La esotropía infantil es una afección ocular de aparición temprana en la que uno o ambos ojos se vuelven hacia adentro. Es un subtipo específico de esotropía y ha sido objeto de mucho debate entre los oftalmólogos con respecto a su denominación, características de diagnóstico y tratamiento.
Históricamente, el término "estrabismo congénito" se utilizaba para describir esotropías constantes que aparecían entre el nacimiento y los seis meses de edad. Sin embargo, se consideró que este término era una clasificación inadecuada ya que abarcaba una variedad de esotropías con diferentes causas, características y pronósticos.
En 1988, el oftalmólogo estadounidense Gunter K. Von Noorden analizó lo que describió como "Esotropía infantil esencial". [1] Describió la condición como: "adquirida tempranamente, no... congénita..., aunque factores congénitos pueden favorecer su desarrollo entre las edades de 3 y 6 meses".
Identificó este subtipo de estrabismo con las siguientes características:
La misma condición también había sido descrita previamente por otros oftalmólogos, en particular Cianca (1962), quien lo denominó Síndrome de Cianca y notó la presencia de nistagmo latente manifiesto , y Lang (1968), quien lo llamó Síndrome de Esotropía Congénita y notó la presencia de posturas anormales de la cabeza. . En ambos casos, sin embargo, las características esenciales eran las mismas, pero con énfasis en diferentes elementos de la condición.
Helveston [2] (1993) aclaró y amplió aún más el trabajo de von Noorden e incorporó el trabajo de Lang y Cianca en su resumen de las características de la enfermedad:
Las expresiones esotropía congénita , esoptropía infantil , esotropía infantil idiopática y esotropía infantil esencial suelen utilizarse indistintamente.
La esotropía congénita por fijación cruzada , también llamada síndrome de Cianci, es un tipo particular de esotropía infantil de ángulo grande asociada con músculos rectos medios tensos. Con los músculos tensos, que dificultan la aducción, hay una mirada constante hacia adentro. El paciente realiza una fijación cruzada, es decir, para fijar objetos en el lado izquierdo, el paciente mira a través de la nariz con el ojo derecho y viceversa. El paciente tiende a adoptar un giro de cabeza, girando la cabeza hacia la derecha para ver mejor los objetos del campo visual izquierdo y girando la cabeza hacia la izquierda para ver los del campo visual derecho. Se puede utilizar la oclusión binasal para desalentar la fijación cruzada. [3] Sin embargo, el tratamiento de la esotropía congénita por fijación cruzada generalmente implica cirugía . [4]
Esto permanece indeterminado en la actualidad. Un estudio reciente de Major et al. [5] informa que:
Se encontró que la prematuridad, los antecedentes familiares o antecedentes oculares secundarios, las complicaciones perinatales o gestacionales, los trastornos sistémicos, el uso de oxígeno suplementario en el recién nacido, el uso de medicamentos sistémicos y el sexo masculino eran factores de riesgo importantes para la esotropía infantil.
Más evidencia reciente indica que una causa del estrabismo infantil puede residir en la información que se proporciona a la corteza visual . [6] En particular, los recién nacidos que sufren lesiones que, directa o indirectamente, perturban las entradas binoculares en la corteza visual primaria (V1) tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar estrabismo que otros bebés. [7]
La esotropía clínicamente infantil debe distinguirse de:
Según una revisión Cochrane de 2023, persisten controversias sobre el tipo de cirugía, la intervención no quirúrgica y la edad de la intervención y que se necesitan más estudios de calidad para guiar la práctica clínica. [8]
Los objetivos del tratamiento son los siguientes:
Es esencial que un niño con estrabismo acuda al oftalmólogo lo antes posible para su diagnóstico y tratamiento a fin de permitir que se desarrolle la mejor visión monocular y binocular posible. Inicialmente, al paciente se le realizará un examen ocular completo para identificar cualquier patología asociada y se le recetarán las gafas necesarias para optimizar la agudeza, aunque la esotropía infantil no suele asociarse con un error refractivo . Los estudios han encontrado que aproximadamente el 15% de los pacientes con esotropía infantil tienen esotropía acomodativa . Para estos pacientes, la terapia antiacomodativa (con gafas) está indicada antes de cualquier cirugía, ya que la terapia antiacomodativa corrige completamente su esotropía en muchos casos y disminuye significativamente su ángulo de desviación en otros. [9] [10]
La ambliopía se tratará mediante un tratamiento de oclusión (mediante parches o gotas de atropina ) del ojo que no entrecierra los ojos con el objetivo de lograr una alternancia completa de fijación. El manejo posterior será quirúrgico . Como alternativa a la cirugía, también se ha utilizado la terapia con toxina botulínica en niños con esotropía infantil. [11] [12] [13] Además, como acompañamiento del tratamiento oftalmológico, se puede realizar terapia craneosacral para aliviar la tensión [14] [15] ( ver también: Manejo del estrabismo ).
