El programa iPLEDGE es un programa de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) destinado a controlar el riesgo de defectos congénitos causados por la isotretinoína , un medicamento de venta con receta que se utiliza para el tratamiento del acné. [1] [2] [3] La FDA exige que los pacientes, sus médicos y sus farmacéuticos se registren y utilicen el sitio web de iPLEDGE para recibir, recetar o dispensar isotretinoína. [4]
La isotretinoína conlleva un alto riesgo de causar defectos de nacimiento graves si se toma durante el embarazo [5] ( ver Teratogenicidad de la isotretinoína ) y los objetivos del programa iPLEDGE REMS ( estrategia de evaluación y mitigación de riesgos ) son prevenir la exposición fetal a la isotretinoína e informar a los prescriptores, farmacéuticos y pacientes sobre los graves riesgos de la isotretinoína y las condiciones de uso seguro. [1]
El programa iPLEDGE fue puesto en marcha por un grupo formado por las empresas que fabricaban el fármaco en aquel momento, llamado Isotretinoin Products Manufacturing Group (IPMG), bajo la dirección de la Administración de Alimentos y Medicamentos . El programa se puso en marcha el 1 de marzo de 2006, al comienzo de la reunión anual de la Academia Estadounidense de Dermatología . [4] [6] [7]
Según un estudio publicado en 2011, el programa no ha reducido significativamente la exposición de las embarazadas al fármaco en comparación con el programa SMART anterior. [8] Ha sido criticado por ser excesivamente complicado y difícil de manejar con éxito para los prescriptores, farmacéuticos y pacientes. [9]
Una vez que un médico decide que un paciente es candidato para la isotretinoína, [10] le brinda asesoramiento para asegurarse de que comprende el medicamento y los posibles efectos secundarios. Una vez que el paciente firma la documentación necesaria, su médico le entrega un número de identificación de paciente, una tarjeta de identificación y materiales educativos del programa. Una vez que el médico registra a un paciente en iPLEDGE, este recibe su contraseña por correo en un plazo de 5 a 10 días hábiles.
iPLEDGE originalmente clasificaba a los pacientes como mujeres en edad fértil (FCBP), mujeres sin edad fértil (FnCBP) u hombres. A partir del 13 de diciembre de 2021, iPLEDGE cambió a categorías neutrales en cuanto al género: pacientes que pueden quedar embarazadas y pacientes que no pueden quedar embarazadas. [11]
Las pacientes que pueden quedar embarazadas deben elegir y utilizar dos métodos anticonceptivos (incluida la abstinencia) y deben realizar pruebas de embarazo administradas por un médico en dos meses consecutivos. Después de la segunda prueba de embarazo negativa (confirmatoria), la paciente también debe realizar una prueba de comprensión en línea para asegurarse de que comprende los requisitos del Programa. Una vez que se completan esos dos elementos, la paciente está autorizada a recibir el medicamento en una farmacia autorizada. A partir de la fecha de la segunda prueba de embarazo negativa (confirmatoria), una paciente que puede quedar embarazada tiene siete días para retirar su receta. Debe ver a su médico y realizarse una prueba de embarazo en cada mes posterior para obtener otra receta para los próximos 30 días.
Las pacientes que no pueden quedar embarazadas deben acudir a su médico todos los meses, pero no tienen que hacerse las pruebas de embarazo ni las de comprensión. Tienen 30 días a partir de la fecha de su visita al consultorio para retirar sus medicamentos. Después de ese momento, deben acudir a su médico para obtener otra receta de 30 días.
