Una cicatriz (o tejido cicatricial ) es un área de tejido fibroso que reemplaza la piel normal después de una lesión . Las cicatrices son el resultado del proceso biológico de reparación de heridas en la piel, así como en otros órganos y tejidos del cuerpo. Por lo tanto, la cicatrización es una parte natural del proceso de curación . Con la excepción de lesiones muy menores , cada herida (por ejemplo, después de un accidente , una enfermedad o una cirugía ) da lugar a algún grado de cicatrización. Una excepción a esto son los animales con regeneración completa , que vuelven a generar tejido sin formación de cicatrices.
El tejido cicatricial está compuesto de la misma proteína ( colágeno ) que el tejido que reemplaza, pero la composición de la fibra de la proteína es diferente; en lugar de una formación aleatoria de tejido de canasta de las fibras de colágeno que se encuentra en el tejido normal, en la fibrosis el colágeno se reticula y forma una alineación pronunciada en una sola dirección. [1] Esta alineación del tejido cicatricial de colágeno suele ser de calidad funcional inferior a la alineación aleatoria de colágeno normal. Por ejemplo, las cicatrices en la piel son menos resistentes a la radiación ultravioleta , y las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos no vuelven a crecer dentro de los tejidos cicatriciales. [2] Un infarto de miocardio , comúnmente conocido como ataque cardíaco, causa la formación de cicatrices en el músculo cardíaco , lo que conduce a la pérdida de potencia muscular y posiblemente insuficiencia cardíaca . Sin embargo, hay algunos tejidos (por ejemplo, el hueso ) que pueden curarse sin ningún deterioro estructural o funcional.
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Toda cicatrización está compuesta del mismo colágeno que el tejido que ha reemplazado, pero la composición del tejido cicatricial, en comparación con el tejido normal, es diferente. [1] El tejido cicatricial también carece de elasticidad [3] a diferencia del tejido normal que distribuye la elasticidad de las fibras . Las cicatrices difieren en las cantidades de colágeno sobreexpresado. Se han aplicado etiquetas a las diferencias en la sobreexpresión. Dos de los tipos más comunes son la cicatrización hipertrófica y la queloide [4] , las cuales experimentan un crecimiento excesivo de haces de colágeno rígidos que sobreextienden el tejido, bloqueando la regeneración de los tejidos. Otra forma es la cicatrización atrófica (cicatrización hundida), que también tiene una sobreexpresión de colágeno que bloquea la regeneración. Este tipo de cicatriz es hundida, porque los haces de colágeno no sobreextienden el tejido. Las estrías son consideradas cicatrices por algunos.
Los altos niveles de melanina y la ascendencia africana o asiática pueden hacer que las cicatrices adversas sean más notorias. [5]
Las cicatrices hipertróficas se producen cuando el cuerpo produce un exceso de colágeno , lo que hace que la cicatriz se eleve por encima de la piel circundante. Las cicatrices hipertróficas toman la forma de un bulto rojo elevado en la piel en el caso de pieles con pigmentación más clara, y de color marrón oscuro en el caso de pieles con pigmentación más oscura. Por lo general, aparecen entre 4 y 8 semanas después de una infección de la herida o del cierre de una herida con tensión excesiva u otras lesiones cutáneas traumáticas. [4]
Las cicatrices queloides son una forma más grave de cicatrización excesiva, porque pueden crecer indefinidamente y convertirse en neoplasias tumorales grandes (aunque benignas) . [4]
Las cicatrices hipertróficas a menudo se distinguen de las cicatrices queloides por su falta de crecimiento fuera del área de la herida original, pero esta distinción comúnmente enseñada puede generar confusión. [6]
Las cicatrices queloides pueden aparecer en cualquier persona, pero son más comunes en personas de piel oscura. [7] Pueden ser causadas por cirugía, cortes, accidentes, acné o, a veces, perforaciones corporales . En algunas personas, las cicatrices queloides se forman espontáneamente. Aunque pueden ser un problema cosmético, las cicatrices queloides son solo masas inertes de colágeno y, por lo tanto, completamente inofensivas y no cancerosas. Sin embargo, pueden causar picazón o dolor en algunas personas. Suelen ser más comunes en los hombros y el pecho . Las cicatrices hipertróficas y los queloides tienden a ser más comunes en heridas cerradas por segunda intención. [8] La extirpación quirúrgica del queloide es riesgosa y puede exacerbar la condición y empeorar el queloide.