Ha surgido controversia con respecto a la selección y planificación de los procedimientos quirúrgicos, el momento de la cirugía y sobre lo que constituye un resultado favorable.
1. Selección y planificación
Algunos oftalmólogos, en particular Ing [16] y Helveston, [17] favorecen un enfoque prescrito que a menudo implica múltiples episodios quirúrgicos, mientras que otros prefieren apuntar a la alineación completa de los ojos en un procedimiento y dejar que se determine el número de músculos operados durante este procedimiento. por el tamaño del estrabismo.
2. Momento y resultado
Este debate se relaciona con las dificultades anatómicas técnicas de operar a niños muy jóvenes versus la posibilidad de un mayor potencial de binocularidad asociado con la cirugía temprana. Los bebés suelen ser operados entre los seis y nueve meses de edad [18] y, en algunos casos, incluso antes, entre los tres o cuatro meses de edad. [19] Algunos enfatizan la importancia de intervenir temprano para mantener al mínimo la duración de la experiencia visual anormal del paciente. [20] Los defensores de la cirugía temprana creen que aquellos que se someten a la cirugía antes del año de edad tienen más probabilidades de poder usar ambos ojos juntos después de la operación.
Un estudio holandés (ELISSS) [21] comparó la cirugía temprana con la tardía en un ensayo multicéntrico prospectivo, controlado, no aleatorizado e informó que:
Los niños operados tempranamente tuvieron una mejor estereopsis macroscópica a los seis años en comparación con los niños operados tarde. Sin embargo, habían sido operados con más frecuencia y un número considerable de niños de ambos grupos [reclutados originalmente] no habían sido operados en absoluto.
Otros estudios también informan mejores resultados con la cirugía temprana, en particular Birch y Stager [22] y Murray et al. [23] pero no comentan el número de operaciones realizadas. Un estudio reciente en 38 niños concluyó que la cirugía para la esotropía infantil tiene más probabilidades de dar lugar a una estereopsis medible si la edad del paciente en el momento de la alineación no es superior a 16 meses. [24] Otro estudio encontró que para los niños con esotropía infantil, la cirugía temprana disminuye el riesgo de que se desarrolle una desviación vertical disociada después de la cirugía. [25]
Aparte del estrabismo en sí, existen otros aspectos o afecciones que parecen mejorar tras la cirugía o la alineación ocular con toxina botulínica . Los resultados del estudio han indicado que después de la cirugía el niño recupera el desarrollo de las habilidades motoras finas (como agarrar un juguete y manejar un biberón) y de las habilidades de los músculos grandes (como sentarse, pararse y caminar) en caso de que se produzca un retraso en el desarrollo. estuvo presente antes. [26] La evidencia también indica que a partir de los seis años, los niños estrábicos se vuelven menos aceptados por sus compañeros, dejándolos potencialmente expuestos a la exclusión social a partir de esta edad a menos que la posición de sus ojos se corrija en ese momento [27] ( ver también: Efectos psicosociales del estrabismo ).