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Síndrome compartimental

El síndrome compartimental es una afección en la que el aumento de la presión dentro de uno de los compartimentos anatómicos del cuerpo da como resultado un suministro insuficiente de sangre al tejido dentro de ese espacio. [6] [7] [8] Hay dos tipos principales: agudo y crónico . [6] Los compartimentos de la pierna o el brazo son los más comúnmente afectados. [3]

Los síntomas del síndrome compartimental agudo (SCA) pueden incluir dolor intenso , pulsos débiles, disminución de la capacidad de movimiento, entumecimiento o un color pálido de la extremidad afectada. [5] Se debe más comúnmente a un traumatismo físico como una fractura ósea (hasta el 75% de los casos) o una lesión por aplastamiento , pero también puede ser causado por un esfuerzo agudo durante el deporte. [3] [9] También puede ocurrir después de que se restablezca el flujo sanguíneo después de un período de flujo sanguíneo deficiente . [4] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas de una persona [5] y puede respaldarse con la medición de la presión intracompartimental antes, durante y después de la actividad. La presión compartimental normal debe estar entre 12 y 18 mmHg; cualquier valor mayor que eso se considera anormal y necesitaría tratamiento. [10] El tratamiento es mediante cirugía para abrir el compartimento , que se completa de manera oportuna. [5] Si no se trata dentro de las seis horas, puede resultar en daño muscular o nervioso permanente. [5] [11]

En el síndrome compartimental crónico (también conocido como síndrome compartimental crónico por esfuerzo), generalmente hay dolor con el ejercicio, pero el dolor se disipa una vez que cesa la actividad. [1] Otros síntomas pueden incluir entumecimiento. [1] Los síntomas generalmente se resuelven con el descanso. [1] Las actividades comunes que desencadenan el síndrome compartimental crónico incluyen correr y andar en bicicleta . [1] Generalmente , esta afección no produce daño permanente. [1] Otras afecciones que pueden presentarse de manera similar incluyen fracturas por estrés y tendinitis . [1] El tratamiento puede incluir fisioterapia o, si esta no es efectiva, cirugía. [1]

El síndrome compartimental agudo se presenta en aproximadamente el 3% de quienes tienen una fractura de la diáfisis media del antebrazo. [12] Se desconocen las tasas en otras áreas del cuerpo y en los casos crónicos. [12] [13] La afección se presenta con mayor frecuencia en hombres y personas menores de 35 años, en consonancia con la ocurrencia de traumatismos. [3] [14] El síndrome compartimental fue descrito por primera vez en 1881 por el cirujano alemán Richard von Volkmann . [5] El síndrome compartimental agudo no tratado puede provocar la contractura de Volkmann . [2]

Signos y síntomas

El síndrome compartimental suele presentarse en unas pocas horas después de un evento desencadenante, pero puede presentarse en cualquier momento hasta 48 horas después. [9] La extremidad afectada por el síndrome compartimental a menudo se asocia con una sensación firme, de madera o una palpación profunda, y generalmente se describe como una sensación de tirantez. [5] [9] También puede haber disminución de los pulsos en la extremidad, poiquilotermia , parálisis y palidez junto con parestesia asociada . [15] Por lo general, el dolor no se puede aliviar con AINE . [16] El rango de movimiento puede estar limitado mientras la presión compartimental es alta. En el síndrome compartimental agudo, el dolor no se aliviará con el descanso. En el síndrome compartimental crónico por esfuerzo, el dolor se disipará con el descanso. [17]

Agudo

Síndrome compartimental agudo con formación de ampollas en el brazo de un niño

Existen seis signos y síntomas característicos relacionados con el síndrome compartimental agudo: dolor, parestesia (sensación reducida), parálisis , palidez , poiquilotermia y ausencia de pulso. Estos signos y síntomas clásicos también pueden recordarse mediante la regla de las 6 P. [5] [18] El dolor y la parestesia son los síntomas tempranos del síndrome compartimental. [19] [9]

Los síntomas comunes son:

Los síntomas poco comunes son:

Crónico

Los síntomas del síndrome compartimental crónico por esfuerzo, CECS, pueden incluir dolor, rigidez, calambres , debilidad y disminución de la sensibilidad. [20] Este dolor puede ocurrir durante meses y, en algunos casos, durante un período de años, y puede aliviarse con el descanso. [21] También se puede observar una debilidad moderada en la región afectada. Estos síntomas son provocados por el ejercicio y consisten en una sensación de rigidez extrema en los músculos afectados, seguida de una sensación de ardor dolorosa si se continúa con el ejercicio. Una vez que se deja de hacer ejercicio, la presión en el compartimento disminuirá en unos minutos, aliviando los síntomas dolorosos. [21] [17] Los síntomas se presentarán en un cierto umbral de ejercicio que varía de persona a persona, pero es bastante constante para un individuo determinado. Este umbral puede variar desde 30 segundos de carrera hasta 2-3 millas de carrera. El CECS se presenta con mayor frecuencia en la parte inferior de la pierna, siendo el compartimento anterior el compartimento más frecuentemente afectado. [21] La caída del pie es un síntoma común del CECS. [22]

Complicaciones

La falta de alivio de la presión puede resultar en la muerte de los tejidos ( necrosis ) en el compartimento anatómico afectado, ya que la capacidad de la sangre para entrar en los vasos más pequeños del compartimento (presión de perfusión capilar) caerá. Esto, a su vez, conduce a una privación de oxígeno progresivamente creciente de los tejidos dependientes de este suministro de sangre. Sin suficiente oxígeno, el tejido morirá. [23] A gran escala, esto puede causar la contractura de Volkmann en las extremidades afectadas, un proceso permanente e irreversible. [24] [25] [26] Otras complicaciones reportadas incluyen déficits neurológicos de la extremidad afectada, gangrena y síndrome de dolor regional crónico . [27] La ​​rabdomiólisis y la insuficiencia renal posterior también son posibles complicaciones. En algunas series de casos, se informa rabdomiólisis en el 23% de los pacientes con SCA. [19]

Causas

Agudo

El síndrome compartimental agudo (SCA) es una emergencia médica que puede desarrollarse después de lesiones traumáticas, como en accidentes automovilísticos o actividades deportivas dinámicas, por ejemplo, una lesión grave por aplastamiento o una fractura abierta o cerrada de una extremidad. En raras ocasiones, el SCA puede desarrollarse después de una lesión relativamente menor o debido a otro problema médico. [28] Las piernas y los antebrazos son los sitios más frecuentemente afectados por el síndrome compartimental. Otras áreas del cuerpo como el muslo, la nalga, la mano, el abdomen y el pie también pueden verse afectadas. [19] [14] La causa más común del síndrome compartimental agudo es la fractura de un hueso, más comúnmente la tibia. [29] No hay diferencia entre el síndrome compartimental agudo que se origina a partir de una fractura abierta o cerrada. [16] El síndrome compartimental de las piernas se encuentra en el 2% al 9% de las fracturas de tibia . Está fuertemente relacionado con las fracturas que involucran la diáfisis tibial, así como otras secciones de la tibia. [30] La lesión directa a los vasos sanguíneos puede provocar síndrome compartimental al reducir el suministro de sangre descendente a los tejidos blandos. Esta reducción del suministro de sangre puede causar una serie de reacciones inflamatorias que promueven la hinchazón de los tejidos blandos. Dicha inflamación puede empeorar aún más con la terapia de reperfusión . [19] Debido a que la capa de fascia que define el compartimento de las extremidades no se estira, una pequeña cantidad de sangrado en el compartimento, o hinchazón de los músculos dentro del compartimento, puede hacer que la presión aumente considerablemente. La inyección intravenosa de medicamentos , los yesos , la compresión prolongada de las extremidades, las lesiones por aplastamiento , el uso de esteroides anabólicos, el ejercicio vigoroso y la escara por quemaduras también pueden causar síndrome compartimental. [31] [32] Los pacientes con terapia anticoagulante tienen un mayor riesgo de sangrado en un compartimento cerrado. [19]