Antes de dispensar isotretinoína, el farmacéutico debe consultar el sitio web del Programa iPLEDGE para asegurarse de que el paciente esté autorizado a recibir el medicamento. La isotretinoína solo se puede dispensar en farmacias autorizadas de EE. UU. que estén registradas en el Programa iPLEDGE, y la FDA ha tomado medidas contra las farmacias canadienses y de Internet que dispensan isotretinoína fuera del Programa iPLEDGE. [12]
El tratamiento típico con isotretinoína dura entre 4 y 5 meses y generalmente se considera una opción cuando nada más ha funcionado. [10]
Algunos dermatólogos han elogiado la isotretinoína por su capacidad para tratar el acné severo, y las investigaciones actuales la califican de "un fármaco de elección" con "una inmensa promesa... para reducir la irritación dérmica y aumentar el rendimiento terapéutico, lo que da como resultado una fórmula eficaz y que cumple con los requisitos del paciente". [13] Sin embargo, a lo largo de los años también se han publicado muchos informes y estudios que critican los efectos secundarios negativos de la isotretinoína.
El programa iPLEDGE se instituyó como reemplazo del fallido programa SMART (Sistema para gestionar la teratogenicidad relacionada con Accutane). [14] Instituido en abril de 2002, SMART tenía como objetivo eliminar los defectos congénitos inducidos por la isotretinoína al prevenir la exposición al fármaco durante el embarazo. El programa exigía dos pruebas de embarazo negativas consecutivas, asesoramiento sobre el riesgo de defectos congénitos y el compromiso de utilizar dos formas de anticoncepción durante las relaciones sexuales para todas las personas asignadas al sexo femenino al nacer en edad fértil que solicitaran una receta de isotretinoína. También se estableció un programa de registro voluntario llamado The Accutane Survey. Sin embargo, no se hizo ningún esfuerzo para verificar el cumplimiento de los médicos y farmacéuticos, sólo un pequeño porcentaje de personas se registró en la encuesta, y la reputación de la isotretinoína como un fármaco milagroso contra el acné siguió alimentando la demanda de nuevas recetas, un número cada vez mayor de las cuales se estaban escribiendo y dispensando para casos relativamente menores de acné vulgar sin una evaluación adecuada, supervisión o evidencia de que se habían probado primero medicamentos menos riesgosos. [15]
En 2003, una revisión del primer año del cumplimiento de SMART realizada por la industria farmacéutica reveló que el número de embarazadas a las que se les prescribió isotretinoína en realidad aumentó en cientos de casos documentados con respecto al año anterior, antes de que se instituyera el programa. De estos casos, la mayoría se sometieron a abortos (ya sea espontáneos o electivos) y se informó que un puñado de niños nacieron con defectos congénitos típicos inducidos por isotretinoína. Cuando se les encuestó, muchas embarazadas informaron que sus médicos habían intentado restar importancia a los riesgos de la isotretinoína o violado las normas de otras maneras, como no informarles de la necesidad de utilizar dos formas de control de la natalidad o permitirles sustituir una única prueba de embarazo en orina, menos precisa, realizada en el consultorio del médico por las dos pruebas de embarazo en sangre realizadas en el laboratorio que exige SMART. [16] La FDA también concluyó que, considerando la naturaleza voluntaria del programa de informes y la falta de mantenimiento obligatorio de registros, el número real de embarazadas afectadas probablemente era mucho mayor que el número informado. [17]
El informe llevó a que SMART fuera descartado como "un fracaso total", y la FDA actuó rápidamente para detener la caída con un sistema de registro obligatorio más estricto para documentar y verificar todas las prescripciones de isotretinoína escritas o dispensadas en los Estados Unidos. [15] Esta era una característica incluida originalmente en el plan para SMART recomendado por el panel asesor original de la FDA y respaldada incondicionalmente por los fabricantes farmacéuticos, pero eliminada debido a las preocupaciones de que la oposición política de los grupos de presión retrasaría la implementación del programa. Aunque finalmente se resolvieron, las preocupaciones anteriores demostraron ser válidas en 2003 cuando el lanzamiento de iPLEDGE se retrasó durante tres años mientras se debatían en el comité las objeciones de los derechos de las mujeres , los derechos de los pacientes , los derechos de los médicos y los grupos de presión pro-elección .
