La psicosis es una condición de la mente o psique que resulta en dificultades para determinar qué es real y qué no lo es. [3] Los síntomas pueden incluir delirios y alucinaciones , entre otras características. [3] Los síntomas adicionales son pensamiento desorganizado y habla incoherente y comportamiento inapropiado para una situación determinada. [3] También puede haber problemas de sueño , aislamiento social , falta de motivación y dificultades para realizar actividades diarias . [3] La psicosis puede tener resultados adversos graves. [3]
La psicosis puede tener varias causas diferentes. [4] Estas incluyen enfermedades mentales , como la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo , el trastorno bipolar , la privación sensorial , [5] el síndrome de Wernicke-Korsakoff o el beriberi cerebral [6] y en casos raros la depresión mayor ( depresión psicótica ). Otras causas incluyen: trauma , falta de sueño , algunas afecciones médicas, ciertos medicamentos y drogas como el alcohol , el cannabis , los alucinógenos y los estimulantes . [7] Un tipo, conocido como psicosis posparto , puede ocurrir después de dar a luz. [8] Se cree que el neurotransmisor dopamina juega un papel importante. [9] [10] La psicosis aguda se denomina primaria si es resultado de una condición psiquiátrica y secundaria si es causada por otra condición médica o drogas. [7] El diagnóstico de una condición de salud mental requiere excluir otras causas potenciales. [11] Se pueden realizar pruebas para verificar si la causa puede ser una enfermedad del sistema nervioso central , toxinas u otros problemas de salud. [12]
El tratamiento puede incluir medicación antipsicótica , psicoterapia y apoyo social . [1] [2] El tratamiento temprano parece mejorar los resultados. [1] Los medicamentos parecen tener un efecto moderado. [13] [14] Los resultados dependen de la causa subyacente. [2] En los Estados Unidos, aproximadamente el 3% de las personas desarrollan psicosis en algún momento de sus vidas. [1] La afección ha sido descrita desde al menos el siglo IV a. C. por Hipócrates y posiblemente ya en el año 1500 a. C. en el papiro egipcio de Ebers . [15] [16]
Una alucinación se define como una percepción sensorial en ausencia de estímulos externos. Las alucinaciones son diferentes de las ilusiones y distorsiones perceptivas, que son la percepción errónea de estímulos externos. Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquiera de los sentidos y adoptar casi cualquier forma. Pueden consistir en sensaciones simples (como luces, colores, sonidos, sabores u olores) o experiencias más detalladas (como ver e interactuar con animales y personas, escuchar voces y tener sensaciones táctiles complejas). Las alucinaciones generalmente se caracterizan por ser vívidas e incontrolables. [17] Las alucinaciones auditivas , en particular las experiencias de escuchar voces, son la característica más común y a menudo prominente de la psicosis.
Hasta un 15% de la población general puede experimentar alucinaciones auditivas (aunque no todas se deben a la psicosis). La prevalencia de alucinaciones auditivas en pacientes con esquizofrenia generalmente se estima en torno al 70%, pero puede llegar hasta el 98%. La prevalencia notificada en el trastorno bipolar oscila entre el 11% y el 68%. [18] Durante principios del siglo XX, las alucinaciones auditivas ocupaban el segundo lugar después de las alucinaciones visuales en cuanto a frecuencia, pero ahora son la manifestación más común de la esquizofrenia, aunque las tasas varían entre culturas y regiones. Las alucinaciones auditivas son, con mayor frecuencia, voces inteligibles. Cuando hay voces presentes, se ha estimado que el número promedio es de tres. El contenido, al igual que la frecuencia, difiere significativamente, especialmente entre culturas y grupos demográficos. Las personas que experimentan alucinaciones auditivas pueden identificar con frecuencia el volumen, el lugar de origen y pueden establecer identidades para las voces. Las culturas occidentales se asocian con experiencias auditivas relacionadas con el contenido religioso, frecuentemente relacionado con el pecado. Las alucinaciones pueden ordenar a una persona que haga algo potencialmente peligroso cuando se combinan con delirios. [19]
Las llamadas "alucinaciones menores", como las alucinaciones extracampinas o percepciones falsas de personas o movimientos que ocurren fuera del campo visual, ocurren con frecuencia en trastornos neurocognitivos, como la enfermedad de Parkinson. [20]
Las alucinaciones visuales se dan en aproximadamente un tercio de las personas con esquizofrenia, aunque se han reportado tasas tan altas como el 55%. La prevalencia en el trastorno bipolar es de alrededor del 15%. El contenido comúnmente involucra objetos animados, aunque se pueden ver anomalías perceptivas como cambios en la iluminación, sombras, rayas o líneas. Las anomalías visuales pueden entrar en conflicto con la información propioceptiva , y las visiones pueden incluir experiencias como la inclinación del suelo. Las alucinaciones liliputienses son menos comunes en la esquizofrenia y son más comunes en varios tipos de encefalopatía , como la alucinosis peduncular . [19]
Una alucinación visceral, también llamada alucinación cenestésica, se caracteriza por sensaciones viscerales en ausencia de estímulos. Las alucinaciones cenestésicas pueden incluir sensaciones de ardor o de reorganización de los órganos internos. [19]
La psicosis puede implicar creencias delirantes . Un delirio es una creencia idiosincrásica fija y falsa que no cambia ni siquiera cuando se presenta evidencia incontrovertible de lo contrario. Los delirios dependen del contexto y de la cultura: una creencia que inhibe el funcionamiento crítico y que se considera ampliamente delirante en una población puede ser común (e incluso adaptativa) en otra, o en la misma población en un momento posterior. [21] [22] Dado que las visiones normativas pueden contradecir la evidencia disponible, una creencia no necesita contravenir los estándares culturales para ser considerada delirante.
La prevalencia en la esquizofrenia se considera generalmente al menos del 90%, y alrededor del 50% en el trastorno bipolar.
El DSM-5 caracteriza ciertos delirios como "extraños" si son claramente inverosímiles o incompatibles con el contexto cultural circundante. El concepto de delirios extraños ha recibido muchas críticas, la más destacada de las cuales es que no es muy fiable juzgar su presencia ni siquiera entre personas entrenadas. [19]
Un delirio puede involucrar contenido temático diverso. El tipo más común es un delirio persecutorio , en el cual una persona cree que una entidad busca hacerle daño. Otros incluyen delirios de referencia (la creencia de que algún elemento de la propia experiencia representa un acto deliberado y específico o un mensaje de otra entidad), delirios de grandeza (la creencia de que uno posee un poder o influencia especial más allá de sus límites reales), transmisión de pensamientos (la creencia de que los propios pensamientos son audibles) e inserción de pensamientos (la creencia de que los propios pensamientos no son los propios). Un delirio también puede involucrar la identificación errónea de objetos, personas o entornos que la persona afectada debería razonablemente ser capaz de reconocer; tales ejemplos incluyen el síndrome de Cotard (la creencia de que uno mismo está parcial o totalmente muerto ) y la licantropía clínica (la creencia de que uno mismo es o se ha transformado en un animal).