El síndrome compartimental abdominal se produce cuando la presión intraabdominal supera los 20 mmHg y la presión de perfusión abdominal es inferior a 60 mmHg. Este proceso patológico se asocia a disfunción orgánica y fallos multiorgánicos. Existen muchas causas, que pueden agruparse en tres mecanismos: primario (hemorragia interna e hinchazón); secundario ( reposición vigorosa de líquidos como complicación no intencionada del tratamiento médico de reanimación, que conduce a la formación aguda de ascitis y a un aumento de la presión intraabdominal); y recurrente (síndrome compartimental que ha reaparecido después del tratamiento inicial del síndrome compartimental secundario). [33]

El síndrome compartimental después de una mordedura de serpiente es poco común. [34] Su incidencia varía de 0,2 a 1,36% según se registra en informes de casos . [35] El síndrome compartimental es más común en niños posiblemente debido a un volumen inadecuado de líquido corporal para diluir el veneno de la serpiente. [34] Un aumento del recuento de glóbulos blancos de más de 1.650/μL y un nivel de aspartato transaminasa (AST) de más de 33,5 U/L podrían aumentar el riesgo de desarrollar síndrome compartimental. De lo contrario, las personas mordidas por serpientes venenosas deben ser observadas durante 48 horas para excluir la posibilidad de síndrome compartimental. [35]

El síndrome compartimental agudo debido a hipotiroidismo grave/no controlado es poco frecuente. [36]

Crónico

Cuando el síndrome compartimental es causado por el uso repetitivo de los músculos, se conoce como síndrome compartimental crónico (SCC). [37] [38] Por lo general, no se trata de una emergencia, pero la pérdida de circulación puede causar daño temporal o permanente a los nervios y músculos cercanos.

Un subconjunto del síndrome compartimental crónico es el síndrome compartimental crónico de esfuerzo (CECS), a menudo llamado síndrome compartimental inducido por el ejercicio (EICS). [39] A menudo, el CECS es un diagnóstico de exclusión . [40] El CECS de la pierna es una afección causada por el ejercicio que produce un aumento de la presión tisular dentro de un compartimento anatómico debido a un aumento agudo del volumen muscular: hasta un 20 % es posible durante el ejercicio. [41] Cuando esto sucede, la presión se acumula en los tejidos y músculos causando isquemia tisular . [41] Un aumento del peso muscular reducirá el volumen del compartimento de los bordes fasciales circundantes y dará como resultado un aumento de la presión del compartimento. [39] Un aumento de la presión del tejido puede obligar a que el líquido se filtre al espacio intersticial ( líquido extracelular ), lo que provoca una interrupción de la microcirculación de la pierna. [39] Esta afección se presenta comúnmente en la parte inferior de la pierna y en varias otras ubicaciones dentro del cuerpo, como el pie o el antebrazo. El CECS se puede observar en atletas que entrenan rigurosamente en actividades que involucran acciones o movimientos repetitivos constantes. [39]

Fisiopatología

En un cuerpo humano normal, el flujo sanguíneo desde el sistema arterial (presión más alta) al sistema venoso (presión más baja) requiere un gradiente de presión. Cuando este gradiente de presión disminuye, el flujo sanguíneo desde la arteria a la vena se reduce. Esto provoca una acumulación de sangre y una fuga excesiva de líquido desde la pared capilar hacia los espacios entre las células del tejido blando, lo que provoca hinchazón del espacio extracelular y un aumento de la presión intracompartimental. Esta hinchazón de los tejidos blandos que rodean los vasos sanguíneos comprime aún más los vasos sanguíneos y linfáticos, lo que hace que entre más líquido en los espacios extracelulares, lo que lleva a una compresión adicional. La presión continúa aumentando debido a la naturaleza no complaciente de la fascia que contiene el compartimento. [9] Este ciclo de empeoramiento puede eventualmente conducir a una falta de oxígeno suficiente en los tejidos blandos ( isquemia tisular ) y muerte tisular ( necrosis ). El hormigueo y la sensación anormal ( parestesia ) pueden comenzar tan pronto como 30 minutos después del inicio de la isquemia tisular y el daño permanente puede ocurrir tan pronto como 12 horas después del inicio de la lesión incitadora. [19]

