El carcinoma de células renales ( CCR ) es un cáncer de riñón que se origina en el revestimiento del túbulo contorneado proximal , una parte de los tubos muy pequeños del riñón que transportan la orina primaria. El CCR es el tipo más común de cáncer de riñón en adultos y es responsable de aproximadamente el 90% al 95% de los casos. [1] Es más común en hombres (con una proporción hombre-mujer de hasta 2:1). [2] Se diagnostica con mayor frecuencia en personas mayores (especialmente en personas mayores de 75 años). [3]
El tratamiento inicial suele ser la extirpación parcial o completa del riñón afectado. [4] Cuando el cáncer no ha hecho metástasis (se ha diseminado a otros órganos) ni ha penetrado más profundamente en los tejidos del riñón, la tasa de supervivencia a cinco años es del 65 al 90 %, [5] pero se reduce considerablemente cuando el cáncer se ha diseminado. .
El cuerpo es notablemente bueno para ocultar los síntomas y, como resultado, las personas con CCR a menudo tienen la enfermedad avanzada cuando se descubre. [6] Los síntomas iniciales del CCR a menudo incluyen sangre en la orina (que ocurre en el 40% de las personas afectadas en el momento en que buscan atención médica por primera vez), dolor en el costado (40%), una masa en el abdomen o el costado (25%) , pérdida de peso (33%), fiebre (20%), presión arterial alta (20%), sudores nocturnos y malestar general . [1] Cuando el CCR hace metástasis, lo más común es que se disemine a los ganglios linfáticos , los pulmones , el hígado , las glándulas suprarrenales , el cerebro o los huesos. [7] La inmunoterapia y la terapia dirigida han mejorado las perspectivas del CCR metastásico. [8] [9]
El CCR también está asociado con una serie de síndromes paraneoplásicos (SNP), que son afecciones causadas por las hormonas producidas por el tumor o por el ataque del cuerpo al tumor y están presentes en aproximadamente el 20% de las personas con CCR. [1] Estos síndromes afectan con mayor frecuencia a los tejidos que no han sido invadidos por el cáncer. [1] Los SNP más comunes observados en personas con CCR son: niveles altos de calcio en la sangre , recuento alto de glóbulos rojos , recuento alto de plaquetas y amiloidosis secundaria . [7]
Históricamente, los médicos esperaban que una persona presentara tres hallazgos. Esta tríada clásica [10] es 1: hematuria , que es cuando hay sangre presente en la orina, 2: dolor en el flanco, que es dolor en el costado del cuerpo entre la cadera y las costillas, y 3: una masa abdominal, similar a la hinchazón pero más grande. Ahora se sabe que esta tríada clásica de síntomas sólo ocurre en un 10-15% de los casos y suele ser indicativa de que el carcinoma de células renales (CCR) se encuentra en una etapa avanzada. [10] Hoy en día, el CCR suele ser asintomático (es decir, pocos o ningún síntoma) y generalmente se detecta de manera incidental cuando se examina a una persona para detectar otras dolencias. [11]
Otros signos y síntomas pueden incluir hematuria ; [10] dolor en el lomo; [10] masa abdominal; [11] malestar , que es una sensación general de malestar; [11] pérdida de peso y/o pérdida de apetito; [12] anemia resultante de la depresión de la eritropoyetina ; [10] eritrocitosis (aumento de la producción de glóbulos rojos ) debido al aumento de la secreción de eritropoyetina; [10] varicocele , que se observa en los hombres como un agrandamiento del plexo pampiniforme de las venas que drenan el testículo (más a menudo el testículo izquierdo); [11] hipertensión (presión arterial alta) resultante de la secreción de renina por el tumor; [13] hipercalcemia , que es la elevación de los niveles de calcio en la sangre; [14] alteraciones del sueño o sudores nocturnos; [12] fiebres recurrentes ; [12] y fatiga crónica. [15]
Los mayores factores de riesgo de CCR están relacionados con el estilo de vida; Se estima que el tabaquismo, la obesidad y la hipertensión (presión arterial alta) representan hasta el 50% de los casos. [16] La exposición ocupacional a algunas sustancias químicas como el asbesto, el cadmio, el plomo, los solventes clorados, los petroquímicos y los HAP ( hidrocarburos aromáticos policíclicos ) ha sido examinada mediante múltiples estudios con resultados no concluyentes. [17] [18] [19] Otro factor de riesgo sospechoso es el uso prolongado de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). [20]
Finalmente, los estudios han encontrado que las mujeres que se han sometido a una histerectomía tienen más del doble de riesgo de desarrollar CCR que aquellas que no. [21] Por otro lado, se ha demostrado que el consumo moderado de alcohol tiene un efecto protector. [22]
Los factores hereditarios tienen un impacto menor en la susceptibilidad individual y los familiares inmediatos de personas con CCR tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor de desarrollar la afección. [23] Otras afecciones genéticamente relacionadas también aumentan el riesgo de CCR, incluido el carcinoma renal papilar hereditario, la leiomiomatosis hereditaria , el síndrome de Birt-Hogg-Dube , el síndrome de hiperparatiroidismo-tumor de la mandíbula, el carcinoma papilar familiar de tiroides , la enfermedad de von Hippel-Lindau [24] y anemia drepanocítica . [25]
Sin embargo, la enfermedad más importante que afecta el riesgo no está genéticamente relacionada: los pacientes con enfermedad quística adquirida del riñón que requieren diálisis tienen 30 veces más probabilidades que la población general de desarrollar CCR. [26]
