La terapia con toxina botulínica para el estrabismo es una técnica médica que se utiliza a veces en el tratamiento del estrabismo , en la que se inyecta toxina botulínica en músculos extraoculares seleccionados para reducir la desalineación de los ojos. La inyección de la toxina para tratar el estrabismo, de la que se informó en 1981, se considera el primer uso de la toxina botulínica con fines terapéuticos. Hoy en día, la inyección de toxina botulínica en los músculos que rodean los ojos es una de las opciones disponibles en el manejo del estrabismo . Otras opciones para el tratamiento del estrabismo son la terapia visual y la terapia de oclusión , anteojos correctivos (o lentes de contacto ) y anteojos prismáticos , y cirugía del estrabismo .
Los efectos que se deben únicamente a la toxina misma (incluidos los efectos secundarios) generalmente desaparecen en un plazo de 3 a 4 meses. Por el contrario, las mejoras en la alineación pueden ser duraderas, particularmente en dos circunstancias. Primero, si el músculo "antagonista" (el músculo que tira en la dirección opuesta) está activo, el músculo inyectado se estirará y podrá alargarse permanentemente agregando tejido durante el período de paresia de la toxina. [ cita necesaria ] En segundo lugar, si se ha logrado y estabilizado la visión binocular , la alineación puede "fijarse". Hay indicios de que la terapia con toxina botulínica es tan exitosa como la cirugía de estrabismo en pacientes con visión binocular y que tiene menos éxito que la cirugía en aquellos que no tienen visión binocular. [1]
La toxina botulínica es la toxina más letal que se conoce. Es producida por la bacteria clostridium botulinum . Actúa en el interior de las terminales nerviosas disminuyendo la liberación de acetilcolina, bloqueando la transmisión neuromuscular y provocando así parálisis muscular fláccida . Como resultado, el músculo se debilita durante aproximadamente 3 a 4 meses.
Para tratar el estrabismo, la toxina se usa en forma muy diluida y la inyección está dirigida a alcanzar músculos específicos que mueven el ojo, debilitando así temporalmente los músculos seleccionados.
Después de aplicar anestesia local o general, la toxina botulínica se inyecta directamente en los músculos oculares seleccionados utilizando un electrodo de aguja especialmente diseñado que está conectado a un aparato de electromiografía (EMG), así como a una jeringa que contiene la solución de toxina botulínica. [2]
Cuando está bajo anestesia local, se le pide al paciente que mueva los ojos justo antes de inyectar la toxina. Esto da como resultado una señal EMG que proporciona información instantánea sobre la colocación correcta de la aguja. Si el paciente es un niño pequeño, siempre se utiliza anestesia general. [2]
La duración de la intervención es de uno a dos minutos si la persona que realiza el procedimiento tiene suficiente experiencia. [2]
La dosis a utilizar no se puede determinar con precisión, ya que hasta el momento no se ha podido establecer una relación fiable entre dosis y efecto. [1] La toxicidad de la toxina botulínica varía de un lote a otro; además, el organismo puede presentar una inmunorreacción por la que se reduce la eficacia de tratamientos posteriores. [2]
La toxina botulínica se considera una alternativa a la cirugía en determinadas situaciones clínicas. Un estudio realizado en la década de 1980 encontró que los resultados de la cirugía eran "más predecibles y duraderos" que los de la terapia con toxina botulínica. [3] Como se indica en un artículo de revisión de 2007, su uso para el estrabismo "varía enormemente en diferentes ciudades y países sin razón aparente". [4]
En un estudio a pequeña escala, los adultos cuyas dificultades de lectura debido a una insuficiencia de convergencia habían sido abordadas sin éxito mediante ejercicios de convergencia, gafas de prisma o cirugía de estrabismo mostraron una mejor lectura después de la terapia con toxina botulínica, manteniéndose la lectura mejorada también después de seis meses. [5]
La toxina botulínica se considera una alternativa útil a la cirugía en casos particulares, por ejemplo, para personas que no son aptas para la anestesia general, en condiciones clínicas cambiantes o inestables, después de una cirugía fallida o para proporcionar un alivio a corto plazo de la diplopía. [4]
