Una cicatriz (o tejido cicatricial ) es un área de tejido fibroso que reemplaza la piel normal después de una lesión . Las cicatrices resultan del proceso biológico de reparación de heridas en la piel, así como en otros órganos y tejidos del cuerpo. Por tanto, la cicatrización es una parte natural del proceso de curación . Con la excepción de las lesiones muy menores , toda herida (por ejemplo, después de un accidente , una enfermedad o una cirugía ) produce algún grado de cicatrización. Una excepción son los animales con regeneración completa , en los que el tejido vuelve a crecer sin que se formen cicatrices.
El tejido cicatricial está compuesto por la misma proteína ( colágeno ) que el tejido que reemplaza, pero la composición de fibra de la proteína es diferente; En lugar de una formación aleatoria de fibras de colágeno en tejido de cesta que se encuentra en el tejido normal, en la fibrosis el colágeno se entrecruza y forma una alineación pronunciada en una sola dirección. [1] Esta alineación del tejido cicatricial de colágeno suele ser de calidad funcional inferior a la alineación aleatoria de colágeno normal. Por ejemplo, las cicatrices en la piel son menos resistentes a la radiación ultravioleta y las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos no vuelven a crecer dentro de los tejidos cicatriciales. [2] Un infarto de miocardio , comúnmente conocido como ataque cardíaco, provoca la formación de cicatrices en el músculo cardíaco , lo que conduce a la pérdida de potencia muscular y posiblemente a insuficiencia cardíaca . Sin embargo, hay algunos tejidos (por ejemplo, el hueso ) que pueden sanar sin ningún deterioro estructural o funcional.
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Toda cicatriz está compuesta del mismo colágeno que el tejido que ha reemplazado, pero la composición del tejido cicatricial, en comparación con el tejido normal, es diferente. [1] El tejido cicatricial también carece de elasticidad [3] a diferencia del tejido normal que distribuye la elasticidad de las fibras . Las cicatrices se diferencian por la cantidad de colágeno sobreexpresado. Se han aplicado etiquetas a las diferencias en la sobreexpresión. Dos de los tipos más comunes son las cicatrices hipertróficas y queloides , [4] las cuales experimentan un crecimiento excesivo de haces de colágeno rígido que extiende demasiado el tejido, bloqueando la regeneración de los tejidos. Otra forma es la cicatrización atrófica (cicatrización hundida), que también tiene una sobreexpresión de colágeno que bloquea la regeneración. Este tipo de cicatriz está hundida porque los haces de colágeno no extienden demasiado el tejido. Algunas personas consideran que las estrías (estrías) son cicatrices.
Los niveles altos de melanina y la ascendencia africana o asiática pueden hacer que las cicatrices adversas sean más notorias. [5]
Las cicatrices hipertróficas ocurren cuando el cuerpo produce en exceso colágeno , lo que hace que la cicatriz se eleve por encima de la piel circundante. Las cicatrices hipertróficas toman la forma de un bulto rojo elevado en la piel para pieles con pigmentación más clara y la forma de color marrón oscuro para pieles con pigmentación más oscura. Por lo general, ocurren dentro de las 4 a 8 semanas posteriores a la infección de la herida o al cierre de la misma con tensión excesiva y/u otras lesiones traumáticas de la piel. [4]
Las cicatrices queloides son una forma más grave de cicatrización excesiva, porque pueden crecer indefinidamente hasta convertirse en neoplasias grandes y tumorales (aunque benignas) . [4]
Las cicatrices hipertróficas a menudo se distinguen de las cicatrices queloides por su falta de crecimiento fuera del área original de la herida, pero esta distinción comúnmente enseñada puede generar confusión. [6]
Las cicatrices queloides pueden aparecer en cualquier persona, pero son más comunes en personas de piel oscura. [7] Pueden ser causados por cirugía, cortes, accidentes, acné o, a veces, perforaciones en el cuerpo . En algunas personas, las cicatrices queloides se forman espontáneamente. Aunque pueden suponer un problema estético, las cicatrices queloides son sólo masas inertes de colágeno y, por tanto, completamente inofensivas y no cancerosas. Sin embargo, pueden causar picazón o dolor en algunas personas. Suelen ser más comunes en los hombros y el pecho . Las cicatrices hipertróficas y los queloides tienden a ser más comunes en heridas cerradas por segunda intención. [8] La extirpación quirúrgica del queloide es riesgosa y puede exacerbar la afección y empeorar el queloide.