Diagnóstico

El síndrome compartimental es un diagnóstico clínico, lo que significa que el examen médico y la historia clínica del paciente generalmente brindan el diagnóstico. [14] Además de los signos y síntomas típicos, la medición de la presión intracompartimental también puede ser importante para el diagnóstico. [42] [14] El uso de una combinación de diagnóstico clínico y mediciones seriadas de la presión intracompartimental aumenta tanto la sensibilidad como la especificidad del diagnóstico del síndrome compartimental. [10] Se inserta un transductor conectado a un catéter 5 cm dentro de la zona de la lesión. [5]

Una presión compartimental no inferior a 30 mmHg de la presión diastólica en una persona consciente o inconsciente se asocia con el síndrome compartimental. [43] La fasciotomía está indicada en ese caso. Para aquellos pacientes con presión arterial baja ( hipotensión ), una presión de 20 mmHg más alta que la presión intracompartimental se asocia con el síndrome compartimental. [19] Los métodos no invasivos de diagnóstico, como la espectroscopia de infrarrojo cercano ( NIRS ), que utiliza sensores en la piel, son prometedores en entornos controlados. Sin embargo, con datos limitados en entornos no controlados, la presentación clínica y la presión intracompartimental siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico. [44]

El síndrome compartimental crónico por esfuerzo suele ser un diagnóstico de exclusión, siendo el hallazgo distintivo la ausencia de síntomas en reposo. La medición de las presiones intracompartimentales durante la reproducción de los síntomas (normalmente inmediatamente después de correr) es la prueba más útil. Los estudios de imagen (radiografías, TC, RMN) pueden ser útiles para descartar otros diagnósticos más comunes en lugar de confirmar el diagnóstico de síndrome compartimental. [45] Además, se ha demostrado que la RMN es eficaz para diagnosticar el síndrome compartimental crónico por esfuerzo. [46] La duración media de los síntomas antes del diagnóstico es de 28 meses. [47]

Tratamiento

Agudo

Uso de un injerto de piel para cerrar una herida de fasciotomía.

Cualquier compresión externa (torniquete, yesos ortopédicos o vendajes aplicados en la extremidad afectada) debe eliminarse. Cortar el yeso reducirá la presión intracompartimental en un 65%, seguido de una reducción de presión del 10 al 20% una vez que se corta el acolchado. Después de la eliminación de la compresión externa, la extremidad debe colocarse a la altura del corazón. Los signos vitales del paciente deben controlarse de cerca. Si la condición clínica no mejora, entonces está indicada la fasciotomía para descomprimir los compartimentos. Es necesaria una incisión lo suficientemente grande como para descomprimir todos los compartimentos. Este procedimiento quirúrgico se realiza dentro de un quirófano bajo anestesia general o local. [19] El momento del cierre de la herida de la fasciotomía es debatido. Algunos cirujanos sugieren que el cierre de la herida debe realizarse siete días después de la fasciotomía. [19] Existen múltiples técnicas para el cierre del sitio quirúrgico, incluyendo la asistida por vacío y la de cordón de zapato. Ambas técnicas son métodos aceptables para el cierre, pero la técnica asistida por vacío ha llevado a un tiempo de hospitalización más prolongado. [48] ​​Puede ser necesario un injerto de piel para cerrar la herida, lo que complicaría el tratamiento con una estadía hospitalaria mucho más prolongada. [48]

La fasciotomía se utiliza en exceso y no es terapéutica en muchos casos de síndrome compartimental debido a mordeduras de serpientes por Crotalid (serpiente de cascabel) y serpientes relacionadas, como la cabeza de lanza [49] . [50] [51] El síndrome compartimental debido a la mordedura de serpiente debe tratarse con antiveneno y, a diferencia de las causas más comunes, la fasciotomía rara vez está indicada. [52] Si la presión no se reduce después de la administración de antiveneno, el tratamiento es administrar más antiveneno. La presión compartimental debe medirse antes y después de la administración de antiveneno, y solo aquellos pacientes que no responden al antiveneno adicional deben recibir una fasciotomía. [53] [54] [55] [56]

