La tretinoína , también conocida como ácido retinoico todo trans ( ATRA ), es un medicamento utilizado para el tratamiento del acné y la leucemia promielocítica aguda . [8] [9] [10] Para el acné, se aplica sobre la piel en forma de crema, gel o ungüento. [10] Para la leucemia promielocítica aguda, es eficaz solo cuando está presente la mutación de fusión RARA-PML [11] y se toma por vía oral durante un máximo de tres meses. [8] La tretinoína tópica también es la terapia con retinoides más investigada para el fotoenvejecimiento . [12]
Los efectos secundarios comunes cuando se usa como crema se limitan a la piel e incluyen enrojecimiento de la piel, descamación y sensibilidad al sol. [10] Cuando se toma por vía oral, los efectos secundarios incluyen hipertrigliceridemia , hipercolesterolemia , dificultad para respirar , dolor de cabeza, entumecimiento, depresión, sequedad de la piel, picazón, pérdida de cabello, vómitos, dolores musculares y cambios en la visión. [8] Otros efectos secundarios graves incluyen recuentos altos de glóbulos blancos y coágulos de sangre . [8] Su uso durante el embarazo está contraindicado debido al riesgo de defectos de nacimiento. [8] [1] Pertenece a la familia de medicamentos retinoides . [9]
La tretinoína fue patentada en 1957 y aprobada para uso médico en 1962. [13] Está en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [14] La tretinoína está disponible como medicamento genérico . [15] En 2021, fue el medicamento número 206 más recetado en los Estados Unidos, con más de 2 millones de recetas. [16] [17]
La tretinoína se utiliza con mayor frecuencia para tratar el acné , [6] tanto inflamatorio como no inflamatorio. Múltiples estudios respaldan la eficacia de los retinoides tópicos en el tratamiento del acné vulgar. [18] [19] A veces se utiliza junto con otros medicamentos tópicos para el acné para mejorar su penetración. [20] Además de tratar el acné activo, los retinoides aceleran la resolución de la hiperpigmentación postinflamatoria inducida por el acné . [21] También es útil como terapia de mantenimiento para personas que han respondido bien a su tratamiento inicial, reduciendo el uso prolongado de antibióticos para el acné. [22]
El fotoenvejecimiento es el envejecimiento prematuro de la piel que resulta de la exposición prolongada y repetida a la radiación solar. Las características del fotoenvejecimiento incluyen arrugas finas y gruesas, cambios en la pigmentación de la piel y pérdida de elasticidad. En la piel humana, los retinoides tópicos aumentan la producción de colágeno, inducen hiperplasia epidérmica y disminuyen la atipia de queratinocitos y melanocitos . La tretinoína tópica es el tratamiento con retinoides más investigado para el fotoenvejecimiento. [23] La tretinoína tópica se puede utilizar para el fotoenvejecimiento de leve a severo en personas de todo tipo de piel. Por lo general, se requieren varias semanas o meses de uso antes de que se aprecie una mejoría. Aunque solo se ha estudiado durante dos años, se puede continuar indefinidamente. Un régimen de mantenimiento a largo plazo con una concentración menor o una aplicación menos frecuente puede ser una alternativa al uso continuo. [24]
La tretinoína se utiliza para inducir la remisión en personas con leucemia promielocítica aguda (LPA) que tienen una mutación (la translocación t(15;17) que da lugar al gen de fusión PML::RARα). No se utiliza como terapia de mantenimiento. [5] [25] [26]
La tretinoína no es eficaz para el tratamiento de formas no APL de leucemia mieloide aguda [27] u otras formas de leucemia. Los estudios preclínicos y el análisis de datos clínicos sugieren que el ácido retinoico promueve el crecimiento de la leucemia linfoblástica aguda de células T. [ 28]