Una cicatriz atrófica toma la forma de un hueco hundido en la piel, que tiene una apariencia picada. Estos se producen cuando se pierden las estructuras subyacentes que sostienen la piel, como la grasa o el músculo . Este tipo de cicatrices a menudo se asocia con acné, [9] [10] varicela , otras enfermedades (especialmente infección por estafilococos ), cirugía, ciertas picaduras de insectos y arañas, o accidentes. También puede ser causada por un trastorno genético del tejido conectivo , como el síndrome de Ehlers-Danlos . [11]
Las estrías (técnicamente llamadas estrías ) también son una forma de cicatrización. Estos se producen cuando la piel se estira rápidamente (por ejemplo, durante el embarazo , [12] un aumento de peso significativo o un crecimiento acelerado en la adolescencia ), [13] o cuando la piel se pone bajo tensión durante el proceso de curación (generalmente cerca de las articulaciones ). Este tipo de cicatriz suele mejorar su apariencia después de unos años. [12]
Los niveles elevados de corticosteroides están implicados en el desarrollo de estrías. [14]
Los humanos y otros mamíferos placentarios tienen una cicatriz umbilical (comúnmente conocida como ombligo ) que comienza a sanar cuando se corta el cordón umbilical después del nacimiento. Los animales que ponen huevos tienen una cicatriz umbilical que, según la especie, puede permanecer visible de por vida o desaparecer a los pocos días de nacer. [15] [16]
Una cicatriz es producto del mecanismo de reparación del cuerpo después de una lesión tisular. Si una herida sana rápidamente en dos semanas con nueva formación de piel, se depositará una cantidad mínima de colágeno y no se formará ninguna cicatriz. [17] Cuando la matriz extracelular detecta una carga de tensión mecánica elevada, el tejido cicatrizará, [18] y las cicatrices pueden estar limitadas por heridas que protegen el estrés. [18] Las heridas pequeñas de espesor total de menos de 2 mm se reepitelizan rápidamente y sanan sin cicatrices. [19] [20] Las quemaduras profundas de segundo grado se curan con cicatrices y caída del cabello . [2] Las glándulas sudoríparas no se forman en el tejido cicatricial, lo que perjudica la regulación de la temperatura corporal. [21] Las fibras elásticas generalmente no se detectan en el tejido cicatricial de menos de 3 meses de edad. [22] En las cicatrices se pierden las clavijas de la red ; [23] debido a la falta de clavijas rete, las cicatrices tienden a cortarse más fácilmente que el tejido normal. [23]
El endometrio , el revestimiento interno del útero, es el único tejido adulto que sufre una rápida descamación y regeneración cíclica sin dejar cicatrices, descamación y restauración aproximadamente dentro de un período de 7 días mensualmente. [24] Todos los demás tejidos adultos, tras una rápida caída o lesión, pueden dejar cicatrices.