El tumor surge de las células del epitelio del túbulo renal proximal . [1] Se considera un adenocarcinoma . [7] Hay dos subtipos: esporádico (es decir, no hereditario) y hereditario. [1] Ambos subtipos están asociados con mutaciones en el brazo corto del cromosoma 3 , siendo los genes implicados genes supresores de tumores ( VHL y TSC ) u oncogenes (como c-Met ). [1]
Los primeros pasos que se toman para diagnosticar esta afección son la consideración de los signos y síntomas y un historial médico (la revisión médica detallada del estado de salud anterior) para evaluar cualquier factor de riesgo. Según los síntomas presentados, también se puede considerar una variedad de pruebas bioquímicas (que utilizan muestras de sangre y/u orina) como parte del proceso de detección para proporcionar un análisis cuantitativo suficiente de cualquier diferencia en los electrolitos , la función renal y hepática y los tiempos de coagulación de la sangre. . [25] Tras el examen físico, la palpación del abdomen puede revelar la presencia de una masa o un agrandamiento de un órgano. [27]
Aunque esta enfermedad carece de caracterización en las primeras etapas del desarrollo tumoral, son importantes las consideraciones basadas en diversas manifestaciones clínicas, así como la resistencia a la radiación y la quimioterapia . Las principales herramientas de diagnóstico para detectar el carcinoma de células renales son la ecografía , la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (IRM) de los riñones. [28]
El carcinoma de células renales (CCR) no es una entidad única, sino más bien un conjunto de diferentes tipos de tumores , cada uno de los cuales deriva de las diversas partes de la nefrona ( epitelio o túbulos renales ) y posee características genéticas e histológicas distintas y, en algunos casos, medida, fenotipos clínicos. [25]
El cariotipo basado en matrices se puede utilizar para identificar aberraciones cromosómicas características en tumores renales con morfología desafiante. [34] [35] El cariotipo basado en matrices funciona bien en tumores incluidos en parafina [36] y es susceptible de uso clínico de rutina. Consulte también Cariotipo virtual para laboratorios certificados por CLIA que ofrecen cariotipos de tumores sólidos basados en matrices.
La clasificación de tumores genitourinarios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2004 reconoce más de 40 subtipos de neoplasias renales . Desde la publicación de la última versión de la clasificación de la OMS en 2004, se han descrito varios subtipos nuevos de tumores renales: [37]
Generalmente se realizan pruebas de laboratorio cuando el paciente presenta signos y síntomas que pueden ser característicos de insuficiencia renal. No se utilizan principalmente para diagnosticar el cáncer de riñón debido a su naturaleza asintomática y generalmente se encuentran de manera incidental durante pruebas para otras enfermedades como la enfermedad de la vesícula biliar . [39] En otras palabras, estos cánceres generalmente no se detectan porque no causan dolor ni malestar cuando se descubren. Los análisis de laboratorio pueden proporcionar una evaluación de la salud general del paciente y pueden proporcionar información para determinar la estadificación y el grado de metástasis a otras partes del cuerpo (si se ha identificado una lesión renal ) antes de administrar el tratamiento. [ cita necesaria ]
La presencia de sangre en la orina es un signo presuntivo común de carcinoma de células renales. La hemoglobina de la sangre hace que la orina tenga un color oxidado, marrón o rojo. Alternativamente, el análisis de orina puede detectar azúcar , proteínas y bacterias que también pueden servir como indicadores de cáncer . Un hemograma completo también puede proporcionar información adicional sobre la gravedad y la propagación del cáncer. [40]
El CBC proporciona una medida cuantificada de las diferentes células en la muestra de sangre total del paciente. Las células examinadas en esta prueba incluyen glóbulos rojos ( eritrocitos ), glóbulos blancos ( leucocitos ) y plaquetas ( trombocitos ). Un signo común de carcinoma de células renales es la anemia , en la que el paciente presenta una deficiencia de glóbulos rojos. [41] Las pruebas de hemograma son vitales como herramienta de detección para examinar la salud del paciente antes de la cirugía. Las inconsistencias en los recuentos de plaquetas también son comunes entre estos pacientes con cáncer y se deben considerar pruebas adicionales de coagulación, incluida la velocidad de sedimentación globular (ESR), el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). [ cita necesaria ]
Se realizan pruebas de química sanguínea si se sospecha de carcinoma de células renales, ya que el cáncer tiene el potencial de elevar los niveles de determinadas sustancias químicas en la sangre. Por ejemplo, las enzimas hepáticas como la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) se encuentran en niveles anormalmente altos. [42] La estadificación del cáncer también puede determinarse por niveles elevados anormales de calcio, lo que sugiere que el cáncer puede haber metastatizado en los huesos. [43] En este caso, se debe solicitar a un médico que realice una tomografía computarizada. Las pruebas de química sanguínea también evalúan la función general de los riñones y pueden permitir al médico decidir si se realizan más pruebas radiológicas. [ cita necesaria ]
