Una prueba de cobertura o prueba de cobertura-descubrimiento es una determinación objetiva de la presencia y cantidad de desviación ocular. Normalmente lo realizan ortoptistas , oftalmólogos y optometristas durante los exámenes oculares .
Los dos tipos principales de pruebas de cobertura son:
La prueba implica que el paciente se concentre tanto en un objeto lejano como cercano en diferentes momentos durante el examen. Se coloca una cubierta sobre un ojo por un breve momento y luego se retira mientras se observa el movimiento de ambos ojos. El ojo desalineado se desviará hacia adentro o hacia afuera. El proceso se repite en ambos ojos y luego con el paciente enfocando un objeto distante.
La prueba de cobertura se utiliza para determinar tanto el tipo de desviación ocular como medir la cantidad de desviación. Los dos tipos principales de desviaciones oculares son la tropía y la foria. Una tropía es una desalineación de los dos ojos cuando un paciente mira con ambos ojos descubiertos. Una foria (o desviación latente) sólo aparece cuando se interrumpe la visión binocular y los dos ojos ya no miran al mismo objeto.
La prueba de cobertura unilateral se realiza haciendo que el paciente enfoque un objeto, luego cubra el ojo fijador y observe el movimiento del otro ojo. Si el ojo fuera exotrópico, cubrir el ojo fijador provocará un movimiento hacia adentro; y si es esotrópico, cubrir el ojo fijador provocará un movimiento hacia afuera. La prueba de cobertura alterna o prueba de cobertura cruzada se utiliza para detectar la desviación total (tropía + foria).
La prueba de cobertura se considera un examen esencial en la investigación del estrabismo . Es sencillo de realizar, no requiere grandes habilidades por parte del examinador y es de naturaleza objetiva. Para garantizar que la prueba se ejecute con precisión y que se obtenga la máxima cantidad de información, es fundamental que se utilicen los objetivos de fijación adecuados para cerca (aproximadamente 33 cm (13 pulgadas)), distancia (3 m (10 pies)) y distancia (>3 m (10 pies)) y también que se utilice una cubierta que consista en una 'paleta' negra. También se puede utilizar una paleta oclusora translúcida. Esto permite al examinador ver la posición del ojo detrás del oclusor. [1]
Se pueden obtener muchas características de un estrabismo al realizar la prueba de cobertura.
Se requieren objetivos de fijación tanto para el componente cercano (33 cm) como para el lejano (6 m) de la prueba de cobertura.
Objetivos cercanos (33 cm)
Fuente de luz: se podría utilizar una linterna/luz de retinoscopio u oftalmoscopio al inicio de la evaluación de la prueba de cobertura cercana para observar los reflejos corneales del paciente y ver si su fijación es estable, central y mantenida. Valorar la fijación del paciente es especialmente importante en aquellos pacientes que presentan ambliopía . [1]
Objetivo detallado: cualquier objeto pequeño que tenga la capacidad de estimular la acomodación (ojo) y permitir al examinador evaluar la fijación del paciente. Para los niños se pueden utilizar dibujos muy pequeños como los que se ven en un palo Lang. Mientras que para los adultos se puede utilizar una letra o un número pequeño del gráfico de Snellen . [1]
Objetivos de distancia (6 m)
Foco – En aquellos pacientes con ambliopía se podría utilizar un foco. (Igual que los objetivos cercanos). [1]
Gráfico de Snellen : este es el objetivo más utilizado al evaluar el componente lejano de una prueba de cobertura de un paciente. [1]
Pequeño punto de referencia: cualquier punto de referencia fijo a la altura de los ojos, que se puede ver a través de una ventana. [1]
Juguete estacionario: los juguetes fijos y parlantes se utilizan a menudo en niños cuando su fijación es difícil de obtener al evaluar el componente lejano de la prueba de cobertura. [1]
Nota: Cuando utilice cualquiera de los objetivos anteriores (cerca o lejos), es vital que se coloquen lo más cerca posible del nivel de los ojos del paciente. Esto eliminará cualquier resultado inexacto. Además, durante la prueba de cobertura, el examinador debe asegurarse de que el paciente vea claramente los objetivos de fijación para confirmar que su acomodación (ojo) esté controlada. [1]
La prueba de cobertura (CT) consta de 2 partes, que incluyen el componente de cobertura y destape y la prueba de cobertura alternativa.
