La terapia de reemplazo renal ( TRS ) es una terapia que reemplaza la función normal de filtración de sangre de los riñones . Se utiliza cuando los riñones no funcionan bien, lo que se denomina insuficiencia renal e incluye lesión renal aguda y enfermedad renal crónica . La terapia de reemplazo renal incluye diálisis ( hemodiálisis o diálisis peritoneal ), hemofiltración y hemodiafiltración , que son diversas formas de filtración de sangre con o sin máquinas. La terapia de reemplazo renal también incluye el trasplante de riñón , que es la forma definitiva de reemplazo en la que el riñón viejo se reemplaza por un riñón de donante . [1]
Estos tratamientos no son realmente curas para la enfermedad renal . En el contexto de la enfermedad renal crónica, se consideran con mayor precisión tratamientos que prolongan la vida, aunque si la enfermedad renal crónica se trata bien con diálisis y se encuentra temprano un injerto compatible y se trasplanta con éxito, el curso clínico puede ser bastante favorable, con esperanza de vida de muchos años. Del mismo modo, en ciertas enfermedades agudas o traumatismos que resultan en una lesión renal aguda, una persona podría muy bien sobrevivir durante muchos años, con una función renal relativamente buena , antes de necesitar una nueva intervención, siempre y cuando tuviera una buena respuesta a la diálisis, se le haría un trasplante de riñón. con bastante rapidez si era necesario, su cuerpo no rechazó el riñón trasplantado y no tuvieron otros problemas de salud importantes. La diálisis temprana (y, si está indicado , el trasplante renal temprano) en la insuficiencia renal aguda generalmente produce resultados más favorables.
La hemodiálisis, la hemofiltración y la hemodiafiltración pueden ser continuas [2] o intermitentes y pueden utilizar una vía arteriovenosa (en la que la sangre sale de una arteria y regresa por una vena) o una vía venovenosa (en la que la sangre sale de una vena y regresa por una vena). Esto da como resultado varios tipos de RRT, de la siguiente manera:
Antes de implementar la terapia de reemplazo renal continua (CRRT), la insuficiencia renal aguda (IRA) en pacientes críticos con falla multiorgánica se manejaba mediante hemodiálisis intermitente y la tasa de mortalidad era muy alta. [4] La hemodiálisis es eficaz en la eliminación y la ultrafiltración, pero tiene efectos nocivos sobre la estabilidad hemodinámica. [5] En 1971, Lee Henderson describió las bases del transporte convectivo en las técnicas de purificación de la sangre. Posteriormente, en 1974 describió la hemodiafiltración combinando convección y difusión. Estos artículos fundamentales representaron la base para el desarrollo de la hemodiafiltración crónica por Leber y la hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH) por Peter Kramer. [6]
Con su equipo, Peter Kramer (fallecido inesperadamente en 1984), informó por primera vez sobre el uso de la hemofiltración continua en Alemania en 1977. [7] Peter Kramer en ASAIO presentó un artículo que describe el uso de la hemofiltración arteriovenosa en el tratamiento de la IRA. [8] Kramer lo intentó como una forma de controlar la sobrecarga de líquidos resistentes a los diuréticos. Kramer describió su experiencia al colocar un hemofiltro microporoso en la arteria y la vena femorales y hacer fluir sangre a través de él a aproximadamente 100 ml/minutos. Se derramaron litros de filtrado de plasma. Lo reemplazó con una infusión de solución electrolítica. [9] Kramer explicó que esto podría hacerse de forma continua, evitando los cambios de volumen y otros problemas de la hemodiálisis intermitente. Para aquellos en la audiencia que atendieron a pacientes con IRA anúrica, esta fue una epifanía de proporciones fulminantes. [10] Utilizó un “hemofiltro” de fibra hueca que originalmente se diseñó como una alternativa a la HD para la insuficiencia renal crónica y produjo 300-600 ml/hora de ultrafiltrado por convección. El sistema simple, sin bomba, utilizaba catéteres de diálisis temporales ubicados en la arteria y vena femorales del paciente y podía instalarse rápidamente en pacientes críticamente enfermos. [11] Kramer explicó que esto podría hacerse de forma continua, evitando los cambios de volumen y otros problemas de la hemodiálisis intermitente. Para aquellos en la audiencia que atendieron a pacientes con IRA anúrica, esta fue una epifanía de proporciones fulminantes. [12] Utilizó un “hemofiltro” de fibra hueca que originalmente se diseñó como una alternativa a la HD para la insuficiencia renal crónica y produjo 300-600 ml/hora de ultrafiltrado por convección. El sistema simple, sin bomba, utilizaba catéteres de diálisis temporales ubicados en la arteria y vena femorales del paciente y podía instalarse rápidamente en pacientes críticamente enfermos. Utilizando una solución salina isotónica para la reposición de líquidos, la hemofiltración arteriovenosa continua (CAVH) pronto se extendió al tratamiento de la IRA. En 1982, Kramer presentó su experiencia con su uso en más de 150 pacientes de cuidados intensivos en una reunión de la Sociedad Estadounidense de Órganos Internos Artificiales (ASAIO). [13] Antes de eso, Henderson et al y Knopp habían estudiado la hemofiltración en animales y como alternativa a la diálisis en la insuficiencia renal crónica, pero fue realmente el informe de Peter Kramer en la reunión de la ASAIO en 1982 lo que estimuló a muchos nefrólogos e intensivistas a emprender el Evaluación seria de CAVH en IRA en la UCI. [14]