La tretinoína tópica se utiliza únicamente en la piel y no debe aplicarse en los ojos ni en las mucosas. Los efectos secundarios más comunes son la irritación de la piel, el enrojecimiento, la hinchazón y la formación de ampollas. [6] Si la irritación es un problema, se puede considerar la posibilidad de reducir la frecuencia de aplicación a una noche cada dos o tres noches, y aumentar la frecuencia de aplicación a medida que mejore la tolerancia. La descamación fina de la piel que suele observarse se puede exfoliar suavemente con una toallita. También se puede aplicar un humectante facial no comedogénico si es necesario. También puede resultar útil retrasar la aplicación del retinoide durante al menos 20 minutos después de lavar y secar el rostro. Los retinoides tópicos no son verdaderos fármacos fotosensibilizantes, pero las personas que los utilizan han descrito síntomas de mayor sensibilidad al sol. Se cree que esto se debe al adelgazamiento del estrato córneo, que conduce a una menor barrera contra la exposición a la luz ultravioleta, así como a una mayor sensibilidad debido a la presencia de irritación cutánea. [29]
La forma oral del medicamento tiene advertencias enmarcadas sobre los riesgos del síndrome del ácido retinoico y leucocitosis . [5] Otros efectos secundarios significativos incluyen riesgo de trombosis , hipertensión intracraneal benigna en niños, lípidos altos ( hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia ) y daño hepático. [5]
Este medicamento tiene muchos efectos secundarios importantes, entre ellos malestar (66%), escalofríos (63%), hemorragia (60%), infecciones (58%), edema periférico (52%), dolor (37%), molestias en el pecho (32%), edema (29%), coagulación intravascular diseminada (26%), aumento de peso (23%), reacciones en el lugar de la inyección (17%), anorexia (17%), disminución de peso (17%) y mialgia (14%). [5]
Los efectos secundarios respiratorios generalmente significan síndrome del ácido retinoico e incluyen trastornos del tracto respiratorio superior (63%), disnea (60%), insuficiencia respiratoria (26%), derrame pleural (20%), neumonía (14%), estertores (14%) y sibilancias espiratorias (14%) y muchos otros en menos del 10%. [5] Alrededor del 23% de las personas que toman el medicamento han informado dolor de oído o una sensación de plenitud en los oídos. [5] Los trastornos gastrointestinales incluyen sangrado (34%), dolor abdominal (31%), diarrea (23%), estreñimiento (17%), dispepsia (14%) y vientre hinchado (11%) y muchos otros en menos del 10%. [5]
Los efectos secundarios cardiovasculares incluyen arritmias (23%), sofocos (23%), hipotensión (14%), hipertensión (11%), flebitis (11%) e insuficiencia cardíaca (6%) y para el 3% de los pacientes: paro cardíaco, infarto de miocardio, agrandamiento del corazón, soplo cardíaco, isquemia, accidente cerebrovascular, miocarditis, pericarditis, hipertensión pulmonar, miocardiopatía secundaria. [5]
En el sistema nervioso, los efectos secundarios incluyen mareos (20%), parestesias (17%), ansiedad (17%), insomnio (14%), depresión (14%), confusión (11%) y muchos otros con una frecuencia inferior al 10%. [5]
En el sistema urinario, los efectos secundarios incluyen enfermedad renal crónica (11%) y varias otras con una frecuencia inferior al 10%. [5]
Para su uso en la leucemia promielocítica aguda, la tretinoína provoca la degradación del oncogén de fusión RARA:PML, lo que da como resultado la pérdida del oncogén impulsor clave. [30] Esta degradación permite que los blastos maduren y da como resultado respuestas espectaculares. Esta respuesta suele ser de corta duración, ya que los genes Cyp26 se regulan al alza rápidamente para degradar la tretinoína. El oncogén RARA:PML no está presente en otros tipos de cáncer, lo que explica por qué la tretinoína y otros retinoides no han sido eficaces en cientos de ensayos diferentes. [31]