Una cicatriz atrófica toma la forma de un hueco hundido en la piel, que tiene un aspecto picado. Estas se producen cuando se pierden las estructuras subyacentes que sostienen la piel, como la grasa o el músculo . Este tipo de cicatrización suele estar asociada al acné, [9] [10] la varicela , otras enfermedades (especialmente la infección por estafilococos ), cirugía, ciertas picaduras de insectos y arañas o accidentes. También puede ser causada por un trastorno genético del tejido conectivo , como el síndrome de Ehlers-Danlos . [11]
Las estrías (técnicamente llamadas estrías ) también son una forma de cicatrización. Estas se producen cuando la piel se estira rápidamente (por ejemplo, durante el embarazo , [12] un aumento de peso significativo o períodos de crecimiento acelerado en la adolescencia ), [13] o cuando la piel se somete a tensión durante el proceso de curación (generalmente cerca de las articulaciones ). Este tipo de cicatriz suele mejorar en apariencia después de unos años. [12]
Los niveles elevados de corticosteroides están implicados en el desarrollo de estrías. [14]
Los seres humanos y otros mamíferos placentarios tienen una cicatriz umbilical (comúnmente llamada ombligo ) que comienza a cicatrizar cuando se corta el cordón umbilical después del nacimiento. Los animales que ponen huevos tienen una cicatriz umbilical que, según la especie, puede permanecer visible durante toda la vida o desaparecer a los pocos días del nacimiento. [15] [16]
Una cicatriz es el producto del mecanismo de reparación del cuerpo después de una lesión tisular. Si una herida sana rápidamente en dos semanas con nueva formación de piel, se depositará un mínimo de colágeno y no se formará cicatriz. [17] Cuando la matriz extracelular detecta una carga de estrés mecánico elevada, el tejido cicatrizará, [18] y las cicatrices se pueden limitar mediante heridas de protección contra el estrés. [18] Las heridas pequeñas de espesor total de menos de 2 mm se reepitelizan rápidamente y sanan sin cicatrices. [19] [20] Las quemaduras profundas de segundo grado se curan con cicatrices y pérdida de cabello . [2] Las glándulas sudoríparas no se forman en el tejido cicatricial, lo que perjudica la regulación de la temperatura corporal. [21] Las fibras elásticas generalmente no se detectan en el tejido cicatricial de menos de 3 meses de antigüedad. [22] En las cicatrices, se pierden las clavijas intersticiales ; [23] debido a la falta de clavijas intersticiales, las cicatrices tienden a cortarse más fácilmente que el tejido normal. [23]
El endometrio , el revestimiento interno del útero, es el único tejido adulto que experimenta un rápido desprendimiento cíclico y regeneración sin dejar cicatrices, desprendiéndose y restaurándose aproximadamente en un lapso de siete días cada mes. [24] Todos los demás tejidos adultos, tras un rápido desprendimiento o lesión, pueden dejar cicatrices.
Puede producirse una inflamación prolongada , así como la proliferación de fibroblastos [25] . El enrojecimiento que suele aparecer después de una lesión en la piel no es una cicatriz y, por lo general, no es permanente (véase cicatrización de heridas ). Sin embargo, el tiempo que tarda en desaparecer este enrojecimiento puede variar desde unos pocos días hasta, en algunos casos graves y raros, unos pocos años. [26] [ cita requerida ]
Las cicatrices se forman de manera diferente según la ubicación de la lesión en el cuerpo y la edad de la persona lesionada. [ cita requerida ]
Cuanto peor sea el daño inicial, peor será generalmente la cicatriz. [ cita requerida ]
Las cicatrices de la piel se producen cuando la dermis (la capa profunda y gruesa de la piel) se daña. La mayoría de las cicatrices de la piel son planas y dejan un rastro de la lesión original que las causó. [ cita requerida ]
Las heridas que se dejan curar secundariamente tienden a cicatrizar peor que las heridas producidas por el cierre primario. [8]
Una lesión no se convierte en cicatriz hasta que la herida se ha curado por completo; esto puede llevar muchos meses o años en los peores casos patológicos, como los queloides. Para comenzar a reparar el daño, se crea un coágulo ; este coágulo es el proceso inicial que da como resultado una matriz provisional. En el proceso, la primera capa es una matriz provisional y no una cicatriz. Con el tiempo, el tejido corporal herido sobreexpresa colágeno dentro de la matriz provisional para crear una matriz de colágeno. Esta sobreexpresión de colágeno continúa y reticula la disposición de las fibras dentro de la matriz de colágeno, haciendo que el colágeno sea denso. Este colágeno densamente empaquetado, que se transforma en una pared de cicatriz de colágeno blanquecino inelástico [25] , bloquea la comunicación y la regeneración celular; como resultado, el nuevo tejido generado tendrá una textura y una calidad diferentes al tejido circundante no herido. Este proceso prolongado de producción de colágeno da como resultado una cicatriz de fortuna.