En los EE. UU ., alrededor de 2000 personas quedaron embarazadas mientras tomaban el medicamento entre 1982 y 2000, y la mayoría de los embarazos terminaron en aborto o pérdida del embarazo . Nacieron alrededor de 160 bebés con defectos de nacimiento. En 2011, después de que la FDA pusiera en marcha el programa iPLEDGE más estricto, se produjeron 155 embarazos entre 129 544 pacientes que tomaban isotrentinoína (0,12 %) y que tenían la capacidad de quedarse embarazadas. [18] [19]
Las críticas al programa iPLEDGE incluyen las siguientes:
Cuando se lanzó el programa en marzo de 2006, hubo muchas quejas sobre lo difícil que era utilizar el sistema. Las dificultades durante el lanzamiento y la fase previa al lanzamiento eran comunes. Los fallos en el sitio web y los largos tiempos de espera eran comunes en ese momento y se convirtieron en el foco de la ira de médicos y pacientes. [6] Los médicos siguen preocupados por la dificultad de obtener este fármaco tan eficaz debido a una proporción relativamente pequeña de posibles defectos congénitos. [6]
Aunque los médicos y las farmacias se han familiarizado con los requisitos del Programa iPLEDGE a lo largo de los años y algunos de los problemas iniciales con el sistema han remitido, la naturaleza del restrictivo programa de distribución sigue causando inconvenientes, gastos adicionales e interrupciones en el curso del tratamiento. [20] Por ejemplo, si hay un problema con los datos que ingresa un paciente o un médico, el paciente puede quedar bloqueado fuera del sistema y no poder obtener el medicamento durante ese ciclo de 30 días. [10] Además, si una paciente que puede quedar embarazada pierde su período de recogida de medicamentos de 7 días, debe volver al médico para otra prueba de embarazo antes de poder obtener el medicamento nuevamente. Esta visita de regreso al médico, por supuesto, puede ser incómoda y costosa. Para minimizar la cantidad de visitas necesarias al médico, un paciente querría programar su cita cerca del final de un período de 30 días, pero luego debe recoger el medicamento rápidamente para evitar que se lo bloquee y se quede sin medicamento. En 2008, el dermatólogo Robert Greenburg dijo: "Que un programa sea tan inflexible que no tenga en cuenta los días festivos o las circunstancias atenuantes del paciente es un gran impedimento. Sucede a menudo que el plazo de 30 días se extiende hasta el fin de semana, cuando las oficinas están cerradas. Esto [iPLEDGE] no es la forma en que se hacen las cosas en el mundo real". [20] "¿Por qué es tan complicado iPLEDGE? Claramente, es por razones políticas", dijo Greenberg, citando la oposición política al aborto y su impresión de que la moralidad ha guiado el desarrollo de la política más que la ciencia médica y la evidencia de la eficacia. [20]
Algunas pacientes consideran que los requisitos de hacerse pruebas de embarazo mensuales e ingresar información sobre opciones anticonceptivas constituyen una intrusión irrazonable y sienten que es un precio demasiado alto a pagar para obtener acceso a este medicamento. [13] Además, el mantenimiento de un registro de embarazos es parte del Programa, aunque la participación en el registro es voluntaria para aquellas pacientes que podrían haber quedado embarazadas. [21]
Los requisitos del programa también exigen, según los requisitos de la FDA, pruebas de embarazo mensuales para las pacientes que puedan quedar embarazadas. [21]
El sitio web incluye una declaración de privacidad que explica qué información se recopila, cómo se utiliza y dónde se pueden dirigir preguntas. [22]
El Programa iPLEDGE requiere que todas las pacientes participen, independientemente de que puedan quedar embarazadas o no, y esto ha sido tema de críticas a lo largo de la existencia del programa.