Para su uso en el acné, la tretinoína (junto con otros retinoides) son derivados de la vitamina A que actúan uniéndose a dos familias de receptores nucleares dentro de los queratinocitos: los receptores de ácido retinoico (RAR) y los receptores X de retinoides (RXR). [21] Estos eventos contribuyen a la normalización de la queratinización folicular y la disminución de la cohesión de los queratinocitos , lo que resulta en una reducción de la oclusión folicular y la formación de microcomedones. [32] El complejo retinoide-receptor compite por las proteínas coactivadoras de AP-1, un factor de transcripción clave involucrado en la inflamación. [21] Los retinoides también regulan a la baja la expresión del receptor tipo Toll (TLR)-2, que se ha implicado en la respuesta inflamatoria en el acné. [33] Además, la tretinoína y los retinoides pueden mejorar la penetración de otros medicamentos tópicos para el acné. [20]
La combinación de peróxido de benzoilo al 10% y luz da como resultado una degradación de más del 50% de la tretinoína en aproximadamente 2 horas y del 95% en 24 horas. [34] Esta falta de estabilidad en presencia de luz y agentes oxidantes ha llevado al desarrollo de nuevas formulaciones del fármaco. Cuando la tretinoína microencapsulada se expone al peróxido de benzoilo y a la luz, solo se produce una degradación del 1% en aproximadamente 4 horas y solo del 13% después de 24 horas. [35]
El mecanismo biológico detrás de las elevaciones de triglicéridos y colesterol continúa bajo investigación.
El ácido retinoico all-trans es producido por el cuerpo a partir de factores dietéticos como el retinol, los ésteres de retinilo o el betacaroteno . El betacaroteno es primero escindido por la betacaroteno 15-15'-monooxigenasa a retinol, que posteriormente es oxidado por las enzimas RDH y ALDH para producir ácido retinoico all-trans (ver ácido retinoico ). La tretinoína se produce sintéticamente utilizando prácticas industriales estándar. [36]
La tretinoína fue desarrollada conjuntamente para su uso en el acné por James Fulton y Albert Kligman cuando estaban en la Universidad de Pensilvania en la década de 1960. [37] [38] Los ensayos de fase I, los primeros realizados en sujetos humanos, se realizaron en reclusos de la prisión de Holmesburg durante un régimen de larga duración de pruebas no terapéuticas y poco éticas en reclusos de la prisión de Holmesburg . [39] [40] La Universidad de Pensilvania tenía la patente de Retin-A, que licenció a empresas farmacéuticas. [38]
El tratamiento de la leucemia promielocítica aguda fue introducido por primera vez en el Hospital Ruijin de Shanghái por Wang Zhenyi en un ensayo clínico de 1988. [41]
El origen del nombre tretinoína es incierto, [42] [43] aunque varias fuentes coinciden (una con probabilidad, [42] < una con certeza afirmada [44] ) en que probablemente proviene de trans- + ácido retinoico [ácido] + -in , lo cual es plausible dado que la tretinoína es el isómero todo trans del ácido retinoico . El nombre isotretinoína es la misma raíz tretinoína más el prefijo iso- . En cuanto a la pronunciación, las siguientes variantes se aplican por igual tanto a tretinoína como a isotretinoína . Dado que retinoico se pronuncia / ˌrɛtɪˈnoʊɪk / , [ 43 ] [44 ] [ 42 ] [ 45 ] es natural que / ˌtrɛtɪˈnoʊɪn / sea una pronunciación comúnmente escuchada . Las transcripciones del diccionario también incluyen / ˌ t r ɪ ˈ t ɪ n oʊ ɪ n / ( tri- TIN -oh-in ) [43] [42] y / ˈ t r ɛ t ɪ n ɔɪ n / . [44] [45]
Se ha explorado la tretinoína como un tratamiento para la pérdida del cabello, potencialmente como una forma de aumentar la capacidad del minoxidil (actuando como enzima y acelerando la producción de sulfato de minoxidil) para penetrar el cuero cabelludo, pero la evidencia es débil y contradictoria. [46] [47]
