La embolización blanda transarterial (TAE, también conocida como AEH) es un tratamiento tumoral del hígado mediante catéter . En este procedimiento, se pueden administrar agentes embolizantes (p. ej., alcohol polivinílico , espuma de gel , partículas de gelatina de copolímero acrílico, embosferas) a través de la arteria alimentadora del tumor para ocluir completamente el suministro de sangre del tumor. Los efectos antitumorales se basan únicamente en la isquemia tumoral y el infarto del tejido tumoral, ya que no se administran agentes quimioterapéuticos . [1] La justificación para el uso de embolización suave para el carcinoma hepatocelular (CHC) y/u otros tumores hipervasculares se basa en el hecho de que un hígado normal recibe un suministro sanguíneo dual de la arteria hepática (25%) y el portal. vena (75%). A medida que el tumor crece, se vuelve cada vez más dependiente de la arteria hepática para el suministro de sangre. Una vez que un nódulo tumoral alcanza un diámetro de 2 cm o más, la mayor parte del suministro de sangre proviene de la arteria hepática. Por tanto, la embolización suave y la quimioembolización transarterial (TACE) consisten en la oclusión angiográfica selectiva del suministro de sangre arterial del tumor con una variedad de agentes embolizantes, con o sin precedencia de infusión de quimioterapia local. La oclusión por partículas embólicas produce hipoxia y necrosis tumoral, sin afectar el parénquima hepático normal . [2] [3]
Aunque la TACE se considera el estándar de oro y la TAE se ha abandonado en gran medida como terapia intraarterial hepática primaria para el cáncer de hígado primario , existen algunos estudios que sugieren suficientes efectos antitumorales de la TAE. [4] En una serie de 322 pacientes sometidos a embolización suave por CHC con una mediana de seguimiento de 20 meses, las tasas de supervivencia general a 1, 2 y 3 años fueron de 66 %, 46 % y 33 % respectivamente. Cuando se excluyeron los pacientes con enfermedad extrahepática o afectación de la vena porta , las tasas de supervivencia general a 1, 2 y 3 años aumentaron al 84%, 66% y 51%, y la mediana de supervivencia a 40 meses, respectivamente. [5] Se realizó un metanálisis de ensayos controlados aleatorios que compararon las tasas de supervivencia después de TACE o TAE, que no lograron demostrar ninguna diferencia significativa entre la quimioembolización suave o la quimioembolización . [6] Un ensayo aleatorizado prospectivo posterior comparó la respuesta entre los pacientes que se sometieron a DEB-TACE y los pacientes que se sometieron a TAE; este estudio demostró una mejor respuesta tumoral local con DEB-TACE frente a TAE. [7] Un ensayo de control simple ciego comparó los resultados de TAE y DEB-TACE en un total de 101 pacientes con CHC irresecable en estadio I o II de Okuda. La tasa de respuesta tumoral fue el criterio de valoración principal utilizando los criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos (RECIST) , mientras que el tiempo hasta la progresión (TTP), la supervivencia libre de progresión (SLP) y la supervivencia general (SG) se definieron como criterios de valoración secundarios. En este estudio, no se observaron diferencias significativas entre los grupos y ambos grupos mostraron una respuesta tumoral, PFS y TTP comparables. [8]
Según las directrices de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas , no existen diferencias entre TAE y TACE. Sin embargo, las directrices de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado desaconsejan el uso de TAE. [9]
La indicación más común de esta terapia es el tratamiento del carcinoma hepatocelular primario irresecable , según la distribución anatómica de la enfermedad, la invasión vascular , la función hepática subyacente o una combinación de estos factores. [10]
La mayoría de los pacientes con CHC tienen una enfermedad hepática subyacente con cirrosis resultante . Los pacientes con función hepática normal y, presumiblemente, parénquima hepático normal pueden someterse a una resección del 75% al 80% de su hígado sin desarrollar insuficiencia hepática posoperatoria . Los pacientes con enfermedad hepática subyacente requieren un mayor volumen de hígado remanente para mantener la función hepática, por lo que los tumores que normalmente podrían ser resecables en pacientes con parénquima hepático normal pueden no serlo en presencia de cirrosis. El sistema de estadificación hepática nominal de Child-Pugh es el más preciso para predecir la supervivencia de pacientes con CHC irresecable tratados con TACE y TAE. [11] Los pacientes con cirrosis Child-Pugh clase C pueden tener más probabilidades de morir a causa de su enfermedad hepática subyacente que de su CHC y es poco probable que toleren bien la embolización arterial y, por lo tanto, la terapia de embolización solo está indicada en pacientes con cirrosis Child A o B. . [ cita necesaria ]
Al evaluar a un paciente para la embolización, se pueden considerar tanto la gravedad de la enfermedad hepática subyacente como la extensión del tumor que se está tratando. En 1999, Llovet et al. propusieron la clasificación por estadificación de la Clínica de Hígado de Barcelona (BCLC) como medio tanto para clasificar a los pacientes como para vincular su estadio a un tratamiento específico. [12] Aunque la embolización selectiva de un CHC solitario bien circunscrito en un paciente con cirrosis Child Clase B podría tolerarse bien, la embolización de un hemihígado en un paciente Child A con hepatoma multifocal que afecta más del 75 % del hígado y con El trombo tumoral venoso puede provocar insuficiencia hepática y la muerte.