Crónico

El tratamiento para el síndrome compartimental crónico por esfuerzo puede incluir la disminución o disminución del ejercicio y/o la exacerbación de las actividades, masajes, medicamentos antiinflamatorios no esteroides y fisioterapia. El síndrome compartimental crónico en la parte inferior de la pierna se puede tratar de forma conservadora o quirúrgica. El tratamiento conservador incluye reposo, medicamentos antiinflamatorios y descompresión manual. Calentar el área afectada con una almohadilla térmica puede ayudar a aflojar la fascia antes del ejercicio. Aplicar hielo en el área puede provocar una mayor constricción de la fascia y no se recomienda antes o después del ejercicio. Se debe evitar el uso de dispositivos que apliquen presión externa en el área, como férulas, yesos y vendajes apretados para heridas. [57] Si los síntomas persisten después del tratamiento conservador o si una persona no desea abandonar las actividades físicas que provocan los síntomas, el síndrome compartimental se puede tratar con una cirugía conocida como fasciotomía .

Un estudio militar estadounidense realizado en 2012 concluyó que enseñar a personas con síndrome compartimental crónico por esfuerzo en la parte inferior de la pierna a cambiar su estilo de carrera a una técnica de carrera con el antepié aliviaba los síntomas en aquellas personas con síntomas limitados al compartimento anterior. [58] Correr con un impacto en el antepié limita el uso del músculo tibial anterior , lo que puede explicar el alivio de los síntomas en aquellas personas con síndrome compartimental anterior.

Los informes de casos han sugerido que la terapia con oxígeno hiperbárico (aunque hasta 2011 no se ha demostrado en ensayos controlados aleatorios) es una terapia complementaria eficaz para las lesiones por aplastamiento, el síndrome compartimental y otras isquemias traumáticas agudas, al mejorar la cicatrización de las heridas y reducir la necesidad de cirugías repetidas. [59] [60]

Pronóstico

Se ha informado de una tasa de mortalidad del 47% para el síndrome compartimental agudo del muslo. Según un estudio, la tasa de fasciotomía para el síndrome compartimental agudo varió del 2% al 24%. [19] Esto se debe a la incertidumbre y las diferencias en el etiquetado de una afección como síndrome compartimental agudo. El factor pronóstico más significativo en personas con síndrome compartimental agudo es el tiempo hasta el diagnóstico y la posterior fasciotomía. [28] En personas con un diagnóstico tardío o no diagnosticado de síndrome compartimental agudo, la amputación de la extremidad puede ser necesaria para la supervivencia. [61] [42] Después de una fasciotomía, algunos síntomas pueden ser permanentes dependiendo de factores como el compartimento, el tiempo hasta la fasciotomía y la necrosis muscular. La necrosis muscular puede ocurrir rápidamente, dentro de las 3 horas posteriores a la lesión original en algunos estudios. [42] La fasciotomía del compartimento lateral de la pierna puede provocar síntomas debido a los nervios y músculos de ese compartimento. Estos pueden incluir caída del pie, entumecimiento a lo largo de la pierna, entumecimiento del dedo gordo del pie, dolor y pérdida de la eversión del pie. [11]

Epidemiología

En una serie de casos de 164 personas con síndrome compartimental agudo, el 69% de los casos tenían una fractura asociada. Los autores de ese artículo también calcularon una incidencia anual de síndrome compartimental agudo de 1 a 7,3 por 100.000. [62] Existen diferencias significativas en la incidencia del síndrome compartimental agudo en función de la edad y el género en el contexto del traumatismo. [14] Los hombres tienen diez veces más probabilidades que las mujeres de desarrollar SCA. La edad media del SCA en los hombres es de 30 años, mientras que la edad media es de 44 años para las mujeres. [19] El síndrome compartimental agudo puede ocurrir con mayor frecuencia en personas menores de 35 años debido al aumento de la masa muscular dentro de los compartimentos. [9] El compartimento anterior de la pierna es el sitio más común de SCA. [9] [63]

Véase también

Referencias

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