El tema de los delirios parece reflejar la cultura vigente en un momento y lugar determinados. Por ejemplo, en los Estados Unidos, a principios del siglo XX, la sífilis era un tema común; durante la Segunda Guerra Mundial, en Alemania, los comunistas durante la Guerra Fría, y en los últimos años, la tecnología ha sido el centro de atención. [23] Algunos psicólogos, como los que practican el método del Diálogo Abierto , creen que el contenido de la psicosis representa un proceso de pensamiento subyacente que puede, en parte, ser responsable de la psicosis, [24] aunque la posición médica aceptada es que la psicosis se debe a un trastorno cerebral. [ cita requerida ]
Históricamente, Karl Jaspers clasificó los delirios psicóticos en primarios y secundarios . Los delirios primarios se definen como aquellos que surgen de repente y no son comprensibles en términos de procesos mentales normales, mientras que los delirios secundarios se entienden típicamente como aquellos que están influenciados por los antecedentes o la situación actual de la persona (por ejemplo, la etnia; también creencias religiosas, supersticiosas o políticas). [25]
La desorganización se divide en habla (o pensamiento) desorganizada y conducta motora gravemente desorganizada. El habla o pensamiento desorganizado, también llamado trastorno del pensamiento formal , es la desorganización del pensamiento que se infiere del habla. Las características del habla desorganizada incluyen cambiar rápidamente de tema, llamado descarrilamiento o asociación laxa; cambiar a temas que no están relacionados, llamado pensamiento tangencial; habla incomprensible, llamada ensalada de palabras o incoherencia. La conducta motora desorganizada incluye movimientos repetitivos, extraños o, a veces, sin propósito. La conducta motora desorganizada rara vez incluye catatonia y, aunque fue un síntoma históricamente destacado, rara vez se ve en la actualidad. Se desconoce si esto se debe a los tratamientos utilizados históricamente o a la falta de ellos. [19] [17]
La catatonia describe un estado de profunda agitación en el que la experiencia de la realidad se considera generalmente alterada. Hay dos manifestaciones principales de la conducta catatónica. La presentación clásica es una persona que no se mueve ni interactúa con el mundo de ninguna manera mientras está despierta. Este tipo de catatonia se presenta con flexibilidad cérea . La flexibilidad cérea se produce cuando alguien mueve físicamente parte del cuerpo de una persona catatónica y la persona permanece en la posición incluso si es extraña y no funcional (como mover el brazo de una persona hacia arriba en el aire y el brazo permanecer allí).
El otro tipo de catatonia es más una manifestación externa del estado de agitación profunda descrito anteriormente. Implica un comportamiento motor excesivo y sin propósito, así como una preocupación mental extrema que impide una experiencia intacta de la realidad. Un ejemplo es una persona que camina muy rápido en círculos excluyendo cualquier otra cosa con un nivel de preocupación mental (es decir, no se concentra en nada relevante para la situación) que no era típico de la persona antes de la aparición de los síntomas. En ambos tipos de catatonia, por lo general no hay reacción a nada que suceda fuera de ella. Es importante distinguir la agitación catatónica de la manía bipolar grave, aunque una persona podría tener ambas.
Los síntomas negativos incluyen una expresión emocional reducida , una motivación disminuida ( abulia ) y una reducción del habla espontánea (pobreza del habla, alogia ). Las personas con esta afección carecen de interés y espontaneidad y tienen la incapacidad de sentir placer ( anhedonia ). [26] El funcionamiento alterado del sistema de inhibición conductual podría causar una atención sostenida reducida en la psicosis y, en general, contribuir a reacciones más negativas. [27]
La psicosis es poco frecuente en adolescentes. [28] Los jóvenes que padecen psicosis pueden tener problemas para conectarse con el mundo que los rodea y pueden experimentar alucinaciones o delirios. [28] Los adolescentes con psicosis también pueden tener déficits cognitivos que pueden dificultarles la socialización y el trabajo. [28] Las posibles deficiencias incluyen una velocidad reducida de procesamiento mental, la capacidad de concentrarse sin distraerse ( capacidad de atención limitada ) y déficits en la memoria verbal . [28] Si un adolescente experimenta psicosis, lo más probable es que tenga comorbilidad, lo que significa que podría tener múltiples enfermedades mentales. [29] Debido a esto, puede ser difícil determinar si se trata de psicosis o trastorno del espectro autista, trastorno de ansiedad social o generalizada o trastorno obsesivo-compulsivo. [29]
Los síntomas de la psicosis pueden ser causados por trastornos psiquiátricos graves, como la esquizofrenia , una serie de enfermedades médicas y traumas . La psicosis también puede ser temporal o transitoria y estar causada por medicamentos o un trastorno por consumo de sustancias ( psicosis inducida por sustancias ).
Las alucinaciones breves no son raras en personas sin ninguna enfermedad psiquiátrica, incluidos los niños sanos. Las causas o desencadenantes incluyen: [30]
Los eventos traumáticos de la vida se han relacionado con un riesgo elevado de desarrollar síntomas psicóticos. [35] Se ha demostrado específicamente que el trauma infantil es un predictor de psicosis adolescente y adulta. [36] Las personas con síntomas psicóticos tienen tres veces más probabilidades de haber experimentado trauma infantil (p. ej., abuso físico o sexual, negligencia física o emocional) que las de la población general. [36] La mayor vulnerabilidad individual a la psicosis puede interactuar con experiencias traumáticas que promuevan la aparición de futuros síntomas psicóticos, particularmente durante períodos sensibles del desarrollo. [36] Es importante destacar que la relación entre los eventos traumáticos de la vida y los síntomas psicóticos parece ser dependiente de la dosis en la que se acumulan múltiples eventos traumáticos de la vida, lo que agrava la expresión y la gravedad de los síntomas. [35] [36] Sin embargo, los eventos agudos y estresantes también pueden desencadenar episodios psicóticos breves. [37] La prevención del trauma y la intervención temprana pueden ser un objetivo importante para disminuir la incidencia de los trastornos psicóticos y mejorar sus efectos. [35] Una persona sana podría volverse psicótica si se la coloca en una habitación vacía sin luz ni sonido después de 15 minutos, un fenómeno conocido como privación sensorial . [5]
El neuroticismo , un rasgo de personalidad asociado con la vulnerabilidad a los factores estresantes, es un predictor independiente del desarrollo de la psicosis. [38]
Desde un punto de vista diagnóstico, se creía que los trastornos orgánicos eran causados por enfermedades físicas que afectaban al cerebro (es decir, trastornos psiquiátricos secundarios a otras afecciones), mientras que los trastornos funcionales se consideraban trastornos del funcionamiento de la mente en ausencia de trastornos físicos (es decir, trastornos psicológicos o psiquiátricos primarios). Se han encontrado anomalías físicas sutiles en enfermedades tradicionalmente consideradas funcionales, como la esquizofrenia . El DSM-IV-TR evita la distinción funcional/orgánica y, en su lugar, enumera las enfermedades psicóticas tradicionales, la psicosis debida a enfermedades médicas generales y la psicosis inducida por sustancias.
Las causas psiquiátricas primarias de la psicosis incluyen las siguientes: [39] [40] [30]
Los síntomas psicóticos también pueden observarse en: [30]
Los subtipos de psicosis incluyen:
La psicosis cicloide es típicamente una forma aguda y autolimitada de psicosis con síntomas psicóticos y anímicos que progresan desde normales hasta completos, generalmente entre unas pocas horas a días, y no relacionados con la ingesta de drogas o lesión cerebral . [43] Si bien se propone como una entidad distinta, clínicamente separada de la esquizofrenia y los trastornos afectivos, la psicosis cicloide no está formalmente reconocida por los criterios actuales de la CIE o el DSM. [43] Su lugar poco claro en la nosología psiquiátrica probablemente ha contribuido a la investigación científica y la literatura limitadas sobre el tema.
