La isquemia aguda de las extremidades ( ALI ) ocurre cuando hay una falta repentina de flujo sanguíneo a una extremidad, [1] dentro de los 14 días posteriores a la aparición de los síntomas. [2] Es diferente de otra afección que es más crónica (más de 14 días) [3] llamada isquemia crítica de las extremidades (CLD). La EPC es la etapa final de la enfermedad vascular periférica donde todavía hay algo de circulación colateral (vías de circulación alternativas) que lleva algo de sangre (pero inadecuada) a las partes distales de las extremidades. [2] Mientras que las extremidades con isquemia aguda y crónica pueden Al no tener pulso, una extremidad con isquemia crónica suele estar cálida y rosada debido a una red de arterias colaterales bien desarrollada y no necesita intervención de emergencia para evitar la pérdida de la extremidad .
La isquemia aguda de las extremidades es causada por embolia o trombosis , o raramente por disección o traumatismo . [5] La trombosis suele ser causada por una enfermedad vascular periférica ( enfermedad aterosclerótica que conduce a la obstrucción de los vasos sanguíneos), mientras que una embolia suele ser de origen cardíaco. [6] En los Estados Unidos, se estima que la ALI ocurre en 14 de cada 100.000 personas por año. [7] Con la atención quirúrgica adecuada, la isquemia aguda de las extremidades es una afección altamente tratable; sin embargo, un tratamiento retrasado (más de 6 a 12 horas) puede provocar una discapacidad permanente, amputación y/o muerte.
El término nuevo latino isquemia , tal como está escrito, es una versión británica de la palabra isquemia y proviene de los términos griegos ischein 'sostener'; y haima 'sangre'. [8] En este sentido, la isquemia se refiere a la inhibición del flujo sanguíneo hacia/a través de la extremidad.
La isquemia aguda de las extremidades puede ocurrir en pacientes de todos los grupos de edad. Las personas que fuman tabaco y tienen diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de desarrollar isquemia aguda de las extremidades. La mayoría de los casos involucran a personas con problemas de aterosclerosis . [9]
Los síntomas de la isquemia aguda de las extremidades incluyen:
Estos síntomas se denominan "las seis P"; [10] [11] [12] comúnmente se atribuyen erróneamente al síndrome compartimental. Un síntoma más sería el desarrollo de gangrena. Se debe buscar atención médica inmediata ante cualquiera de los síntomas. [1]
En las últimas etapas, la parestesia se reemplaza por anestesia (entumecimiento) debido a la muerte de las células nerviosas. [13] En algunos casos, la gangrena puede ocurrir repentinamente y propagarse rápidamente, [14] y debe tratarse dentro de las seis horas posteriores a la isquemia. [15]
Cuando una extremidad es isquémica en un entorno no agudo ( crónico ), la afección también se denomina enfermedad arterial periférica o isquemia crítica de la extremidad , en lugar de ALI. Además de la isquemia de las extremidades, otros órganos pueden volverse isquémicos y causar: [15]
Una vez que se identifican los signos y síntomas de isquemia aguda de las extremidades, es necesario abordar la causa y la ubicación de la oclusión y su gravedad. Se puede realizar un examen clínico del pulso para detectar la ubicación de la oclusión encontrando el área donde se detecta el pulso hasta el área donde el pulso desaparece. La temperatura de la piel también sería más fría en el área sin pulso en comparación con el área donde está presente el pulso. [1]
Se utiliza una evaluación Doppler para mostrar el alcance y la gravedad de la isquemia al mostrar el flujo en arterias más pequeñas. Otras herramientas de diagnóstico son la ecografía dúplex , la angiografía por tomografía computarizada (ATC) y la angiografía por resonancia magnética (ARM). La angio-TC y la ARM se utilizan con mayor frecuencia porque la ecografía dúplex, aunque no es invasiva, no es precisa en la planificación de la revascularización . La ATC utiliza radiación y es posible que no detecte los vasos para la revascularización que están distales a la oclusión, pero es mucho más rápida que la ARM. [1] En el tratamiento de la isquemia aguda de las extremidades, el tiempo lo es todo. [dieciséis]
En los peores casos, la isquemia aguda de las extremidades progresa a isquemia crítica de las extremidades y provoca la muerte o la pérdida de la extremidad. La detección temprana y los pasos para solucionar el problema con técnicas de conservación de la extremidad pueden salvar la extremidad. El síndrome compartimental puede ocurrir debido a una isquemia aguda de las extremidades debido a las biotoxinas que se acumulan distalmente a la oclusión y provocan edema . [1]
La mayoría de las isquemias agudas de las extremidades son causadas por embolia (30% de los casos), trombosis (40% de los casos), trombosis por aneurisma de la arteria poplítea (5%), traumatismo mayor (5%) y trombosis del injerto vascular (20%). [2] Las causas raras incluyen el síndrome de atrapamiento poplíteo , la enfermedad quística adventicial , la flegmasia y el síndrome de la salida torácica . [ cita necesaria ]
La intervención principal en la isquemia aguda de una extremidad es la embolectomía de emergencia mediante un catéter de Fogarty , siempre que la extremidad aún sea viable dentro de un período de 4 a 6 h. [17] Otras opciones incluyen un bypass vascular para dirigir el flujo sanguíneo alrededor del coágulo. [18]
Aquellos que no sean aptos para la cirugía pueden recibir trombolíticos. En el pasado, la estreptoquinasa era la principal sustancia química trombolítica. Más recientemente, se han utilizado en su lugar fármacos como el activador tisular del plasminógeno, la uroquinasa y la anistreplasa. Los métodos mecánicos de inyección de compuestos trombolíticos han mejorado con la introducción de catéteres de pulverización pulsada, que permiten a los pacientes tener mayores oportunidades de evitar la cirugía. [19] [20] La trombólisis farmacológica requiere que se inserte un catéter en el área afectada; unido al catéter suele haber un alambre con orificios para permitir un área de dispersión más amplia del agente trombolítico. Estos agentes lisan el trombo que causa la isquemia de forma rápida y eficaz. [21] Sin embargo, la eficacia del tratamiento trombolítico está limitada por las complicaciones hemorrágicas. Se ha propuesto el nivel de fibrinógeno plasmático como un predictor de estas complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, según una revisión sistemática de la literatura disponible hasta enero de 2016, el valor predictivo del plasma no está probado. [22]
Otro tipo de trombólisis rompe el coágulo mecánicamente utilizando chorros de solución salina o, más recientemente, ondas de ultrasonido . Los chorros de solución salina desalojan el coágulo mediante el efecto Bernoulli . Las ondas de ultrasonido, emitidas a baja frecuencia, crean una fragmentación física del trombo . [23]
El mejor curso de tratamiento varía de un caso a otro. El médico debe tener en cuenta los detalles del caso antes de decidir el tratamiento adecuado. Ningún tratamiento es eficaz para todos los pacientes. [13]
El tratamiento depende de muchos factores, entre ellos:
La principal causa de isquemia aguda de las extremidades es la embolia arterial (80%), mientras que la trombosis arterial es responsable del 20% de los casos. En casos raros, se ha descubierto que el aneurisma arterial de la arteria poplítea crea un coágulo de sangre o una embolia que provoca isquemia. [24]