Puede producirse inflamación prolongada , así como proliferación de fibroblastos [25] . El enrojecimiento que a menudo sigue a una lesión en la piel no es una cicatriz y generalmente no es permanente (consulte Curación de heridas ). Sin embargo, el tiempo que tarda este enrojecimiento en desaparecer puede variar desde unos pocos días hasta, en algunos casos graves y raros, algunos años. [26] [ cita necesaria ]
Las cicatrices se forman de manera diferente según la ubicación de la lesión en el cuerpo y la edad de la persona lesionada. [ cita necesaria ]
Cuanto peor sea el daño inicial, peor será la cicatriz en general. [ cita necesaria ]
Las cicatrices en la piel ocurren cuando la dermis (la capa profunda y gruesa de piel) está dañada. La mayoría de las cicatrices en la piel son planas y dejan un rastro de la lesión original que las causó. [ cita necesaria ]
Las heridas a las que se les permite cicatrizar de forma secundaria tienden a dejar cicatrices peores que las heridas por cierre primario. [8]
Una lesión no se convierte en cicatriz hasta que la herida ha sanado por completo; esto puede llevar muchos meses, o años en los peores casos patológicos, como los queloides. Para comenzar a reparar el daño, se crea un coágulo ; este coágulo es el proceso inicial que da como resultado una matriz provisional. En el proceso, la primera capa es una matriz provisional y no una cicatriz. Con el tiempo, el tejido corporal herido sobreexpresa colágeno dentro de la matriz provisional para crear una matriz de colágeno. Esta sobreexpresión de colágeno continúa y entrecruza la disposición de fibras dentro de la matriz de colágeno, haciendo que el colágeno sea denso. Este colágeno densamente empaquetado, que se transforma en una pared cicatricial de colágeno blanquecino inelástico [25] , bloquea la comunicación y la regeneración celular; como resultado, el nuevo tejido generado tendrá una textura y calidad diferentes a las del tejido circundante no herido. Este proceso prolongado de producción de colágeno da como resultado una cicatriz de la fortuna.
La cicatrización se crea mediante la proliferación de fibroblastos , [25] un proceso que comienza con una reacción al coágulo. [27] Para reparar el daño, los fibroblastos forman lentamente la cicatriz de colágeno . La proliferación de fibroblastos es circular [27] y cíclicamente, la proliferación de fibroblastos deposita colágeno espeso y blanquecino [25] dentro de la matriz provisional y de colágeno, lo que resulta en la producción abundante de colágeno empaquetado en las fibras [25] [27] dando a las cicatrices su textura desigual. Con el tiempo, los fibroblastos continúan arrastrándose por la matriz, ajustando más fibras y, en el proceso, la cicatriz se asienta y se vuelve rígida. [27] Esta proliferación de fibroblastos también contrae el tejido. [27] En el tejido sano, estas fibras no se sobreexpresan con colágeno espeso y no se contraen.
Los fibroblastos EPF y ENF se han rastreado genéticamente con el marcador genético Engrailed-1 . [28] Los EPF son los principales contribuyentes a todos los resultados fibróticos después de una herida. [28] Los ENF no contribuyen a los resultados fibróticos. [28] [29]
Las heridas de mamíferos que afectan la dermis de la piel curan por reparación, no por regeneración (excepto en las heridas interuterinas del primer trimestre y en la regeneración de las astas de los ciervos). Las heridas de espesor total cicatrizan mediante una combinación de contractura de la herida y reepitelización de los bordes. Las heridas de espesor parcial cicatrizan mediante reepitelización de los bordes y migración epidérmica desde estructuras anexiales (folículos pilosos, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas). El sitio de las células madre de queratinocitos sigue siendo desconocido, pero es probable que las células madre residan en la capa basal de la epidermis y debajo del área abultada de los folículos pilosos.
El fibroblasto implicado en la cicatrización y la contracción es el miofibroblasto , [30] que es un fibroblasto contráctil especializado. [31] Estas células expresan α-actina del músculo liso (α-SMA). [19] Los miofibroblastos están ausentes en el primer trimestre de la etapa embrionaria, donde el daño se cura sin cicatrices; [19] en pequeñas heridas de incisión o escisión de menos de 2 mm que también cicatrizan sin dejar cicatrices; [19] y en tejidos adultos no heridos donde el fibroblasto en sí está detenido; sin embargo, el miofibroblasto se encuentra en cantidades masivas en la curación de heridas en adultos que cicatrizan con una cicatriz. [31]