La cicatrización se crea por la proliferación de fibroblastos , [25] un proceso que comienza con una reacción al coágulo. [27] Para reparar el daño, los fibroblastos forman lentamente la cicatriz de colágeno . La proliferación de fibroblastos es circular [27] y, cíclicamente, la proliferación de fibroblastos deposita colágeno espeso y blanquecino [25] dentro de la matriz provisional y de colágeno, lo que da como resultado la producción abundante de colágeno empaquetado en las fibras [25] [27] que le da a las cicatrices su textura desigual. Con el tiempo, los fibroblastos continúan arrastrándose alrededor de la matriz, ajustando más fibras y, en el proceso, la cicatrización se asienta y se vuelve rígida. [27] Esta proliferación de fibroblastos también contrae el tejido. [27] En el tejido no herido, estas fibras no están sobreexpresadas con colágeno espeso y no se contraen.
Los fibroblastos EPF y ENF se han rastreado genéticamente con el marcador genético Engrailed-1 . [28] Los EPF son los principales contribuyentes a todos los resultados fibróticos después de una herida. [28] Los ENF no contribuyen a los resultados fibróticos. [28] [29]
Las heridas de los mamíferos que afectan a la dermis de la piel se curan por reparación, no por regeneración (excepto en las heridas intrauterinas del primer trimestre y en la regeneración de las astas de los ciervos). Las heridas de espesor total se curan por una combinación de contractura de la herida y reepitelización de los bordes. Las heridas de espesor parcial se curan por reepitelización de los bordes y migración epidérmica desde las estructuras anexiales (folículos pilosos, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas). Se desconoce el sitio de las células madre de los queratinocitos , pero es probable que residan en la capa basal de la epidermis y debajo del área de protuberancia de los folículos pilosos.
El fibroblasto involucrado en la cicatrización y la contracción es el miofibroblasto , [30] que es un fibroblasto contráctil especializado. [31] Estas células expresan α-actina de músculo liso (α-SMA). [19] Los miofibroblastos están ausentes en el primer trimestre en la etapa embrionaria donde el daño se cura sin dejar cicatriz; [19] en pequeñas heridas incisionales o de escisión de menos de 2 mm que también se curan sin dejar cicatriz; [19] y en tejidos adultos no heridos donde el fibroblasto en sí mismo se detiene; sin embargo, el miofibroblasto se encuentra en cantidades masivas en la curación de heridas adultas que se curan con una cicatriz. [31]
Los miofibroblastos constituyen una gran proporción de los fibroblastos que proliferan en la herida postembrionaria al inicio de la cicatrización. En el modelo de rata, por ejemplo, los miofibroblastos pueden constituir hasta el 70% de los fibroblastos, [30] y son responsables de la fibrosis en el tejido. [32] Generalmente, los miofibroblastos desaparecen de la herida en 30 días, [33] pero pueden permanecer en casos patológicos en hipertrofia , como los queloides. [31] [33] Los miofibroblastos tienen plasticidad y en ratones pueden transformarse en células grasas, en lugar de tejido cicatricial, a través de la regeneración de los folículos pilosos. [34] [35]
Las heridas de menos de 2 mm generalmente no dejan cicatrices [19] [20], pero las heridas más grandes generalmente sí. [19] [20] En 2011 se descubrió que el estrés mecánico puede estimular la cicatrización [18] y que la protección contra el estrés puede reducir la cicatrización en las heridas. [18] [36] En 2021 se descubrió que el uso de productos químicos para manipular fibroblastos para que no detecten el estrés mecánico provocó una curación sin cicatrices. [37] La curación sin cicatrices también se produjo cuando se aplicó estrés mecánico a una herida. [37]
El tratamiento temprano y eficaz de las cicatrices del acné puede prevenir el acné grave y las cicatrices que suelen aparecer después. [38] En 2004, no había medicamentos recetados disponibles para el tratamiento o la prevención de las cicatrices. [39]
Las exfoliaciones químicas son sustancias químicas que destruyen la epidermis de manera controlada, lo que produce una exfoliación y alivia ciertas afecciones de la piel, incluidas las cicatrices superficiales del acné. [40] Se pueden utilizar diferentes sustancias químicas según la profundidad de la exfoliación, y se debe tener precaución, en particular en el caso de personas de piel oscura y aquellas susceptibles a la formación de queloides o con infecciones activas. [41]
