En medicina , un puerto es un pequeño aparato que se instala debajo de la piel . Un catéter (tubo de plástico) conecta el puerto a una vena . Debajo de la piel, el puerto tiene un tabique (una membrana de silicona) a través del cual se pueden inyectar medicamentos y extraer muestras de sangre muchas veces, generalmente con menos molestias para el paciente (y el médico) que un "pinchazo con aguja" más típico.
Un puerto se conoce más correctamente como "dispositivo de acceso venoso totalmente implantable". También se les conoce comúnmente como puerto Portacath o Chemo. Las marcas incluyen Eco Port, Clip-a-Port, SmartPort, Microport, Bardport, PowerPort, Passport, Port-a-Cath, Infuse-a-Port, Medi-Port y Bioflo.
Los puertos se utilizan principalmente para tratar pacientes de hematología y oncología . Los puertos se adaptaron anteriormente para su uso en pacientes en hemodiálisis , pero se descubrió que estaban asociados con una mayor tasa de infecciones y ya no están disponibles en los EE. UU. [1]
El puerto generalmente se inserta en la parte superior del pecho (conocido como "puerto torácico"), justo debajo de la clavícula o clavícula, con el catéter insertado en la vena yugular .
Un puerto consta de un compartimento reservorio (el portal) que tiene una burbuja de silicona para la inserción de la aguja (el tabique), con un tubo de plástico adjunto (el catéter). El dispositivo se inserta quirúrgicamente debajo de la piel en la parte superior del pecho o en el brazo y aparece como un bulto debajo de la piel. No requiere ningún mantenimiento especial más que un lavado ocasional para mantenerlo limpio. Es completamente interno por lo que nadar y bañarse no es un problema. El catéter sale del portal y se inserta quirúrgicamente en una vena (generalmente la vena yugular o, de manera menos óptima, la vena subclavia ). Lo ideal es que el catéter termine en la vena cava superior o en la aurícula derecha . Esta posición permite que los agentes infundidos se distribuyan por todo el cuerpo de forma rápida y eficaz.
El tabique está hecho de una silicona especial autosellante ; se puede perforar cientos de veces antes de que se debilite significativamente. Para administrar el tratamiento o extraer sangre, un profesional de la salud primero ubicará el puerto y desinfectará el área, luego accederá al puerto perforando la piel suprayacente con una aguja de punta Huber (sin perforación). [a] Debido a su diseño, existe un riesgo de infección muy bajo , ya que la ruptura de la integridad de la piel nunca es mayor que el calibre de la aguja. Esto le da una ventaja sobre las líneas permanentes como la línea Hickman . Se crea presión negativa para extraer sangre hacia la aguja aspirada, verificar el retorno de sangre y ver si el puerto funciona normalmente. A continuación, se lava el puerto con una solución salina . Entonces comenzará el tratamiento.
Los puertos tienen muchos usos:
La instalación de un puerto está absolutamente contraindicada cuando un paciente tiene bacteriemia o sepsis . En personas con alergia al contraste, o alergia a alimentos o medicamentos, el procedimiento aún se puede realizar con cobertura de prednisolona .
Otras contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía (coagulación anormal) o recuento de plaquetas inferior a 50x10 9 /L. Sin embargo, si el puerto se necesita con urgencia, se puede administrar una transfusión de plaquetas mientras se realiza el procedimiento en la mesa. [3]
Un radiólogo o cirujano intervencionista suele insertar un puerto como procedimiento quirúrgico ambulatorio en un hospital o clínica , bajo sedación moderada. La implantación la realizan cada vez más radiólogos intervencionistas debido a los avances en las técnicas y su fácil uso de las tecnologías de imágenes. Cuando ya no sea necesario, el puerto se puede retirar en la sala de radiología intervencionista o en un quirófano. La fluoroscopia es útil para guiar la inserción de los puertos. [4]
Con frecuencia se elige la vena yugular interna derecha (VYI) como sitio de acceso. Se utiliza una aguja de punción de 19G para obtener acceso a la vena bajo guía ecográfica. La aguja debe apuntar en dirección opuesta a la arteria carótida común (ACC), ya que la ACC se encuentra justo medial a la VYI. Si la punción es difícil, se puede utilizar un equipo de micropunción para perforar la vena y luego cambiar a un sistema de acceso más grande. Si se trombosan las VYI bilaterales , se elige la vena yugular externa derecha como lugar de punción. El sitio de punción no debe ser del mismo lado que el sitio patológico, como el sitio del cáncer de mama o un área elegida como sitio potencial para radioterapia. [3]
