El estrabismo es un trastorno de la visión en el que los ojos no se alinean correctamente entre sí al mirar un objeto. [2] El ojo que apunta a un objeto puede alternarse. [3] La afección puede estar presente ocasional o constantemente. [3] Si está presente durante gran parte de la infancia, puede provocar ambliopía u ojos vagos y pérdida de la percepción de profundidad . [3] Si el inicio ocurre durante la edad adulta, es más probable que resulte en visión doble . [3]
El estrabismo puede ocurrir debido a disfunción muscular, hipermetropía , problemas en el cerebro, traumatismos o infecciones. [3] Los factores de riesgo incluyen nacimiento prematuro , parálisis cerebral y antecedentes familiares de la afección. [3] Los tipos incluyen esotropía , donde los ojos están bizcos ("bizcos"); exotropía , donde los ojos divergen ("ojos perezosos" o "ojos abiertos"); e hipertropía o hipotropía cuando están desalineados verticalmente. [3] También se pueden clasificar según si el problema está presente en todas las direcciones en las que mira la persona (comitante) o varía según la dirección (incomitante). [3] El diagnóstico se puede realizar observando la luz reflejada en los ojos de la persona y descubriendo que no está centrada en la pupila . [3] Esto se conoce como reflejo de Hirschberg. Otra afección que produce síntomas similares es la enfermedad de los nervios craneales . [3]
El tratamiento depende del tipo de estrabismo y de la causa subyacente. [3] Esto puede incluir el uso de anteojos y posiblemente cirugía . [3] Algunos tipos se benefician de la cirugía temprana. [3] El estrabismo ocurre en aproximadamente el 2% de los niños. [3] El término proviene de la palabra griega antigua στραβισμός ( strabismós ), que significa "entrecerrar los ojos". [4] Otros términos para esta afección incluyen "entrecerrar los ojos" y "mirar fijamente". [5] [6] [7]
Al observar a una persona con estrabismo, la desalineación de los ojos puede ser bastante evidente. Una persona con un giro constante de los ojos de magnitud significativa es muy fácil de notar. Sin embargo, un estrabismo intermitente o de pequeña magnitud puede pasar desapercibido fácilmente tras una observación casual. En cualquier caso, un oftalmólogo puede realizar varias pruebas, como pruebas de cobertura, para determinar la extensión total del estrabismo. [ cita necesaria ]
Los síntomas del estrabismo incluyen visión doble y fatiga visual . Para evitar la visión doble, el cerebro puede adaptarse ignorando un ojo . En este caso, a menudo no se observan síntomas perceptibles aparte de una pequeña pérdida de percepción de profundidad. Es posible que este déficit no sea perceptible en alguien que ha tenido estrabismo desde el nacimiento o la primera infancia, ya que probablemente haya aprendido a juzgar la profundidad y las distancias utilizando señales monoculares . [ cita necesaria ] Sin embargo, un estrabismo unilateral constante que causa una supresión constante es un riesgo de ambliopía en los niños. Es más probable que el estrabismo de ángulo pequeño y el estrabismo intermitente causen síntomas visuales perturbadores. Además de los dolores de cabeza y la fatiga visual, los síntomas pueden incluir incapacidad para leer cómodamente, fatiga al leer y visión inestable o "nerviosa".