La psicosis posparto es una forma rara, pero grave y debilitante de psicosis. [44] Los síntomas varían desde estados de ánimo fluctuantes e insomnio hasta delirios incongruentes con el estado de ánimo relacionados con el individuo o el bebé. [44] Las mujeres que experimentan psicosis posparto tienen un mayor riesgo de suicidio o infanticidio. Muchas mujeres que experimentan psicosis por primera vez después del parto a menudo tienen trastorno bipolar, lo que significa que podrían experimentar un aumento de episodios psicóticos incluso después del posparto. [44]
Una gran cantidad de afecciones médicas pueden causar psicosis, a veces llamada psicosis secundaria . [30] Algunos ejemplos incluyen:
Varias sustancias psicoactivas (tanto legales como ilegales) han sido implicadas en causar, exacerbar o precipitar estados o trastornos psicóticos en los usuarios, con diferentes niveles de evidencia. Esto puede ser por intoxicación durante un período más prolongado después del uso, o por abstinencia . [30] Las personas que experimentan psicosis inducida por sustancias tienden a tener una mayor conciencia de su psicosis y tienden a tener niveles más altos de pensamiento suicida en comparación con aquellos que tienen una enfermedad psicótica primaria. [53] Las drogas que comúnmente se alega que inducen síntomas psicóticos incluyen alcohol , cannabis , cocaína , anfetaminas , catinonas , drogas psicodélicas (como LSD y psilocibina ), agonistas del receptor κ-opioides (como enadolina y salvinorina A ) y antagonistas del receptor NMDA (como fenciclidina y ketamina ). [30] [54] La cafeína puede empeorar los síntomas en aquellos con esquizofrenia y causar psicosis en dosis muy altas en personas sin la afección. [55] [56] El cannabis y otras drogas recreativas ilícitas suelen estar asociadas con la psicosis en adolescentes y el consumo de cannabis antes de los 15 años puede aumentar el riesgo de psicosis en la edad adulta. [28]
Aproximadamente el tres por ciento de las personas con alcoholismo experimentan psicosis durante la intoxicación aguda o la abstinencia. La psicosis relacionada con el alcohol puede manifestarse a través de un mecanismo de estimulación . El mecanismo de la psicosis relacionada con el alcohol se debe a los efectos a largo plazo del consumo de alcohol que resultan en distorsiones de las membranas neuronales, la expresión genética y la deficiencia de tiamina . Es posible que el consumo peligroso de alcohol a través de un mecanismo de estimulación pueda causar el desarrollo de un trastorno psicótico crónico inducido por sustancias, es decir, la esquizofrenia. Los efectos de una psicosis relacionada con el alcohol incluyen un mayor riesgo de depresión y suicidio, además de causar deterioro psicosocial. [57] El delirium tremens , un síntoma del alcoholismo crónico que puede aparecer en la fase de abstinencia aguda, comparte muchos síntomas con la psicosis relacionada con el alcohol, lo que sugiere un mecanismo común. [58]
Según los estudios actuales, el consumo de cannabis está asociado con un mayor riesgo de trastornos psicóticos, y cuanto más a menudo se consume cannabis, más probabilidades hay de que una persona desarrolle una enfermedad psicótica. [59] Además, las personas con antecedentes de consumo de cannabis desarrollan síntomas psicóticos antes que quienes nunca han consumido cannabis. [59] Existe cierto debate sobre la relación causal entre el consumo de cannabis y la psicosis, y algunos estudios sugieren que el consumo de cannabis acelera la aparición de la psicosis principalmente en aquellos con vulnerabilidad preexistente. [59] [60] [61] De hecho, el consumo de cannabis juega un papel importante en el desarrollo de la psicosis en individuos vulnerables, y se debe desalentar el consumo de cannabis en la adolescencia. [62] Algunos estudios indican que los efectos de dos compuestos activos del cannabis, el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD), tienen efectos opuestos con respecto a la psicosis. Si bien el THC puede inducir síntomas psicóticos en individuos sanos, la evidencia limitada sugiere que el CBD puede tener efectos antipsicóticos. [63]
La metanfetamina induce psicosis en el 26-46 por ciento de los grandes consumidores. Algunas de estas personas desarrollan una psicosis duradera que puede persistir durante más de seis meses. Quienes han tenido una psicosis de corta duración a causa de la metanfetamina pueden sufrir una recaída de la psicosis por metanfetamina años después de un evento estresante como un insomnio severo o un período de consumo peligroso de alcohol a pesar de no volver a recaer en la metanfetamina. [64] Las personas que tienen un largo historial de consumo de metanfetamina y que han experimentado psicosis en el pasado a causa del consumo de metanfetamina tienen una alta probabilidad de volver a experimentar psicosis por metanfetamina si se reinicia el consumo de la droga. La psicosis inducida por metanfetamina probablemente esté condicionada por una vulnerabilidad genética, que puede producir cambios a largo plazo en la neuroquímica cerebral tras el consumo repetitivo. [65]
Un estudio de 2024 concluyó que el consumo de psicodélicos puede reducir potencialmente, o no tener efecto, los síntomas psicóticos en personas con antecedentes personales o familiares de trastornos psicóticos. [66] Un estudio de 2023 encontró una interacción entre el consumo de psicodélicos a lo largo de la vida y los antecedentes familiares de psicosis o trastorno bipolar en los síntomas psicóticos durante las últimas dos semanas. Los síntomas psicóticos fueron más altos entre las personas con antecedentes familiares de psicosis o trastorno bipolar y consumo de psicodélicos a lo largo de la vida, mientras que fueron más bajos entre las personas con consumo de psicodélicos a lo largo de la vida pero sin antecedentes familiares de estos trastornos. [67]
La administración, o en ocasiones la retirada, de una gran cantidad de medicamentos puede provocar síntomas psicóticos. [30] Los fármacos que pueden inducir psicosis experimentalmente o en una proporción significativa de personas incluyen:
La primera imagen del cerebro de un individuo con psicosis se completó en 1935 utilizando una técnica llamada neumoencefalografía [71] (un procedimiento doloroso y ahora obsoleto en el que se drena el líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro y se reemplaza con aire para permitir que la estructura del cerebro se vea más claramente en una imagen de rayos X ).