Los administradores del programa dicen que todos los pacientes deben participar, ya que les preocupa la posibilidad de compartir medicamentos con personas que pueden quedar embarazadas. El dermatólogo Ned Ryan dijo: "Ellos [la FDA y los fabricantes de medicamentos] quieren una red amplia, comprensiblemente. Pero esto es completamente exagerado". [20]
Si bien deben ser parte del Programa iPLEDGE, los requisitos para las pacientes que no pueden quedar embarazadas son más laxos que los requisitos para las pacientes que pueden quedar embarazadas. Las pacientes que no pueden quedar embarazadas no necesitan realizar pruebas de embarazo ni de comprensión mensualmente, y su período de prescripción es de 30 días a partir de la fecha de la visita al consultorio, en lugar de siete días como es el caso de las pacientes que pueden quedar embarazadas.
Un estudio de 71 pacientes mujeres que recibieron tratamiento con isotretinoína entre 2010 y 2020 en el Children's National Hospital concluyó que los requisitos de iPledge aumentaron injustificadamente el costo del tratamiento para las pacientes con potencial de quedarse embarazadas, especialmente cuando se perdieron los plazos que requerían citas médicas de seguimiento adicionales y repetidas pruebas de embarazo en laboratorio. El costo financiero es una carga significativa que, junto con otras barreras impuestas por iPledge, hace que más pacientes interrumpan el tratamiento antes de completarlo. [23]
Un estudio de 2019 de pacientes en dos instituciones académicas en Boston, Massachusetts, demostró diferencias en el inicio tardío, la interrupción y la finalización temprana del tratamiento con isotretinoína en función de la raza. Los pacientes no blancos tenían más probabilidades que los pacientes blancos de experimentar interrupciones y finalizaciones tempranas de la medicación y tenían más probabilidades de alcanzar dosis subóptimas de isotretinoína. Las razones citadas con más frecuencia para los retrasos fueron la logística asociada con el sistema iPLEDGE, incluidos problemas informáticos, ventanas de recogida perdidas y citas/pruebas perdidas o retrasadas. [24]
Algunos hombres transgénero que toman tratamientos con testosterona desarrollan acné como efecto secundario que puede tratarse con éxito con isotretinoína. [25] [26]
Dado que los hombres transgénero que tienen los órganos reproductivos con los que nacieron tienen el potencial de quedar embarazados ya sea que tomen testosterona o no, según el modelo de clasificación de pacientes anterior, el programa iPLEDGE requería que los pacientes transgénero se registraran en función del género que se les asignó al nacer. Esto significaba que el programa iPLEDGE requería que los hombres transgénero fueran etiquetados erróneamente como mujeres para poder acceder a la isotrenoína en los Estados Unidos. Una solución propuesta fue que iPLEDGE hiciera que sus clasificaciones de pacientes fueran neutrales en cuanto al género; en su lugar, se centraran en el potencial de quedar embarazadas. [27] A partir del 13 de diciembre de 2021, iPLEDGE adoptó categorizaciones de pacientes neutrales en cuanto al género [11] según lo recomendado por la Academia Estadounidense de Dermatología. [28]
Algunas críticas al sitio web de iPLEDGE incluyen que el sitio web no identifica claramente quién lo administra, a pesar de ser un programa obligatorio que requiere el envío de información privada sobre pacientes médicos. La sección de términos de uso y exención de responsabilidad legal del sitio no identifica claramente la entidad legal que ejecuta el programa ni describe cómo se protege la información privada de los pacientes. Los términos de uso del sitio están redactados como un contrato entre "usted" y "los patrocinadores del Sitio" (que define como sinónimo de "iPLEDGE"), sin decir claramente quiénes son "los patrocinadores del Sitio". [22]