Las personas de todas las edades que tienen estrabismo notable pueden experimentar dificultades psicosociales. [8] [9] [10] También se ha llamado la atención sobre el posible impacto socioeconómico resultante de los casos de estrabismo detectable. También existe una consideración socioeconómica en el contexto de las decisiones relativas al tratamiento del estrabismo, [8] [9] [10], incluidos los esfuerzos para restablecer la visión binocular y la posibilidad de recuperación de la estereopsis . [11]
Un estudio ha demostrado que los niños estrábicos comúnmente exhiben comportamientos marcados por mayores grados de inhibición, ansiedad y angustia emocional, lo que a menudo conduce a trastornos emocionales absolutos. Estos trastornos suelen estar relacionados con una percepción negativa del niño por parte de sus compañeros. Esto se debe no sólo a una apariencia estética alterada sino también a la naturaleza simbólica inherente del ojo y la mirada y al papel de vital importancia que desempeñan en la vida de un individuo como componentes sociales. Para algunos, estos problemas mejoraron drásticamente después de la cirugía de estrabismo . [12] En particular, el estrabismo interfiere con el contacto visual normal , causando a menudo vergüenza , enojo y sentimientos de incomodidad, afectando así la comunicación social de manera fundamental, con un posible efecto negativo en la autoestima . [13] [14]
Los niños con estrabismo, particularmente aquellos con exotropía , una vuelta hacia afuera, pueden tener más probabilidades de desarrollar un trastorno de salud mental que los niños con visión normal. Los investigadores han teorizado que no se encontró que la esotropía (un giro hacia adentro) estuviera relacionada con una mayor propensión a sufrir enfermedades mentales debido al rango de edad de los participantes, así como al período de seguimiento más corto; Los niños esotrópicos fueron monitoreados hasta una edad media de 15,8 años, en comparación con 20,3 años para el grupo exotrópico. [15] [16]
Las investigaciones han destacado el impacto que el estrabismo suele tener en la calidad de vida. [17] Los estudios en los que a los sujetos se les mostraron imágenes de personas estrábicas y no estrábicas mostraron un fuerte sesgo negativo hacia aquellos que mostraban visiblemente la condición, lo que demuestra claramente el potencial de implicaciones socioeconómicas futuras con respecto a la empleabilidad , así como otros efectos psicosociales relacionados con la felicidad general de un individuo. [18] [19]
Los observadores adultos y niños percibieron una heterotropía derecha como más perturbadora que una heterotropía izquierda, y los observadores infantiles percibieron una esotropía como "peor" que una exotropía. [20] Se ha demostrado que la corrección quirúrgica exitosa del estrabismo, tanto en adultos como en niños, tiene un efecto significativamente positivo en el bienestar psicológico. [21] [22]
Existe muy poca investigación sobre las estrategias de afrontamiento empleadas por los adultos estrabísticos. Un estudio clasificó los métodos de afrontamiento en tres subcategorías: evitación (abstenerse de participar en una actividad), distracción (desviar la atención de la condición) y adaptación (abordar una actividad de manera diferente). Los autores del estudio sugirieron que las personas con estrabismo pueden beneficiarse del apoyo psicosocial, como el entrenamiento de habilidades interpersonales . [23] Ningún estudio ha evaluado si las intervenciones psicosociales han tenido algún beneficio en las personas sometidas a cirugía de estrabismo. [24]
Los músculos extraoculares controlan la posición de los ojos. Por tanto, un problema con los músculos o los nervios que los controlan puede provocar estrabismo paralítico. Los músculos extraoculares están controlados por los nervios craneales III , IV y VI . Un deterioro del par craneal III hace que el ojo asociado se desvíe hacia abajo y hacia afuera y puede afectar o no el tamaño de la pupila. La alteración del par craneal IV , que puede ser congénita , hace que el ojo asociado se desvíe hacia arriba y quizás ligeramente hacia adentro. La parálisis del VI par hace que el ojo asociado se desvíe hacia adentro y tiene muchas causas debido al recorrido relativamente largo del nervio. El aumento de la presión craneal puede comprimir el nervio a medida que discurre entre el clivus y el tronco del encéfalo . [25] [ página necesaria ] [26] [27] [28]
La evidencia indica que una causa del estrabismo puede residir en la información proporcionada a la corteza visual . [29]
La ambliopía también puede causar estrabismo. Si se produce una gran diferencia de claridad entre las imágenes del ojo derecho e izquierdo, la información puede ser insuficiente para reposicionar correctamente los ojos. Otras causas de una diferencia visual entre el ojo derecho y el izquierdo, como cataratas asimétricas, errores refractivos u otras enfermedades oculares, también pueden causar o empeorar el estrabismo. [25] [ página necesaria ]
Durante un examen ocular , se utiliza una prueba como la prueba de cobertura o la prueba de Hirschberg para diagnosticar y medir el estrabismo y su impacto en la visión. La exploración por birrefringencia retiniana se puede utilizar para detectar una desalineación ocular en niños pequeños. Una revisión Cochrane para examinar diferentes tipos de pruebas de diagnóstico encontró solo un estudio. Este estudio utilizó un fotocribador que resultó tener una alta especificidad (precisa para identificar a quienes no padecen la afección) pero baja sensibilidad (inexacta para identificar a quienes padecen la afección). [30]
Se realizan varias clasificaciones a la hora de diagnosticar el estrabismo.
