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Isquemia crónica que amenaza las extremidades

La isquemia crónica que amenaza las extremidades ( CLTI ), también conocida como isquemia crítica de las extremidades ( CLI ), es una etapa avanzada de la enfermedad arterial periférica (EAP) . Se define como dolor isquémico en reposo, úlceras por insuficiencia arterial y gangrena . Las dos últimas condiciones se denominan conjuntamente pérdida de tejido, lo que refleja el desarrollo de daño superficial en el tejido de la extremidad debido a la etapa más grave de la isquemia . En comparación con la otra manifestación de la EAP, la claudicación intermitente , la CLI tiene un pronóstico negativo dentro del año posterior al diagnóstico inicial, con tasas de amputación al año de aproximadamente el 12 % y una mortalidad del 50 % a los 5 años y del 70 % a los 10 años. [1]

CLI fue concebido para identificar pacientes con alto riesgo de amputación mayor , pero la creciente prevalencia de diabetes mellitus ha llevado a una concepción más amplia de amenaza a las extremidades que incluye el riesgo de amputación asociado con heridas gravemente infectadas y que no cicatrizan . [2]

Signos y síntomas

La isquemia crítica de las extremidades incluye dolor en reposo y pérdida de tejido. [ cita necesaria ]

Dolor en reposo

El dolor en reposo es un dolor ardiente continuo en la parte inferior de la pierna o en los pies . Comienza, o se agrava, después de reclinar o elevar la extremidad y se alivia al sentarse o ponerse de pie. Es más grave que la claudicación intermitente , que también es un dolor en las piernas debido a una insuficiencia arterial . [ cita necesaria ]

Pérdida de tejido

La pérdida de tejido es el desarrollo de úlceras por insuficiencia arterial o gangrena debido a una enfermedad arterial periférica . [ cita necesaria ]

Diagnóstico

La isquemia crítica de las extremidades se diagnostica por la presencia de dolor isquémico en reposo y úlceras que no sanan o gangrena debido a un flujo sanguíneo insuficiente. [3] El flujo sanguíneo insuficiente puede confirmarse mediante el índice tobillo-brazo (ITB), la presión en el tobillo, el índice dedo-braquial (TBI), la presión sistólica del dedo del pie, la medición transcutánea de oxígeno (TcpO2) o la presión de perfusión de la piel (SPP). [3]

Otros factores que pueden apuntar a un diagnóstico de isquemia crítica de las extremidades son un ángulo de Buerger de menos de 20 grados durante la prueba de Buerger , un llenado capilar de más de 15 segundos o pulsos disminuidos o ausentes. [ cita necesaria ]

La isquemia crítica de las extremidades es diferente de la isquemia aguda de las extremidades . La isquemia aguda de una extremidad es una falta repentina de flujo sanguíneo a la extremidad, causada por ejemplo por un émbolo, mientras que la isquemia crítica de una extremidad es un signo tardío de una enfermedad crónica progresiva. [ cita necesaria ]

Enfoques de diagnóstico emergentes

Otros enfoques de diagnóstico para CLI en desarrollo o que se han introducido recientemente incluyen diferentes técnicas angiográficas y de imagen, así como el uso de biosensores . [4]

Las imágenes de perfusión 2D son un paquete de análisis de software que se puede incorporar a una angiografía estándar y que permite medir los parámetros de administración de contraste a una región de interés en el pie. [5]

La angiografía fluorescente permite la visualización del flujo sanguíneo regional utilizando una cámara de carga acoplada. Un estudio de 2016 determinó que "es una herramienta valiosa para visualizar los resultados de los procedimientos en tiempo real y proporcionar información adicional útil sobre la perfusión tisular regional". [6]

Se han desarrollado biosensores que miden los niveles de oxígeno por vía subcutánea en los pies de pacientes con CLI. Los estudios iniciales muestran que estos sensores pueden tener valor para predecir la cicatrización de heridas en pacientes con CLI. [7] Uno de esos sistemas de detección, conocido como Lumee Oxygen, fabricado por Profusa Inc, obtuvo la aprobación regulatoria europea en 2020. [8]

Tratamiento

El tratamiento refleja el de otros síntomas de la enfermedad arterial periférica e incluye la modificación de los factores de riesgo , la revascularización mediante derivación vascular o angioplastia y, en caso de pérdida de tejido, desbridamiento de la herida . [ cita necesaria ] Un ensayo aleatorizado en el que participaron personas con isquemia crónica que amenazaba las extremidades y que necesitaban revascularización por debajo de la rodilla encontró que ofrecer terapia endovascular primero conducía a mejores resultados (menos muertes y amputaciones) que ofrecer bypass venoso primero (entre personas que eran elegibles para ambas cirugías ). [9] [10]

Investigación

En 2015, pCMV-vegf165 se estaba estudiando una terapia genética para la isquemia crítica de las extremidades. [11] En 2014, se inició un ensayo para comprender mejor cuál es la mejor técnica de revascularización para la CLI. En 2017, había inscrito a casi la mitad de las 2100 personas necesarias para completar el ensayo. [12] En el Reino Unido se está llevando a cabo un estudio similar, BASIL 2 (Bypass Versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg). [13]

