El acné ( /ˈækni/ ACK-nee ) también conocido como acné vulgar , es una afección cutánea a largo plazo que se produce cuando las células cutáneas muertas y el aceite de la piel obstruyen los folículos pilosos . [10] Las características típicas de la afección incluyen puntos negros o blancos , granos , piel grasosa y posibles cicatrices . [1] [2] [11] Afecta principalmente a la piel con una cantidad relativamente alta de glándulas sebáceas , incluida la cara, la parte superior del pecho y la espalda. [12] La apariencia resultante puede provocar falta de confianza, ansiedad , reducción de la autoestima y, en casos extremos, depresión o pensamientos de suicidio . [3] [4]
La susceptibilidad al acné es principalmente genética en el 80% de los casos. [2] Los roles de la dieta y el tabaquismo en la condición no están claros, y ni la limpieza ni la exposición a la luz solar están asociadas con el acné. [2] [13] [14] En ambos sexos , las hormonas llamadas andrógenos parecen ser parte del mecanismo subyacente, al causar un aumento de la producción de sebo . [5] Otro factor común es el crecimiento excesivo de la bacteria Cutibacterium acnes , que está presente en la piel. [15]
Existen tratamientos para el acné, que incluyen cambios en el estilo de vida, medicamentos y procedimientos médicos. Comer menos carbohidratos simples como el azúcar puede minimizar la afección. [7] Los tratamientos aplicados directamente sobre la piel afectada , como el ácido azelaico , el peróxido de benzoilo y el ácido salicílico , se utilizan comúnmente. [8] Los antibióticos y retinoides están disponibles en fórmulas que se aplican sobre la piel y se toman por vía oral para el tratamiento del acné. [8] Sin embargo, la terapia con antibióticos puede desarrollar resistencia a los antibióticos . [16] Varios tipos de píldoras anticonceptivas ayudan a prevenir el acné en las mujeres. [8] Los profesionales médicos generalmente reservan las píldoras de isotretinoína para el acné severo, debido a los mayores efectos secundarios potenciales. [8] [17] Algunos miembros de la comunidad médica recomiendan el tratamiento temprano y agresivo del acné para disminuir el impacto general a largo plazo en las personas. [4]
En 2015, el acné afectó a aproximadamente 633 millones de personas en todo el mundo, lo que lo convierte en la octava enfermedad más común en todo el mundo. [9] [18] El acné ocurre comúnmente en la adolescencia y afecta a un estimado del 80 al 90% de los adolescentes en el mundo occidental . [19] [20] [21] Algunas sociedades rurales informan tasas más bajas de acné que las industrializadas. [21] [22] Los niños y los adultos también pueden verse afectados antes y después de la pubertad. [23] Aunque el acné se vuelve menos común en la edad adulta, persiste en casi la mitad de las personas afectadas hasta los veinte y treinta años, y un grupo más pequeño continúa teniendo dificultades en los cuarenta. [2]
La gravedad del acné vulgar (Gr. ἀκμή, "puntual" + L. vulgaris , "común") [24] se puede clasificar como leve, moderada o grave para determinar un régimen de tratamiento adecuado. [20] No existe una escala universalmente aceptada para calificar la gravedad del acné. [15] La presencia de folículos cutáneos obstruidos (conocidos como comedones ) limitados a la cara con lesiones inflamatorias ocasionales define el acné leve. [20] Se dice que el acné de gravedad moderada ocurre cuando aparece un mayor número de pápulas y pústulas inflamatorias en la cara, en comparación con los casos leves de acné, y aparecen en el tronco del cuerpo. [20] Se dice que el acné grave ocurre cuando los nódulos (los "bultos" dolorosos que se encuentran debajo de la piel) son las lesiones faciales características y la afectación del tronco es extensa. [20] [25]
Las lesiones suelen ser polimórficas, lo que significa que pueden adoptar muchas formas, incluidos comedones abiertos o cerrados (comúnmente conocidos como puntos negros y puntos blancos), pápulas, pústulas e incluso nódulos o quistes, de modo que estas lesiones a menudo dejan secuelas o condiciones anormales resultantes de una enfermedad previa, como cicatrices o hiperpigmentación. [26]
Los nódulos grandes se denominaban anteriormente quistes . El término noduloquístico se ha utilizado en la literatura médica para describir casos graves de acné inflamatorio. [25] Los quistes verdaderos son poco frecuentes en las personas con acné, y el término acné nodular grave es ahora la terminología preferida. [25]
El acné inverso (L. invertō, "al revés") y el acné rosácea (rosa, "de color rosa" + -āceus, "que se forma") no son formas de acné y son nombres alternativos que se refieren respectivamente a las afecciones de la piel hidradenitis supurativa (HS) y rosácea . [27] [28] [29] Aunque la HS comparte ciertas características superpuestas con el acné vulgar, como una tendencia a obstruir los folículos de la piel con restos de células cutáneas, la afección carece de las características distintivas del acné y, por lo tanto, se considera un trastorno cutáneo distinto. [27]
Las características típicas del acné incluyen una mayor secreción de sebo graso por la piel, microcomedones, comedones, pápulas, nódulos (pápulas grandes), pústulas y, a menudo, cicatrices. [30] [31] La apariencia del acné varía según el color de la piel y puede provocar problemas psicológicos y sociales. [20]
Las cicatrices de acné son causadas por la inflamación dentro de la dermis y se estima que afectan al 95% de las personas con acné vulgar. [32] La cicatrización anormal y la inflamación dérmica crean la cicatriz. [33] La cicatrización es más probable que se produzca en el caso del acné severo, pero puede ocurrir en cualquier forma de acné vulgar. [32] Las cicatrices de acné se clasifican en función de si la respuesta de curación anormal después de la inflamación dérmica conduce a un exceso de deposición o pérdida de colágeno en el sitio de la lesión del acné. [34]
Las cicatrices de acné atrófico han perdido colágeno de la respuesta de curación y son el tipo más común de cicatriz de acné (representan aproximadamente el 75% de todas las cicatrices de acné). [33] [34] Las cicatrices en picahielo, las cicatrices en vagón de carga y las cicatrices onduladas son subtipos de cicatrices de acné atrófico. [32] Las cicatrices en vagón de carga son cicatrices redondas u ovoides con dentados con bordes afilados y varían en tamaño de 1,5 a 4 mm de ancho. [33] Las cicatrices en picahielo son cicatrices estrechas (menos de 2 mm de ancho), profundas que se extienden hacia la dermis. [33] Las cicatrices onduladas son más anchas que las cicatrices en picahielo y en vagón de carga (4 a 5 mm de ancho) y tienen un patrón de profundidad en forma de onda en la piel. [33]
Las cicatrices hipertróficas son poco comunes y se caracterizan por un mayor contenido de colágeno después de la respuesta de curación anormal. [33] Se describen como firmes y elevadas desde la piel. [33] [35] Las cicatrices hipertróficas permanecen dentro de los márgenes originales de la herida, mientras que las cicatrices queloides pueden formar tejido cicatricial fuera de estos bordes. [33] Las cicatrices queloides del acné ocurren con mayor frecuencia en hombres y personas con piel más oscura, y generalmente aparecen en el tronco del cuerpo. [33]
En noviembre de 2021 se publicó un estudio [36] que expone el consenso de veinticuatro reconocidos cirujanos plásticos y dermatólogos internacionales sobre los dispositivos basados en energía más efectivos para el tratamiento de las cicatrices del acné. [37]
Después de que se resuelve una lesión de acné nodular inflamada, es común que la piel se oscurezca en esa área, lo que se conoce como hiperpigmentación postinflamatoria (PIH). La inflamación estimula las células cutáneas especializadas productoras de pigmento (conocidas como melanocitos ) para que produzcan más pigmento de melanina , lo que conduce a la apariencia oscurecida de la piel. [38] La PIH ocurre con mayor frecuencia en personas con un color de piel más oscuro . [39] Cicatriz pigmentada es un término común utilizado para la PIH, pero es engañoso ya que sugiere que el cambio de color es permanente. A menudo, la PIH se puede prevenir evitando cualquier agravamiento del nódulo y puede desaparecer con el tiempo. Sin embargo, la PIH no tratada puede durar meses, años o incluso ser permanente si se ven afectadas las capas más profundas de la piel. [40] Incluso la exposición mínima de la piel a los rayos ultravioleta del sol puede mantener la hiperpigmentación. [38] El uso diario de protector solar con FPS 15 o superior puede minimizar dicho riesgo. [40] Se pueden utilizar agentes blanqueadores como el ácido azelaico , la arbutina u otros para mejorar la hiperpigmentación. [41]
No se han identificado de forma concluyente otros factores de riesgo para el desarrollo del acné, aparte de la genética. Entre los posibles contribuyentes secundarios se encuentran las hormonas, las infecciones, la dieta y el estrés. Los estudios que investigan el impacto del tabaquismo en la incidencia y la gravedad del acné no han sido concluyentes. [2] [42] [43] La limpieza ( higiene ) y la luz solar no están asociadas con el acné. [14]
El acné parece ser altamente hereditario ; la genética explica el 81% de la variación en la población. [15] Los estudios realizados en gemelos afectados y familiares de primer grado demuestran además la naturaleza fuertemente hereditaria del acné. [2] [15] La susceptibilidad al acné probablemente se deba a la influencia de múltiples genes, ya que la enfermedad no sigue un patrón de herencia clásico (mendeliano) . Estos genes candidatos incluyen ciertas variaciones en los genes del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) , IL-1 alfa y CYP1A1 , entre otros. [19] La variación del polimorfismo de un solo nucleótido 308 G/A en el gen del TNF se asocia con un mayor riesgo de acné. [44] El acné puede ser una característica de trastornos genéticos raros como el síndrome de Apert . [15] El acné severo puede estar asociado con el síndrome XYY . [45]