Las inyecciones de relleno de colágeno se pueden utilizar para elevar las cicatrices atróficas al nivel de la piel circundante. [42] Los riesgos varían según el relleno utilizado y pueden incluir mayor desfiguración y reacción alérgica . [43]
Los láseres no ablativos, como el láser de colorante pulsado de 585 nm, el Nd:YAG de 1064 nm y 1320 nm , o el Er:Glass de 1540 nm, se utilizan como terapia láser para cicatrices hipertróficas y queloides. [44] Hay evidencia tentativa de que mejoran la apariencia de las cicatrices de quemaduras. [45] [46]
Los láseres ablativos como el láser de dióxido de carbono (CO2 ) o Er:YAG ofrecen los mejores resultados para las cicatrices atróficas y de acné. [47] Al igual que la dermoabrasión , los láseres ablativos funcionan eliminando la epidermis. [48] [49] Los tiempos de curación de la terapia ablativa son mucho más largos y el perfil de riesgo es mayor en comparación con la terapia no ablativa; sin embargo, la terapia no ablativa ofrece solo mejoras menores en la apariencia cosmética de las cicatrices atróficas y de acné. [44] La terapia combinada con láser y microagujas puede ofrecer resultados superiores al tratamiento de modalidad única. El mayor avance reciente en el manejo de las cicatrices es el uso de láser de CO2 fraccionado y la aplicación inmediata del esteroide tópico Triamcinolona .
En ocasiones se utiliza radioterapia superficial de dosis baja para prevenir la recurrencia de cicatrices hipertróficas y queloides graves. Se cree que es eficaz a pesar de la falta de ensayos clínicos, pero solo se utiliza en casos extremos debido al riesgo percibido de efectos secundarios a largo plazo. [50]
Los tratamientos de cicatrices con silicona se utilizan comúnmente para prevenir la formación de cicatrices y mejorar la apariencia de las cicatrices existentes. [51] Un metaestudio de la colaboración Cochrane encontró evidencia débil de que las láminas de gel de silicona ayudan a prevenir las cicatrices. [52] Sin embargo, los estudios que lo examinaron fueron de mala calidad y susceptibles a sesgos. [52]
Los vendajes compresivos se utilizan comúnmente para tratar las quemaduras y las cicatrices hipertróficas, aunque faltan pruebas que los respalden. [53] Sin embargo, los proveedores de atención médica suelen informar mejoras y la terapia de presión ha sido eficaz en el tratamiento de los queloides de las orejas. [53] La aceptación general del tratamiento como eficaz puede impedir que se lo estudie más en ensayos clínicos. [53]
El verapamilo , un tipo de bloqueador de los canales de calcio, se considera un fármaco candidato para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas. Un estudio realizado por la Universidad Católica de Corea concluyó que el gel de silicona liberador de verapamilo es eficaz y es una alternativa superior al gel de silicona convencional, donde se observó una disminución del SEI medio, el recuento de fibroblastos y la densidad de colágeno en todos los grupos de tratamiento con verapamilo añadido. [54] : 647–656 Las características morfológicas macroscópicas sugirieron que la combinación de verapamilo y silicona mejora la calidad general de las cicatrices hipertróficas al reducir la altura y el enrojecimiento de la cicatriz. Esto se verificó con parámetros histomorfométricos cuantificables; sin embargo, el verapamilo oral no es una buena opción debido a su efecto de reducción de la presión arterial. La inyección intralesional de verapamilo también es subóptima debido a la frecuencia requerida para las inyecciones. El gel de silicona tópico combinado con verapamilo no produce hipotensión sistémica, es cómodo de aplicar y muestra mejores resultados. [54] : 647–656
Un tratamiento a largo plazo con inyecciones de corticosteroides en la cicatriz puede ayudar a aplanar y suavizar la apariencia de las cicatrices queloides o hipertróficas. [55]
Los esteroides tópicos son ineficaces. [56] Sin embargo, el propionato de clobetasol se puede utilizar como tratamiento alternativo para las cicatrices queloides. [57]
Sin embargo , el esteroide tópico aplicado inmediatamente después del tratamiento con láser de CO2 fraccionado es muy eficaz (y más eficaz que el tratamiento con láser solo) y ha demostrado beneficios en numerosos estudios clínicos.