Tanto el primer episodio psicótico como el estado de alto riesgo se asocian con reducciones en el volumen de materia gris (GMV). Las poblaciones de alto riesgo y las que presentan un primer episodio psicótico se asocian con anomalías similares pero distintas en el GMV. En las poblaciones de alto riesgo se observan reducciones en el giro temporal medio derecho , el giro temporal superior derecho (STG), el parahipocampo derecho, el hipocampo derecho , el giro frontal medio derecho y la corteza cingulada anterior izquierda (ACC). Las reducciones en el primer episodio psicótico abarcan una región desde el STG derecho hasta la ínsula derecha, la ínsula izquierda y el cerebelo, y son más graves en el ACC derecho, el STG derecho, la ínsula y el cerebelo. [72] [73]
Otro metanálisis informó reducciones bilaterales en la ínsula, el opérculo, el STG, la corteza frontal medial y el ACC, pero también informó un aumento del GMV en el giro lingual derecho y el giro precentral izquierdo . [74] La dicotomía kraepeliniana se vuelve cuestionable [ aclaración necesaria ] por las anormalidades de la materia gris en el trastorno bipolar y la esquizofrenia; la esquizofrenia se distingue del trastorno bipolar en que las regiones de reducción de la materia gris son generalmente de mayor magnitud, aunque el ajuste por diferencias de género reduce la diferencia con la corteza prefrontal dorsomedial izquierda y la corteza prefrontal dorsolateral derecha . [75]
Durante las tareas de atención, el primer episodio de psicosis se asocia con hipoactivación en el giro frontal medio derecho, una región generalmente descrita como que abarca la corteza prefrontal dorsolateral (dlPFC). El funcionamiento alterado del Sistema de Inhibición Conductual posiblemente podría causar una atención sostenida reducida en la psicosis y contribuir en general a reacciones más negativas. [76] En congruencia con los estudios sobre el volumen de materia gris, también se informa hipoactividad en la ínsula derecha y el lóbulo parietal inferior derecho. [77] Durante las tareas cognitivas, se observan hipoactividades en la ínsula derecha, dACC y el precuneo izquierdo, así como desactivaciones reducidas en los ganglios basales derechos , el tálamo derecho , el giro frontal inferior derecho y el giro precentral izquierdo. Estos resultados son altamente consistentes y posiblemente replicables, excepto las anomalías del giro frontal inferior derecho. [78] Se observa un volumen de materia gris disminuido junto con hipoactividad bilateral en la ínsula anterior, la corteza frontal medial dorsal y la ACC dorsal. Se ha informado de una disminución del volumen de materia gris e hiperactividad bilateral en la ínsula posterior, la corteza frontal medial ventral y la CCA ventral. [79]
Los estudios durante experiencias agudas de alucinaciones demuestran una mayor actividad en las cortezas sensoriales primarias o secundarias. Como las alucinaciones auditivas son más comunes en la psicosis, existe evidencia más sólida de una mayor actividad en el giro temporal medio izquierdo , el giro temporal superior izquierdo y el giro frontal inferior izquierdo (es decir, el área de Broca ). La actividad en el estriado ventral , el hipocampo y la CCA están relacionadas con la lucidez de las alucinaciones e indican que la activación o participación de los circuitos emocionales son clave para el impacto de la actividad anormal en las cortezas sensoriales. En conjunto, estos hallazgos indican que el procesamiento anormal de las experiencias sensoriales generadas internamente, junto con el procesamiento emocional anormal, da como resultado alucinaciones. Un modelo propuesto implica una falla de las redes de retroalimentación de las cortezas sensoriales a la corteza frontal inferior, que normalmente cancelan la actividad de la corteza sensorial durante el habla generada internamente. Se cree que la interrupción resultante en el habla esperada y percibida produce experiencias alucinatorias lúcidas. [80]
El modelo de dos factores de los delirios postula que la disfunción tanto en los sistemas de formación de creencias como en los sistemas de evaluación de creencias son necesarios para los delirios. La disfunción en los sistemas de evaluación localizados en la corteza prefrontal lateral derecha, independientemente del contenido del delirio, está respaldada por estudios de neuroimagen y es congruente con su papel en el seguimiento de conflictos en personas sanas. La activación anormal y el volumen reducido se observan en personas con delirios, así como en trastornos asociados con delirios como la demencia frontotemporal , la psicosis y la demencia con cuerpos de Lewy . Además, las lesiones en esta región se asocian con "sacar conclusiones precipitadas", el daño en esta región se asocia con delirios posteriores a un accidente cerebrovascular y el hipometabolismo en esta región se asocia con accidentes cerebrovasculares del caudado que presentan delirios.
El modelo de la prominencia aberrante sugiere que los delirios son el resultado de que las personas asignan una importancia excesiva a estímulos irrelevantes. En apoyo de esta hipótesis, las regiones normalmente asociadas con la red de prominencia muestran una reducción de la materia gris en las personas con delirios, y el neurotransmisor dopamina , que está ampliamente implicado en el procesamiento de la prominencia, también está ampliamente implicado en los trastornos psicóticos.
Se han asociado regiones específicas con tipos específicos de delirios. El volumen del hipocampo y del parahipocampo está relacionado con los delirios paranoides en la enfermedad de Alzheimer y se ha informado que era anormal post mortem en una persona con delirios. Los delirios de Capgras se han asociado con daño occipitotemporal y pueden estar relacionados con la incapacidad de provocar emociones o recuerdos normales en respuesta a rostros. [81]
La psicosis se asocia con el estriado ventral (EV), que es la parte del cerebro que está involucrada con el deseo de satisfacer naturalmente las necesidades del cuerpo. [82] Cuando se registraron altos informes de síntomas negativos , hubo irregularidades significativas en el EV izquierdo. La anhedonia, la incapacidad de sentir placer, es un síntoma comúnmente reportado en la psicosis; las experiencias están presentes en la mayoría de las personas con esquizofrenia. [83] La anhedonia surge como resultado de la incapacidad de sentir motivación e impulsar tanto el deseo de participar como de completar tareas y objetivos. Investigaciones anteriores han indicado que una deficiencia en la representación neuronal con respecto a los objetivos y la motivación para alcanzarlos, ha demostrado que cuando no hay una recompensa presente, se nota una fuerte reacción en el estriado ventral; el aprendizaje de refuerzo está intacto cuando las contingencias sobre el estímulo-recompensa son implícitas, pero no cuando requieren un procesamiento neuronal explícito; los errores de predicción de recompensa son lo que es la recompensa real en comparación con lo que se predijo que sería la recompensa. [84] En la mayoría de los casos, los errores de predicción positiva se consideran una ocurrencia anormal. Una respuesta de error de predicción positiva ocurre cuando hay una mayor activación en una región del cerebro, típicamente el cuerpo estriado , en respuesta a recompensas inesperadas. Una respuesta de error de predicción negativa ocurre cuando hay una menor activación en una región cuando no ocurren las recompensas predichas. La respuesta de la corteza cingulada anterior (ACC) , tomada como un indicador de la asignación de esfuerzo, no aumenta con la recompensa o el aumento de la probabilidad de recompensa, y se asocia con síntomas negativos; déficits en la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral (dlPFC) y falta de mejora del rendimiento en tareas cognitivas cuando se ofrecen incentivos monetarios; y las funciones mediadas por la dopamina son anormales.
La psicosis se ha vinculado tradicionalmente a la hiperactividad del neurotransmisor dopamina . En particular a su efecto en la vía mesolímbica . Las dos principales fuentes de evidencia presentadas para apoyar esta teoría son que los fármacos bloqueadores del receptor de dopamina D2 (es decir, los antipsicóticos ) tienden a reducir la intensidad de los síntomas psicóticos, y que los fármacos que acentúan la liberación de dopamina o inhiben su recaptación (como las anfetaminas y la cocaína ) pueden desencadenar psicosis en algunas personas (véase psicosis estimulante ). [85] Sin embargo, hay evidencia sustancial de que la hiperactividad dopaminérgica no explica completamente la psicosis, y que la fisiopatología neurodegenerativa juega un papel significativo. Esto se evidencia por el hecho de que la psicosis ocurre comúnmente en enfermedades neurodegenerativas del sistema nervioso dopaminérgico, como la enfermedad de Parkinson, que involucra una actividad dopaminérgica reducida, en lugar de aumentada. [86]
El sistema endocannabinoide también está implicado en la psicosis, como lo demuestra la propensión de los agonistas del receptor CB1 , como el THC, a inducir síntomas psicóticos [87] y la eficacia de los antagonistas del receptor CB1 , como el CBD, para mejorar la psicosis [88] .