La actividad hormonal, como la que ocurre durante los ciclos menstruales y la pubertad , puede contribuir a la formación del acné. Durante la pubertad, un aumento de las hormonas sexuales llamadas andrógenos hace que las glándulas de los folículos de la piel crezcan más y produzcan más sebo graso. [12] Las hormonas andrógenas testosterona , dihidrotestosterona (DHT) y dehidroepiandrosterona (DHEA) están todas relacionadas con el acné. Los niveles altos de hormona del crecimiento (GH) y factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1) también se asocian con el empeoramiento del acné. [46] Tanto los andrógenos como el IGF-1 parecen ser esenciales para la aparición del acné, ya que el acné no se desarrolla en personas con síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos (CAIS) o síndrome de Laron (insensibilidad a la GH, lo que resulta en niveles muy bajos de IGF-1). [47] [48]
Las condiciones médicas que comúnmente causan un estado de alto nivel de andrógenos, como el síndrome de ovario poliquístico , la hiperplasia suprarrenal congénita y los tumores secretores de andrógenos , pueden causar acné en las personas afectadas. [49] [50] Por el contrario, las personas que carecen de hormonas androgénicas o son insensibles a los efectos de los andrógenos rara vez tienen acné. [49] El embarazo puede aumentar los niveles de andrógenos y, en consecuencia, la síntesis de sebo graso. [50] [51] El acné puede ser un efecto secundario de la terapia de reemplazo de testosterona o el uso de esteroides anabólicos . [1] [52] Los suplementos dietéticos y de culturismo de venta libre a menudo contienen esteroides anabólicos agregados ilegalmente. [1] [53]
La especie bacteriana anaeróbica Cutibacterium acnes (anteriormente Propionibacterium acnes ) contribuye al desarrollo del acné, pero su papel exacto no se entiende bien. [2] Hay subcepas específicas de C. acnes asociadas con la piel normal y otras con acné inflamatorio moderado o severo. [54] No está claro si estas cepas indeseables evolucionan en el sitio o se adquieren, o posiblemente ambas cosas dependiendo de la persona. Estas cepas tienen la capacidad de cambiar, perpetuar o adaptarse al ciclo anormal de inflamación, producción de aceite y desprendimiento inadecuado de células cutáneas muertas de los poros del acné. La infección con el ácaro parásito Demodex está asociada con el desarrollo del acné. [31] [55] No está claro si la erradicación del ácaro mejora el acné. [55]
Se ha descubierto que las dietas con una alta carga glucémica tienen diferentes grados de efecto sobre la gravedad del acné. [7] [56] [57] Múltiples ensayos controlados aleatorios y estudios no aleatorios han descubierto que una dieta con una carga glucémica más baja es eficaz para reducir el acné. [56] Hay evidencia observacional débil que sugiere que el consumo de leche láctea está asociado positivamente con una mayor frecuencia y gravedad del acné. [55] [56] [58] [59] [60] La leche contiene proteína de suero y hormonas como el IGF-1 bovino y precursores de la dihidrotestosterona. [56] Los estudios sugieren que estos componentes promueven los efectos de la insulina y el IGF-1 y, por lo tanto, aumentan la producción de hormonas andrógenas, sebo y promueven la formación de comedones. [56] La evidencia disponible no respalda un vínculo entre comer chocolate o sal y la gravedad del acné. [58] [59] Pocos estudios han examinado la relación entre la obesidad y el acné. [2] La vitamina B 12 puede provocar brotes en la piel similares al acné (erupciones acneiformes) o empeorar el acné existente cuando se toma en dosis superiores a la ingesta diaria recomendada . [61]
Existen pocos estudios de alta calidad que demuestren que el estrés causa o empeora el acné. [62] A pesar de ser controvertido, algunas investigaciones indican que una mayor gravedad del acné está asociada con altos niveles de estrés en ciertos contextos, como los cambios hormonales observados en el síndrome premenstrual . [63] [64]
Algunas personas experimentan una intensificación grave de su acné cuando se exponen a climas cálidos y húmedos; esto se debe a las bacterias y hongos que prosperan en ambientes cálidos y húmedos. Esta exacerbación del acné inducida por el clima se ha denominado acné tropical . La obstrucción mecánica de los folículos de la piel con cascos o barbijos puede empeorar el acné preexistente. [65] Sin embargo, el acné causado por obstrucción mecánica técnicamente no es acné vulgar, sino otra erupción acneiforme conocida como acné mecánico . Varios medicamentos también pueden empeorar el acné preexistente; esta afección es la forma de acné medicamentosa . Algunos ejemplos de dichos medicamentos incluyen litio , hidantoína , isoniazida , glucocorticoides , yoduros , bromuros y testosterona . [45] Cuando el acné medicamentoso es causado específicamente por esteroides anabólicos-androgénicos, simplemente se puede denominar acné esteroideo . Las personas genéticamente susceptibles pueden tener brotes de acné como resultado de la erupción lumínica polimorfa ; Una afección desencadenada por la exposición a la luz solar y a la luz ultravioleta artificial. Esta forma de acné se denomina acné estival y está causada específicamente por la exposición intensa a la luz ultravioleta A. Las personas afectadas suelen experimentar brotes de acné estacional en la parte superior de los brazos, la cintura escapular, la espalda y el pecho. Los brotes suelen aparecer entre uno y tres días después de la exposición a la radiación ultravioleta intensa. A diferencia de otras formas de acné, la afección no afecta al rostro; esto podría ser el resultado de la patogénesis de la erupción polimorfa lumínica, en la que se ven afectadas las áreas de la piel que se exponen recientemente a la radiación ultravioleta intensa. Dado que los rostros suelen quedar descubiertos en todas las etapas de la vida, existe poca o ninguna probabilidad de que aparezca una erupción allí. Los estudios muestran que tanto los brotes de erupción polimorfa lumínica como la respuesta del acné estival se pueden prevenir con antioxidantes tópicos combinados con la aplicación de un protector solar de amplio espectro. [66]
El acné vulgar es una enfermedad crónica de la piel de la unidad pilosebácea y se desarrolla debido a bloqueos en los folículos pilosos de la piel . [54]
El acné vulgar, considerado tradicionalmente como una enfermedad de la adolescencia, también se observa en adultos, incluidas las mujeres posmenopáusicas. El acné vulgar que se manifiesta en mujeres adultas se denomina acné femenino adulto (AFA), definido como una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea. [26] Particularmente en el AFA, durante la transición menopáusica, se produce un aumento relativo de los niveles de andrógenos a medida que los niveles de estrógeno comienzan a disminuir, de modo que este cambio hormonal puede manifestarse como acné; aunque la mayoría de las mujeres con AFA presentan pocas lesiones de acné y tienen niveles normales de andrógenos, las investigaciones iniciales, incluido un panel de pruebas de andrógenos, pueden ayudar a descartar comorbilidades asociadas como el síndrome de ovario poliquístico , la hiperplasia suprarrenal congénita o los tumores. [26]
Los bloqueos en los folículos pilosos de la piel que causan las manifestaciones del acné vulgar ocurren como resultado de los siguientes cuatro procesos anormales: aumento de la producción de sebo graso (influenciado por los andrógenos ), deposición excesiva de la proteína queratina que conduce a la formación de comedones, colonización del folículo por la bacteria Cutibacterium acnes ( C. acnes ) y la liberación local de sustancias químicas proinflamatorias en la piel. [54]
El cambio patológico más temprano es la formación de un tapón (un microcomedón ), que es impulsado principalmente por el crecimiento excesivo, la reproducción y la acumulación de células de la piel en el folículo piloso. [1] En la piel sana, las células de la piel que han muerto suben a la superficie y salen del poro del folículo piloso. [10] En las personas con acné, el aumento de la producción de sebo graso hace que las células muertas de la piel se adhieran entre sí. [10] La acumulación de restos de células cutáneas muertas y sebo graso bloquea el poro del folículo piloso, formando así el microcomedón. [10] La biopelícula de C. acnes dentro del folículo piloso empeora este proceso. [49] Si el microcomedón es superficial dentro del folículo piloso, el pigmento de la piel melanina se expone al aire, lo que resulta en su oxidación y apariencia oscura (conocido como punto negro o comedón abierto). [1] [10] [20] Por el contrario, si el microcomedón se produce en la profundidad del folículo piloso, esto provoca la formación de un punto blanco (conocido como comedón cerrado). [1] [10]