La revisión de la cicatriz es un proceso de corte del tejido cicatricial. Después de la escisión, la nueva herida generalmente se cierra para que cicatrice por primera intención , en lugar de por segunda intención . Los cortes más profundos necesitan un cierre de varias capas para sanar de manera óptima, de lo contrario pueden resultar cicatrices hundidas o abolladas. [58]
La escisión quirúrgica de cicatrices hipertróficas o queloides suele asociarse a otros métodos, como la presoterapia o la aplicación de láminas de gel de silicona. Sin embargo, la escisión aislada de cicatrices queloides muestra una tasa de recurrencia cercana al 45%. Actualmente se está llevando a cabo un estudio clínico para evaluar los beneficios de un tratamiento que combina cirugía y curación asistida por láser en cicatrices hipertróficas o queloides.
La subcisión es un proceso que se utiliza para tratar las cicatrices profundas que quedan por el acné u otras enfermedades de la piel. También se utiliza para disminuir la apariencia de las líneas de expresión más profundas , aunque su eficacia en esta aplicación es discutible. Básicamente, el proceso implica separar el tejido cutáneo de la zona afectada del tejido cicatricial más profundo. Esto permite que la sangre se acumule debajo de la zona afectada, lo que finalmente hace que la cicatriz profunda se nivele con el resto de la zona de la piel. Una vez que la piel se ha nivelado, se pueden utilizar tratamientos como el rejuvenecimiento con láser , la microdermoabrasión o los peelings químicos para suavizar el tejido cicatricial. [59]
Las investigaciones muestran que el uso de vitamina E y extracto de cebolla (vendido como Mederma ) como tratamientos para las cicatrices es ineficaz. [53] La vitamina E causa dermatitis de contacto en hasta el 33% de los usuarios y en algunos casos puede empeorar la apariencia de las cicatrices y podría causar irritaciones menores de la piel, [56] pero la vitamina C y algunos de sus ésteres desvanecen el pigmento oscuro asociado con algunas cicatrices. [60]
La permanencia de las cicatrices ha llevado a que se utilicen intencionalmente como una forma de arte corporal en algunas culturas y subculturas. Estas formas de prácticas de cicatrización rituales y no rituales se pueden encontrar en muchos grupos y culturas de todo el mundo.
La palabra cicatriz , atestiguada por primera vez en inglés a finales del siglo XIV, deriva de una combinación del francés antiguo escharre , del latín tardío eschara , [65] que es la latinización del griego ἐσχάρα ( eskhara ), que significa "hogar, chimenea", pero en medicina "costra, escara en una herida causada por quemadura o de otra manera", [66] [67] y del inglés medio skar ("corte, grieta, incisión"), que proviene del nórdico antiguo skarð ("muesca, hueco"). [67] La combinación ayudó a formar el significado en inglés. Compárese el topónimo Scarborough para ver la evolución de skarð a cicatriz .
