El aumento vertebral , que incluye la vertebroplastia y la cifoplastia , se refiere a procedimientos espinales percutáneos similares en los que se inyecta cemento óseo a través de un pequeño orificio en la piel en una vértebra fracturada para aliviar el dolor de espalda causado por una fractura por compresión vertebral . Después de décadas de investigación médica sobre la eficacia y seguridad del aumento vertebral, todavía no hay consenso sobre ciertos aspectos de la vertebroplastia y la cifoplastia.
La vertebroplastia y la cifoplastia son los dos procedimientos más comunes para el aumento de la columna vertebral. Estos términos médicos son compuestos clásicos del sufijo -plastia que significa "moldear o dar forma quirúrgicamente" (del griego antiguo plastós "moldeado, formado") y los prefijos vertebro- "vértebra" (del latín vértebra "articulación, articulación de la columna vertebral") y kypho- "jorobado; encorvado hacia adelante" (del griego antiguo kyphos "torcido"). [1]
La vertebroplastia suele ser realizada por un cirujano de columna o un radiólogo intervencionista . Es un procedimiento mínimamente invasivo y los pacientes suelen volver a casa el mismo día o al día siguiente del procedimiento. A los pacientes se les administra anestesia local y sedación leve para el procedimiento, aunque se puede realizar utilizando solo anestesia local en el caso de pacientes con problemas médicos que no toleran bien los sedantes.
Durante el procedimiento, se inyecta cemento óseo con una aguja de biopsia en la vértebra fracturada o colapsada. La aguja se coloca con guía radiográfica fluoroscópica . El cemento (más comúnmente polimetilmetacrilato (PMMA), aunque también se utilizan cementos más modernos) se endurece rápidamente y forma una estructura de soporte dentro de la vértebra que proporciona estabilización y resistencia. La aguja hace una pequeña punción en la piel del paciente que se cubre fácilmente con un pequeño vendaje después del procedimiento. [2]
La cifoplastia es una variante de la vertebroplastia que intenta restaurar la altura y el ángulo de la cifosis de una vértebra fracturada (de ciertos tipos), seguida de su estabilización mediante la inyección de cemento óseo. El procedimiento normalmente incluye el uso de un pequeño balón que se infla en el cuerpo vertebral para crear un vacío dentro del hueso esponjoso antes de la aplicación del cemento. Una vez creado el vacío, el procedimiento continúa de manera similar a una vertebroplastia, pero el cemento óseo normalmente se aplica directamente en el vacío recién creado. [3]
En una revisión de 2011, el contratista de Medicare NAS determinó que no hay diferencia entre la vertebroplastia y la cifoplastia, afirmando que "no hay evidencia clara que demuestre que un procedimiento sea diferente de otro en términos de eficacia a corto o largo plazo, complicaciones, mortalidad o cualquier otro parámetro útil para diferenciar la cobertura". [4]
A partir de 2019, la efectividad de la vertebroplastia no está respaldada. [5] [6] Una revisión Cochrane de 2018 no encontró ningún papel para la vertebroplastia para el tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas agudas o subagudas. [7] Los sujetos en estos ensayos tenían principalmente fracturas no agudas y antes de la publicación de los resultados se consideraban las personas más ideales para recibir el procedimiento. Después de que se publicaron los resultados del ensayo, los defensores de la vertebroplastia señalaron que no se investigó a las personas con fracturas vertebrales agudas. [8] [9] Una serie de ensayos no ciegos sugirieron efectividad, [10] pero la falta de cegamiento limita lo que se puede concluir de los resultados y algunos han sido criticados por estar financiados por el fabricante. [8] Un análisis ha atribuido la diferencia al sesgo de selección . [11]
Algunos han sugerido que este procedimiento sólo se realice en aquellos con fracturas de menos de 8 semanas de antigüedad; [12] sin embargo, el análisis de los dos ensayos ciegos parece no apoyar el procedimiento incluso en este subgrupo agudo. [13] Otros consideran que el procedimiento sólo es apropiado para aquellos con otros problemas de salud que hacen que el reposo pueda ser perjudicial, aquellos con cáncer metastásico como causa de la fractura de la columna o aquellos que no mejoran con el tratamiento conservador. [14]
La evidencia no respalda un beneficio de la cifoplastia sobre la vertebroplastia con respecto al dolor, pero los procedimientos pueden diferir en la restauración de la altura vertebral perdida y en cuestiones de seguridad como la extravasación de cemento (fuga). [8] Al igual que con la vertebroplastia, varios estudios no ciegos han sugerido un beneficio de la cifoplastia con balón. [15] [16] Hasta 2012 [actualizar], no se han realizado estudios ciegos y, dado que el procedimiento es un derivado de la vertebroplastia, los resultados infructuosos de estos estudios ciegos han puesto en duda el beneficio de la cifoplastia en general. [17]
Algunos profesionales de la vertebroplastia y algunas organizaciones de profesionales de la salud siguen abogando por el procedimiento. [18] [19] [20] En 2010, la junta directiva de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos publicó una declaración recomendando firmemente contra el uso de la vertebroplastia para fracturas por compresión espinal osteoporóticas, [21] mientras que el Comité Asesor de Servicios Médicos de Australia considera que tanto la vertebroplastia como la cifoplastia solo son apropiadas en aquellos que no han mejorado después de una prueba de tratamiento conservador, [22] siendo el tratamiento conservador (analgésicos principalmente) eficaz en dos tercios de las personas. [23] El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención afirma de manera similar que el procedimiento en aquellos con fracturas osteoporóticas solo se recomienda como una opción si hay dolor intenso continuo debido a una fractura reciente incluso con un manejo óptimo del dolor. [24]
