La quimioembolización arterial transcatéter (TACE) es un procedimiento mínimamente invasivo que se realiza en radiología intervencionista para restringir el suministro de sangre a un tumor . Se inyectan selectivamente pequeñas partículas embólicas recubiertas con fármacos quimioterapéuticos a través de un catéter en una arteria que irriga directamente el tumor. Estas partículas bloquean el suministro de sangre e inducen citotoxicidad , atacando el tumor de varias maneras. [ cita necesaria ]
El análogo radioterapéutico (que combina radioterapia con embolización) se llama radioembolización o radioterapia interna selectiva (SIRT). [ cita necesaria ]
Los ensayos clínicos determinan qué tipo de terapia es generalmente más exitosa para tratar cualquier tipo de tumor en particular. Paneles de médicos, como la Red Nacional Integral del Cáncer , determinan qué terapias recomendar para un tipo de tumor determinado en función de los resultados de estos ensayos. Aunque en teoría la TACE se puede aplicar a cualquier tumor, actualmente la TACE se utiliza principalmente para tumores del hígado. [1]
La TACE de los tumores hepáticos obtiene su efecto beneficioso mediante dos mecanismos principales. [2] La mayoría de los tumores dentro del hígado son irrigados por la arteria hepática adecuada , por lo que la embolización arterial interrumpe preferentemente el suministro de sangre del tumor y detiene el crecimiento hasta la neovascularización . En segundo lugar, la administración focalizada de quimioterapia permite administrar una dosis más alta al tejido y al mismo tiempo reducir la exposición sistémica, que suele ser el factor limitante de la dosis. Este efecto se ve potenciado por el hecho de que el fármaco quimioterapéutico no es eliminado del lecho vascular del tumor mediante el flujo sanguíneo después de la embolización. Efectivamente, esto da como resultado una mayor concentración de fármaco para estar en contacto con el tumor durante un período de tiempo más prolongado. [3]
Parque y col. conceptualizaron la carcinogénesis del carcinoma hepatocelular (CHC) como un proceso de varios pasos que involucra la arterialización parenquimatosa, la capilarización sinusoidal y el desarrollo de arterias no apareadas (un componente vital de la angiogénesis tumoral ). Todos estos eventos conducen a un cambio gradual en el suministro de sangre del tumor desde la circulación portal a la arterial. Este concepto ha sido validado mediante modalidades de imágenes dinámicas por varios investigadores. Sigurdson et al. demostraron que, cuando se infundía un agente a través de la arteria hepática, las concentraciones intratumorales eran diez veces mayores en comparación con cuando los agentes se administraban a través de la vena porta. Por lo tanto, el tratamiento arterial se dirige al tumor, mientras que el hígado normal se preserva relativamente. La embolización induce necrosis isquémica del tumor provocando un fallo de la bomba transmembrana , lo que resulta en una mayor absorción de agentes citotóxicos por parte de las células tumorales. La concentración tisular de agentes dentro del tumor es mayor que 40 veces la del hígado normal circundante. [ cita necesaria ]
La quimioembolización arterial transcatéter se ha aplicado más ampliamente al carcinoma hepatocelular en pacientes que no son elegibles para cirugía. [4] Se ha demostrado que TACE aumenta la supervivencia en pacientes con CHC intermedio según los criterios del BCLC. También se ha utilizado como una alternativa a la cirugía para el CHC resecable en estadio temprano y en pacientes con recurrencia regional del tumor después de una resección previa. TACE también se puede utilizar para reducir el estadio del CHC en pacientes que exceden los criterios de Milán para trasplante de hígado . Otras neoplasias malignas tratadas incluyen tumores neuroendocrinos , melanoma ocular , colangiocarcinoma y sarcoma . La quimioembolización arterial transcatéter juega un papel paliativo en pacientes con carcinoma de colon metastásico . Existe un posible beneficio para las metástasis con predominio hepático de otras neoplasias malignas primarias. [ cita necesaria ]
TACE es un procedimiento de radiología intervencionista que se realiza en la sala de angiografía . El procedimiento consiste en obtener un acceso transarterial percutáneo mediante la técnica de Seldinger a la arteria hepática con una vaina arterial, generalmente puncionando la arteria femoral común en la ingle derecha y pasando un catéter guiado por un alambre a través de la aorta abdominal , a través del tronco celíaco y común. arteria hepática y finalmente en la rama de la arteria hepática propia que irriga el tumor. Luego, el radiólogo intervencionista realiza una angiografía selectiva del tronco celíaco y posiblemente de la arteria mesentérica superior para identificar las ramas de la arteria hepática que irrigan los tumores e introduce catéteres más pequeños y selectivos en estas ramas. Esto se hace para maximizar la cantidad de dosis quimioterapéutica que se dirige al tumor y minimizar la cantidad de agente quimioterapéutico que podría dañar el tejido hepático normal. [5]
Cuando se ha seleccionado un vaso sanguíneo que irriga el tumor, se inyectan a través del catéter dosis alternadas de la dosis de quimioterapia y de partículas embólicas , o una infusión de partículas embólicas que contienen el agente quimioterapéutico.