El principal impulsor hormonal de la producción de sebo graso en la piel es la dihidrotestosterona . [1] Otra hormona androgénica responsable del aumento de la actividad de las glándulas sebáceas es la DHEA-S . Las glándulas suprarrenales secretan mayores cantidades de DHEA-S durante la adrenarquia (una etapa de la pubertad ), y esto conduce a un aumento en la producción de sebo. En un entorno de piel rica en sebo, la bacteria cutánea natural y en gran medida comensal C. acnes crece fácilmente y puede causar inflamación dentro y alrededor del folículo debido a la activación del sistema inmunológico innato . [10] C. acnes desencadena la inflamación de la piel en el acné al aumentar la producción de varias señales químicas proinflamatorias (como IL-1α , IL-8 , TNF-α y LTB4); IL-1α es esencial para la formación de comedones. [49]
La capacidad de C. acnes para unirse y activar una clase de receptores del sistema inmunológico conocidos como receptores tipo Toll (TLR), especialmente TLR2 y TLR4 , es un mecanismo central de la inflamación de la piel relacionada con el acné. [49] [67] [68] La activación de TLR2 y TLR4 por C. acnes conduce a una mayor secreción de IL-1α, IL-8 y TNF-α. [49] La liberación de estas señales inflamatorias atrae varias células inmunes al folículo piloso, incluidos los neutrófilos , los macrófagos y las células Th1 . [49] La IL-1α estimula una mayor actividad y reproducción de las células de la piel, lo que, a su vez, impulsa el desarrollo de comedones. [49] Además, las células de las glándulas sebáceas producen más péptidos antimicrobianos , como HBD1 y HBD2 , en respuesta a la unión de TLR2 y TLR4. [49]
C. acnes también provoca inflamación de la piel al alterar la composición grasa del sebo aceitoso. [49] La oxidación del lípido escualeno por C. acnes es de particular importancia. La oxidación del escualeno activa NF-κB (un complejo proteico) y, en consecuencia, aumenta los niveles de IL-1α. [49] Además, la oxidación del escualeno aumenta la actividad de la enzima 5-lipoxigenasa , que cataliza la conversión de ácido araquidónico en leucotrieno B4 (LTB4). [49] LTB4 promueve la inflamación de la piel al actuar sobre la proteína alfa del receptor activado por el proliferador de peroxisomas (PPARα). [49] PPARα aumenta la actividad de la proteína activadora 1 (AP-1) y NF-κB, lo que conduce al reclutamiento de células T inflamatorias . [49] La capacidad de C. acnes para convertir los triglicéridos del sebo en ácidos grasos libres proinflamatorios a través de la secreción de la enzima lipasa explica aún más sus propiedades inflamatorias. [49] Estos ácidos grasos libres estimulan el aumento de la producción de catelicidina , HBD1 y HBD2, lo que conduce a una mayor inflamación. [49]
Esta cascada inflamatoria generalmente conduce a la formación de lesiones inflamatorias del acné, incluyendo pápulas , pústulas infectadas o nódulos . [1] Si la reacción inflamatoria es grave, el folículo puede romperse en las capas más profundas de la dermis y el tejido subcutáneo y causar la formación de nódulos profundos. [1] [69] [70] La participación de AP-1 en la cascada inflamatoria antes mencionada activa las metaloproteinasas de la matriz , que contribuyen a la destrucción del tejido local y la formación de cicatrices. [49]
Junto con la bacteria C. acnes , la especie bacteriana Staphylococcus epidermidis ( S. epidermidis ) también participa en la fisiopatología del acné vulgar. La proliferación de S. epidermidis con C. acnes provoca la formación de biopelículas , que bloquean los folículos pilosos y los poros, creando un ambiente anaeróbico debajo de la piel. Esto permite un mayor crecimiento tanto de C. acnes como de S. epidermidis debajo de la piel. La proliferación de C. acnes provoca la formación de biopelículas y una matriz de biopelículas, lo que dificulta aún más el tratamiento del acné. [71]
El acné vulgar se diagnostica según el criterio clínico de un profesional médico. [15] La evaluación de una persona con sospecha de acné debe incluir una historia clínica detallada sobre antecedentes familiares de acné, una revisión de los medicamentos que toma, signos o síntomas de producción excesiva de hormonas andrógenas, cortisol y hormona del crecimiento. [15] Los comedones (puntos negros y puntos blancos) deben estar presentes para diagnosticar el acné. En su ausencia, una apariencia similar a la del acné sugeriría un trastorno de la piel diferente. [29] Los microcomedones (el precursor de los puntos negros y puntos blancos) no son visibles a simple vista cuando se inspecciona la piel y requieren un microscopio para verlos . [29] Muchas características pueden indicar que el acné vulgar de una persona es sensible a las influencias hormonales. Las pistas históricas y físicas que pueden sugerir acné sensible a las hormonas incluyen la aparición entre los 20 y 30 años; empeoramiento la semana anterior al período de la mujer; lesiones de acné predominantemente sobre la línea de la mandíbula y el mentón; y lesiones de acné inflamatorias/nodulares. [1]
Existen varias escalas para calificar la gravedad del acné vulgar, pero persiste el desacuerdo sobre cuál es la ideal para su uso diagnóstico. [72] [73] La escala de calificación del acné de Cook utiliza fotografías para calificar la gravedad de 0 a 8, donde los números más altos representan el acné más severo. Esta escala fue la primera en utilizar un protocolo fotográfico estandarizado para evaluar la gravedad del acné; desde su creación en 1979, la escala ha sufrido varias revisiones. [73] La técnica de calificación del acné de Leeds cuenta las lesiones de acné en la cara, la espalda y el pecho y las clasifica como inflamatorias o no inflamatorias. Las puntuaciones de Leeds varían de 0 (menos grave) a 10 (más grave), aunque las escalas modificadas tienen una puntuación máxima de 12. [73] [74] La escala de calificación del acné de Pillsbury clasifica la gravedad del acné de grado 1 (menos grave) a grado 4 (más grave). [72] [75]
Muchas afecciones de la piel pueden imitar el acné vulgar, y se conocen colectivamente como erupciones acneiformes . [29] Estas afecciones incluyen angiofibromas , quistes epidérmicos , verrugas planas , foliculitis , queratosis pilaris , milios , dermatitis perioral y rosácea , entre otras. [20] [76] La edad es un factor que puede ayudar a distinguir entre estos trastornos. Los trastornos de la piel como la dermatitis perioral y la queratosis pilaris pueden parecer similares al acné, pero tienden a ocurrir con más frecuencia en la infancia. La rosácea tiende a ocurrir con más frecuencia en adultos mayores. [20] El enrojecimiento facial desencadenado por el calor o el consumo de alcohol o comida picante también es más sugestivo de rosácea. [77] La presencia de comedones ayuda a los profesionales de la salud a diferenciar el acné de los trastornos de la piel que son similares en apariencia. [8] El cloracné y el acné ocupacional debido a la exposición a ciertos productos químicos y compuestos industriales, pueden parecer muy similares al acné vulgar. [78]
Existen muchos tratamientos diferentes para el acné. Estos incluyen ácido alfa hidroxi , medicamentos antiandrógenos, antibióticos, medicamentos antiseborreicos, ácido azelaico , peróxido de benzoilo , tratamientos hormonales , jabones queratolíticos , nicotinamida , retinoides y ácido salicílico . [79] Los tratamientos para el acné funcionan de al menos cuatro formas diferentes, incluidas las siguientes: reducción de la inflamación, manipulación hormonal, eliminación de C. acnes y normalización del desprendimiento de células de la piel y la producción de sebo en el poro para prevenir el bloqueo. [15] Los tratamientos típicos incluyen terapias tópicas como antibióticos, peróxido de benzoilo y retinoides, y terapias sistémicas, incluidos antibióticos, agentes hormonales y retinoides orales. [20] [80]
Las terapias recomendadas para uso de primera línea en el tratamiento del acné vulgar incluyen retinoides tópicos, peróxido de benzoilo y antibióticos tópicos u orales. [81] Los procedimientos como la terapia de luz y la terapia láser no son tratamientos de primera línea y, por lo general, solo tienen un papel complementario debido a su alto costo y evidencia limitada. [80] La terapia de luz azul tiene un beneficio poco claro. [82] Los medicamentos para el acné se dirigen a las primeras etapas de la formación de comedones y generalmente son ineficaces para las lesiones cutáneas visibles; el acné generalmente mejora entre ocho y doce semanas después de comenzar la terapia. [15]
Las personas suelen considerar el acné como una afección de corta duración y algunas esperan que desaparezca después de la pubertad. Esta idea errónea puede llevar a depender del autocuidado o a tener problemas con la adherencia al tratamiento a largo plazo. Comunicar la naturaleza a largo plazo de la afección y un mejor acceso a información confiable sobre el acné puede ayudar a las personas a saber qué esperar de los tratamientos. [83] [84]
En general, se recomienda que las personas con acné no laven la piel afectada más de dos veces al día. [15] La aplicación de un humectante sin fragancia en la piel sensible y propensa al acné puede reducir la irritación. La irritación de la piel causada por los medicamentos para el acné generalmente alcanza su punto máximo a las dos semanas de comenzar a usarse y tiende a mejorar con el uso continuo. [15] Los dermatólogos recomiendan usar productos cosméticos que indiquen específicamente que no son comedogénicos, que no contienen aceite y que no obstruyen los poros. [15]