La apariencia característica del carcinoma de células renales (CCR) es una lesión renal sólida que altera el contorno renal. Con frecuencia tendrá un margen irregular o lobulado y puede verse como un bulto en la región inferior de la pelvis o del abdomen. Tradicionalmente, entre el 85 y el 90% de las masas renales sólidas resultan ser CCR, pero las masas renales quísticas también pueden deberse a CCR. [44] Sin embargo, los avances en las modalidades de diagnóstico pueden diagnosticar incidentalmente una gran proporción de pacientes con lesiones renales que pueden parecer de tamaño pequeño y de estado benigno. El diez por ciento del CCR contendrá calcificaciones y algunos contienen grasa macroscópica (probablemente debido a la invasión y envoltura de la grasa perirrenal). [45]
Decidir sobre la naturaleza benigna o maligna de la masa renal en función de su tamaño localizado es un problema ya que el carcinoma de células renales también puede ser quístico. Como existen varias lesiones renales quísticas benignas (quiste renal simple, quiste renal hemorrágico , nefroma quístico multilocular , enfermedad renal poliquística ), en ocasiones puede resultar difícil para el radiólogo diferenciar una lesión quística benigna de una maligna. [46] El sistema de clasificación Bosniak para las lesiones renales quísticas las clasifica en grupos que son benignos y aquellos que necesitan resección quirúrgica , según características de imagen específicas. [47]
Las principales pruebas de imagen que se realizan para identificar el carcinoma de células renales son la tomografía computarizada pélvica y abdominal, las pruebas de ultrasonido de los riñones (ultrasonografía), la resonancia magnética, la pielografía intravenosa (PIV) o la angiografía renal. [48] Entre estas pruebas de diagnóstico principales, otras pruebas radiológicas como la urografía excretora , la tomografía por emisión de positrones (PET), la ecografía , la arteriografía , la venografía y la gammagrafía ósea también se pueden utilizar para ayudar en la evaluación de las masas renales en estadificación y para Diferenciar tumores no malignos de tumores malignos. [ cita necesaria ]
La tomografía computarizada (TC) con contraste se utiliza de forma rutinaria para determinar el estadio del carcinoma de células renales en las regiones abdominal y pélvica . Las tomografías computarizadas tienen el potencial de distinguir masas sólidas de masas quísticas y pueden proporcionar información sobre la localización, el estadio o la diseminación del cáncer a otros órganos del paciente. Las partes clave del cuerpo humano que se examinan para detectar la afectación metastásica del carcinoma de células renales pueden incluir la vena renal , los ganglios linfáticos y la afectación de la vena cava inferior . [49] Según un estudio realizado por Sauk et al., las características de las imágenes por TC multidetector tienen aplicaciones en el diagnóstico de pacientes con carcinoma de células renales claras al representar las diferencias de estas células a nivel citogénico. [50]
El examen ecográfico puede ser útil para evaluar tumores renales asintomáticos cuestionables y lesiones renales quísticas si la tomografía computarizada no es concluyente. Este procedimiento radiológico seguro y no invasivo utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para generar una imagen interior del cuerpo en un monitor de computadora. La imagen generada por la ecografía puede ayudar a diagnosticar el carcinoma de células renales basándose en las diferencias de los reflejos del sonido en la superficie de los órganos y las masas de tejido anormales. Básicamente, las pruebas de ultrasonido pueden determinar si la composición de la masa renal es principalmente sólida o está llena de líquido. [48]
Un radiólogo puede realizar una biopsia percutánea mediante ultrasonido o tomografía computarizada para guiar el muestreo del tumor con fines de diagnóstico por patología . Sin embargo, esto no se realiza de forma rutinaria porque cuando están presentes las características de imagen típicas del carcinoma de células renales, la posibilidad de un resultado negativo incorrecto junto con el riesgo de una complicación médica para el paciente puede hacerlo desfavorable desde una perspectiva de riesgo-beneficio. [51] Sin embargo, las pruebas de biopsia para análisis molecular para distinguir tumores renales benignos de malignos son de interés investigativo. [51]
Las imágenes por resonancia magnética (MRI) proporcionan una imagen de los tejidos blandos del cuerpo mediante ondas de radio e imanes potentes. Se puede utilizar una resonancia magnética en lugar de una tomografía computarizada si el paciente presenta alergia a los medios de contraste administrados para la prueba. [52] [53] A veces, antes de la resonancia magnética, se administra una inyección intravenosa de un material de contraste llamado gadolinio para permitir una imagen más detallada. Los pacientes en diálisis o aquellos que tienen insuficiencia renal deben evitar este material de contraste ya que puede inducir un efecto secundario poco común, aunque grave, conocido como fibrosis sistémica nefrogénica. [54] No se realiza de forma rutinaria una gammagrafía ósea o una imagen cerebral a menos que los signos o síntomas sugieran una posible afectación metastásica de estas áreas. También se deben considerar las resonancias magnéticas para evaluar la extensión del tumor que ha crecido en los vasos sanguíneos principales, incluida la vena cava , en el abdomen. La resonancia magnética se puede utilizar para observar la posible propagación del cáncer al cerebro o la médula espinal en caso de que el paciente presente síntomas que sugieran que este podría ser el caso. [ cita necesaria ]
La pielografía intravenosa (PIV) es un procedimiento útil para detectar la presencia de masa renal anormal en el tracto urinario . Este procedimiento implica la inyección de un tinte de contraste en el brazo del paciente. El tinte viaja desde el torrente sanguíneo hasta los riñones, que con el tiempo pasa a los riñones y la vejiga. Esta prueba no es necesaria si se ha realizado una tomografía computarizada o una resonancia magnética. [55]