Para los pacientes que hasta ahora han tenido una visión saludable hasta que se produce repentinamente una pequeña desviación horizontal, la inyección de toxina botulínica puede permitirles mantener las habilidades de visión binocular que habían adquirido anteriormente. [6]
Algunos consideran que las inyecciones botulínicas son una opción de tratamiento para niños con esotropía infantil de ángulo pequeño a moderado . [7] [8] Los estudios han proporcionado indicaciones de que realizar inyecciones en ambos músculos rectos mediales puede ser más eficaz que una inyección en un músculo recto medial solo. [2]
Se ha informado que la terapia con toxina botulínica tiene un éxito similar a la cirugía de estrabismo en pacientes con visión binocular y menos éxito que la cirugía en aquellos que no tienen visión binocular. [9] Un estudio encontró que la terapia con toxina botulínica tuvo tasas de éxito a largo plazo similares para el tratamiento de la esotropía infantil con toxina botulínica A antes de los 12 meses de edad, como se hubiera esperado de la cirugía de estrabismo. [10] Otro estudio informó tasas de éxito a largo plazo similares para la esotropía infantil tratada antes de los 24 meses de edad mediante cirugía de estrabismo o tratamiento con toxina botulínica. [11]
La toxina botulínica también se ha utilizado en el posoperatorio para mejorar la alineación en pacientes con corrección excesiva o insuficiente después de la cirugía de estrabismo, lo que lleva a una rápida eliminación de la diplopía posoperatoria, pero posiblemente requiera inyecciones repetidas o una reoperación más adelante. [12] Se considera particularmente útil para pacientes que tienen potencial para visión binocular; las tasas de éxito son mayores para el tratamiento de la esotropía posoperatoria que para el tratamiento de la exotropía posoperatoria . [6]
También se ha empleado en combinación con la cirugía de estrabismo en casos en los que hay una gran desviación horizontal del ojo y la cirugía de los músculos oculares en ambos ojos (cirugía binocular) no es una opción por otras razones. [13]
Los efectos secundarios más comunes son párpados caídos ( ptosis ) y correcciones excesivas o insuficientes; [4] Otros efectos secundarios comunes son la diplopía y la desviación vertical inadvertida (hipo o hipertropía ). [3] Los efectos secundarios suelen resolverse en 3 a 4 meses. [1]
Las complicaciones que amenazan la visión son raras y la intervención generalmente se considera segura, incluso cuando se realiza repetidamente. [1]
También se está investigando si la inyección de bupivacaína en los músculos extraoculares tiene un posible uso terapéutico para tratar algunas formas de estrabismo, ya sea sola o en combinación con toxina botulínica.
La bupivacaína es un anestésico local que se sabe que causa miotoxicidad y neurotoxicidad considerables. Su inyección en el tejido muscular provoca una degeneración espectacular de las fibras musculares acompañada de una respuesta inflamatoria moderada. Posteriormente conduce a un engrosamiento y fortalecimiento del músculo. El engrosamiento del músculo extraocular inyectado con bupivacaína se ha demostrado mediante resonancia magnética [14] y mediante ecografía . [15]
Por lo tanto, se está investigando la inyección de bupivacaína como otra posibilidad para tratar el estrabismo. En algunas intervenciones se ha utilizado bupivacaína sola. [16] [17] En otros, una inyección de toxina botulínica en un músculo extraocular va acompañada de una inyección de bupivacaína en el músculo antagonista. [15] [18]
Alan B. Scott inyectó por primera vez toxina botulínica en los músculos extraoculares desde principios de la década de 1970 [2] y publicó sus resultados en 1981, [19] dando lugar a una amplia gama de investigaciones clínicas sobre el uso de la toxina.
Se conoció por primera vez que el efecto de la inyección de bupivaína en los músculos extraoculares causaba estrabismo posquirúrgico como una complicación de la cirugía de cataratas debido a la miotoxicidad del fármaco anestésico local bupivaína cuando se inyecta inadvertidamente en un músculo extraocular.