Antes de 2009, la investigación se centraba en la mejora de las cicatrices mediante la investigación de mecanismos moleculares. En ese momento, se investigaban tratamientos que implicaban mecanismos moleculares, como avotermin, [68] [69] la quinasa s6 ribosomal (RSK), [70] y la osteopontina [71] [72] . Después de ensayos exitosos de fase I/II , [68] el TGF-β3 humano recombinante (avotermin, nombre comercial planificado Juvista) fracasó en los ensayos de fase III. [73] En 2011, la literatura científica destacó que la protección contra el estrés de una herida reciente durante el proceso de curación de la herida produce una mejora significativa de la cicatriz y cicatrices más pequeñas. [18] [36]
En 2016, la piel se había regenerado in vivo e in vitro y se había puesto en práctica e inducido la curación sin cicatrices mediante cuatro técnicas de regeneración principales: mediante instrumentos, mediante materiales, mediante fármacos y mediante impresión 3D in vitro . En 2018, se estaba investigando un apósito de hidrogel de sericina derivado de la seda ; se demostró que el material previene la formación de cicatrices. [74] En 2021, más personas estaban prestando atención a la posibilidad de revisión de cicatrices y a las nuevas tecnologías. [75]
En 2021, los investigadores descubrieron que la verteporfina , un fármaco aprobado por la FDA para enfermedades oculares, podría permitir la curación sin cicatrices en ratones. Según el estudio, el fármaco actúa bloqueando las señales de estrés mecánico en las células de fibroblastos . [76] [77] [78]
Está compuesto por la misma proteína principal (colágeno) que la piel normal, pero con diferencias en los detalles de la composición. Lo más importante es que las fibras proteínicas del tejido normal tienen una apariencia aleatoria (de tejido de canasta), mientras que las del tejido cicatricial tienen una alineación pronunciada en una sola dirección.
Formación de una escara gruesa, curación lenta (>1 mes), cicatrización evidente, pérdida de cabello.
{{cite book}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )Las heridas que se dejan cicatrizar secundariamente tienden a tener cicatrices más grandes y más visibles que las cicatrices que resultan del cierre primario. La cicatrización secundaria también tiene una mayor tendencia a la formación de cicatrices hipertróficas/queloides. (página 86)
Curación en 2 semanas: cicatriz mínima o nula; Curación en 3 semanas: cicatriz mínima o nula, excepto en pacientes con alto riesgo de formación de cicatrices; Curación en 4 semanas o más: hipertrófica en más del 50 % de los pacientes
En el tejido cicatricial hipertrófico, no existen glándulas sudoríparas ni folículos pilosos, generalmente debido al daño dérmico y epidérmico en una lesión cutánea térmica extensa, lo que altera la regulación de la temperatura corporal.
{{cite journal}}: CS1 maint: nombres múltiples: lista de autores ( enlace ) CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )Es importante destacar que el endometrio es el único tejido adulto que experimenta una reparación cíclica rápida sin dejar cicatrices.
Como parte del proceso de curación, las células especializadas llamadas fibroblastos en áreas adyacentes de la piel producen un tejido conectivo fibroso compuesto de colágeno. Los haces formados por estas fibras blanquecinas, más bien inelásticas, constituyen la mayor parte del tejido cicatricial...
Los miofibroblastos se diferencian de otras células en la herida unos días después del inicio de la cicatrización y en el modelo de rata pueden alcanzar un pico en el que aproximadamente el 70% de las células fibroblásticas presentes son del fenotipo miofibroblasto.
{{cite web}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )Estas células, que se diferencian del tipo de célula de tejido no herido (fibroblastos), son responsables de la formación de tejido cicatricial. De hecho, los miofibroblastos permanecen presentes en las cicatrices hipertróficas hasta cuatro años después del evento de la herida original. En consecuencia, se desarrolló un ensayo in vitro para identificar activos que previenen o reducen la formación de miofibroblastos y, por lo tanto, identificar activos que son eficaces para reducir y/o prevenir la formación de tejido cicatricial.
{{cite web}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )el número de miofibroblastos presentes en el tejido cicatricial en formación comienza a reducirse mediante apoptosis, hasta que alrededor de los 30 días ya no se observan miofibroblastos dentro de la cicatriz.
{{cite web}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )El tratamiento temprano y eficaz del acné puede prevenir el acné grave y las cicatrices que suelen aparecer después.
Los cortes profundos necesitan un cierre de varias capas para sanar de manera óptima; de lo contrario, pueden quedar cicatrices hundidas o deprimidas.