La angiografía renal utiliza el mismo principio que la PIV, ya que este tipo de radiografía también utiliza un tinte de contraste. Esta prueba radiológica es importante para diagnosticar el carcinoma de células renales como ayuda para examinar los vasos sanguíneos de los riñones. Esta prueba de diagnóstico se basa en el agente de contraste que se inyecta en la arteria renal para que sea absorbido por las células cancerosas. [56] El tinte de contraste proporciona un contorno más claro de los vasos sanguíneos orientados anormalmente que se cree que están involucrados con el tumor. Esto es imperativo para los cirujanos, ya que permite mapear los vasos sanguíneos del paciente antes de la operación. [49]
La estadificación del carcinoma de células renales es el factor más importante para predecir su pronóstico. [57] La estadificación puede seguir el sistema de estadificación TNM , donde el tamaño y la extensión del tumor (T), la afectación de los ganglios linfáticos (N) y las metástasis (M) se clasifican por separado. Además, puede utilizar la agrupación general por etapas en las etapas I a IV, según la revisión de 1997 del AJCC que se describe a continuación: [57]
En el momento del diagnóstico, 30% de los carcinomas de células renales se han diseminado a la vena renal ipsilateral y 5 a 10% han continuado hacia la vena cava inferior. [58]
La apariencia macroscópica y microscópica de los carcinomas de células renales es muy variable. El carcinoma de células renales puede presentar áreas enrojecidas donde los vasos sanguíneos han sangrado y quistes que contienen líquidos acuosos. [59] El cuerpo del tumor muestra grandes vasos sanguíneos que tienen paredes compuestas de células cancerosas. El examen macroscópico muestra a menudo un tumor amarillento y multilobulado en la corteza renal , que frecuentemente contiene zonas de necrosis , hemorragia y cicatrices . En un contexto microscópico, existen cuatro subtipos histológicos principales de cáncer de células renales: de células claras (CCR convencional, 75%), papilar (15%), cromófobo (5%) y del conducto colector (2%). Los cambios sarcomatoides (morfología y patrones de IHC que imitan al sarcoma, células fusiformes) se pueden observar dentro de cualquier subtipo de CCR y se asocian con un curso clínico más agresivo y un peor pronóstico. Bajo microscopía óptica, estas células tumorales pueden presentar papilas , túbulos o nidos, y son bastante grandes, atípicas y poligonales. [ cita necesaria ]
Estudios recientes han llamado la atención sobre la estrecha asociación del tipo de células cancerosas con la agresividad de la enfermedad. Algunos estudios sugieren que estas células cancerosas acumulan glucógeno y lípidos, su citoplasma aparece "claro", los núcleos permanecen en el medio de las células y la membrana celular es evidente. [60] Algunas células pueden ser más pequeñas, con citoplasma eosinófilo, que se asemeja a las células tubulares normales. El estroma está reducido, pero bien vascularizado. El tumor comprime el parénquima circundante , produciendo una pseudocápsula. [61]
El tipo de célula más común exhibido por el carcinoma de células renales es la célula clara , que recibe su nombre por la disolución del alto contenido de lípidos de las células en el citoplasma. Se cree que las células claras son las que tienen menos probabilidades de propagarse y, por lo general, responden más favorablemente al tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los tumores contienen una mezcla de células. Se cree que la etapa más agresiva del cáncer renal es aquella en la que el tumor es mixto y contiene células claras y granulares. [62]
El esquema de clasificación histológica recomendado para el CCR es el sistema de Fuhrman (1982), que es una evaluación basada en la morfología microscópica de una neoplasia con hematoxilina y eosina (tinción H&E). Este sistema clasifica el carcinoma de células renales en grados 1, 2, 3, 4 según sus características nucleares. Los detalles del sistema de calificación de Fuhrman para RCC se muestran a continuación: [63]
Se cree que el grado nuclear es uno de los factores pronósticos más importantes en pacientes con carcinoma de células renales. [25] Sin embargo, un estudio de Delahunt et al. (2007) han demostrado que la clasificación de Fuhrman es ideal para el carcinoma de células claras, pero puede no ser apropiada para los carcinomas de células renales cromófobas y que la estadificación del cáncer (realizada mediante tomografía computarizada) es un predictor más favorable del pronóstico de esta enfermedad. [64] En relación con la estadificación del cáncer renal, el sistema de clasificación de Heidelberg de tumores renales se introdujo en 1976 como un medio para correlacionar más completamente las características histopatológicas con los defectos genéticos identificados. [sesenta y cinco]
El riesgo de carcinoma de células renales se puede reducir manteniendo un peso corporal normal. [66]
El tipo de tratamiento depende de múltiples factores y del individuo, algunos de los cuales incluyen la etapa del carcinoma de células renales (órganos y partes del cuerpo afectados/no afectados), el tipo de carcinoma de células renales, condiciones preexistentes o comórbidas y la salud general y edad de la persona. [10] [67] Cada forma de tratamiento tiene riesgos y beneficios; un profesional de la salud le brindará las mejores opciones que se adapten a las circunstancias individuales.