El médico retira el catéter y la vaina de acceso, aplicando presión en el sitio de entrada para evitar el sangrado. El paciente debe permanecer inmóvil durante varias horas después del procedimiento para permitir que sane la arteria puncionada. El médico puede aplicar presión con un Femostop o cerrar la arteria con un dispositivo de sellado vascular. [6] El paciente a menudo pasará la noche en observación y probablemente será dado de alta al día siguiente. Normalmente, al procedimiento le sigue una tomografía computarizada varias semanas después para verificar la respuesta del tumor al procedimiento. [7]
Lipiodol : mezclado con agentes quimioterapéuticos (Lipiodol no es oclusivo, combinado con Gelfoam , Ivalon u otras partículas)
Partículas liberadoras de fármaco: liberación lenta y sostenida del fármaco cargado localmente con efecto embólico que provoca isquemia tumoral.
EmboCept S: compuesto por microesferas de almidón degradables (DSM). Puede mezclarse con agentes quimioterapéuticos de bajo volumen tales como doxorrubicina y mitomicina y agentes quimioterapéuticos de alto volumen tales como cisplatino e irinotecán para administrarse a un sujeto. Es de acción corta, por lo que se degradará dos horas después del procedimiento, lo que limita el riesgo de isquemia para otras células hepáticas sanas. [8]
Epirrubicina [9]
TACE también se ha utilizado para tratar a personas con
Como ocurre con cualquier procedimiento intervencionista, existe un pequeño riesgo de hemorragia y/o daño a los vasos sanguíneos. Se puede desarrollar un pseudoaneurisma en el sitio de punción de la arteria femoral . Durante este procedimiento se utilizan medios de contraste , a los que los pacientes pueden desarrollar una reacción alérgica . El hipotiroidismo sintomático puede deberse a la alta carga de yodo retenida del medio de contraste. La administración fuera del objetivo de agentes embólicos, como el reflujo hacia el tejido circundante sano, es un efecto secundario potencial que puede causar complicaciones como ulceración del intestino o colecistitis . Las técnicas y dispositivos especializados pueden disminuir el riesgo. TACE induce necrosis tumoral en más del 50% de los pacientes; la necrosis resultante libera citoquinas y otros mediadores inflamatorios en el torrente sanguíneo. Puede producirse un síndrome postembolización autolimitado de dolor, fiebre y malestar debido a la necrosis tumoral y de hepatocitos . [12] Las transaminasas pueden elevarse 100 veces y una reacción leucemoide no es infrecuente. [ cita necesaria ]
Los abscesos intrahepáticos (tratados mediante drenaje percutáneo) y la isquemia de la vesícula biliar son extremadamente raros. El aumento de la bilirrubina es una señal de advertencia de necrosis hepática irreversible, que generalmente ocurre en el contexto de cirrosis. En un esfuerzo por reducir la probabilidad de toxicidad hepática significativa, la quimioembolización debe restringirse a un solo lóbulo o rama principal de la arteria hepática a la vez. Es posible que el paciente regrese después de 1 mes, una vez que se hayan resuelto las toxicidades y la química anormal, para completar el procedimiento en el lóbulo opuesto. Puede ser necesario volver a tratar las lesiones nuevas si los pacientes cumplen con los criterios de elegibilidad originales. [13]
En 1972, se utilizó por primera vez la ligadura quirúrgica de la arteria hepática para tratar tumores hepáticos recurrentes, seguida de una infusión de 5-fluorouracilo en la vena porta. Debido al doble suministro de sangre al hígado procedente de la arteria hepática y la vena porta , se demostró que la interrupción del flujo a través de la arteria hepática es segura en los pacientes. Con el tiempo se desarrolló la embolización del tumor, bloqueando el suministro vascular a un tumor mediante abordajes principalmente endovasculares. Siguió la aplicación de la angiografía con embolización y la administración de agentes quimioterapéuticos con partículas embólicas evolucionó hacia la quimioembolización arterial transcatéter. [14]
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