El estrabismo puede ser manifiesto ( -tropía ) o latente ( -foria ). Una desviación manifiesta, o heterotropía (que puede ser eso , exo , hiper , hipo , ciclotropía o una combinación de estas), está presente mientras la persona mira un objetivo binocularmente, sin oclusión de ninguno de los ojos. La persona es incapaz de alinear la mirada de cada ojo para lograr la fusión. Una desviación latente, o heteroforia ( eso , exo , hiper , hipo , cicloforia o una combinación de estas), sólo está presente después de que se ha interrumpido la visión binocular, generalmente al cubrir un ojo. Este tipo de persona normalmente puede mantener la fusión a pesar de la desalineación que se produce cuando el sistema de posicionamiento está relajado. El estrabismo intermitente es una combinación de ambos tipos, donde la persona puede lograr la fusión, pero ocasional o frecuentemente falla hasta el punto de una desviación manifiesta.
El estrabismo también se puede clasificar según el momento de aparición, ya sea congénito , adquirido o secundario a otro proceso patológico. Muchos bebés nacen con los ojos ligeramente desalineados y, por lo general, esto desaparece entre los seis y 12 meses de edad. [31] El estrabismo adquirido y secundario se desarrolla más tarde. La aparición de esotropía acomodativa , una convergencia excesiva de los ojos debido al esfuerzo de acomodación , se produce principalmente en la primera infancia. El estrabismo no acomodativo adquirido y el estrabismo secundario se desarrollan después de que se ha desarrollado la visión binocular normal. En adultos con una alineación previamente normal, la aparición del estrabismo suele derivar en visión doble .
Cualquier enfermedad que cause pérdida de visión también puede causar estrabismo, [32] pero también puede ser el resultado de cualquier lesión grave y/o traumática en el ojo afectado. El estrabismo sensorial es el estrabismo debido a la pérdida o deterioro de la visión , que conduce a una desalineación horizontal, vertical o torsional o a una combinación de ambas, con el ojo con peor visión desviándose ligeramente con el tiempo. Muy a menudo, el resultado es una desalineación horizontal. Su dirección depende de la edad de la persona en la que se produce el daño: las personas cuya visión se pierde o se ve afectada al nacer tienen más probabilidades de desarrollar esotropía, mientras que las personas con pérdida o deterioro de la visión adquirida en su mayoría desarrollan exotropía. [33] [34] [35] En casos extremos, la ceguera completa en un ojo generalmente conduce a que el ojo ciego vuelva a una posición anatómica de reposo. [36]
Aunque se conocen muchas causas posibles del estrabismo, entre ellas lesiones graves y/o traumáticas en el ojo afectado, en muchos casos no se puede identificar ninguna causa específica. Este último suele ser el caso cuando el estrabismo está presente desde la primera infancia . [37]
Los resultados de un estudio de cohorte estadounidense indican que la incidencia del estrabismo de aparición en la edad adulta aumenta con la edad, especialmente después de la sexta década de la vida, y alcanza su punto máximo en la octava década de la vida, y que el riesgo a lo largo de la vida de ser diagnosticado con estrabismo de aparición en la edad adulta es aproximadamente el 4%. [38]
El estrabismo puede clasificarse como unilateral si un ojo se desvía constantemente, o alternante si se puede observar que cualquiera de los ojos se desvía. La alternancia del estrabismo puede ocurrir espontáneamente, con o sin conciencia subjetiva de la alternancia. La alternancia también puede ser provocada por varias pruebas durante un examen de la vista. [39] [ página necesaria ] Se ha observado que el estrabismo unilateral es el resultado de una lesión grave o traumática en el ojo afectado. [33]
Las desviaciones horizontales se clasifican en dos variedades, utilizando prefijos: eso- describe desviaciones hacia adentro o convergentes hacia la línea media, mientras que exo- describe desalineación hacia afuera o divergente. Las desviaciones verticales también se clasifican en dos variedades, utilizando prefijos: hiper- es el término para un ojo cuya mirada se dirige más arriba que el ojo contralateral, mientras que hipo- se refiere a un ojo cuya mirada se dirige hacia abajo. Finalmente, el prefijo ciclo- se refiere al estrabismo torsional, que ocurre cuando los ojos giran alrededor del eje anteroposterior para desalinearse y es bastante raro.