Al principio, en CAVH, la tasa de ultrafiltración prescrita se lograba manualmente colocando la bolsa de filtrado a la altura adecuada, cambiando así la presión negativa causada por la columna de filtrado. El líquido de reposición también se reguló manualmente. Unos años más tarde, CAVH se desarrolló en varios centros para el tratamiento de la IRA en pacientes críticos con insuficiencia orgánica múltiple. En 1986, se informó que CAVH mejora la supervivencia del paciente del 9% al 38% con nutrición completa en IRA. [15] Además, un taller presentado en ASAIO en 1988 resumió el desarrollo y el papel de la hemofiltración continua. [16] Desde finales de la década de 1980, la terapia de reemplazo renal continuo (CRRT) se ha estudiado ampliamente. En 1982, el uso de CAVH en Vicenza se extendió por primera vez a un recién nacido con la aplicación de minifiltros específicos. Dos años más tarde, la CAVH comenzó a utilizarse para tratar a pacientes sépticos, quemados y tras trasplantes y cirugía cardíaca, incluso con anticoagulación regional con citrato. [17] En 1986, el término terapia de reemplazo renal continua se aplicó a todos estos enfoques continuos. [18] La tecnología y la terminología se ampliaron para incluir ultrafiltración continua lenta para la eliminación de líquidos sin reemplazo, hemodiálisis arteriovenosa continua (CAVHD) y hemodiafiltración arteriovenosa continua. [19] Mientras tanto, las limitaciones clínicas y técnicas de CAVH estimularon nuevas investigaciones y el descubrimiento de nuevos tratamientos, lo que llevó al desarrollo de la hemofiltración veno-venosa continua (CVVH), la hemodiálisis veno-venosa continua (CVVHD) y la hemodiafiltración veno-venosa continua ( CVVHDF). La baja eficiencia depurativa se superó mediante la aplicación de filtros con dos puertos en el compartimento de dializado/filtrado y mediante el uso de flujo de dializado a contracorriente, permitiendo la adición de difusión y el nacimiento de la hemodiafiltración o hemodiálisis arteriovenosa continua (CAVHDF o CAVHD). [20]
El desarrollo de catéteres venosos de doble luz y bombas de sangre peristálticas se inventó a mediados de la década de 1980, cuando se propuso CVVH. La presencia de una bomba que generaba presión negativa en parte del circuito hizo necesario agregar un dispositivo para detectar la presencia de aire y un sensor para monitorear la presión en el circuito, para evitar, respectivamente, embolias gaseosas y explosión del circuito en caso de de coagulación u obstrucción de la vía venosa. Posteriormente se añadieron al circuito bombas de ultrafiltrado y de recambio y un calentador. [21] El desarrollo del CVVH permite aumentar los volúmenes de intercambio y, posteriormente, la eficiencia depurativa. El uso del flujo de dializado a contracorriente condujo a nuevas mejoras y al nacimiento de CVVHD y CVVHDF. [22] Actualmente, la terapia de reemplazo renal continua se ha convertido en el pilar del tratamiento de la insuficiencia renal en pacientes con insuficiencia orgánica múltiple en la UCI. [23]
La tecnología de la información y la medicina de precisión han impulsado recientemente la evolución de la CRRT, brindando la posibilidad de recopilar datos en grandes bases de datos y evaluar políticas y patrones de práctica. La aplicación de inteligencia artificial y programas mejorados de inteligencia humana al análisis de big data ha hecho avanzar aún más el frente de la investigación, brindando la posibilidad de crear ensayos de sílice y encontrar respuestas a las necesidades clínicas no satisfechas de los pacientes. La oportunidad de evaluar el endofenotipo del paciente permite ajustar tratamientos y técnicas implementando el concepto de CRRT de precisión. Esto permite a los médicos normalizar los resultados entre diferentes poblaciones o individuos y establecer una atención óptima y personalizada [24].
La responsabilidad por la razonabilidad se utiliza a menudo como teoría de la ética para comprender el proceso de toma de decisiones detrás de la terapia de reemplazo renal. [25]
Medios relacionados con la terapia de reemplazo renal en Wikimedia Commons