Referencias

  1. ^ Varu, Vinit N; Hogg, Melissa E; Kibbe, Melina R (2010). "Isquemia crítica de extremidades". Revista de Cirugía Vascular . 51 (1): 230–41. doi : 10.1016/j.jvs.2009.08.073 . PMID  20117502.
  2. ^ Molinos, José L; Conte, Michael S; Armstrong, David G; Pomposelli, Frank B; Schanzer, Andrés; Sidawy, Anton N; Andros, George; Comité de Directrices de las Extremidades Inferiores de la Sociedad de Cirugía Vascular (2014). "Sistema de clasificación de extremidades amenazadas de la sociedad de cirugía vascular de las extremidades inferiores: estratificación del riesgo basada en heridas, isquemia e infección del pie (WIfI)". Revista de Cirugía Vascular . 59 (1): 220–34.e1–2. doi : 10.1016/j.jvs.2013.08.003 . PMID  24126108.
  3. ^ ab Misra, Sanjay; Shishehbor, Mehdi H.; Takahashi, Edwin A.; Aronow, Herbert D.; Brewster, Lucas P.; Bunte, Mateo C.; Kim, Esther SH; Lindner, Jonathan R.; Rich, Kathleen (12 de agosto de 2019). "Evaluación de la perfusión en isquemia crítica de extremidades: principios para la comprensión y el desarrollo de evidencia y evaluación de dispositivos: una declaración científica de la Asociación Estadounidense del Corazón". Circulación . 140 (12): e657–e672. doi :10.1161/CIR.0000000000000708. PMC 7372288 . PMID  31401843. 
  4. ^ Roger's, R Kevin (2 de mayo de 2020). "Evaluación de la perfusión del pie: descripción general de las modalidades, revisión de la evidencia e identificación de lagunas en la evidencia". Oncología Vascular . 25 (3): 235–245. doi :10.1177/1358863X20909433. PMID  32362209. S2CID  218490284.
  5. ^ Lundin, Niklas (abril de 2020). "Angiografía de perfusión 2D durante la intervención endovascular para isquemia crítica que amenaza una extremidad: un estudio de viabilidad". JRSM Enfermedades Cardiovasculares . 9 . doi :10.1177/2048004020915392. PMC 7133075 . PMID  32284859. 
  6. ^ Colvard, Benjamín (2016). "La tecnología SPY como medida complementaria para la perfusión de las extremidades inferiores". J Vasc Surg . 64 (1): 195-201. doi :10.1016/j.jvs.2016.01.039. PMC 6706067 . PMID  26994959. 
  7. ^ Hudson, Jocelyn (30 de enero de 2020). "La plataforma de oxígeno Profusa Lumee puede mejorar el tratamiento clínico de pacientes con CLI". Noticias vasculares . Consultado el 1 de septiembre de 2023 .
  8. ^ "Profusa recibe la aprobación de la marca CE para comercializar la plataforma inalámbrica de oxígeno Lumee® para la monitorización continua y en tiempo real del oxígeno tisular". BioEspacio . Consultado el 1 de septiembre de 2023 .
  9. ^ Bradbury, Andrew W; Moakes, Catherine A; Popplewell, Mateo; Meecham, Lewis; Bate, Gareth R; Kelly, Lisa; Chetter, Ian; Diamantopoulos, Atanasio; Ganeshan, Arul; Salón, Jack; Hobbs, Simón; Houlind, Kim; Jarrett, Hugh; Lockyer, Suzanne; Malmstedt, Jonas (1 de mayo de 2023). "Primero un bypass venoso versus una mejor estrategia de revascularización del tratamiento endovascular para pacientes con isquemia crónica que amenaza las extremidades y que requirieron un procedimiento de revascularización infrapoplítea, con o sin un procedimiento de revascularización infrainguinal más proximal adicional para restaurar la perfusión de las extremidades (BASIL-2): una ensayo de fase 3, abierto, aleatorizado, multicéntrico". La lanceta . 401 (10390): 1798–1809. doi :10.1016/s0140-6736(23)00462-2. ISSN  0140-6736.
  10. ^ "Bloqueaciones arteriales debajo de la rodilla: ¿qué tratamiento es mejor para restaurar el flujo sanguíneo?". Evidencia del NIHR . 13 de diciembre de 2023.
  11. ^ Deev, Romano V; Bozo, Ilia Y; Mzhavanadze, Nina D; Voronov, Dmitriy A; Gavrilenko, Aleksandr V; Chervyakov, Yuriy V; Staroverov, Ilia N; Kalinin, Roman E; Shvalb, Pavel G; Isaev, Artur A (2015). "La transferencia intramuscular de genes PCMV-vegf165 es un método eficaz de tratamiento para pacientes con isquemia crónica de las extremidades inferiores". Revista de farmacología y terapéutica cardiovascular . 20 (5): 473–82. doi :10.1177/1074248415574336. PMID  25770117. S2CID  13443907.
  12. ^ Menard, Mateo T; Farber, Alik; Assmann, Susan F; Choudhry, Niteesh K; Conte, Michael S; Creager, Mark A; Dake, Michael D; Jaff, Michael R; Kaufman, John A; Powell, Richard J; Reid, Diane M; Siami, Flora Sandra; Sopko, George; Blanco, Christopher J; Rosenfield, Kenneth (2016). "Diseño y justificación del ensayo mejor terapia endovascular versus mejor terapia quirúrgica para pacientes con isquemia crítica de extremidades (BEST-CLI)". Revista de la Asociación Estadounidense del Corazón . 5 (7): e003219. doi :10.1161/JAHA.116.003219. PMC 5015366 . PMID  27402237. 
  13. ^ Popplewell, Mateo A; Davies, Huw; Jarrett, Hugh; Bate, Gareth; Conceder, Margarita; Patel, Smitaa; Mehta, Samir; Andronis, Lázaro; Roberts, Tracy; Deeks, Jon; Bradbury, Andrés (2016). "Bypass versus angioplastia en isquemia grave de la pierna - ensayo 2 (BASIL-2): protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio". Ensayos . 17 : 11. doi : 10.1186/s13063-015-1114-2 . PMC 4704263 . PMID  26739146. 

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