Los pacientes con acné vulgar, incluso aquellos con piel grasa, [85] deben hidratar la piel para apoyar la barrera de humedad de la piel, ya que la disfunción de la barrera cutánea puede contribuir al acné. [85] Los humectantes, especialmente los humectantes que contienen ceramida , como terapia adjunta son particularmente útiles para la piel seca y la irritación que comúnmente resulta del tratamiento tópico del acné. Los estudios muestran que los humectantes que contienen ceramida son importantes para el cuidado óptimo de la piel; mejoran la adherencia a la terapia del acné y complementan las terapias existentes para el acné. [85] En un estudio en el que los pacientes con acné usaron un gel de fosfato de clindamicina al 1,2% / peróxido de benzoilo al 2,5% por la mañana y aplicaron un gel de tretinoína micronizada al 0,05% por la noche, la gran mayoría de los pacientes no experimentaron eventos adversos cutáneos durante todo el estudio. Se concluyó que el uso de limpiador de ceramida y crema humectante de ceramida causó la tolerabilidad favorable, no interfirió con la eficacia del tratamiento y mejoró la adherencia al régimen. [86] La importancia de preservar el manto ácido y sus funciones de barrera es ampliamente aceptada en la comunidad científica. Por ello, mantener un pH en el rango de 4,5 a 5,5 es esencial para mantener la superficie de la piel en condiciones óptimas y saludables. [87] [88] [89] [90] [91]
Rara vez se observa una relación causal entre la dieta/nutrición y las enfermedades dermatológicas. Más bien, se han encontrado asociaciones (algunas de ellas convincentes) entre la dieta y los resultados, incluida la gravedad de la enfermedad y la cantidad de afecciones que padece un paciente. Están surgiendo evidencias que respaldan la terapia nutricional médica como una forma de reducir la gravedad y la incidencia de las enfermedades dermatológicas, incluido el acné. Los investigadores observaron un vínculo entre las dietas con un índice glucémico alto y el acné. [92] Los dermatólogos también recomiendan una dieta baja en azúcares simples como método para mejorar el acné. [56] A partir de 2014, la evidencia disponible es insuficiente para utilizar la restricción de leche con este propósito. [56]
El peróxido de benzoilo (BPO) es un tratamiento de primera línea para el acné leve y moderado debido a su eficacia y efectos secundarios leves (principalmente irritación de la piel ). En el folículo de la piel, el peróxido de benzoilo mata a C. acnes oxidando sus proteínas a través de la formación de radicales libres de oxígeno y ácido benzoico . Estos radicales libres probablemente interfieren con el metabolismo de la bacteria y su capacidad para producir proteínas. [93] [94] Además, el peróxido de benzoilo es levemente eficaz para descomponer los comedones e inhibir la inflamación. [81] [94] Los productos combinados utilizan peróxido de benzoilo con un antibiótico tópico o retinoide, como peróxido de benzoilo/clindamicina y peróxido de benzoilo/adapaleno , respectivamente. [39] El peróxido de benzoilo tópico es eficaz para tratar el acné. [95]
Los efectos secundarios incluyen mayor fotosensibilidad de la piel , sequedad, enrojecimiento y descamación ocasional. [96] A menudo se recomienda el uso de protector solar durante el tratamiento para prevenir las quemaduras solares . Las concentraciones más bajas de peróxido de benzoilo son tan efectivas como las concentraciones más altas para tratar el acné, pero se asocian con menos efectos secundarios. [94] [97] A diferencia de los antibióticos, el peróxido de benzoilo no parece generar resistencia bacteriana a los antibióticos . [96]
Los retinoides son medicamentos que reducen la inflamación, normalizan el ciclo de vida de las células del folículo y reducen la producción de sebo. [ 49] [98] Están relacionados estructuralmente con la vitamina A. [98] Los estudios muestran que los dermatólogos y los médicos de atención primaria los recetan de forma insuficiente para el acné. [15] Los retinoides parecen influir en el ciclo de vida celular en el revestimiento del folículo. Esto ayuda a prevenir la acumulación de células cutáneas dentro del folículo piloso que pueden crear un bloqueo. Son un tratamiento de primera línea para el acné, [1] especialmente para personas con piel de color oscuro. Se sabe que los retinoides conducen a una mejora más rápida de la hiperpigmentación posinflamatoria. [39]
Los retinoides tópicos incluyen adapaleno , retinol , retinaldehído , isotretinoína , tazaroteno , trifaroteno y tretinoína . [51] [99] [100] A menudo causan un brote inicial de acné y enrojecimiento facial y pueden causar una irritación cutánea significativa. En términos generales, los retinoides aumentan la sensibilidad de la piel a la luz solar y, por lo tanto, se recomiendan para usar por la noche. [1] La tretinoína es el menos costoso de los retinoides tópicos y es el más irritante para la piel, mientras que el adapaleno es el menos irritante pero cuesta significativamente más. [1] [101] La mayoría de las formulaciones de tretinoína son incompatibles para su uso con peróxido de benzoilo. [15] El tazaroteno es el retinoide tópico más eficaz y caro, pero generalmente no se tolera tan bien. [1] [101] En 2019, la FDA aprobó una formulación de loción de tazaroteno, comercializada como una opción menos irritante. [102] El retinol es una forma de vitamina A que tiene efectos similares pero más suaves y está presente en muchos humectantes de venta libre y otros productos tópicos.
La isotretinoína es un retinoide oral que resulta muy eficaz para el acné nodular grave y el acné moderado que se resiste a otros tratamientos. [1] [20] Normalmente, basta con uno o dos meses de uso para observar una mejoría. El acné suele resolverse por completo o es mucho más leve después de un tratamiento de isotretinoína oral de 4 a 6 meses. [1] Después de una sola ronda de tratamiento, aproximadamente el 80 % de las personas informan una mejoría, y más del 50 % informan una remisión completa. [20] Aproximadamente el 20 % de las personas requieren un segundo tratamiento, pero el 80 % de ellas informan una mejoría, lo que da como resultado una tasa de eficacia acumulada del 96 %. [20]
Existe la preocupación de que la isotretinoína esté relacionada con efectos adversos, como depresión , tendencias suicidas y anemia . No hay evidencia clara que respalde algunas de estas afirmaciones. [1] [20] En algunos estudios se ha descubierto que la isotretinoína es superior a los antibióticos o al placebo para reducir las lesiones de acné. [17] Sin embargo, una revisión de 2018 que comparó las lesiones inflamatorias después del tratamiento con antibióticos o isotretinoína no encontró diferencias. [103] La frecuencia de eventos adversos fue aproximadamente el doble con el uso de isotretinoína, aunque estos fueron principalmente eventos relacionados con la sequedad. [17] No se encontró de manera concluyente un mayor riesgo de suicidio o depresión. [17]
Las autoridades médicas regulan estrictamente el uso de isotretinoína en mujeres en edad fértil debido a sus conocidos efectos nocivos durante el embarazo . [20] Para que una mujer así sea considerada candidata a la isotretinoína, debe tener una prueba de embarazo negativa confirmada y utilizar un método anticonceptivo eficaz . [20] En 2008, Estados Unidos inició el programa iPLEDGE para prevenir el uso de isotretinoína durante el embarazo. [104] iPledge requiere que la mujer tenga dos pruebas de embarazo negativas y utilice dos tipos de métodos anticonceptivos durante al menos un mes antes de que comience la terapia con isotretinoína y un mes después. [104] La eficacia del programa iPledge es controvertida debido a los continuos casos de incumplimiento de la anticoncepción. [104] [105]
Las personas pueden aplicar antibióticos en la piel o tomarlos por vía oral para tratar el acné. Funcionan matando C. acnes y reduciendo la inflamación. [20] [96] [106] Aunque múltiples pautas exigen que los proveedores de atención médica reduzcan las tasas de antibióticos orales recetados, muchos proveedores no siguen esta guía. [107] Los antibióticos orales siguen siendo la terapia sistémica más comúnmente recetada para el acné. [107] El uso excesivo generalizado de antibióticos de amplio espectro para el acné ha llevado a tasas más altas de cepas de C. acnes resistentes a los antibióticos en todo el mundo, especialmente a los antibióticos tetraciclina (p. ej., doxiciclina ) y macrólidos (p. ej., eritromicina tópica ) de uso común. [16] [96] [106] [107] Por lo tanto, los dermatólogos prefieren los antibióticos como parte de una terapia combinada y no para su uso solo. [15]
Los antibióticos de uso común, ya sea aplicados sobre la piel o tomados por vía oral, incluyen clindamicina , eritromicina, metronidazol , sulfacetamida y tetraciclinas (p. ej., doxiciclina o minociclina ). [51] La doxiciclina 40 miligramos diarios (dosis baja) parece tener una eficacia similar a 100 miligramos diarios y tiene menos efectos secundarios gastrointestinales. [15] Sin embargo, la doxiciclina en dosis bajas no está aprobada por la FDA para el tratamiento del acné. [108] Los antibióticos aplicados sobre la piel se utilizan típicamente para el acné leve a moderadamente severo. [20] Los antibióticos orales son generalmente más efectivos que los antibióticos tópicos y producen una resolución más rápida de las lesiones inflamatorias del acné que las aplicaciones tópicas. [1] La Alianza Global para Mejorar los Resultados en el Acné recomienda que los antibióticos tópicos y orales no se utilicen juntos. [106]
Se recomienda el uso de antibióticos orales durante no más de tres meses, ya que los tratamientos con antibióticos que exceden esta duración se asocian con el desarrollo de resistencia a los antibióticos y no muestran un beneficio claro en duraciones más cortas. [106] Si se utilizan antibióticos orales a largo plazo que superen los tres meses, se recomienda utilizar peróxido de benzoilo o un retinoide al mismo tiempo para limitar el riesgo de que C. acnes desarrolle resistencia a los antibióticos. [106]