Los miofibroblastos constituyen una alta proporción de los fibroblastos que proliferan en la herida postembrionaria al inicio de la curación. En el modelo de rata, por ejemplo, los miofibroblastos pueden constituir hasta el 70% de los fibroblastos [30] y son responsables de la fibrosis del tejido. [32] Generalmente, los miofibroblastos desaparecen de la herida dentro de los 30 días, [33] pero pueden permanecer en casos patológicos en hipertrofia , como los queloides. [31] [33] Los miofibroblastos tienen plasticidad y en ratones pueden transformarse en células grasas, en lugar de tejido cicatricial, mediante la regeneración de los folículos pilosos. [34] [35]
Las heridas de menos de 2 mm generalmente no dejan cicatriz [19] [20] , pero las heridas más grandes generalmente sí. [19] [20] En 2011 se descubrió que el estrés mecánico puede estimular las cicatrices [18] y que la protección contra el estrés puede reducir las cicatrices en las heridas. [18] [36] En 2021, se descubrió que el uso de productos químicos para manipular los fibroblastos para que no percibieran el estrés mecánico provocaba una curación sin cicatrices. [37] La curación sin cicatrices también se produjo cuando se aplicó tensión mecánica a una herida. [37]
El tratamiento temprano y eficaz de las cicatrices del acné puede prevenir el acné severo y las cicatrices que a menudo siguen. [38] En 2004, no había medicamentos recetados disponibles para el tratamiento o la prevención de cicatrices. [39]
Los peelings químicos son sustancias químicas que destruyen la epidermis de forma controlada, provocando la exfoliación y el alivio de determinadas afecciones de la piel, incluidas las cicatrices superficiales del acné. [40] Se pueden usar varios productos químicos dependiendo de la profundidad de la exfoliación, y se debe tener precaución, particularmente para personas de piel oscura y aquellas personas susceptibles a la formación de queloides o con infecciones activas. [41]
Se pueden utilizar inyecciones de relleno de colágeno para elevar las cicatrices atróficas al nivel de la piel circundante. [42] Los riesgos varían según el relleno utilizado y pueden incluir una mayor desfiguración y una reacción alérgica . [43]
Los láseres no ablativos, como el láser de colorante pulsado de 585 nm, el Nd:YAG de 1064 nm y 1320 nm , o el Er:Glass de 1540 nm, se utilizan como terapia con láser para cicatrices hipertróficas y queloides. [44] Existe evidencia provisional de que las cicatrices de quemaduras mejoran la apariencia. [45] [46]
Los láseres ablativos como el láser de dióxido de carbono (CO 2 ) o Er:YAG ofrecen los mejores resultados para las cicatrices atróficas y de acné. [47] Al igual que la dermoabrasión , los láseres ablativos funcionan eliminando la epidermis. [48] [49] Los tiempos de curación para la terapia ablativa son mucho más prolongados y el perfil de riesgo es mayor en comparación con la terapia no ablativa; sin embargo, el tratamiento no ablativo ofrece sólo mejoras menores en la apariencia cosmética de las cicatrices atróficas y del acné. [44] La terapia combinada con láser y microagujas puede ofrecer resultados superiores al tratamiento de modalidad única. El mayor avance reciente en el manejo de cicatrices es el uso de láser de CO 2 fraccionado y la aplicación inmediata del esteroide tópico triamcinolona .
A veces se utiliza radioterapia superficial en dosis bajas para prevenir la recurrencia de cicatrices queloides e hipertróficas graves. Se cree que es eficaz a pesar de la falta de ensayos clínicos, pero sólo se utiliza en casos extremos debido al riesgo percibido de efectos secundarios a largo plazo. [50]
Los tratamientos de cicatrices con silicona se utilizan comúnmente para prevenir la formación de cicatrices y mejorar la apariencia de las cicatrices existentes. [51] Un metaestudio realizado por la colaboración Cochrane encontró evidencia débil de que las láminas de gel de silicona ayudan a prevenir las cicatrices. [52] Sin embargo, los estudios que lo examinaron fueron de mala calidad y susceptibles de sesgo. [52]
Los apósitos compresivos se utilizan habitualmente para tratar quemaduras y cicatrices hipertróficas, aunque falta evidencia que lo respalde. [53] Sin embargo, los proveedores de atención comúnmente informan mejoras y la terapia de presión ha sido efectiva en el tratamiento de los queloides del oído. [53] La aceptación general del tratamiento como eficaz puede impedir que se estudie más a fondo en ensayos clínicos. [53]