El programa fue ordenado por la FDA a pesar de las críticas de médicos en ejercicio que afirmaban que su naturaleza engorrosa y los plazos estrictos pueden hacer que el medicamento no esté disponible para pacientes que lo merecen. [20] En la práctica, el sitio web ha presentado muchos problemas a los médicos; una vez que se ingresa la información, puede ser difícil o imposible cambiarla o corregirla. [20] Si hay un error, el paciente puede quedar bloqueado durante 30 días sin poder recibir el medicamento. Los problemas son comunes y tardan días en corregirse. [20] La asistencia técnica por teléfono está disponible a través de un número gratuito, pero intentar corregir los problemas mediante el sistema telefónico puede ser difícil y llevar mucho tiempo. [20] Cathy Boeck, expresidenta de la Asociación de Enfermeras de Dermatología, dijo: "Las enfermeras están teniendo las mismas frustraciones que los médicos con respecto a las dificultades para hacer llegar el medicamento a los pacientes y las quejas de los pacientes. Tiene un gran impacto en los recursos si alguien está esperando en espera con iPLEDGE y también está recibiendo llamadas de pacientes que están molestos y frustrados. Eso es lo que hemos escuchado de los miembros". [20]
Aunque el objetivo del programa es prevenir los embarazos de las mujeres que toman el medicamento, los pacientes masculinos también deben participar en las restricciones antiembarazo, principalmente debido al temor de que los usuarios masculinos de isotretinoína puedan compartir sus recetas con mujeres sin el conocimiento de sus médicos. [29] No se ha encontrado ningún vínculo con defectos de nacimiento por Accutane asociados con el uso del medicamento por parte de los hombres, aunque un estudio ha sugerido disfunción sexual masculina. [30] Como esto no se ha demostrado de manera concluyente, no se reconoce como un efecto secundario en la literatura oficial que acompaña al medicamento. [30]
A partir del 13 de diciembre de 2021, IPLEDGE lanzó una actualización a nivel nacional de su sistema en contra de las recomendaciones de la AAD, que afirmó que este cambio ralentizaría la capacidad de un paciente para recibir su receta. [31] El día del lanzamiento, el sistema telefónico se suspendió por completo y no brindó soporte disponible a los usuarios que intentaban navegar por un nuevo sistema que está lleno de errores. Desde entonces, ha habido largas horas de espera en el teléfono para obtener soporte y, cuando se conecta con alguien, se les dice que recibieron la orden de "no dar ninguna información. Si tiene preguntas, debe llamar al número que figura en la carta enviada o enviar un correo electrónico al remitente original que distribuyó la información". Ninguna de estas opciones había funcionado en ese momento. IPLEDGE y la FDA han sido muy criticados en la comunidad dermatológica debido a estos cambios. La AAD emitió una declaración en la que afirma que los problemas de IPLEDGE son inaceptables y afirma: "Durante las últimas semanas hemos advertido repetidamente a la FDA y a Syneos que los cambios propuestos no reflejaban la práctica clínica y obstaculizarían la atención al paciente; y solicitamos que se detuviera el programa hasta que se pudieran abordar nuestras inquietudes. Nos respondieron "no", con la explicación de que suspender el programa iPLEDGE no proporcionaría, desde la perspectiva de la FDA, las salvaguardas necesarias para prevenir la exposición embriofetal". [31]
Casi 1/4 de las mujeres encuestadas (24%; 8/34) no recordaban haber recibido asesoramiento sobre anticoncepción antes de comenzar con sus medicamentos. Una vez iniciada la terapia, el 62% (21/34) recordaba haber usado un método anticonceptivo, pero solo el 29% (6/21) recordaba haber usado 2 formas de anticoncepción, como lo especifican los programas voluntarios de prevención del embarazo. Las mujeres encuestadas (56%; 19/34) recordaron que no siempre se realizaron pruebas de embarazo mensuales durante el tratamiento. Hasta un 24% (8/34) de las mujeres encuestadas recordaron que no se las había examinado con dos pruebas de embarazo antes de recibir una receta, otra recomendación de los programas. Solo una pequeña cantidad de las mujeres (30%; 6/20) en los Estados Unidos recordaron haber estado inscritas en alguna encuesta voluntaria de prevención del embarazo de los fabricantes. . . Los resultados demuestran que los componentes esenciales de los programas voluntarios de prevención del embarazo no se siguieron de manera sistemática, lo que dio lugar a exposiciones fetales.
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