El antibiótico dapsona es eficaz contra el acné inflamatorio cuando se aplica sobre la piel. Generalmente no es una opción de primera línea debido a su mayor costo y a la falta de una superioridad clara sobre otros antibióticos. [1] [15] La dapsona tópica es a veces una terapia preferida en mujeres o para personas con piel sensible o de tono más oscuro. [15] No se recomienda su uso con peróxido de benzoilo debido al riesgo de causar una decoloración amarilla-anaranjada de la piel con esta combinación. [10] La minociclina es un tratamiento eficaz contra el acné, pero no es un antibiótico de primera línea debido a la falta de evidencia de que sea mejor que otros tratamientos y a las preocupaciones sobre su seguridad en comparación con otras tetraciclinas. [109]
La sareciclina es el antibiótico oral más reciente desarrollado específicamente para el tratamiento del acné, y está aprobado por la FDA para el tratamiento del acné inflamatorio moderado a severo en pacientes de nueve años de edad y mayores. [110] [111] [112] Es un antibiótico de tetraciclina de espectro estrecho que exhibe la actividad antibacteriana necesaria contra patógenos relacionados con el acné vulgar y una baja propensión a inducir resistencia a los antibióticos. [113] [114] En ensayos clínicos, la sareciclina demostró eficacia clínica en la reducción de las lesiones inflamatorias del acné a las tres semanas y redujo el acné troncal (espalda y pecho). [112] [115]
En las mujeres, el uso de píldoras anticonceptivas combinadas puede mejorar el acné. [116] Estos medicamentos contienen un estrógeno y una progestina . [117] Funcionan disminuyendo la producción de hormonas andrógenas por los ovarios y disminuyendo las fracciones libres y, por lo tanto, biológicamente activas de los andrógenos, lo que resulta en una menor producción de sebo en la piel y, en consecuencia, reduce la gravedad del acné. [10] [118] Las progestinas de primera generación, como la noretindrona y el norgestrel, tienen propiedades androgénicas y pueden empeorar el acné. [15] Aunque los estrógenos orales disminuyen los niveles de IGF-1 en algunas situaciones, lo que teóricamente podría mejorar los síntomas del acné, [119] [120] las píldoras anticonceptivas combinadas no parecen afectar los niveles de IGF-1 en mujeres fértiles. [117] [121] Las píldoras anticonceptivas que contienen acetato de ciproterona parecen disminuir los niveles totales y libres de IGF-1. [122] Las combinaciones que contienen progestinas de tercera o cuarta generación , incluyendo desogestrel , dienogest , drospirenona o norgestimato , así como píldoras anticonceptivas que contienen acetato de ciproterona o acetato de clormadinona , son preferidas para mujeres con acné debido a sus efectos antiandrogénicos más fuertes. [123] [124] [125] Los estudios han demostrado una reducción del 40 al 70% en las lesiones de acné con píldoras anticonceptivas combinadas. [118] Una revisión de 2014 encontró que los antibióticos orales parecen ser algo más efectivos que las píldoras anticonceptivas para reducir el número de lesiones inflamatorias del acné a los tres meses. [126] Sin embargo, las dos terapias son aproximadamente iguales en eficacia a los seis meses para disminuir el número de lesiones inflamatorias, no inflamatorias y totales del acné. [126] Los autores del análisis sugirieron que las píldoras anticonceptivas pueden ser un tratamiento de primera línea preferido para el acné, en lugar de los antibióticos orales, en ciertas mujeres debido a una eficacia similar a los seis meses y a la falta de resistencia asociada a los antibióticos. [126] A diferencia de las píldoras anticonceptivas combinadas, las formas anticonceptivas que contienen solo progestágeno y progestinas androgénicas se han asociado con un empeoramiento del acné. [107]
Los antiandrógenos como el acetato de ciproterona y la espironolactona pueden tratar con éxito el acné, especialmente en mujeres con signos de producción excesiva de andrógenos, como aumento de la vellosidad o producción de sebo en la piel, o pérdida de cabello en el cuero cabelludo . [10] [51] La espironolactona es un tratamiento eficaz para el acné en mujeres adultas. [127] [128] A diferencia de las píldoras anticonceptivas combinadas, no está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos para este propósito. [1] [39] [127] La espironolactona es un antagonista de la aldosterona y es un tratamiento útil para el acné debido a su capacidad para bloquear adicionalmente el receptor de andrógenos en dosis más altas. [39] [107] Sola o en combinación con una píldora anticonceptiva, la espironolactona ha demostrado una reducción del 33 al 85% en las lesiones de acné en mujeres. [118] La eficacia de la espironolactona para el acné parece depender de la dosis. [118] Se informa que el acetato de ciproterona en dosis altas por sí solo disminuye los síntomas del acné en las mujeres en un 75 a 90% en tres meses. [129] Por lo general, se combina con un estrógeno para evitar irregularidades menstruales y deficiencia de estrógeno . [130] El medicamento parece ser eficaz en el tratamiento del acné en los hombres, y un estudio encontró que una dosis alta redujo las lesiones inflamatorias del acné en un 73%. [131] [132] Sin embargo, los efectos secundarios de la espironolactona y el acetato de ciproterona en los hombres, como la ginecomastia , la disfunción sexual y la disminución de la densidad mineral ósea , generalmente hacen que su uso para el acné masculino sea poco práctico. [131] [132] [133]
Las mujeres embarazadas o en período de lactancia no deben recibir antiandrógenos para el acné debido a la posibilidad de trastornos congénitos como hipospadias y feminización de los bebés varones. [51] Las mujeres sexualmente activas que pueden o pueden quedar embarazadas deben usar un método anticonceptivo eficaz para prevenir el embarazo mientras toman un antiandrógeno. [134] Los antiandrógenos a menudo se combinan con píldoras anticonceptivas por este motivo, lo que puede resultar en una eficacia aditiva. [39] [135] La FDA agregó una advertencia de recuadro negro a la espironolactona sobre los posibles riesgos de tumores basados en investigaciones preclínicas con dosis muy altas (>100 veces las dosis clínicas) y advirtió que se debe evitar el uso innecesario del medicamento. [81] [107] [136] Sin embargo, varios estudios epidemiológicos a gran escala posteriormente no encontraron un mayor riesgo de tumores en asociación con la espironolactona en humanos. [107] [137] [138] [139] Por el contrario, se han descubierto fuertes asociaciones del acetato de ciproterona con ciertos tumores cerebrales y se ha restringido su uso. [140] [141] [142] El riesgo de tumor cerebral con acetato de ciproterona se debe a sus fuertes acciones progestágenas y no está relacionado con la actividad antiandrogénica ni es compartido por otros antiandrógenos. [140] [143] [142]
La flutamida , un antagonista puro del receptor de andrógenos, es eficaz en el tratamiento del acné en mujeres. [129] [144] Parece reducir los síntomas del acné en un 80 a 90% incluso en dosis bajas, y varios estudios muestran una desaparición completa del acné. [129] [145] [146] En un estudio, la flutamida redujo las puntuaciones de acné en un 80% en tres meses, mientras que la espironolactona redujo los síntomas solo en un 40% en el mismo período. [146] [147] [148] En un gran estudio a largo plazo, el 97% de las mujeres informaron estar satisfechas con el control de su acné con flutamida. [149] Aunque es eficaz, la flutamida tiene un riesgo de toxicidad hepática grave , y se han producido casos de muerte en mujeres que tomaron incluso dosis bajas del medicamento para tratar afecciones de la piel y el cabello dependientes de los andrógenos. [150] Como tal, el uso de flutamida para el acné se ha vuelto cada vez más limitado, [149] [151] [152] y se ha argumentado que el uso continuo de flutamida para tales fines es poco ético. [150] La bicalutamida , un antagonista puro del receptor de andrógenos con el mismo mecanismo que la flutamida y con una eficacia antiandrogénica comparable o superior pero con un riesgo mucho menor de toxicidad hepática, es una opción alternativa a la flutamida en el tratamiento de afecciones de la piel y el cabello dependientes de andrógenos en mujeres. [134] [153] [154] [155]
La clascoterona es un antiandrógeno tópico que ha demostrado eficacia en el tratamiento del acné tanto en hombres como en mujeres y fue aprobado para uso clínico para esta indicación en agosto de 2020. [156] [157] [158] [159] [160] No ha mostrado absorción sistémica ni efectos secundarios antiandrogénicos asociados. [159] [160] [161] En una pequeña comparación directa, la clascoterona mostró una mayor eficacia que la isotretinoína tópica. [159] [160] [161] Los inhibidores de la 5α-reductasa, como la finasterida y la dutasterida, pueden ser útiles para el tratamiento del acné tanto en hombres como en mujeres, pero no se han evaluado adecuadamente para este propósito. [1] [162] [163] [164] Además, los inhibidores de la 5α-reductasa tienen un fuerte potencial de producir defectos de nacimiento en los bebés varones y esto limita su uso en mujeres. [1] [163] Sin embargo, los inhibidores de la 5α-reductasa se utilizan con frecuencia para tratar el vello facial y corporal excesivo en las mujeres y se pueden combinar con píldoras anticonceptivas para prevenir el embarazo. [162] No hay evidencia hasta 2010 que respalde el uso de cimetidina o ketoconazol en el tratamiento del acné. [165]