El verapamilo , un tipo de bloqueador de los canales de calcio, se considera un fármaco candidato para el tratamiento de las cicatrices hipertróficas. Un estudio realizado por la Universidad Católica de Corea concluyó que el gel de silicona liberador de verapamilo es eficaz y es una alternativa superior al gel de silicona convencional, donde se observó una disminución del SEI medio, del recuento de fibroblastos y de la densidad de colágeno en todos los grupos de tratamiento con verapamilo añadido. [54] : 647–656 Las características morfológicas generales sugirieron que la combinación de verapamilo y silicona mejora la calidad general de las cicatrices hipertróficas al reducir la altura de las cicatrices y el enrojecimiento. Esto se verificó con parámetros histomorfométricos cuantificables; sin embargo, el verapamilo oral no es una buena opción debido a su efecto de reducir la presión arterial. La inyección intralesional de verapamilo también es subóptima debido a la frecuencia requerida para las inyecciones. El gel de silicona tópico combinado con verapamilo no provoca hipotensión sistémica, es cómodo de aplicar y muestra mejores resultados. [54] : 647–656
Un ciclo prolongado de inyecciones de corticosteroides en la cicatriz puede ayudar a aplanar y suavizar la apariencia de cicatrices queloides o hipertróficas. [55]
Los esteroides tópicos son ineficaces. [56] Sin embargo, el propionato de clobetasol se puede utilizar como tratamiento alternativo para las cicatrices queloides. [57]
Sin embargo, los esteroides tópicos aplicados inmediatamente después del tratamiento con láser de CO 2 fraccionado son muy eficaces (y más eficaces que el tratamiento con láser solo) y han demostrado beneficios en numerosos estudios clínicos.
La revisión de cicatrices es un proceso de eliminación del tejido cicatricial. Después de la escisión, la nueva herida generalmente se cierra para sanar por intención primaria , en lugar de por intención secundaria . Los cortes más profundos necesitan un cierre de varias capas para sanar de manera óptima; de lo contrario, pueden producirse cicatrices deprimidas o abolladas. [58]
La escisión quirúrgica de cicatrices hipertróficas o queloides suele asociarse a otros métodos, como la presoterapia o las láminas de gel de silicona. Sin embargo, la escisión única de cicatrices queloides muestra una tasa de recurrencia cercana al 45%. Actualmente está en curso un estudio clínico para evaluar los beneficios de un tratamiento que combina cirugía y curación asistida por láser en cicatrices hipertróficas o queloides.
La subcisión es un proceso que se utiliza para tratar cicatrices profundas dejadas por el acné u otras enfermedades de la piel. También se utiliza para disminuir la apariencia de líneas glabela severas , aunque su efectividad en esta aplicación es discutible. Básicamente, el proceso implica separar el tejido de la piel del área afectada del tejido cicatricial más profundo. Esto permite que la sangre se acumule debajo del área afectada, lo que finalmente hace que la cicatriz profunda se nivele con el resto del área de la piel. Una vez que la piel se ha nivelado, se pueden utilizar tratamientos como el rejuvenecimiento con láser , la microdermoabrasión o los peelings químicos para suavizar el tejido cicatrizado. [59]
Las investigaciones muestran que el uso de vitamina E y extracto de cebolla (vendido como Mederma ) como tratamientos para las cicatrices no es efectivo. [53] La vitamina E causa dermatitis de contacto en hasta el 33% de los usuarios y en algunos casos puede empeorar la apariencia de las cicatrices y causar irritaciones menores en la piel, [56] pero la vitamina C y algunos de sus ésteres desvanecen el pigmento oscuro asociado con algunas cicatrices. . [60]
La permanencia de las cicatrices ha llevado a su uso intencional como forma de arte corporal dentro de algunas culturas y subculturas. Estas formas de prácticas rituales y no rituales de cicatrización se pueden encontrar en muchos grupos y culturas de todo el mundo.
Atestiguada por primera vez en inglés a finales del siglo XIV, la palabra cicatriz deriva de una combinación del francés antiguo escharre , del latín tardío eschara , [64] que es la latinización del griego ἐσχάρα ( eskhara ), que significa "hogar, chimenea", pero en medicina "costra, escara en una herida causada por quemadura o de otro modo", [65] [66] y en inglés medio skar ("corte, grieta, incisión"), que proviene del nórdico antiguo skarð ("muesca, brecha"). [66] La combinación ayudó a formar el significado en inglés. Compare Scarborough para conocer la evolución de skarð a cicatriz .