Los pacientes con enfermedad metastásica hepática por tumores neuroendocrinos , tumores del estroma gastrointestinal y otros sarcomas , melanoma ocular y algunas metástasis " hipervasculares " (como las de cáncer de mama o cáncer de células renales ) también pueden ser candidatos para una embolización blanda, asumiendo que el hígado es el único sitio de la enfermedad, o cuando el procedimiento se realiza para paliar los síntomas. [13] [14] [15] [16] Dado que el propósito de la embolización hepática en estos casos es tratar los síntomas o extender la supervivencia, no se recomienda considerar a los pacientes asintomáticos debido a su enfermedad hepática secundaria y que tienen enfermedad en otro lugar. como candidatos. [ cita necesaria ] No se debe esperar que la terapia intraarterial basada en isquemia inducida por bloqueo de vasos terminales sea eficaz en pacientes con tumores hipovasculares y no tiene un papel comprobado en el tratamiento del adenocarcinoma metastásico típico de la mayoría de las neoplasias malignas gastrointestinales.
Como parte del estudio previo al procedimiento, a cada paciente se le realiza una tomografía computarizada de triple fase dentro del mes posterior a la embolización programada. La TC de triple fase es esencial para documentar la extensión de la enfermedad, demostrar la anatomía arterial, evaluar el sistema venoso portal y buscar suministro de sangre no hepática al tumor. Este estudio sirve como base para un plan de tratamiento. Se establece la extensión y distribución de los tumores, el suministro de sangre arterial al tumor es evidente y se debe observar cualquier contribución de la vasculatura extrahepática, como las arterias frénica o mamaria interna. [ cita necesaria ]
La angiografía celíaca y mesentérica se realiza para documentar la anatomía arterial, demostrar el tumor hipervascular y evaluar la dirección del flujo sanguíneo, que no puede determinarse mediante TC de triple fase convencional. Al mismo tiempo, se debe realizar una angiografía selectiva inyectando vasos que se sabe que irrigan el tumor mediante una TC de triple fase previa. [ cita necesaria ]
Si hay enfermedad bilobar multifocal, se selecciona un lado del hígado para el tratamiento en la primera sesión, generalmente el lado con la mayor carga tumoral. El catéter se coloca selectivamente en la arteria hepática derecha o izquierda y se realiza una arteriografía. Posteriormente se emboliza el vaso objetivo con embosferas suspendidas en material de contraste hasta que la estasis sea evidente. La estasis se define como la falta de flujo anterógrado, con evidencia de reflujo incluso al inyectar pequeñas cantidades de material de contraste. Cuando se produce estasis, se finaliza el procedimiento y se realiza una arteriografía final para documentar la oclusión del vaso objetivo y la preservación del flujo sanguíneo a los vasos no objetivo.
Para los tumores solitarios, se intenta embolizar el tumor de la manera más selectiva posible. Se revisa la arteriografía inicial para determinar qué vaso o vasos alimentan el tumor. Luego se selecciona cada vaso, generalmente con un catéter coaxial de 2F o 3F, y ese vaso se emboliza con hasta 10 ml de las partículas de tamaño más pequeño. si el flujo anterógrado persiste después de haber utilizado 10 ml de la partícula más pequeña, se continúa el tratamiento con la partícula del siguiente tamaño, y así sucesivamente hasta que se produce y persiste la estasis. Si se identifican vasos adicionales que irrigan el tumor, estos vasos se cateterizan secuencialmente y se tratan comenzando con la partícula más pequeña y continuando hasta que la estasis sea evidente.