Los tratamientos hormonales para el acné, como las píldoras anticonceptivas combinadas y los antiandrógenos, pueden considerarse una terapia de primera línea para el acné en muchas circunstancias, incluida la anticoncepción deseada, el hiperandrogenismo conocido o sospechado, el acné durante la edad adulta, el acné que se manifiesta antes de la menstruación y cuando los síntomas de una producción significativa de sebo (seborrea) están presentes simultáneamente. [165] La terapia hormonal es eficaz para el acné tanto en mujeres con hiperandrogenismo como en mujeres con niveles normales de andrógenos. [165]
El ácido azelaico es eficaz para el acné leve a moderado cuando se aplica tópicamente en una concentración del 15 al 20 %. [69] [166] [167] [168] Es necesario un tratamiento dos veces al día durante seis meses y es tan eficaz como el peróxido de benzoilo tópico al 5 %, la isotretinoína al 0,05 % y la eritromicina al 2 %. [169] El ácido azelaico es un tratamiento eficaz para el acné debido a su capacidad para reducir la acumulación de células cutáneas en el folículo y sus propiedades antibacterianas y antiinflamatorias . [69] Tiene un ligero efecto aclarador de la piel debido a su capacidad para inhibir la síntesis de melanina. Por lo tanto, es útil para tratar a personas con acné que también se ven afectadas por hiperpigmentación postinflamatoria. [1] El ácido azelaico puede causar irritación de la piel. [170] Es menos eficaz y más caro que los retinoides. [1] El ácido azelaico también provocó una peor respuesta al tratamiento en comparación con el peróxido de benzoilo. En comparación con la tretinoína, el ácido azelaico produce poca o ninguna respuesta al tratamiento. [171]
El ácido salicílico es un betahidroxiácido de aplicación tópica que impide la reproducción de las bacterias y tiene propiedades queratolíticas. [172] [173] Es menos eficaz que la terapia con retinoides. [20] El ácido salicílico abre los poros obstruidos de la piel y promueve el desprendimiento de las células epiteliales de la piel. [172] La piel seca es el efecto secundario más común con la aplicación tópica, aunque el oscurecimiento de la piel puede ocurrir en personas con tipos de piel más oscuros. [1]
Las preparaciones tópicas y orales de nicotinamida (la forma amida de la vitamina B 3 ) son tratamientos médicos alternativos. [174] Se informa que la nicotinamida mejora el acné debido a sus propiedades antiinflamatorias, su capacidad para suprimir la producción de sebo y sus propiedades cicatrizantes. [174] Las preparaciones tópicas y orales de zinc son tratamientos sugeridos para el acné; la evidencia que respalda su uso para este propósito es limitada. [175] Las capacidades del zinc para reducir la inflamación y la producción de sebo, así como para inhibir el crecimiento de C. acnes, son sus mecanismos propuestos para mejorar el acné. [175] Los antihistamínicos pueden mejorar los síntomas entre quienes ya toman isotretinoína debido a sus propiedades antiinflamatorias y su capacidad para suprimir la producción de sebo. [176]
La hidroquinona aclara la piel cuando se aplica tópicamente al inhibir la tirosinasa , la enzima responsable de convertir el aminoácido tirosina en el pigmento de la piel melanina , y se usa para tratar la hiperpigmentación posinflamatoria asociada al acné. [38] Al interferir con la producción de melanina en la epidermis , la hidroquinona produce menos hiperpigmentación, ya que las células cutáneas oscurecidas se desprenden naturalmente con el tiempo. [38] La mejora de la hiperpigmentación de la piel se observa normalmente en un plazo de seis meses cuando se usa dos veces al día. La hidroquinona es ineficaz para la hiperpigmentación que afecta a capas más profundas de la piel, como la dermis . [ 38] Se recomienda el uso de un protector solar con FPS 15 o superior por la mañana con reaplicación cada dos horas cuando se usa hidroquinona. [38] Su aplicación solo en las zonas afectadas reduce el riesgo de aclarar el color de la piel normal, pero puede provocar un anillo temporal de piel aclarada alrededor del área hiperpigmentada. [38] La hidroquinona es generalmente bien tolerada; los efectos secundarios son típicamente leves (por ejemplo, irritación de la piel) y ocurren con el uso de una concentración mayor que la recomendada del 4%. [38] La mayoría de las preparaciones contienen el conservante metabisulfito de sodio , que se ha relacionado con casos raros de reacciones alérgicas , incluyendo anafilaxia y exacerbaciones graves de asma en personas susceptibles. [38] En casos extremadamente raros, la aplicación frecuente e inadecuada de hidroquinona en dosis altas se ha asociado con una afección sistémica conocida como ocronosis exógena (decoloración de la piel y daño del tejido conectivo por la acumulación de ácido homogentísico ). [38]
Se ha demostrado que la terapia combinada (utilizando medicamentos de diferentes clases juntos, cada uno con un mecanismo de acción diferente) es un enfoque más eficaz para el tratamiento del acné que la monoterapia. [10] [51] El uso de peróxido de benzoilo tópico y antibióticos juntos es más eficaz que los antibióticos solos. [10] De manera similar, el uso de un retinoide tópico con un antibiótico elimina las lesiones de acné más rápido que el uso de antibióticos solos. [10] Las combinaciones utilizadas con frecuencia incluyen las siguientes: antibiótico y peróxido de benzoilo, antibiótico y retinoide tópico, o retinoide tópico y peróxido de benzoilo. [51] Los dermatólogos generalmente prefieren combinar peróxido de benzoilo con un retinoide en lugar de la combinación de un antibiótico tópico con un retinoide. Ambos regímenes son eficaces, pero el peróxido de benzoilo no conduce a la resistencia a los antibióticos. [10]
Aunque la actividad de las glándulas sebáceas en la piel aumenta durante las últimas etapas del embarazo, el embarazo no se ha asociado de manera confiable con un empeoramiento de la gravedad del acné. [177] En general, los medicamentos aplicados tópicamente se consideran el enfoque de primera línea para el tratamiento del acné durante el embarazo, ya que tienen poca absorción sistémica y, por lo tanto, es poco probable que dañen al feto en desarrollo . [177] Las terapias altamente recomendadas incluyen peróxido de benzoilo aplicado tópicamente ( categoría C del embarazo) y ácido azelaico (categoría B). [177] El ácido salicílico tiene una clasificación de seguridad de categoría C debido a una mayor absorción sistémica (9-25%) y una asociación entre el uso de medicamentos antiinflamatorios en el tercer trimestre y efectos adversos para el feto en desarrollo, incluyendo muy poco líquido amniótico en el útero y cierre temprano del vaso sanguíneo del conducto arterioso de los bebés. [51] [177] No se recomienda el uso prolongado de ácido salicílico en áreas significativas de la piel o debajo de vendajes oclusivos (sellados), ya que estos métodos aumentan la absorción sistémica y el potencial de daño fetal. [177] La tretinoína (categoría C) y el adapaleno (categoría C) se absorben muy mal, pero ciertos estudios han sugerido efectos teratogénicos en el primer trimestre. [177] Los datos que examinan la asociación entre la exposición materna a retinoides tópicos en el primer trimestre del embarazo y los resultados adversos del embarazo son limitados. [178] Una revisión sistemática de estudios observacionales concluyó que dicha exposición no parece aumentar el riesgo de defectos congénitos importantes , abortos espontáneos , mortinatos , partos prematuros o bajo peso al nacer . [178] De manera similar, en estudios que examinaron los efectos de los retinoides tópicos durante el embarazo, no se ha observado daño fetal en el segundo y tercer trimestre. [177] Sin embargo, dado que no se descartan daños raros de los retinoides tópicos, no se recomienda su uso durante el embarazo debido a preocupaciones persistentes de seguridad. [178] [179] Los retinoides contraindicados para su uso durante el embarazo incluyen el retinoide tópico tazaroteno y los retinoides orales isotretinoína y acitretina (todos de la categoría X). [177] La espironolactona está relativamente contraindicada para su uso durante el embarazo debido a sus efectos antiandrógenos. [1] No se recomienda el uso de finasterida ya que es altamente teratogénico. [1]
Los antibióticos tópicos considerados seguros durante el embarazo incluyen clindamicina, eritromicina y metronidazol (todos de categoría B), debido a la absorción sistémica insignificante. [51] [177] La nadifloxacina y la dapsona (categoría C) son otros antibióticos tópicos que se pueden usar para tratar el acné en mujeres embarazadas, pero han recibido menos estudios. [51] [177] No se han reportado eventos fetales adversos por el uso tópico de dapsona. [177] Si se usan retinoides, existe un alto riesgo de que ocurran anormalidades en el feto en desarrollo; por lo tanto, las mujeres en edad fértil deben usar un método anticonceptivo efectivo si se usan retinoides para tratar el acné. [20] Los antibióticos orales considerados seguros durante el embarazo (todos de categoría B) incluyen azitromicina , cefalosporinas y penicilinas . [177] Las tetraciclinas (categoría D) están contraindicadas durante el embarazo, ya que se sabe que se depositan en los dientes fetales en desarrollo, lo que produce una decoloración amarilla y adelgazamiento del esmalte dental . [1] [177] Su uso durante el embarazo se ha asociado con el desarrollo de hígado graso agudo del embarazo y se evita aún más por este motivo. [177]
Hay evidencia limitada que apoya la extracción de comedones , pero es una opción para los comedones que no mejoran con el tratamiento estándar. [8] [81] Otro procedimiento para el alivio inmediato es la inyección de un corticosteroide en un comedón de acné inflamado. [81] La electrocauterización y la electrofulguración son tratamientos alternativos efectivos para los comedones. [180]