Después de perforar el sitio de entrada con ultrasonido, se inserta una guía con la punta de la misma llegando a la vena cava inferior . El extremo proximal de la guía se asegura para evitar que se desplace. Luego se crea un bolsillo de quimiopuerto en la región deltopectoral a 2,5 cm por debajo del nivel de la clavícula utilizando un bisturí. La bupivacaína con adrenalina (0,25%) se utiliza como anestésico local para reducir la formación de hematomas y prolongar el efecto anestésico. Una vez creada la bolsa, se utiliza un trócar para insertar un catéter de silicona desde la bolsa hacia el sitio de punción de la vena yugular interna. Luego se inserta una funda despegable para facilitar la inserción del catéter de silicona en la unión cavoauricular . La inserción del catéter de silicona debe realizarse mientras se contiene la respiración en la inspiración. Se debe pellizcar la funda despegable para evitar la embolia gaseosa . El extremo proximal del catéter se conecta al puerto dentro de la bolsa cutánea más tarde después de irrigar la bolsa con solución salina normal. [3]
Luego se sutura el puerto en dos sitios a los músculos subyacentes. La punta del catéter se revisa para detectar torceduras y su posición usando un fluoroscopio . Además de eso, también se puede utilizar la aspiración de sangre y la inyección de contraste a través del quimiopuerto para confirmar la posición. El puerto se cierra en dos capas (primero se sutura el tejido subcutáneo y luego la piel). Luego se coloca un apósito estéril en el puerto. [3] El sitio óptimo para estacionar la punta del catéter es en la unión cavoauricular o con un margen de error de no más de 4 cm por encima de la unión. [3]
El sitio de inserción de la VYI se fija entre las dos cabezas (esternal y clavicular) del esternocleidomastoideo. Se debe infiltrar lidocaína al 2% en el sitio de punción. Usando una aguja de 24G conectada a una jeringa de 5 cc, se avanza la aguja a través del sitio de punción con la punta apuntando hacia el pezón del mismo lado. Una vez que se observa el reflujo de sangre venosa en la jeringa, la punción de la VYI se considera exitosa. Luego, se avanza una aguja del puerto a través de la aguja 24G preexistente y se confirma el reflujo de sangre aspirando otra jeringa conectada al puerto de aguja. Luego se inserta una guía a través del puerto de aguja. La guía no debe extenderse más allá del nódulo SA de la aurícula derecha, ya que puede estimular la arritmia cardíaca . Luego se retira la aguja del puerto y se fija la guía en su lugar. Luego se amplía la punción utilizando un bisturí del número 11 y un hemostático para mosquitos. [5]
El sitio de acceso al puerto se fija a 5 cm por debajo de la línea media de la clavícula y de 9 a 10 cm lateral a la línea media del tórax. Luego, se realiza una incisión de 5 a 6 cm para crear una bolsa de tejido subcutáneo para colocar el sitio de acceso al puerto. Se hace un túnel desde el sitio de acceso al puerto hasta adyacente a la herida del cuello yugular interno. Se pasa un catéter de puerto a través del túnel donde un extremo se conecta al puerto químico y el otro extremo se deja colgando cerca del sitio de inserción de la IJV. La longitud del catéter del puerto colgante debe ser de aproximadamente 16 a 17 cm (o puede medirse desde el sitio de inserción de la VYI hasta 2 cm por debajo del ángulo esternal donde debe comenzar la aurícula derecha). Esta porción del catéter del puerto debe insertarse posteriormente a través del sitio de inserción de la IJV hasta llegar a la unión aortocava. La inserción de la VYI se dilata utilizando un dilatador de plástico. Luego se insertó la vaina despegable sobre la guía. Se aspira sangre del catéter para confirmar la posición. Luego, se inserta el extremo libre del catéter del puerto a través de la funda despegable. Una vez confirmada la punta del catéter del puerto en la unión aortocava, se retira la vaina despegable con las dos manos. Mientras se retira, el catéter del puerto debe permanecer in situ. Los puntos sólo se retiran después de 14 días de la operación. [5]
Un seguimiento con una radiografía de tórax puede detectar de inmediato complicaciones asociadas al procedimiento como neumotórax , hemotórax y malposiciones del catéter. Sin embargo, no es necesaria una radiografía de tórax de rutina debido a las bajas tasas de complicaciones asociadas con el procedimiento. La radiografía de tórax sólo se realiza si existe sospecha clínica de alguna complicación. [4]
El lado del tórax del paciente en el que se implanta el puerto generalmente se elegirá para evitar daños al puerto y a las venas por el cinturón de seguridad en caso de accidente mientras está sentado como conductor. Por lo tanto, existe un conflicto potencial entre la circulación por la izquierda y por la derecha como norma de circulación. [ se necesita aclaración ] [6] [7]
Los puertos se pueden colocar en la parte superior del pecho o en el brazo. La posición exacta en sí es variable, ya que se puede insertar para evitar la visibilidad cuando se usan camisas escotadas y para evitar el contacto excesivo debido a la correa de una mochila o sujetador. La colocación más común es en la parte superior derecha del tórax, con el catéter en sí pasando por la vena yugular derecha y descendiendo hacia el corazón del paciente. [ cita necesaria ]
Hay muchos modelos diferentes de puertos. El modelo particular seleccionado se basa en las condiciones médicas específicas del paciente.