Se ha propuesto que la disfunción del receptor NMDA es un mecanismo en la psicosis. [89] Esta teoría se ve reforzada por el hecho de que los antagonistas disociativos del receptor NMDA, como la ketamina , el PCP y el dextrometorfano (en grandes sobredosis) inducen un estado psicótico. También se considera que los síntomas de intoxicación disociativa reflejan los síntomas de la esquizofrenia, incluidos los síntomas negativos . [90] El antagonismo del receptor NMDA, además de producir síntomas que recuerdan a la psicosis, imita los aspectos neurofisiológicos, como la reducción de la amplitud de los potenciales evocados P50 , P300 y MMN . [91] Los modelos neurocomputacionales bayesianos jerárquicos de retroalimentación sensorial, de acuerdo con la literatura de neuroimagen, vinculan la hipofunción del receptor NMDA con los síntomas delirantes o alucinatorios al proponer un fracaso de las predicciones descendentes mediadas por NMDA para cancelar adecuadamente los errores de predicción mediados por AMPA de abajo hacia arriba mejorados. [92] Se cree que los errores de predicción excesivos en respuesta a estímulos que normalmente no producirían tal respuesta se originan al otorgar una importancia excesiva a eventos que de otro modo serían mundanos. [93] La disfunción en niveles superiores de la jerarquía, donde la representación es más abstracta, podría dar lugar a delirios. [94] El hallazgo común de una expresión reducida de GAD67 en trastornos psicóticos puede explicar la señalización mediada por AMPA mejorada, causada por una inhibición GABAérgica reducida. [95] [96]
En general, se cree que la conexión entre la dopamina y la psicosis es compleja. Mientras que el receptor de dopamina D2 suprime la actividad de la adenilato ciclasa , el receptor D1 la aumenta. Si se administran fármacos bloqueadores de D2, la dopamina bloqueada se derrama sobre los receptores D1. La mayor actividad de la adenilato ciclasa afecta la expresión genética en la célula nerviosa, lo que lleva tiempo. Por lo tanto, los fármacos antipsicóticos tardan una o dos semanas en reducir los síntomas de la psicosis. Además, los fármacos antipsicóticos más nuevos e igualmente eficaces en realidad bloquean ligeramente menos dopamina en el cerebro que los fármacos más antiguos, al tiempo que bloquean también los receptores 5-HT2A, lo que sugiere que la "hipótesis de la dopamina" puede ser demasiado simplificada. [97] Soyka y colegas no encontraron evidencia de disfunción dopaminérgica en personas con psicosis inducida por alcohol [98] y Zoldan et al. informaron sobre el uso moderadamente exitoso de ondansetrón , un antagonista del receptor 5-HT 3 , en el tratamiento de la psicosis por levodopa en pacientes con enfermedad de Parkinson . [99]
Una revisión encontró una asociación entre un primer episodio de psicosis y prediabetes. [100]
El uso prolongado o en dosis altas de psicoestimulantes puede alterar el funcionamiento normal, haciéndolo similar a la fase maníaca del trastorno bipolar. [101] Los antagonistas de NMDA replican algunos de los llamados síntomas "negativos", como el trastorno del pensamiento en dosis subanestésicas (dosis insuficientes para inducir la anestesia ) y la catatonia en dosis altas. Los psicoestimulantes, especialmente en una persona ya propensa al pensamiento psicótico, pueden causar algunos síntomas "positivos", como creencias delirantes, particularmente aquellas de naturaleza persecutoria.
Estudios transculturales sobre la esquizofrenia han descubierto que las experiencias individuales de psicosis y "escuchar voces" varían entre culturas. [102] [103] En países como Estados Unidos , donde existe una comprensión predominantemente biomédica del cuerpo, la mente y, a su vez, la salud mental, se encontró que los sujetos informaban que sus alucinaciones tenían "contenido violento" y se autodefinían como "locos". [102] Esta experiencia vivida está en desacuerdo con la experiencia vivida de los sujetos en Accra, Ghana , quienes describen las voces que escuchan como si tuvieran "significado espiritual" y a menudo se informan como de naturaleza positiva; o los sujetos en Chennai, India , que describen sus alucinaciones como parientes, miembros de la familia o amigos cercanos, y ofrecen orientación. [102]
Estas diferencias se atribuyen a la "educación social" o a la forma en que el contexto social de una persona determina la manera en que un individuo interpreta y experimenta sensaciones como las alucinaciones. Este concepto se alinea con la teoría cognitiva preexistente, como el modelado de la realidad, y está respaldado por investigaciones recientes que demuestran que a las personas con psicosis se les puede enseñar a prestar atención a sus alucinaciones de manera diferente, lo que a su vez altera las alucinaciones en sí mismas. [104] Dicha investigación crea vías para el tratamiento social o comunitario, como el monitoreo de la realidad, para personas con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, brindando alternativas o complementando el tratamiento farmacológico tradicional.
Los estudios transculturales exploran la forma en que la psicosis varía en diferentes culturas, países y religiones. Las diferencias culturales se basan en las narrativas de enfermedad individuales o compartidas que rodean los significados culturales de la experiencia de la enfermedad. [105] En países como India , Camboya y países de mayoría musulmana , cada uno comparte epistemologías alternativas. Estas se conocen como sistemas de conocimiento que se centran en las conexiones entre la mente, el cuerpo, la cultura, la naturaleza y la sociedad. [106] Se cree que las percepciones culturales de los trastornos mentales como la psicosis o la esquizofrenia son causadas por genios (espíritus) en los países de mayoría musulmana. [107] Además, aquellos en las sociedades árabes -musulmanas perciben a aquellos que actúan de manera diferente a la norma social como "locos" o como un comportamiento anormal. [107] Esto difiere de la experiencia vivida por los individuos en la India y cómo obtienen sus perspectivas sobre los problemas de salud mental a través de una variedad de tradiciones espirituales y curativas. [108] En Camboya, las alucinaciones están vinculadas con la visita de los espíritus, un término que llaman "encendido cultural". [109] Estos ejemplos de diferencias se atribuyen a la cultura y a la forma en que ésta moldea las concepciones de los trastornos mentales. [107] Estas diferencias culturales pueden ser útiles para salvar la brecha entre la comprensión cultural y los signos y síntomas psiquiátricos. [105]
Para diagnosticar una enfermedad mental en una persona con psicosis, se deben descartar otras posibles causas . [110] Una evaluación inicial incluye una historia clínica completa y un examen físico por parte de un proveedor de atención médica. Se pueden realizar pruebas para descartar el uso de sustancias, medicamentos, toxinas, complicaciones quirúrgicas u otras enfermedades médicas. A una persona con psicosis se la denomina psicótica.
Se debe descartar el delirio , que se puede distinguir por alucinaciones visuales, inicio agudo y nivel de conciencia fluctuante, indicando otros factores subyacentes, incluidas enfermedades médicas. [111] La exclusión de enfermedades médicas asociadas con la psicosis se realiza mediante análisis de sangre para medir:
Otras investigaciones incluyen:
Dado que la psicosis puede ser precipitada o exacerbada por clases comunes de medicamentos, se debe descartar la psicosis inducida por medicamentos , en particular en el caso de un primer episodio de psicosis. Tanto la psicosis inducida por sustancias como la inducida por medicamentos se pueden excluir con un alto nivel de certeza mediante pruebas toxicológicas.
Dado que algunos suplementos dietéticos también pueden inducir psicosis o manía, pero no se pueden descartar con pruebas de laboratorio, se debe preguntar a la familia, la pareja o los amigos de un individuo psicótico si el paciente está tomando actualmente algún suplemento dietético. [112]
Los errores comunes que se cometen al diagnosticar a personas psicóticas incluyen: [110]
Sólo después de excluir las causas relevantes y conocidas de la psicosis, un médico de salud mental puede hacer un diagnóstico diferencial psiquiátrico utilizando los antecedentes familiares de una persona, incorporando información de la persona con psicosis e información de familiares, amigos u otras personas importantes.