La fototerapia es un método de tratamiento que consiste en aplicar determinadas longitudes de onda de luz específicas a una zona de la piel afectada por el acné. Se han utilizado tanto la luz normal como la láser . La evidencia de la fototerapia como tratamiento para el acné es débil y no concluyente. [8] [181] Varias terapias de luz parecen proporcionar un beneficio a corto plazo, pero los datos sobre los resultados a largo plazo y los resultados en personas con acné severo son escasos; [182] puede tener un papel en las personas cuyo acné ha sido resistente a los medicamentos tópicos. [10] Un metanálisis de 2016 no pudo concluir si las terapias de luz eran más beneficiosas que el placebo o ningún tratamiento, ni la duración del beneficio. [183]
Cuando se utiliza luz regular inmediatamente después de la aplicación de una sustancia sensibilizante a la piel, como ácido aminolevulínico o metil aminolevulinato , el tratamiento se conoce como terapia fotodinámica (TFD). [107] [166] La TFD tiene la mayor evidencia de apoyo de todas las modalidades de terapia de luz. [81] La TFD trata el acné utilizando varias formas de luz (por ejemplo, luz azul o luz roja) que se dirigen preferentemente a la unidad pilosebácea. [107] Una vez que la luz activa la sustancia sensibilizante, esta genera radicales libres y especies reactivas de oxígeno en la piel, que dañan deliberadamente las glándulas sebáceas y matan las bacterias C. acnes . [107] Se han utilizado muchos tipos diferentes de láseres no ablativos (es decir, láseres que no vaporizan la capa superior de la piel sino que inducen una respuesta fisiológica en la piel a partir de la luz) para tratar el acné, incluidos los que utilizan longitudes de onda de luz infrarrojas. Los láseres ablativos (como el CO2 y los tipos fraccionados) también se han utilizado para tratar el acné activo y sus cicatrices. Cuando se utilizan láseres ablativos, el tratamiento a menudo se denomina rejuvenecimiento con láser porque, como se mencionó anteriormente, se vaporizan todas las capas superiores de la piel. [184] Los láseres ablativos se asocian con tasas más altas de efectos adversos en comparación con los láseres no ablativos, como por ejemplo hiperpigmentación posinflamatoria, enrojecimiento facial persistente y dolor persistente. [8] [185] [186] Fisiológicamente, se cree que ciertas longitudes de onda de luz, utilizadas con o sin productos químicos tópicos acompañantes, matan las bacterias y disminuyen el tamaño y la actividad de las glándulas que producen sebo. [166] Las desventajas de la terapia de luz pueden incluir su costo, la necesidad de múltiples visitas, el tiempo requerido para completar el procedimiento o los procedimientos y el dolor asociado con algunas de las modalidades de tratamiento. [10] Los efectos secundarios típicos incluyen descamación de la piel , enrojecimiento temporal de la piel, hinchazón e hiperpigmentación postinflamatoria. [10]
La dermoabrasión es un procedimiento terapéutico eficaz para reducir la apariencia de las cicatrices atróficas superficiales de las variedades de vagón de carga y rodantes. [33] Las cicatrices en forma de picahielo no responden bien al tratamiento con dermoabrasión debido a su profundidad. [33] El procedimiento es doloroso y tiene muchos efectos secundarios potenciales, como sensibilidad de la piel a la luz solar, enrojecimiento y disminución de la pigmentación de la piel . [33] La dermoabrasión ha caído en desgracia con la introducción del rejuvenecimiento con láser. [33] A diferencia de la dermoabrasión, no hay evidencia de que la microdermoabrasión sea un tratamiento eficaz para el acné. [8]
Los rellenos dérmicos o subcutáneos son sustancias que se inyectan en la piel para mejorar el aspecto de las cicatrices del acné. Los rellenos se utilizan para aumentar la producción natural de colágeno en la piel y para aumentar el volumen de la piel y disminuir la profundidad de las cicatrices del acné. [ 187] Entre los ejemplos de rellenos utilizados para este fin se incluyen el ácido hialurónico ; las microesferas de poli(metilmetacrilato) con colágeno; los derivados de colágeno humano y bovino, y la grasa extraída del propio cuerpo de la persona (transferencia de grasa autóloga). [187]
La microaguja es un procedimiento en el que se hace rodar un instrumento con varias filas de agujas diminutas sobre la piel para provocar una respuesta de cicatrización de la herida y estimular la producción de colágeno para reducir la apariencia de las cicatrices atróficas del acné en personas con un color de piel más oscuro. [184] Los efectos adversos notables de la microaguja incluyen hiperpigmentación posinflamatoria y cicatrices en forma de huellas de tranvía (descritas como cicatrices discretas ligeramente elevadas en una distribución lineal similar a las huellas de un tranvía). Se cree que esto último se debe principalmente a una técnica incorrecta por parte del médico, incluido el uso de una presión excesiva o agujas de un tamaño inadecuado. [184] [188]
La subcisión es útil para el tratamiento de cicatrices superficiales de acné atrófico e implica el uso de una pequeña aguja para aflojar las adherencias fibróticas que dan lugar a la apariencia deprimida de la cicatriz. [189] [190] [191]
Las exfoliaciones químicas se pueden utilizar para reducir la apariencia de las cicatrices del acné. [33] Las exfoliaciones suaves incluyen aquellas que utilizan ácido glicólico , ácido láctico , ácido salicílico , solución de Jessner o una concentración más baja (20%) de ácido tricloroacético . Estas exfoliaciones solo afectan la capa epidérmica de la piel y pueden ser útiles en el tratamiento de cicatrices de acné superficiales, así como cambios de pigmentación de la piel causados por acné inflamatorio. [33] Las concentraciones más altas de ácido tricloroacético (30-40%) se consideran exfoliaciones de potencia media y afectan la piel tan profundamente como la dermis papilar . [33] Las formulaciones de ácido tricloroacético concentradas al 50% o más se consideran exfoliaciones químicas profundas. [33] Las exfoliaciones químicas de potencia media y profunda son más efectivas para cicatrices atróficas más profundas, pero es más probable que causen efectos secundarios como cambios en la pigmentación de la piel, infección y pequeños quistes superficiales blancos conocidos como milios . [33]
Los investigadores están investigando terapias complementarias como tratamiento para personas con acné. [192] La evidencia de baja calidad sugiere que la aplicación tópica de aceite de árbol de té o veneno de abeja puede reducir el número total de lesiones cutáneas en personas con acné. [192] El aceite de árbol de té parece ser aproximadamente tan eficaz como el peróxido de benzoilo o el ácido salicílico, pero está asociado con la dermatitis alérgica de contacto . [1] Los mecanismos propuestos para los efectos antiacné del aceite de árbol de té incluyen la acción antibacteriana contra C. acnes y propiedades antiinflamatorias. [68] Numerosas otras terapias derivadas de plantas han demostrado efectos positivos contra el acné (p. ej., aceite de albahaca ; oligosacáridos de algas marinas ; sin embargo, pocos estudios bien realizados han examinado su uso para este propósito. [193] Hay una falta de evidencia de alta calidad para el uso de acupuntura , medicina herbal o terapia de ventosas para el acné. [192]
Existen muchos tratamientos de venta libre en muchas formas, que a menudo se conocen como cosmecéuticos . [194] Ciertos tipos de maquillaje pueden ser útiles para enmascarar el acné. [195] En las personas con piel grasa, a menudo se prefiere un producto a base de agua. [195] [196]
El acné suele mejorar alrededor de los 20 años, pero puede persistir hasta la edad adulta. [79] Pueden producirse cicatrices físicas permanentes. [20] Las complicaciones raras del acné o su tratamiento incluyen la formación de granulomas piógenos , osteoma cutis y acné con edema facial . [197] Algunos miembros de la comunidad médica recomiendan un tratamiento temprano y agresivo del acné para reducir las posibilidades de estos malos resultados. [4]
Hay buena evidencia que apoya la idea de que el acné y las cicatrices asociadas afectan negativamente el estado psicológico de una persona, empeoran el estado de ánimo, reducen la autoestima y están asociados con un mayor riesgo de trastornos de ansiedad , depresión y pensamientos suicidas . [3] [32] [55] [83]
Las percepciones erróneas sobre los factores causantes y agravantes del acné son comunes, y las personas con acné a menudo se culpan a sí mismas, y otros a menudo culpan a quienes tienen acné por su condición. [198] [83] Tal culpa puede empeorar el sentido de autoestima de la persona afectada. [198] Hasta el siglo XX, incluso entre los dermatólogos, se creía que la lista de causas incluía pensamientos sexuales excesivos y masturbación . [199] La asociación de la dermatología con infecciones de transmisión sexual , especialmente la sífilis , contribuyó al estigma. [199]
Otra complicación psicológica del acné vulgar es el acné excoriado , que ocurre cuando una persona se rasca y se arranca los granos de forma persistente, independientemente de la gravedad de su acné. [63] [200] Esto puede provocar cicatrices significativas, cambios en la pigmentación de la piel de la persona afectada y un empeoramiento cíclico de la ansiedad de la persona afectada sobre su apariencia. [63]