Si se ha diseminado fuera de los riñones, a menudo hacia los ganglios linfáticos , los pulmones o la vena principal del riñón, se utilizan múltiples terapias que incluyen cirugía y medicamentos. El CCR es resistente a la quimioterapia y la radioterapia en la mayoría de los casos, pero responde bien a la inmunoterapia con interleucina-2 o interferón-alfa, terapia biológica o dirigida. En casos en etapa temprana, la crioterapia y la cirugía son las opciones preferidas.
La vigilancia activa o "espera vigilante" se está volviendo más común a medida que se detectan pequeñas masas o tumores renales y también entre las generaciones mayores, cuando la cirugía no siempre es adecuada. [68] La vigilancia activa implica completar varios procedimientos de diagnóstico, pruebas e imágenes para monitorear la progresión del CCR antes de embarcarse en una opción de tratamiento de mayor riesgo, como la cirugía. [68] En los ancianos, los pacientes con comorbilidades y los malos candidatos a cirugía, esto es especialmente útil.
Diferentes procedimientos pueden ser los más apropiados, dependiendo de las circunstancias.
El tratamiento recomendado para el cáncer de células renales puede ser la nefrectomía o nefrectomía parcial , extirpación quirúrgica de todo o parte del riñón. [4] Esto puede incluir algunos de los órganos, tejidos o ganglios linfáticos circundantes. Si el cáncer está sólo en los riñones, lo que ocurre aproximadamente en el 60% de los casos, se puede curar aproximadamente el 90% de las veces con cirugía .
Los tumores renales pequeños (< 4 cm) se tratan cada vez más mediante nefrectomía parcial cuando es posible. [69] [70] [71] La mayoría de estas pequeñas masas renales manifiestan un comportamiento biológico indolente con un pronóstico excelente. [72] La nefrectomía parcial con conservación de nefronas se utiliza cuando el tumor es pequeño (menos de 4 cm de diámetro) o cuando el paciente tiene otras preocupaciones médicas como diabetes o hipertensión . [10] La nefrectomía parcial implica la extirpación únicamente del tejido afectado, preservando el resto del riñón, la fascia de Gerota y los ganglios linfáticos regionales. Esto permite una mayor preservación renal en comparación con la nefrectomía radical y puede tener beneficios positivos para la salud a largo plazo. [73] Los tumores más grandes y complejos también pueden ser tratados con nefrectomía parcial por cirujanos con mucha experiencia en cirugía renal. [74]
La nefrectomía quirúrgica puede ser "radical" si el procedimiento extirpa todo el riñón afectado, incluida la fascia de Gerota , la glándula suprarrenal que está del mismo lado que el riñón afectado y los ganglios linfáticos retroperitoneales regionales, todo al mismo tiempo. [10] Este método, aunque severo, es efectivo. Pero no siempre es adecuada, ya que es una cirugía mayor que contiene riesgo de complicaciones tanto durante como después de la cirugía y puede tener un tiempo de recuperación más prolongado. [75] Es importante tener en cuenta que el otro riñón debe ser completamente funcional y esta técnica se utiliza con mayor frecuencia cuando hay un tumor grande presente en un solo riñón.
En los casos en que el tumor se haya diseminado a la vena renal, la vena cava inferior y posiblemente a la aurícula derecha, esta porción del tumor también se puede extirpar quirúrgicamente. Cuando el tumor afecta la vena cava inferior, es importante clasificar qué partes de la vena cava están involucradas y planificar en consecuencia, ya que a veces la resección completa implicará una incisión en el tórax con mayor morbilidad. Por esta razón, el Dr. Gaetano Ciancio adaptó las técnicas de movilización hepática procedentes del trasplante de hígado para abordar los trombos de la vena cava inferior retrohepáticos o incluso suprahepáticos asociados con tumores renales. [76] Con esta técnica, se puede movilizar toda la vena cava inferior abdominal. Esto facilita la extracción del tumor por debajo de las venas hepáticas principales con los dedos del cirujano, evitando la necesidad de una incisión toracoabdominal o un bypass cardiopulmonar . [77] En casos de metástasis conocidas, la resección quirúrgica del riñón ("nefrectomía citorreductora") puede mejorar la supervivencia, [78] así como la resección de una lesión metastásica solitaria. A veces, los riñones se embolizan antes de la cirugía para minimizar la pérdida de sangre. [79]
La cirugía se realiza cada vez más mediante técnicas laparoscópicas . Comúnmente conocida como cirugía de ojo de cerradura, esta cirugía no tiene las grandes incisiones que se ven en una nefrectomía radical o parcial realizada clásicamente, pero aún así extirpa con éxito todo o parte del riñón. La cirugía laparoscópica se asocia con estadías más cortas en el hospital y un tiempo de recuperación más rápido, pero aún existen riesgos asociados con el procedimiento quirúrgico. Tienen la ventaja de suponer una carga menor para el paciente y la supervivencia libre de enfermedad es comparable a la de la cirugía abierta. [4] Para lesiones exofíticas pequeñas que no afectan extensamente a los vasos principales o al sistema colector urinario, se puede realizar una nefrectomía parcial (también conocida como "cirugía preservadora de nefronas"). Esto puede implicar detener temporalmente el flujo sanguíneo al riñón mientras se elimina la masa, así como enfriar el riñón con un granizado de hielo. También se puede administrar manitol para ayudar a limitar el daño al riñón. Esto generalmente se hace a través de una incisión abierta, aunque las lesiones más pequeñas se pueden realizar por vía laparoscópica con o sin asistencia robótica.