Estos cinco prefijos direccionales se combinan con -tropía (si es manifiesta) o -foria (si es latente) para describir varios tipos de estrabismo. Por ejemplo, existe una hipertropía izquierda constante cuando el ojo izquierdo de una persona siempre apunta más alto que el derecho. Una persona con esotropía derecha intermitente tiene un ojo derecho que ocasionalmente se desvía hacia la nariz de la persona, pero en otras ocasiones puede alinearse con la mirada del ojo izquierdo. Una persona con una exoforia leve puede mantener la fusión en circunstancias normales, pero cuando el sistema se altera, la postura relajada de los ojos es ligeramente divergente.
El estrabismo se puede clasificar además de la siguiente manera:
El estrabismo no parético suele ser concomitante. [40] La mayoría de los tipos de estrabismo infantil y infantil son concomitantes. [41] El estrabismo parético puede ser concomitante o no concomitante. El estrabismo incomitante casi siempre es causado por una limitación de las rotaciones oculares que se debe a una restricción del movimiento ocular extraocular (restricción ocular) o a una paresia de los músculos extraoculares . [41] El estrabismo incomitante no se puede corregir completamente con gafas prismáticas , porque los ojos requerirían diferentes grados de corrección prismática dependiendo de la dirección de la mirada. [42] El estrabismo incomitante de tipo eso o exo se clasifica como "patrones alfabéticos": se denominan patrón A o V o, más raramente, λ , Y o X, según el grado de convergencia o divergencia. cuando la mirada se mueve hacia arriba o hacia abajo. Estas letras del alfabeto denotan un patrón de motilidad ocular que tiene una similitud con la letra respectiva: en el patrón A hay (relativamente hablando) más convergencia cuando la mirada se dirige hacia arriba y más divergencia cuando se dirige hacia abajo, en el V- patrón es lo contrario, en los patrones λ-, Y- y X hay poco o ningún estrabismo en la posición media pero relativamente más divergencia en una o ambas posiciones hacia arriba y hacia abajo, dependiendo de la "forma" de la carta. [43]
Los tipos de estrabismo incomitante incluyen: síndrome de Duane , parálisis de la mirada horizontal y fibrosis congénita de los músculos extraoculares . [44]
Cuando la desalineación de los ojos es grande y evidente, el estrabismo se denomina gran ángulo, refiriéndose al ángulo de desviación entre las líneas de visión de los ojos. Los giros oculares menos intensos se denominan estrabismo de ángulo pequeño. El grado de estrabismo puede variar según si la persona está viendo un objetivo lejano o cercano.
El estrabismo que aparece después de corregir quirúrgicamente la alineación de los ojos se llama estrabismo consecutivo .
El pseudoestrabismo es la falsa apariencia de estrabismo. Generalmente ocurre en bebés y niños pequeños cuyo puente de la nariz es ancho y plano, lo que provoca la aparición de esotropía debido a que la esclerótica es menos visible por vía nasal. Con la edad, el puente de la nariz del niño se estrecha y los pliegues en las esquinas de los ojos se vuelven menos prominentes.
El retinoblastoma también puede provocar un reflejo anormal de la luz en el ojo.