La colocación de stents en el cuerpo vertebral , también conocida por la marca Kiva, es un procedimiento similar que también tiene poca evidencia para respaldar su uso. [6]
Algunos de los riesgos asociados son la filtración del cemento acrílico hacia el exterior del cuerpo vertebral. Aunque las complicaciones graves son extremadamente raras, pueden producirse infecciones, hemorragias, entumecimiento, hormigueo, dolor de cabeza y parálisis debido a la colocación incorrecta de la aguja o del cemento. Este riesgo en particular se reduce mediante el uso de rayos X u otras técnicas de diagnóstico por imágenes radiológicas para garantizar la colocación correcta del cemento. [2] En aquellos que tienen fracturas debido al cáncer, el riesgo de eventos adversos graves parece ser mayor, un 2 %. [23]
El riesgo de nuevas fracturas después de estos procedimientos no parece haber cambiado; sin embargo, la evidencia es limitada, [17] y no se descarta un aumento del riesgo a partir de 2012. [25] Se informa que la embolia pulmonar por cemento ocurre en aproximadamente el 2-26% de los procedimientos. [26] Puede ocurrir con o sin síntomas. [26] Por lo general, si no hay síntomas, no hay problemas a largo plazo. [26] Los síntomas ocurren en aproximadamente 1 de cada 2000 procedimientos. [22] Otros efectos adversos incluyen lesión de la médula espinal en 0,6 por 1000. [22]
En Estados Unidos, en 2003 Medicare pagó aproximadamente 25.000 procedimientos de vertebroplastia. [27] En 2011/2012, esta cifra podría llegar a 70.000-100.000 por año. [28]
La vertebroplastia se ha realizado como un procedimiento abierto durante muchas décadas para asegurar tornillos pediculares y llenar huecos tumorales. Sin embargo, los resultados no siempre justificaban el riesgo que implicaba un procedimiento abierto , lo que fue el motivo del desarrollo de la vertebroplastia percutánea .
La primera vertebroplastia percutánea se realizó en 1984 en el Hospital Universitario de Amiens, Francia, para llenar un vacío vertebral dejado después de la extirpación de un tumor espinal benigno . En 1987 se publicó un informe de este y otros 6 pacientes y se introdujo en los Estados Unidos a principios de la década de 1990. Inicialmente, el tratamiento se utilizó principalmente para tumores en Europa y fracturas por compresión vertebral en los Estados Unidos, aunque la distinción ha desaparecido en gran medida desde entonces. [29]
El costo de la vertebroplastia en Europa en 2010 fue de ~2.500 euros. [23] En 2010, en los Estados Unidos, cuando se realiza de forma ambulatoria, la vertebroplastia cuesta alrededor de 3.300 dólares estadounidenses, mientras que la cifoplastia cuesta alrededor de 8.100 dólares estadounidenses y, cuando se realiza en el hospital, la vertebroplastia cuesta ~11.000 dólares estadounidenses y la cifoplastia 16.000 dólares estadounidenses. [30] La diferencia de costo se debe a que la cifoplastia es un procedimiento que se realiza en el hospital, mientras que la vertebroplastia es ambulatoria, y a los balones utilizados en el procedimiento de cifoplastia. [31] En 2011, Medicare gastó alrededor de 1.000 millones de dólares estadounidenses en los procedimientos. [28] Un estudio de 2013 determinó que "los costos ajustados promedio para los pacientes de vertebroplastia en el primer trimestre y los primeros 2 años posteriores a la cirugía fueron de $14,585 y $44,496, respectivamente. Los costos ajustados promedio correspondientes para los pacientes de cifoplastia fueron de $15,117 y $41,339. No hubo diferencias significativas en los costos ajustados en los primeros 9 meses posteriores a la cirugía, pero los pacientes de cifoplastia se asociaron con costos de tratamiento ajustados significativamente más bajos en un 6.8-7.9% en los períodos restantes hasta los dos años posteriores a la cirugía". [32]
En respuesta a los artículos del NEJM y a una revisión de registros médicos que mostraban el uso indebido de la vertebroplastia y la cifoplastia, el contratista estadounidense de Medicare, Noridian Administrative Services (NAS), realizó una revisión bibliográfica y elaboró una política con respecto al reembolso de los procedimientos. NAS establece que, para ser reembolsable, un procedimiento debe cumplir ciertos criterios, incluidos 1) un registro médico detallado y ampliamente documentado que muestre el dolor causado por una fractura, 2) confirmación radiográfica de una fractura, 3) que se hayan intentado otros planes de tratamiento durante un período de tiempo razonable, 4) que el procedimiento no se realice en el departamento de emergencias y 5) que se haya planificado al menos un año de seguimiento, entre otros. La política, como se menciona, se aplica solo a la región cubierta por Noridian y no a toda el área de cobertura de Medicare. La política de reembolso entró en vigencia el 20 de junio de 2011. [4] Un estudio comparativo de 2015 de pacientes de Medicare con fracturas por compresión vertebral encontró que aquellos que recibieron terapias de cifoplastia con balón y vertebroplastia experimentaron menor mortalidad y morbilidad general que aquellos que recibieron tratamiento no quirúrgico conservador. [33]
En 2015, The Atlantic informó que una persona asociada a una empresa de dispositivos médicos que vende equipos relacionados con el procedimiento de cifoplastia había editado el artículo de Wikipedia sobre el tema para promover afirmaciones sobre su eficacia. [34] Según investigadores independientes, se ha descubierto que las afirmaciones sobre los efectos positivos de la cifoplastia no tienen respaldo o están refutadas. [35]