Portales:
Catéteres:
Para aplicaciones como la tomografía computarizada , se necesitan puertos que permitan la infusión de alta presión. [8] [9]
Los principales fabricantes de puertos son AngioDynamics, B. Braun Medical , [10] Bard Access Systems, [9] Cook Medical , MedComp, Navilyst Medical , Norfolk Medical Products y Smiths Medical.
Las complicaciones más comunes son: obstrucción del catéter (7,4%) e infección relacionada con el catéter (5,6%). Otras complicaciones son: mala posición del catéter, trombosis venosa, fuga o desprendimiento del catéter. [3]
La arteria carótida común puede lesionarse durante la punción de la vena yugular interna, ya que la arteria se encuentra cerca de la vena. Esto se debe principalmente a que la aguja se introduce demasiado en la arteria y no a la incapacidad de reconocer la vena y la arteria bajo guía ecográfica. El riesgo de punción aumenta cuando la arteria se encuentra superficial a la vena y en personas con cuello corto y personas obesas. Sin embargo, estos casos se pueden controlar fácilmente mediante compresión y no deja hematoma en el lugar de la punción. [3] El riesgo global de punción arterial es del 0,5%. [3] La arteria subclavia puede perforarse inadvertidamente al intentar acceder a la vena subclavia, lo que provoca un hematoma subcutáneo y ocasionalmente un pseudoaneurisma . Es posible que sea necesario utilizar un sitio alternativo para la colocación del puerto. La punción de la arteria carótida es mucho más rara, ya que los intentos de acceder a la vena yugular cercana se realizan cada vez más con guía ecográfica . [ cita necesaria ]
La incidencia de fractura del catéter es del 2,3%. La fractura puede deberse al "síndrome de pellizco" cuando la vena y el catéter se comprimen cuando pasa entre la clavícula y la primera costilla antes de girar 90 grados hacia la vena cava superior. El componente del catéter fracturado puede desplazarse con mayor frecuencia hacia las arterias pulmonares (35%), la aurícula derecha (27%), el ventrículo derecho (22%) y la vena cava superior y las venas periféricas (15,4%). [5]
La mala posición del catéter ocurre entre el 0,1 y el 5,6% de las veces. Esto puede deberse a una mala posición dentro o fuera de la vena cava superior. Las causas incluyen: ramas inesperadas de las venas, angulaciones de los vasos, estenosis venosa o tortuosidad venosa. [5]
La trombosis o la formación de un coágulo de sangre en el catéter pueden bloquear el dispositivo de forma irrevocable. Ocurre en 0,3 a 28,3% de los casos. La administración de medicamentos contra el cáncer a través del puerto, las lesiones frecuentes del vaso durante el uso o simplemente el uso prolongado del puerto pueden contribuir a la formación de coágulos dentro del catéter. Para prevenir el riesgo de trombosis, generalmente se selecciona la vena yugular interna derecha, ya que tiene el menor riesgo de formación de trombos que la vena subclavia. Una vez que ocurre la trombosis, se administra terapia anticoagulante o se retira totalmente el puerto. [5]
Los intentos de acceder a la vena subclavia pueden dañar las cubiertas pulmonares y provocar potencialmente un neumotórax . El riesgo de neumotórax es del 1,5 al 6% según la experiencia del cirujano. [11]
Para reducir el daño o la perforación del tabique (cortar pequeños trozos de membrana con la aguja, taponarlo), se deben utilizar agujas bajas o sin perforación. [12]
Después de cada ciclo de quimioterapia, el puerto debe lavarse con heparina diluida 1:10 (5000 UI/ml) para evitar la formación de coágulos dentro del puerto. Si el puerto no se utiliza durante un período prolongado, se debe lavar con heparina diluida cada dos meses. [5]
En ocasiones, la condición física del paciente, especialmente la estructura de sus venas, no permite la inserción de un puerto. Una alternativa es la línea PICC , a pesar de inconvenientes como el punto de entrada externo y la vida útil limitada del dispositivo. [13]
En la novela cyberpunk de 1984 Neuromante , a un personaje secundario, Peter Riviera, se le coloca una especie de puerto médico en el brazo para facilitar su consumo de drogas recreativas . [14]
Niederhuber et al. informó por primera vez sobre el uso de un sistema de puerto venoso central totalmente implantable (TICVPS) en 1982. [5]
Verlauf des Autosicherheitsgurts in die Überlegungen mit einzubeziehen (incluir en la planificación la ubicación del cinturón de seguridad)
¿Auf welcher Seite wird der Sicherheitsgurt angebracht? (de qué lado está el cinturón de seguridad)
Liegedauer de 4 Monaten
Riviera aflojó y quitó el tramo elástico del tubo quirúrgico de su brazo. 'Sí. Es mas divertido.' Él sonrió, con los ojos distantes ahora y las mejillas sonrojadas. "Tengo una membrana colocada justo encima de la vena, por lo que nunca tengo que preocuparme por el estado de la aguja". '¿No duele?' [dijo Case] Los ojos brillantes se encontraron con los suyos. 'Claro que lo hace. Eso es parte del problema, ¿no?
