), catéteres venosos centrales tunelizados de pequeño calibre y mediports. Estas líneas difieren en el lugar donde se insertan, pero todas se colocan bajo guía de imágenes y se ajustan de modo que el extremo del catéter se asiente en la vena cava adyacente al corazón. Estos catéteres están diseñados para administrar medicamentos potentes, como quimioterapia o ciclos prolongados de antibióticos, que se dosifican con demasiada frecuencia para seguir colocando nuevas vías intravenosas o son demasiado irritantes para inyectarlos en venas pequeñas a través de una vía intravenosa estándar.

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Otras lecturas

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