La crioterapia laparoscópica también se puede realizar en lesiones más pequeñas. Por lo general, se toma una biopsia en el momento del tratamiento. Se puede utilizar ultrasonido intraoperatorio para ayudar a guiar la colocación de las sondas de congelación. Luego se realizan dos ciclos de congelación/descongelación para matar las células tumorales. Como el tumor no se extirpa, el seguimiento es más complicado (ver más abajo) y las tasas generales de ausencia de enfermedad no son tan buenas como las obtenidas con la extirpación quirúrgica.
Cirugía para la enfermedad metastásica: si hay enfermedad metastásica, el tratamiento quirúrgico puede seguir siendo una opción viable. Aún se puede realizar una nefrectomía radical y parcial y, en algunos casos, si la metástasis es pequeña, también se puede extirpar quirúrgicamente. [10] Esto depende de la etapa de crecimiento y de hasta qué punto se ha propagado la enfermedad.
Las terapias de ablación percutánea utilizan la guía de imágenes por parte de radiólogos para tratar tumores localizados si un procedimiento quirúrgico no es una buena opción. Aunque el uso de técnicas quirúrgicas laparoscópicas para nefrectomías completas ha reducido algunos de los riesgos asociados con la cirugía, [80] la cirugía de cualquier tipo en algunos casos aún no será factible. Por ejemplo, en los ancianos, las personas que ya tienen disfunción renal grave o las personas que tienen varias comorbilidades , no se justifica la cirugía de ningún tipo. [81]
Se coloca una sonda a través de la piel y dentro del tumor usando imágenes en tiempo real tanto de la punta de la sonda como del tumor mediante tomografía computarizada , ultrasonido o incluso guía de imágenes por resonancia magnética , y luego destruye el tumor con calor ( ablación por radiofrecuencia ) o frío. ( crioterapia ). Estas modalidades tienen una desventaja en comparación con la cirugía tradicional porque no es posible la confirmación patológica de la destrucción completa del tumor. Por lo tanto, el seguimiento a largo plazo es crucial para evaluar la integridad de la ablación del tumor. [82] [83] Idealmente, la ablación percutánea se restringe a tumores menores de 3,5 cm y para guiar el tratamiento. Sin embargo, hay algunos casos en los que se puede utilizar la ablación en tumores más grandes. [81]
Los dos tipos principales de técnicas de ablación que se utilizan para el carcinoma de células renales son la ablación por radiofrecuencia y la crioablación . [81]
La ablación por radiofrecuencia utiliza una sonda de electrodo que se inserta en el tejido afectado para enviar radiofrecuencias al tejido para generar calor mediante la fricción de las moléculas de agua. El calor destruye el tejido tumoral. [10] La muerte celular generalmente ocurre a los pocos minutos de haber sido expuestas a temperaturas superiores a 50 °C.
La crioablación también implica la inserción de una sonda en el área afectada, [10] sin embargo, se usa frío para matar el tumor en lugar de calor. La sonda se enfría con fluidos químicos que están muy fríos. Las temperaturas gélidas hacen que las células tumorales mueran provocando deshidratación osmótica , que extrae el agua de la célula destruyendo la enzima , los orgánulos , la membrana celular y congelando el citoplasma . [81]
Los cánceres a menudo crecen de manera desenfrenada porque son capaces de evadir el sistema inmunológico. [9] La inmunoterapia es un método que activa el sistema inmunológico de la persona y lo utiliza en su propio beneficio. [9] Se desarrolló tras observar que en algunos casos se producía una regresión espontánea. [84] La inmunoterapia aprovecha este fenómeno y tiene como objetivo desarrollar la respuesta inmune de una persona a las células cancerosas. [84]
Otros medicamentos de terapia dirigida inhiben los factores de crecimiento que se ha demostrado que promueven el crecimiento y la propagación de tumores. [85] [86] La mayoría de estos medicamentos fueron aprobados en los últimos diez años. [87] Estos tratamientos son: [88]
Para los pacientes con cáncer metastásico, sunitinib probablemente produce una mayor progresión del cáncer que pembrolizumab, axitinib y avelumab. [94] En comparación con pembrolizumab y axitinib, probablemente provoque más muertes, pero puede reducir ligeramente los efectos no deseados graves. [94] En comparación con combinaciones de inmunoterapia (nivolumab e ipilimumab), sunitinib puede provocar una mayor progresión y efectos graves. [94] Puede haber poca o ninguna diferencia en la progresión, la supervivencia y los efectos graves entre pazopanib y sunitib. [94]
También se ha informado actividad de ipilimumab [95] , pero no es un medicamento aprobado para el cáncer renal. [96]
Se espera que haya más medicamentos disponibles en un futuro próximo, ya que actualmente se están realizando varios ensayos clínicos para nuevos tratamientos dirigidos, [97] que incluyen: atezolizumab , varlilumab , durvalumab , avelumab , LAG525 , MBG453, TRC105 y savolitinib .