Los tipos de psicosis en los trastornos psiquiátricos pueden establecerse mediante escalas de calificación formales. La Escala Breve de Calificación Psiquiátrica (BPRS) [113] evalúa el nivel de 18 constructos sintomáticos de la psicosis, como hostilidad , sospecha , alucinación y grandiosidad . Se basa en la entrevista del médico con el paciente y en las observaciones de la conducta del paciente durante los 2-3 días anteriores. La familia del paciente también puede responder preguntas en el informe de conducta. Durante la evaluación inicial y el seguimiento, se pueden evaluar tanto los síntomas positivos como los negativos de la psicosis utilizando la Escala de Síntomas Positivos y Negativos ( PANSS ) de 30 ítems. [114]
El DSM-5 caracteriza los trastornos como psicóticos o del espectro de la esquizofrenia si incluyen alucinaciones, delirios, pensamiento desorganizado, conducta motora muy desorganizada o síntomas negativos. [17] El DSM-5 no incluye la psicosis como definición en el glosario, aunque define los "rasgos psicóticos", así como el "psicoticismo" con respecto al trastorno de la personalidad. La CIE-10 no tiene una definición específica de psicosis. [115]
El PSQ (Psychosis Screening Questionnaire) es la herramienta más común para detectar síntomas psicóticos e incluye cinco preguntas raíz que evalúan la presencia de PLE (manía, inserción de pensamientos, paranoia, experiencias extrañas y alteraciones perceptivas) [116] Las diferentes herramientas utilizadas para evaluar la gravedad de los síntomas incluyen la Revised Behavior and Symptom Identification Scale (BASIS-R), un instrumento de autoinforme de 24 ítems con seis escalas: psicosis, depresión/funcionamiento, problemas interpersonales, uso de alcohol/drogas, autolesión y labilidad emocional. La Symptom Checklist-90-Revised (SCL-90-R), una herramienta de autoevaluación de 90 ítems que mide el psicoticismo y la ideación paranoide además de otras siete escalas de síntomas. Finalmente, el Brief Symptom Inventory (BSI), una escala autoadministrada de 53 ítems desarrollada a partir del SCL-90-R. El BSI tiene buenas propiedades psicométricas y es una alternativa breve aceptable al SCL-90-R. [117] Estas parecen ser las herramientas más precisas en este momento, pero una investigación de 2007 que se centró en cuantificar los autoinformes de alucinaciones verbales auditivas (AVH) en personas con psicosis, sugiere que el Cuestionario de Voces del Programa Hamilton para la Esquizofrenia (HPSVQ) también es potencialmente una medida confiable y útil para cuantificar específicamente las AVH en relación con la psicosis. [118]
El análisis factorial de los síntomas generalmente considerados como psicosis con frecuencia produce una solución de cinco factores, si bien cinco factores que son distintos de los cinco dominios definidos por el DSM-5 para abarcar los trastornos psicóticos o del espectro de la esquizofrenia. Los cinco factores se etiquetan con frecuencia como alucinaciones, delirios, desorganización, excitación y angustia emocional. [115] El DSM-5 enfatiza un espectro psicótico , en el que el extremo inferior se caracteriza por el trastorno de personalidad esquizoide y el extremo superior se caracteriza por la esquizofrenia. [3]
La evidencia de la efectividad de las intervenciones tempranas para prevenir la psicosis no parece concluyente. [119] Pero la psicosis causada por drogas se puede prevenir. [120] Si bien la intervención temprana en aquellos con un episodio psicótico puede mejorar los resultados a corto plazo, se observó poco beneficio de estas medidas después de cinco años. [121] Sin embargo, existe evidencia de que la terapia cognitivo conductual (TCC) puede reducir el riesgo de volverse psicótico en aquellos con alto riesgo, [122] y en 2014 el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (NICE) del Reino Unido recomendó la TCC preventiva para las personas con riesgo de psicosis. [123] [124]
El tratamiento de la psicosis depende del diagnóstico específico (como la esquizofrenia, el trastorno bipolar o la intoxicación por sustancias). El tratamiento de primera línea para muchos trastornos psicóticos es la medicación antipsicótica, [125] que puede reducir los síntomas positivos de la psicosis en aproximadamente 7 a 14 días. Para los jóvenes o adolescentes, las opciones de tratamiento incluyen medicamentos, intervenciones psicológicas e intervenciones sociales. [28]
La elección de qué antipsicótico utilizar se basa en los beneficios, riesgos y costos. [121] Es discutible si, como clase, los antipsicóticos típicos o atípicos son mejores. [126] [127] La evidencia tentativa apoya que la amisulprida , la olanzapina , la risperidona y la clozapina pueden ser más efectivas para los síntomas positivos, pero resultan en más efectos secundarios. [128] Los antipsicóticos típicos tienen tasas de abandono y recaída de los síntomas iguales a los atípicos cuando se usan en dosis bajas a moderadas. [129] Hay una buena respuesta en el 40-50%, una respuesta parcial en el 30-40% y resistencia al tratamiento (incumplimiento de los síntomas para responder satisfactoriamente después de seis semanas a dos o tres antipsicóticos diferentes) en el 20% de las personas. [130] La clozapina es un tratamiento eficaz para quienes responden mal a otros fármacos (esquizofrenia "resistente al tratamiento" o "refractaria"), [131] pero tiene el efecto secundario potencialmente grave de agranulocitosis (recuento reducido de glóbulos blancos ) en menos del 4% de las personas. [121] [132] [133]
La mayoría de las personas que toman antipsicóticos sufren efectos secundarios. Las personas que toman antipsicóticos típicos tienden a tener una mayor tasa de efectos secundarios extrapiramidales, mientras que algunos antipsicóticos atípicos se asocian con un aumento considerable de peso, diabetes y riesgo de síndrome metabólico ; esto es más pronunciado con la olanzapina, mientras que la risperidona y la quetiapina también se asocian con un aumento de peso. [128] La risperidona tiene una tasa similar de síntomas extrapiramidales al haloperidol. [128]
Los tratamientos psicológicos como la terapia de aceptación y compromiso (ACT) son posiblemente útiles en el tratamiento de la psicosis, ayudando a las personas a centrarse más en lo que pueden hacer en términos de direcciones de vida valiosas a pesar de la sintomatología desafiante. [134] El entrenamiento metacognitivo (MCT) está asociado con delirios reducidos , alucinaciones y síntomas negativos , así como una mejor autoestima y funcionamiento en personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia. [135]
Existen muchas intervenciones psicosociales que buscan tratar los síntomas de la psicosis: tratamiento adaptado a las necesidades, Diálogo Abierto , psicoanálisis/psicoterapia psicodinámica, terapia del rol principal, soteria , tratamiento psicosocial ambulatorio y hospitalario, terapia del entorno y terapia cognitivo conductual ( TCC ). En relación con el éxito de la TCC para la psicosis, un ensayo controlado aleatorio para un programa de habilidades de TCCp (terapia cognitivo conductual para la psicosis) basado en la Web llamado Coping With Voices (CWV) sugiere que el programa es prometedor para aumentar el acceso a la TCCp. También asoció beneficios en el manejo de síntomas psicóticos angustiantes y mejoró el funcionamiento social. Cuando la TCC y las otras intervenciones psicosociales [136] se utilizan sin medicamentos antipsicóticos, pueden ser algo efectivas para algunas personas, especialmente para la TCC, el tratamiento adaptado a las necesidades y soteria. [137]
La intervención temprana en la psicosis se basa en la observación de que identificar y tratar a alguien en las primeras etapas de una psicosis puede mejorar su pronóstico a largo plazo. [138] Este enfoque propugna el uso de un enfoque multidisciplinario intensivo durante lo que se conoce como el período crítico , donde la intervención es más efectiva y previene la morbilidad a largo plazo asociada con la enfermedad psicótica crónica.
Abordar una reforma sistemática es esencial para crear una prevención eficaz, así como para apoyar los tratamientos y la recuperación de quienes padecen psicosis.