El estrabismo generalmente se trata con una combinación de anteojos , terapia visual y cirugía , según el motivo subyacente de la desalineación. Al igual que con otros trastornos de la visión binocular, el objetivo principal es una visión binocular cómoda, única, clara y normal en todas las distancias y direcciones de la mirada. [45]
En los casos de esotropía acomodativa , los ojos se vuelven hacia adentro debido al esfuerzo de enfocar los ojos hipermétropes, y el tratamiento de este tipo de estrabismo pasa necesariamente por la corrección refractiva, que se suele realizar mediante gafas correctoras o lentes de contacto, y en estos casos quirúrgica. La alineación se considera sólo si dicha corrección no resuelve el giro del ojo. [ cita necesaria ]
En caso de anisometropía fuerte , las lentes de contacto pueden ser preferibles a las gafas porque evitan el problema de las disparidades visuales debidas a las diferencias de tamaño ( aniseiconia ), que de otro modo se produce con gafas cuyo poder refractivo es muy diferente para los dos ojos. En algunos casos de niños estrábicos con ambliopía anisometrópica, se realizó un equilibrio de los ojos con error refractivo mediante cirugía refractiva antes de realizar la cirugía de estrabismo. [46]
El tratamiento temprano del estrabismo cuando la persona es un bebé puede reducir la posibilidad de desarrollar ambliopía y problemas de percepción de profundidad. Sin embargo, una revisión de ensayos controlados aleatorios concluyó que las investigaciones existentes no respaldan el uso de gafas correctoras para prevenir el estrabismo. [47] Durante mucho tiempo se ha considerado que la ambliopía sigue siendo permanente si no se trata dentro de un período crítico, es decir, antes de los siete años de edad; [31]
Las gafas afectan la posición al cambiar la reacción de la persona al enfocar. Los prismas cambian la forma en que la luz y, por lo tanto, las imágenes llegan al ojo, simulando un cambio en la posición del ojo. [32]
La cirugía de estrabismo no elimina la necesidad de que el niño use anteojos. Actualmente se desconoce si existen diferencias a la hora de completar la cirugía de estrabismo antes o después del tratamiento de ambliopía en niños. [48]
La cirugía de estrabismo intenta alinear los ojos acortando, alargando o cambiando la posición de uno o más de los músculos extraoculares del ojo. Por lo general, el procedimiento se puede realizar en aproximadamente una hora y requiere entre seis y ocho semanas de recuperación. Se pueden utilizar suturas ajustables para permitir el refinamiento de la alineación del ojo en el período postoperatorio temprano. [49] No está claro si existen diferencias entre las suturas ajustables y las no ajustables, ya que no se ha estudiado suficientemente. [50] Una alternativa al procedimiento clásico es la cirugía de estrabismo mínimamente invasiva (MISS), que utiliza incisiones más pequeñas de lo habitual.
En determinadas circunstancias, se utilizan medicamentos para el estrabismo. En 1989, la FDA de EE. UU. aprobó la terapia con toxina botulínica para el estrabismo en personas mayores de 12 años. [51] [52] Esta técnica, que se utiliza más comúnmente en adultos, también se utiliza para tratar a niños, en particular a niños afectados por esotropía infantil. [53] [54] [55] La toxina se inyecta en el músculo más fuerte, provocando una parálisis temporal y parcial. Es posible que sea necesario repetir el tratamiento tres o cuatro meses después, una vez que la parálisis desaparezca. Los efectos secundarios comunes son visión doble, párpado caído, corrección excesiva y ningún efecto. Los efectos secundarios suelen desaparecer también en un plazo de tres a cuatro meses. Se ha informado que la terapia con toxina botulínica tiene el mismo éxito que la cirugía de estrabismo en personas con visión binocular y menos éxito que la cirugía en quienes no tienen visión binocular. [56]
Cuando el estrabismo es congénito o se desarrolla en la infancia, puede causar ambliopía , en la que el cerebro ignora las señales del ojo desviado. Incluso con terapia para la ambliopía, puede ocurrir estereoceguera . La aparición de estrabismo también puede ser un problema estético . Un estudio informó que el 85% de los adultos con estrabismo "informaron que tenían problemas con el trabajo, la escuela y los deportes debido a su estrabismo". El mismo estudio también informó que el 70% dijo que el estrabismo "tenía un efecto negativo en su autoimagen ". [57] [ fuente médica no confiable ] A veces se requiere una segunda operación para enderezar los ojos. [25] [ página necesaria ]
Los gatos siameses y razas afines son propensos a tener ojos cruzados. Las investigaciones sugieren que se trata de una compensación conductual de las anomalías del desarrollo en el recorrido de los nervios en el quiasma óptico . [58]
El estrabismo también puede ocurrir en perros, con mayor frecuencia debido a un desequilibrio del tono muscular de los músculos que rodean el ojo. Algunas razas, como el Shar Pei, están genéticamente predispuestas a esta enfermedad. El tratamiento puede implicar cirugía o terapia para fortalecer los músculos. [59]