La quimioterapia y la radioterapia no tienen tanto éxito en el caso del CCR. El CCR es resistente en la mayoría de los casos, pero hay una tasa de éxito de alrededor del 4% al 5%, pero esto suele ser de corta duración y más tumores y crecimientos se desarrollan más adelante. [10]
Durante mucho tiempo no se ha demostrado que la terapia adyuvante , es decir, la terapia administrada después de una cirugía primaria, sea beneficiosa en el cáncer de células renales. [98] Sin embargo, en 2021 se aprobó pembrolizumab para tratamiento adyuvante después de mostrar mejoras prometedoras en la supervivencia libre de enfermedad. [99]
Por el contrario, la terapia neoadyuvante se administra antes del tratamiento primario o principal previsto. En algunos casos, se ha demostrado que la terapia neoadyuvante disminuye el tamaño y el estadio del CCR para luego permitir su extirpación quirúrgica. [86] Esta es una nueva forma de tratamiento y la eficacia de este enfoque aún se está evaluando en ensayos clínicos .
El carcinoma de células renales metastásico (CCRm) es la diseminación del carcinoma de células renales primario desde el riñón a otros órganos. Aproximadamente entre el 25% y el 30% de las personas tienen esta diseminación metastásica cuando se les diagnostica carcinoma de células renales. [100] Esta alta proporción se explica por el hecho de que los signos clínicos son generalmente leves hasta que la enfermedad progresa a un estado más grave. [101] Los sitios más comunes de metástasis son los ganglios linfáticos, los pulmones, los huesos, el hígado y el cerebro. [11] En las secciones "Diagnóstico" y "Pronóstico" se analiza cómo esta propagación afecta la estadificación de la enfermedad y, por lo tanto, el pronóstico.
El MRCC tiene un mal pronóstico en comparación con otros cánceres, aunque los tiempos de supervivencia promedio han aumentado en los últimos años debido a los avances en el tratamiento. El tiempo promedio de supervivencia en 2008 para la forma metastásica de la enfermedad era inferior a un año, [102] y en 2013 mejoró a un promedio de 22 meses. [103] A pesar de esta mejora, la tasa de supervivencia a cinco años para el CCRm sigue siendo inferior al 10 % [104] y entre el 20 y el 25 % de los pacientes siguen sin responder a todos los tratamientos y, en estos casos, la enfermedad tiene una progresión rápida. [103]
Los tratamientos disponibles para el CCR que se analizan en la sección "Tratamiento" también son relevantes para la forma metastásica de la enfermedad. Las opciones incluyen interleucina-2, que es una terapia estándar para el carcinoma de células renales avanzado. [98] Entre 2007 y 2013, se aprobaron siete nuevos tratamientos específicamente para el CCRm (sunitinib, temsirolimus, bevacizumab, sorafenib, everolimus, pazopanib y axitinib). [8] Estos nuevos tratamientos se basan en el hecho de que los carcinomas de células renales son tumores muy vascularizados: contienen una gran cantidad de vasos sanguíneos. Los medicamentos tienen como objetivo inhibir el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en los tumores, desacelerando así el crecimiento y, en algunos casos, reduciendo el tamaño de los tumores. [105] Lamentablemente, los efectos secundarios son bastante comunes con estos tratamientos e incluyen: [106]
La radioterapia y la quimioterapia se usan más comúnmente en la forma metastásica de CCR para atacar los tumores secundarios en los huesos, el hígado, el cerebro y otros órganos. Si bien no son curativos, estos tratamientos alivian los síntomas asociados con la propagación de tumores. [103]
El pronóstico está influenciado por varios factores, incluido el tamaño del tumor, el grado de invasión y metástasis, el tipo histológico y el grado nuclear. [25] La estadificación es el factor más importante en el resultado del cáncer de células renales. Las siguientes cifras se basan en pacientes diagnosticados por primera vez en 2001 y 2002 por la Base Nacional de Datos sobre el Cáncer: [107]
Un estudio coreano estimó una tasa de supervivencia general a cinco años específica de la enfermedad del 85%. [108] En conjunto, si la enfermedad se limita al riñón, solo entre el 20% y el 30% desarrollan enfermedad metastásica después de la nefrectomía. [109] Subconjuntos más específicos muestran una tasa de supervivencia a cinco años de alrededor de 90 a 95 % para tumores de menos de 4 cm. Para tumores más grandes confinados al riñón sin invasión venosa, la supervivencia sigue siendo relativamente buena, entre 80 y 85%. [ cita necesaria ] Para los tumores que se extienden a través de la cápsula renal y fuera de las inversiones fasciales locales , la capacidad de supervivencia se reduce a cerca del 60%. [ cita necesaria ] Factores como la salud general y el estado físico o la gravedad de sus síntomas afectan las tasas de supervivencia. Por ejemplo, las personas más jóvenes (entre 20 y 40 años) tienen mejores resultados a pesar de tener más síntomas en el momento de la presentación, posiblemente debido a tasas más bajas de diseminación del cáncer a los ganglios linfáticos (estadio III).
El grado histológico está relacionado con la agresividad del cáncer, y se clasifica en 4 grados, siendo 1 el de mejor pronóstico (supervivencia a los cinco años superior al 89%) y 4 el de peor pronóstico (46% de supervivencia a los cinco años). .