A nivel mundial, el acné afecta aproximadamente a 650 millones de personas, o alrededor del 9,4% de la población, en 2010. [201] Afecta a casi el 90% de las personas en las sociedades occidentales durante sus años de adolescencia, pero puede ocurrir antes de la adolescencia y puede persistir hasta la edad adulta. [19] [20] [23] Si bien el acné que se desarrolla por primera vez entre los 21 y los 25 años es poco común, afecta al 54% de las mujeres y al 40% de los hombres mayores de 25 años [51] [202] y tiene una prevalencia de por vida del 85%. [51] Aproximadamente el 20% de los afectados tienen casos moderados o graves. [2] Es ligeramente más común en mujeres que en hombres (9,8% frente a 9,0%). [201] En los mayores de 40 años, el 1% de los hombres y el 5% de las mujeres todavía tienen problemas. [20]
Las tasas parecen ser más bajas en las sociedades rurales. [22] Si bien algunas investigaciones han descubierto que afecta a personas de todos los grupos étnicos, [203] el acné puede no presentarse en los pueblos no occidentalizados de Papua Nueva Guinea y Paraguay . [204]
El acné afecta a entre 40 y 50 millones de personas en los Estados Unidos (16 %) y aproximadamente entre 3 y 5 millones en Australia (23 %). [126] [205] El acné severo tiende a ser más común en personas de ascendencia caucásica o amerindia que en personas de ascendencia africana. [21]
Los registros históricos indican que los faraones tenían acné, lo que puede ser la referencia más antigua conocida a la enfermedad. La utilidad del azufre como remedio tópico para el acné se remonta al menos al reinado de Cleopatra (69-30 a. C.). [206] Se dice que el médico griego del siglo VI Aecio de Amida acuñó el término " ionthos " ( ίονθωξ ) o " acnae ", que parece ser una referencia a las lesiones cutáneas faciales que se producen durante "la 'cima' de la vida" ( la pubertad ). [207]
En el siglo XVI, el médico y botánico francés François Boissier de Sauvages de Lacroix proporcionó una de las primeras descripciones del acné. Utilizó el término "psydracia achne" para describir unos tubérculos pequeños, rojos y duros que alteraban la apariencia facial de una persona durante la adolescencia y que no picaban ni dolían. [207]
El reconocimiento y caracterización del acné progresó en 1776 cuando Josef Plenck (un médico austríaco ) publicó un libro que proponía el novedoso concepto de clasificar las enfermedades de la piel por sus lesiones elementales (iniciales). [207] En 1808, el dermatólogo inglés Robert Willan refinó el trabajo de Plenck al proporcionar las primeras descripciones detalladas de varios trastornos de la piel utilizando terminología morfológica que sigue utilizándose en la actualidad. [207] Thomas Bateman continuó y amplió el trabajo de Robert Willan como su estudiante y proporcionó las primeras descripciones e ilustraciones del acné aceptadas como precisas por los dermatólogos modernos. [207] Erasmus Wilson , en 1842, fue el primero en hacer la distinción entre acné vulgar y rosácea. [208] La primera monografía médica profesional dedicada enteramente al acné fue escrita por Lucius Duncan Bulkley y publicada en Nueva York en 1885. [199] [209]
Los científicos inicialmente plantearon la hipótesis de que el acné representaba una enfermedad del folículo piloso de la piel y se producía debido al bloqueo del poro por el sebo. Durante la década de 1880, observaron bacterias mediante microscopía en muestras de piel de personas con acné. Los investigadores creían que las bacterias causaban comedones, producción de sebo y, en última instancia, acné. [207] A mediados del siglo XX, los dermatólogos se dieron cuenta de que ningún factor hipotético (sebo, bacterias o exceso de queratina) explicaba por completo la enfermedad en su totalidad. [207] Esto condujo a la comprensión actual de que el acné podría explicarse por una secuencia de eventos relacionados, comenzando con el bloqueo del folículo cutáneo por un exceso de células cutáneas muertas, seguido de la invasión bacteriana del poro del folículo piloso, cambios en la producción de sebo e inflamación. [207]
El enfoque del tratamiento del acné experimentó cambios significativos durante el siglo XX. Los retinoides se convirtieron en un tratamiento médico para el acné en 1943. [98] El peróxido de benzoilo se propuso por primera vez como tratamiento en 1958 y sigue siendo un elemento básico del tratamiento del acné. [210] La introducción de antibióticos orales de tetraciclina (como la minociclina) modificó el tratamiento del acné en la década de 1950. Estos reforzaron la idea entre los dermatólogos de que el crecimiento bacteriano en la piel juega un papel importante en causar acné. [207] Posteriormente, en la década de 1970, se descubrió que la tretinoína (nombre comercial original Retin A) era un tratamiento eficaz. [211] El desarrollo de la isotretinoína oral (vendida como Accutane y Roaccutane) siguió en 1980. [212] Después de su introducción en los Estados Unidos, los científicos identificaron la isotretinoína como un medicamento con altas probabilidades de causar defectos de nacimiento si se toma durante el embarazo. En los Estados Unidos, más de 2000 mujeres quedaron embarazadas mientras tomaban isotretinoína entre 1982 y 2003, y la mayoría de los embarazos terminaron en aborto o pérdida del embarazo . Aproximadamente 160 bebés nacieron con defectos congénitos debido al uso materno de isotretinoína durante el embarazo. [213] [214]
El tratamiento del acné con hielo seco triturado tópico, conocido como crioslush, se describió por primera vez en 1907, pero ya no se realiza comúnmente. [215] Antes de 1960, el uso de rayos X también era un tratamiento común. [216] [217]
Los costos y el impacto social del acné son sustanciales. En los Estados Unidos, el acné vulgar es responsable de más de 5 millones de visitas al médico y cuesta más de 2.500 millones de dólares estadounidenses cada año en costos directos . [13] De manera similar, el acné vulgar es responsable de 3,5 millones de visitas al médico cada año en el Reino Unido . [20] Las ventas de las diez principales marcas de tratamiento del acné en los EE. UU. en 2015 ascendieron a 352 millones de dólares. [218]
El acné vulgar y las cicatrices resultantes se asocian con importantes dificultades sociales y académicas que pueden durar hasta la edad adulta. [32] [219] Durante la Gran Depresión , los dermatólogos descubrieron que los hombres jóvenes con acné tenían dificultades para conseguir trabajo. [199] Hasta la década de 1930, muchas personas consideraban que el acné era un problema trivial entre las niñas de clase media porque, a diferencia de la viruela y la tuberculosis , nadie moría a causa de él, y un problema femenino, porque era mucho menos probable que los niños buscaran asistencia médica para ello. [199] Durante la Segunda Guerra Mundial , algunos soldados en climas tropicales desarrollaron un acné tropical tan severo y generalizado en sus cuerpos que fueron declarados médicamente no aptos para el servicio . [199]
Se están realizando esfuerzos para comprender mejor los mecanismos de producción de sebo. Esta investigación tiene como objetivo desarrollar medicamentos que se dirijan e interfieran con las hormonas que se sabe que aumentan la producción de sebo (p. ej., IGF-1 y hormona estimulante de melanocitos alfa ). [10] Otros medicamentos reductores de sebo, como los antiandrógenos tópicos, los moduladores del receptor activado por el proliferador de peroxisomas y los inhibidores de la enzima estearoil-CoA desaturasa-1, también son un foco de esfuerzos de investigación. [10] [107] Las partículas que liberan óxido nítrico en la piel para disminuir la inflamación de la piel causada por C. acnes y el sistema inmunológico han demostrado ser prometedoras para mejorar el acné en los primeros ensayos clínicos. [107] Otra vía de investigación en etapa temprana se ha centrado en cómo utilizar mejor la terapia con láser y luz para destruir selectivamente las glándulas productoras de sebo en los folículos pilosos de la piel para reducir la producción de sebo y mejorar la apariencia del acné. [10]
El uso de péptidos antimicrobianos contra C. acnes está bajo investigación como un tratamiento para el acné para superar la resistencia a los antibióticos. [10] En 2007, los científicos informaron sobre la primera secuenciación del genoma de un bacteriófago de C. acnes (PA6). Los autores propusieron aplicar esta investigación al desarrollo de una terapia con bacteriófagos como tratamiento para el acné para superar los problemas asociados con el uso de antibióticos a largo plazo, como la resistencia bacteriana. [220] Los probióticos orales y tópicos están bajo evaluación como tratamientos para el acné. [221] Los probióticos pueden tener efectos terapéuticos para las personas afectadas por el acné debido a su capacidad para disminuir la inflamación de la piel y mejorar la humedad de la piel al aumentar el contenido de ceramidas de la piel . [221] A partir de 2014, el conocimiento de los efectos de los probióticos sobre el acné en humanos era limitado. [221]
La disminución de los niveles de ácido retinoico en la piel puede contribuir a la formación de comedones. Los investigadores están investigando métodos para aumentar la producción de ácido retinoico en la piel para abordar esta deficiencia. [10] Una vacuna contra el acné inflamatorio ha mostrado resultados prometedores en ratones y humanos. [54] [222] Algunos han expresado su preocupación por la creación de una vacuna diseñada para neutralizar una comunidad estable de bacterias normales de la piel que se sabe que protege la piel de la colonización por microorganismos más dañinos. [223]
El acné puede aparecer en gatos , [224] perros, [225] y caballos. [226] [227]
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