Cuando se completa la embolización del vaso o vasos objetivo, se realiza una angiografía final para documentar el resultado. Cuando sea apropiado, se realiza una angiografía de los vasos no hepáticos que potencialmente irrigan el tumor (por ejemplo, arterias frénicas, mamarias internas o intercostales). Si el paciente está bien, el uso de material de contraste no ha sido excesivo y se cree que la embolización de vasos adicionales es segura, el procedimiento continúa. Una vez que se ha tratado todo el tumor o el hemihígado, se finaliza el procedimiento y luego se realiza una tomografía computarizada inmediata. Esta exploración demostrará la captación de contraste en el tumor tratado con cobertura circunferencial, suponiendo que se hayan apuntado a los vasos apropiados. Se describe el plan de tratamiento para la próxima embolización.
Hasta finales de la década de 1990, las partículas de alcohol polivinílico (PVA) de 50 μm (Cook Medical, Bloomington, Indiana) eran las partículas más pequeñas disponibles. Embospheres (Biosphere Medical, Rockland Mass.), una microesfera de gelatina de trisacril hidrófila, más tarde estuvo disponible en 100- hasta tamaños de 300 µm. A pesar del mayor tamaño de la esfera, el hecho de que las microesferas fueran esféricas e hidrófilas significaba que no se "aglutinaban" como el PVA y eran capaces de penetrar más distalmente en la vasculatura terminal. Con el tiempo, las Embospheres de 40 a 120 μm estuvieron disponibles y gradualmente comenzaron a usarse exclusivamente. [ cita necesaria ]
Al igual que la quimioembolización transarterial (TACE), el síndrome posembolización es uno de los efectos secundarios más comunes de la embolización blanda. Consiste en dolor, fiebre , náuseas y vómitos. El PES debe considerarse un efecto secundario y no una complicación de la emboloterapia. Se puede considerar como un tipo de síndrome de lisis tumoral. Después de la muerte isquémica abrupta de las células tumorales, las células tumorales se lisan y liberan su material intracelular al torrente sanguíneo. El PES se trata con analgésicos, antipiréticos y antieméticos y generalmente desaparece después de 24 a 72 horas.
El absceso hepático es una complicación poco común de la embolización hepática, por lo que la apariencia típica posterior a la embolización de una lección de baja densidad con burbujas de gas dispersas no debe confundirse con el absceso hepático. Se observa con mayor frecuencia en pacientes que se han sometido a un bypass bilioentérico o que, por cualquier motivo, no tienen el esfínter de Oddi intacto. En una revisión de casi 1.000 pacientes sometidos a más de 2.000 procedimientos de embolización, se encontró que el riesgo de absceso hepático en pacientes con un árbol biliar contaminado era 300 veces mayor que el riesgo inicial. [17]
La embolización no deseada es una de las complicaciones más temidas de la emboloterapia hepática, pero ocurre con poca frecuencia cuando se presta estricta atención a la anatomía arterial. La vesícula biliar suele ser el órgano no diana afectado con mayor frecuencia. La embolización involuntaria de la vesícula biliar produce PES prolongado con fiebre, dolor, náuseas y vómitos.
Después de la embolización, los pacientes son observados en la unidad de cuidados postanestésicos durante varias horas. Los pacientes son dados de alta del hospital cuando reciben una nutrición adecuada por vía oral, cuando el dolor se controla adecuadamente con narcóticos orales y cuando la temperatura es inferior a 38,5 durante 24 horas.
La TC de seguimiento de triple fase se realiza de 2 a 4 semanas después de completar el tratamiento y se revisa para detectar cualquier evidencia de enfermedad persistente no tratada. Si no hay evidencia de realce del tumor tratado, los pacientes son monitoreados con TC de triple fase cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses posteriormente. Cuando hay evidencia de enfermedad no tratada, enfermedad recurrente o enfermedad nueva en otra parte del hígado, se programa una embolización adicional para el paciente. [ cita necesaria ]