A algunas personas se les detecta el cáncer de células renales antes de que presenten síntomas (por cierto) debido a la tomografía computarizada (tomografía computarizada) o la ecografía . El cáncer de células renales diagnosticado incidentalmente (sin síntomas) difiere en su pronóstico de aquellos diagnosticados después de presentar síntomas de carcinoma de células renales o metástasis. La tasa de supervivencia a cinco años fue mayor para los tumores incidentales que para los sintomáticos: 85,3% versus 62,5%. Las lesiones incidentales tuvieron un estadio significativamente inferior a las que causan síntomas, ya que el 62,1% de los pacientes con carcinoma de células renales incidental se observaron con lesiones en estadio I, contra el 23% se encontraron con carcinoma de células renales sintomático. [110]
Si ha hecho metástasis en los ganglios linfáticos, la supervivencia a cinco años oscila entre el 5% y el 15%. Para el carcinoma de células renales metastásico, los factores que pueden presentar un mal pronóstico incluyen una puntuación baja del estado funcional de Karnofsky (una forma estándar de medir el deterioro funcional en pacientes con cáncer), un nivel bajo de hemoglobina , un nivel alto de lactato deshidrogenasa sérica y un alto nivel corregido de calcio sérico. [111] [112] Para los casos no metastásicos, el algoritmo de puntuación de Leibovich se puede utilizar para predecir la progresión de la enfermedad posoperatoria. [113]
El carcinoma de células renales es uno de los cánceres más fuertemente asociados con síndromes paraneoplásicos , debido con mayor frecuencia a la producción ectópica de hormonas por parte del tumor. El tratamiento de estas complicaciones del CCR generalmente se limita más allá del tratamiento del cáncer subyacente.
La incidencia de la enfermedad varía según factores geográficos, demográficos y, en menor medida, hereditarios. Existen algunos factores de riesgo conocidos; sin embargo, la importancia de otros factores de riesgo potenciales sigue siendo más controvertida. La incidencia del cáncer ha aumentado en frecuencia en todo el mundo a un ritmo de aproximadamente 2 a 3% por década [102] hasta los últimos años, donde el número de casos nuevos se ha estabilizado. [17]
La incidencia del CCR varía entre sexos, edades, razas y ubicación geográfica en todo el mundo. Los hombres tienen una incidencia mayor que las mujeres (aproximadamente 1,6:1) [98] y la gran mayoría se diagnostica después de los 65 años de edad. [98] Según se informa, los asiáticos tienen una incidencia significativamente menor de CCR que los blancos y, si bien los países africanos tienen las incidencias más bajas, los afroamericanos tienen la incidencia más alta de la población de los Estados Unidos. [17] Los países desarrollados tienen una mayor incidencia que los países en desarrollo, con las tasas más altas en América del Norte, Europa y Australia/Nueva Zelanda. [114]
Daniel Sennert hizo la primera referencia que sugiere un tumor que surge en el riñón en su texto Practicae Medicinae , publicado por primera vez en 1613. [115]
Miril publicó el primer caso inequívoco de carcinoma renal en 1810. [116] Describió el caso de Françoise Levelly, una mujer de 35 años, que se presentó en el Hospital Cívico de Brest el 6 de abril de 1809, supuestamente en las últimas etapas del embarazo. . [115]
Koenig publicó la primera clasificación de los tumores renales basada en la morfología macroscópica en 1826. Koenig dividió los tumores en formas escirrosas, esteatomatosas, fungoides y medulares. [117]
Tras la clasificación del tumor, los investigadores intentaron identificar el tejido de origen del carcinoma renal.
La patogénesis de los tumores epiteliales renales fue debatida durante décadas. El debate fue iniciado por Paul Grawitz cuando en 1883 publicó sus observaciones sobre la morfología de los pequeños tumores renales amarillos . Grawitz concluyó que sólo los tumores alveolares eran de origen suprarrenal , mientras que los tumores papilares derivaban del tejido renal . [115]
En 1893, Paul Sudeck cuestionó la teoría postulada por Grawitz al publicar descripciones de tumores renales en las que identificó características atípicas dentro de los túbulos renales y observó una gradación de estas características atípicas entre los túbulos y el tumor maligno vecino . En 1894, Otto Lubarsch , que apoyaba la teoría postulada por Grawitz, acuñó el término tumor hipernefroide , que fue modificado a hipernefroma por Felix Victor Birch-Hirschfeld para describir estos tumores. [118]
Oskar Stoerk criticó enérgicamente a Grawitz en 1908, considerando que el origen suprarrenal de los tumores renales no estaba demostrado. A pesar de los convincentes argumentos en contra de la teoría postulada por Grawitz, el término hipernefroma, con su connotación suprarrenal asociada, persistió en la literatura. [115]
Foot y Humphreys, y Foote et al. introdujo el término carcinoma de células renales para enfatizar el origen tubular renal de estos tumores . Fetter modificó ligeramente su designación por el término ahora ampliamente aceptado carcinoma de células renales . [119]
Oberling et al. ofrecieron pruebas convincentes para resolver el debate. en 1959 quien estudió la ultraestructura de células claras de ocho carcinomas renales . Descubrieron que el citoplasma de las células tumorales contenía numerosas mitocondrias y depósitos de glucógeno y grasa. Identificaron membranas citoplasmáticas insertadas perpendicularmente sobre la membrana basal con células ocasionales que contenían microvellosidades a lo largo de los bordes libres. Concluyeron que estas características indicaban que los tumores surgían de las células epiteliales del túbulo contorneado renal , zanjando así finalmente uno de los temas más debatidos en patología tumoral . [115] [120]
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