Waghorn et al. [139] sugieren que las intervenciones educativas pueden ser un elemento fundamental para ayudar a las personas con psicosis a participar con éxito en la sociedad. En su estudio, analizan la relación entre el éxito en la educación y la psicosis. Los hallazgos sugieren que proporcionalmente más personas en edad escolar con psicosis abandonaron su educación, en comparación con aquellas sin psicosis. [139]
Waghorn et al. [139] concluyen que la educación especializada con apoyo para personas con trastornos psicóticos puede ayudar a lograr un éxito en la educación. Además, los resultados laborales futuros dependen de dicho éxito. Los enfoques establecidos para la educación con apoyo en los EE. UU. incluyen tres modelos básicos: aulas autónomas, modelo de apoyo en el lugar y modelo de apoyo móvil. Cada modelo incluye la participación del personal del servicio de salud mental o del personal del centro educativo en los acuerdos educativos del estudiante. [139]
Los posibles beneficios de la educación especializada con apoyo que se encontraron en este estudio incluyen la coordinación con otros proveedores de servicios (por ejemplo, apoyo económico, vivienda, etc.) para evitar interrumpir la educación, brindar asesoramiento profesional especializado y desarrollar habilidades de afrontamiento en el entorno académico. [139] Estos ejemplos brindan formas beneficiosas para que las personas con psicosis terminen sus estudios con éxito, así como para contrarrestar futuras experiencias de psicosis. [139]
La palabra psicosis fue introducida en la literatura psiquiátrica en 1841 por Karl Friedrich Canstatt en su obra Handbuch der Medizinischen Klinik . La utilizó como abreviatura de "neurosis psíquica". En ese momento, neurosis significaba cualquier enfermedad del sistema nervioso , y Canstatt se refería así a lo que se consideraba una manifestación psicológica de la enfermedad cerebral. [140] También se atribuye ampliamente a Ernst von Feuchtersleben la introducción del término en 1845, [141] como una alternativa a la locura y la manía .
El término proviene del latín moderno psychosis , "dar alma o vida a, animar, vivificar" y del griego antiguo ψυχή ( psyche ), "alma" y el sufijo -ωσις ( -osis ), en este caso "condición anormal". [142] [143]
En su forma adjetiva "psicótico", se pueden encontrar referencias a la psicosis tanto en discusiones clínicas como no clínicas. Sin embargo, en un contexto no clínico, "psicótico" es un coloquialismo no específico que se utiliza para significar "demente".
La palabra también se usó para distinguir una condición considerada un trastorno de la mente, en oposición a la neurosis , que se consideraba un trastorno del sistema nervioso. [144] Las psicosis se convirtieron así en el equivalente moderno de la antigua noción de locura , y por lo tanto hubo mucho debate sobre si había solo una (unitaria) o muchas formas de la nueva enfermedad. [145] Un tipo de uso amplio sería reducido más tarde por Koch en 1891 a las "inferioresidades psicopáticas", posteriormente rebautizadas como personalidades anormales por Schneider . [140]
La división de las psicosis mayores en enfermedad maníaco depresiva (ahora llamada trastorno bipolar ) y demencia precoz (ahora llamada esquizofrenia ) fue realizada por Emil Kraepelin , quien intentó crear una síntesis de los diversos trastornos mentales identificados por los psiquiatras del siglo XIX , agrupando las enfermedades en función de la clasificación de síntomas comunes. Kraepelin utilizó el término "locura maníaco depresiva" para describir todo el espectro de trastornos del estado de ánimo , en un sentido mucho más amplio del que se suele utilizar en la actualidad.
En la clasificación de Kraepelin, esto incluiría la depresión clínica "unipolar" , así como el trastorno bipolar y otros trastornos del estado de ánimo como la ciclotimia . Estos se caracterizan por problemas con el control del estado de ánimo y los episodios psicóticos parecen estar asociados con alteraciones del estado de ánimo, y los pacientes a menudo tienen períodos de funcionamiento normal entre episodios psicóticos incluso sin medicación. La esquizofrenia se caracteriza por episodios psicóticos que parecen no estar relacionados con alteraciones del estado de ánimo, y la mayoría de los pacientes no medicados muestran signos de alteración entre episodios psicóticos.
Los registros escritos de causas sobrenaturales y tratamientos resultantes se remontan al Nuevo Testamento . Marcos 5 :8-13 describe a un hombre que mostraba lo que hoy se describiría como síntomas psicóticos. Cristo curó esta " locura demoníaca " expulsando a los demonios y arrojándolos a una piara de cerdos. El exorcismo todavía se utiliza en algunos círculos religiosos como tratamiento para la psicosis que se presume es posesión demoníaca. [146] Un estudio de investigación de pacientes ambulatorios en clínicas psiquiátricas encontró que el 30 por ciento de los pacientes religiosos atribuían la causa de sus síntomas psicóticos a espíritus malignos. Muchos de estos pacientes se sometieron a rituales curativos exorcistas que, aunque en gran medida los pacientes consideraban experiencias positivas, no tuvieron efecto sobre la sintomatología. Sin embargo, los resultados mostraron un empeoramiento significativo de los síntomas psicóticos asociados con la exclusión del tratamiento médico para las formas coercitivas de exorcismo. [147]
Las enseñanzas médicas del filósofo y médico del siglo IV Hipócrates de Cos proponían una causa natural, en lugar de sobrenatural, de las enfermedades humanas. En la obra de Hipócrates, el corpus hipocrático , se desarrolló una explicación holística de la salud y la enfermedad que incluía la locura y otras "enfermedades de la mente". Hipócrates escribe:
Los hombres deben saber que del cerebro, y sólo del cerebro, surgen nuestros placeres, alegrías, risas y bromas, así como nuestras penas, dolores, penas y lágrimas. Por medio de él, en particular, pensamos, vemos, oímos y distinguimos lo feo de lo bello, lo malo de lo bueno, lo agradable de lo desagradable... Es lo mismo que nos vuelve locos o delirantes, nos inspira temor y miedo, ya sea de noche o de día, nos provoca insomnio, errores inoportunos, ansiedades sin objetivo, distracciones y actos contrarios a la costumbre. [148]
Hipócrates defendió una teoría del humoralismo según la cual la enfermedad es resultado de un desequilibrio en los fluidos corporales, entre ellos la sangre , la flema , la bilis negra y la bilis amarilla . [149] Según el humoralismo, cada fluido o " humor " tiene correlatos temperamentales o conductuales. En el caso de la psicosis, se cree que los síntomas son causados por un exceso tanto de sangre como de bilis amarilla. Por lo tanto, la intervención quirúrgica propuesta para el comportamiento psicótico o maníaco era la sangría . [150]
Benjamin Rush , médico, educador y considerado ampliamente como el «fundador de la psiquiatría estadounidense» del siglo XVIII , también prescribía sangrías como tratamiento de primera línea para la psicosis. Aunque no era partidario del humoralismo, Rush creía que las purgas activas y las sangrías eran correcciones eficaces para las alteraciones del sistema circulatorio, una complicación que, según él, era la causa principal de la «locura». [151] Aunque las modalidades de tratamiento de Rush se consideran ahora anticuadas y brutales, sus contribuciones a la psiquiatría, a saber, los fundamentos biológicos del fenómeno psiquiátrico, incluida la psicosis, han sido invaluables para el campo. En honor a tales contribuciones, la imagen de Benjamin Rush está en el sello oficial de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría .
Los tratamientos de principios del siglo XX para la psicosis grave y persistente se caracterizaban por un énfasis en la aplicación de descargas eléctricas al sistema nervioso. Dichas terapias incluyen la terapia de choque con insulina , la terapia de choque con cardiazol y la terapia electroconvulsiva . [152] A pesar del riesgo considerable, la terapia de choque se consideró muy eficaz en el tratamiento de la psicosis, incluida la esquizofrenia . La aceptación de tratamientos de alto riesgo condujo a intervenciones médicas más invasivas, incluida la psicocirugía . [153]
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En 1888, el psiquiatra suizo Gottlieb Burckhardt realizó la primera psicocirugía aprobada médicamente en la que se extirpó la corteza cerebral . Aunque algunos pacientes mostraron una mejoría de los síntomas y se volvieron más sutiles, un paciente murió y varios desarrollaron afasia o trastornos convulsivos. Burckhardt publicaría sus resultados clínicos en un artículo académico. Este procedimiento fue recibido con críticas de la comunidad médica y sus esfuerzos académicos y quirúrgicos fueron en gran medida ignorados. [154] A fines de la década de 1930, Egas Moniz concibió la leucotomía (también conocida como lobotomía prefrontal ) en la que se cortaban las fibras que conectaban los lóbulos frontales con el resto del cerebro. La principal inspiración de Moniz surgió de una demostración realizada por los neurocientíficos John Fulton y Carlyle en un experimento de 1935 en el que se les realizaron leucotomías a dos chimpancés y se comparó el comportamiento pre y postoperatorio. Antes de la leucotomía, los chimpancés mostraban un comportamiento típico, como arrojar heces y pelearse. Después del procedimiento, ambos chimpancés estaban tranquilos y menos violentos. Durante la sesión de preguntas y respuestas, Moniz preguntó si un procedimiento de este tipo se podía extender a sujetos humanos, una pregunta que Fulton admitió que era bastante sorprendente. [155] Moniz continuaría extendiendo la controvertida práctica a humanos con diversos trastornos psicóticos, un esfuerzo por el que recibió un Premio Nobel en 1949. [156] Entre finales de la década de 1930 y principios de la de 1970, la leucotomía era una práctica ampliamente aceptada, a menudo realizada en entornos no estériles, como pequeñas clínicas ambulatorias y hogares de pacientes. [155] La psicocirugía siguió siendo una práctica estándar hasta el descubrimiento de la farmacología antipsicótica en la década de 1950. [157]
El primer ensayo clínico de antipsicóticos (también conocidos comúnmente como neurolépticos) para el tratamiento de la psicosis tuvo lugar en 1952. La clorpromazina (nombre comercial: Thorazine) pasó los ensayos clínicos y se convirtió en el primer medicamento antipsicótico aprobado para el tratamiento de la psicosis aguda y crónica. Aunque el mecanismo de acción no se descubrió hasta 1963, la administración de clorpromazina marcó el advenimiento del antagonista de la dopamina , o antipsicótico de primera generación. [158] Si bien los ensayos clínicos mostraron una alta tasa de respuesta tanto para la psicosis aguda como para los trastornos con características psicóticas, los efectos secundarios fueron particularmente severos, que incluyeron altas tasas de síntomas parkinsonianos a menudo irreversibles, como la discinesia tardía . Con el advenimiento de los antipsicóticos atípicos (también conocidos como antipsicóticos de segunda generación) llegó un antagonista de la dopamina con una tasa de respuesta comparable pero un perfil de efectos secundarios muy diferente, aunque aún extenso, que incluía un menor riesgo de síntomas parkinsonianos pero un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. [159] Los antipsicóticos atípicos siguen siendo el tratamiento de primera línea para la psicosis asociada con diversos trastornos psiquiátricos y neurológicos, entre ellos la esquizofrenia, el trastorno bipolar , el trastorno depresivo mayor , los trastornos de ansiedad , la demencia y algunos trastornos del espectro autista . [160]
La dopamina es actualmente uno de los principales neurotransmisores implicados en la sintomatología psicótica. El bloqueo de los receptores de dopamina (en concreto, los receptores de dopamina D2) y la disminución de la actividad dopaminérgica sigue siendo un efecto eficaz, aunque muy poco refinado, de los antipsicóticos, que se utilizan habitualmente para tratar la psicosis. Las investigaciones farmacológicas recientes sugieren que la disminución de la actividad dopaminérgica no erradica los delirios o las alucinaciones psicóticas , sino que atenúa los mecanismos de recompensa implicados en el desarrollo del pensamiento delirante; es decir, conectar o encontrar relaciones significativas entre estímulos o ideas no relacionados. [85] El autor de este artículo de investigación reconoce la importancia de futuras investigaciones:
El modelo presentado aquí se basa en un conocimiento incompleto relacionado con la dopamina, la esquizofrenia y los antipsicóticos y, como tal, deberá evolucionar a medida que se sepa más sobre ellos.
— Shitij Kapur, De la dopamina a la prominencia y la psicosis: vinculando la biología, la farmacología y la fenomenología de la psicosis
Wilhelm Reich, un antiguo alumno de Freud, exploró sus propias reflexiones sobre los efectos físicos de una crianza neurótica y traumática y publicó su tratamiento psicoanalítico holístico con una esquizofrénica. Con la incorporación de la respiración y la introspección con la paciente, una mujer joven, esta logró adquirir las habilidades de autogestión necesarias para poner fin a la terapia. [161]
Lacan amplió las ideas de Freud para crear un modelo psicoanalítico de la psicosis basado en el concepto de " forclusión ", el rechazo del concepto simbólico del padre.
El psiquiatra David Healy ha criticado a las compañías farmacéuticas por promover teorías biológicas simplificadas de las enfermedades mentales que parecen implicar la primacía de los tratamientos farmacéuticos mientras ignoran factores sociales y de desarrollo que se sabe que tienen influencias importantes en la etiología de la psicosis. [162]
La clasificación de la psicosis como una discapacidad social es algo común.
Se considera que la psicosis está entre las 10 principales causas de discapacidad social entre hombres y mujeres adultos en los países desarrollados. [163] Y se ha demostrado que la narrativa negativa tradicional en torno a la discapacidad influye fuerte y negativamente en las vías de acceso al empleo y la educación de las personas que padecen psicosis. [164]
La discapacidad social causada por la desconexión social es un problema de salud pública importante y está asociada a una amplia gama de resultados negativos, incluida la mortalidad prematura. La desconexión social se refiere a la ausencia continua de relaciones familiares o sociales con una participación marginal en actividades sociales.
Las investigaciones sobre la psicosis han demostrado que la participación reducida en las redes sociales no sólo afecta negativamente al individuo a nivel físico y mental, sino que también se ha demostrado que el hecho de no estar incluido en las redes sociales influye en la capacidad del individuo para participar en la comunidad en general a través de oportunidades de empleo y educación. [165] [166] [167]
La igualdad de oportunidades para participar en relaciones significativas con amigos, familiares y parejas, así como para participar en construcciones sociales como el empleo, puede aportar un valor físico y mental significativo a la vida de las personas. [165] Y cómo romper la mentalidad de discapacidad en torno a las personas que experimentan psicosis es imperativo para su salud y bienestar general a largo plazo, así como para las contribuciones que pueden hacer a sus conexiones sociales inmediatas y a la comunidad en general. [166]
Se necesitan más investigaciones en forma de ensayos controlados aleatorios para determinar la eficacia de los enfoques de tratamiento para ayudar a los adolescentes con psicosis. [28] A través de 10 ensayos clínicos aleatorios, los estudios mostraron que los Servicios de Intervención Temprana (EIS) para pacientes con trastornos del espectro de la esquizofrenia en fase temprana han generado resultados prometedores. [168] Los EIS están destinados específicamente a satisfacer las necesidades de los pacientes con psicosis en fase temprana. [168] Además, un metanálisis que consistió en cuatro ensayos clínicos aleatorios examinó y descubrió la eficacia de los EIS frente a la Terapia Habitual (TAU) para la psicosis en fase temprana, revelando que las técnicas de EIS son superiores a la TAU. [168]
Un estudio sugiere que combinar la terapia cognitivo conductual (TCC) con SlowMo, una aplicación que ayuda a detectar su "pensamiento rápido inútil", podría ser más eficaz para tratar la paranoia en personas con psicosis que la TCC sola. [169] [170]
Los pacientes con un primer episodio de psicosis mostraron disminuciones bilaterales grandes y robustas del GMV en un grupo perisilviano que incluía la ínsula, el opérculo y el giro temporal superior, y en las cortezas frontal medial y cingulada anterior (MeF/ACC) (Fig. 2A y Tabla suplementaria S2). Los pacientes tenían un GMV relativamente mayor que los controles en el giro lingual derecho y el giro precentral izquierdo.