La investigación, antes de 2009, se centraba en la mejora de las cicatrices mediante la investigación de mecanismos moleculares. Se investigaron mecanismos moleculares como: juvista, [67] [68] quinasa s6 ribosómica (RSK), [69] y osteopontina [70] [71] . En 2011, la literatura científica destacó que el estrés que protege una herida reciente durante el proceso de curación de la herida produce una mejora significativa de las cicatrices y deja cicatrices más pequeñas. [18] [36]
En 2016, la piel se había regenerado in vivo y la curación in vitro y sin cicatrices se había operacionalizado e inducido mediante cuatro técnicas principales: regeneración por instrumento; regeneración por materiales; regeneración por drogas; y regeneración mediante impresión 3D in vitro . En 2018, se estaba investigando un apósito de hidrogel de sericina derivado de la seda y se demostró que el material previene la formación de cicatrices. [72] Para 2021, más personas estaban prestando atención a la posibilidad de revisión de cicatrices junto con las nuevas tecnologías. [73]
Está compuesto por la misma proteína principal (colágeno) que la piel normal, pero con diferencias en los detalles de su composición. Lo más importante es que las fibras proteicas del tejido normal tienen una apariencia aleatoria (tejido de cesta), mientras que las del tejido cicatricial tienen una alineación pronunciada en una sola dirección.
Formación de una escara espesa, curación lenta (>1 mes), cicatrización evidente, caída del cabello.
{{cite book}}: Mantenimiento CS1: varios nombres: lista de autores ( enlace )Las heridas a las que se les permite sanar de forma secundaria tienden a tener cicatrices más grandes y más visibles que las cicatrices que resultan del cierre primario.
La curación secundaria también tiene una mayor tendencia a la formación de cicatrices hipertróficas/queloides.
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Curación en 2 semanas: cicatriz mínima o nula;
Curación en 3 semanas: cicatriz mínima o nula, excepto en formadores de cicatrices de alto riesgo; Curación en 4 semanas o más: hipertrófica en más del 50 % de los pacientes.
En el tejido cicatricial hipertrófico, generalmente no existen glándulas dulces ni folículos pilosos debido al daño dérmico y epidérmico en una lesión térmica extensa de la piel, lo que afecta la regulación de la temperatura corporal.
{{cite journal}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link) CS1 maint: numeric names: authors list (link)Es importante destacar que el endometrio es el único tejido adulto que sufre una reparación cíclica rápida sin dejar cicatrices.
Como parte del proceso de curación, células especializadas llamadas fibroblastos en áreas adyacentes de la piel producen un tejido conectivo fibroso compuesto de colágeno.
Los haces formados por estas fibras blanquecinas y bastante inelásticas constituyen la mayor parte del tejido cicatricial...
Los miofibroblastos se diferencian de otras células de la herida unos días después del inicio de la curación y, en el modelo de rata, pueden alcanzar un pico en el que aproximadamente el 70% de las células fibroblásticas presentes son del fenotipo de miofibroblastos.
{{cite web}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)Estas células, que se diferencian del tipo de células del tejido sano (fibroblastos), son responsables de depositar tejido cicatricial.
De hecho, los miofibroblastos permanecen presentes en las cicatrices hipertróficas hasta cuatro años después de la lesión original.
En consecuencia, se desarrolló un ensayo in vitro para identificar activos que previenen o reducen la formación de miofibroblastos y así identificar activos que son eficaces para reducir y/o prevenir la formación de tejido cicatricial.
{{cite web}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)la cantidad de miofibroblastos presentes en el tejido cicatricial en formación comienza a reducirse mediante apoptosis, hasta que aproximadamente a los 30 días ya no se ven miofibroblastos dentro de la cicatriz.
{{cite web}}: CS1 maint: multiple names: authors list (link)El tratamiento temprano y eficaz del acné puede prevenir el acné severo y las cicatrices que a menudo siguen.
Los cortes profundos necesitan un cierre de varias capas para sanar de manera óptima;
de lo contrario, pueden producirse cicatrices deprimidas o abolladas.