Antes de continuar, asegúrese de que haya suficiente luz en la habitación para que el examinador pueda ver claramente los ojos del paciente. Siéntese a aproximadamente 30 cm del paciente para asegurarse de poder observar el movimiento de sus ojos. Explique el propósito de la prueba al paciente, por ejemplo: "Voy a comprobar qué tan bien funcionan juntos los músculos de sus ojos". [3]
La parte de cubrir/descubrir incluye 1 ojo que está cubierto. Instrucción para el paciente: "Me gustaría que mirara esta letra de cerca (el examinador sostiene el objetivo de fijación) o la letra más clara que pueda ver en el otro extremo de la habitación en el gráfico de Snellen para la prueba a distancia. Siga observando la carta mientras te tapo el ojo." [3]
El examinador observa:
La TC alternativa tiene que garantizar que un ojo esté disociado en todo momento:
Nota: El componente cubrir/descubrir de la prueba es menos disociante que la TC alternativa. La TC alternativa no puede distinguir entre desviaciones manifiestas y latentes. Al medir la distancia, asegúrese de no bloquear la visión del paciente sobre el objetivo de fijación. [1]
Etapas en la detección de una desviación manifiesta
Cuando un paciente tiene un estrabismo manifiesto, el ojo descubierto se fijará cuando el ojo fijador esté cubierto. La prueba de cubrir/descubrir se realiza de cerca utilizando una linterna como objetivo. Alumbrar el ojo del paciente con una luz permite al ortoptista observar su reflejo corneal. Cuando los ojos están rectos los reflejos corneales se ubicarán centralmente en cada pupila. Cuando el paciente tiene una desviación, un reflejo corneal estará en el centro de la pupila y el otro reflejo estará sobre o cerca del iris. Al detectar una desviación manifiesta, el ortoptista cubre el ojo recto si es evidente una desviación o el ojo con mejor AV. Observe el comportamiento del ojo descubierto. [4]
Este procedimiento se repite ahora con un objetivo acomodativo. Pídale al paciente que mire una varilla de fijación que tiene un dibujo o una letra y observe la desviación de cerca y de lejos. [1]
Se realiza una prueba de cobertura alternativa para garantizar una disociación completa y observar cualquier cambio en la cantidad y el tipo de movimiento. [1]
Por último, repita la prueba de cubrir/descubrir y observe si el ojo permanece desviado o regresa a su posición original. [1]
Etapas en la detección de una desviación latente
Cuando buscamos una desviación latente nuestra atención se dirige al ojo cubierto. Al realizar la prueba de cubrir/descubrir, el ojo descubierto no se mueve; sin embargo, el ojo que está debajo de la cubierta se desviará y volverá a su posición recta cuando se retire la cubierta.
La prueba de descubrir/cubrir también se realiza de cerca y de lejos con un objetivo acomodativo. Una vez que se ha realizado una prueba de cubrir/descubrir para confirmar la presencia de una desviación manifiesta, nuestra atención se centra en el comportamiento del ojo cubierto. Es importante que al observar el ojo tapado se fije en la velocidad y recuperación del ojo cuando se retira el cobertor. [1]
También se realiza una prueba de cobertura alternativa que proporciona información sobre la desviación máxima. La velocidad que recupera el ojo indica el control del paciente sobre la desviación. Cuanto más rápida sea la recuperación, mejor control tendrá el paciente sobre la desviación. [1]
Finalmente, se debe realizar nuevamente una prueba de cubrir/descubrir para asegurar que la desviación ha quedado latente y la recuperación es la misma. [1]
Precauciones a tener en cuenta para evitar diagnósticos erróneos/contaminación de resultados
Es importante evitar períodos prolongados de disociación de los ojos hasta que se pueda realizar un diagnóstico del estrabismo. De ahí la importancia de señalar que aunque los ojos requieren disociación durante un mínimo de tres segundos, esa disociación se mantiene mínima mientras se mantiene la fijación. La prueba de cobertura debe considerarse antes de realizar pruebas a pacientes VA con estrabismo, ya que la oclusión durante la prueba puede disociar una desviación ocular inestable. En el caso de desviaciones intermitentes o latentes, por complicaciones disociativas que conduzcan a un diagnóstico erróneo, también se recomienda realizar una prueba previa de la visión binocular, junto con una prueba estereoscópica. [1]
Con frecuencia, durante las pruebas, la cubierta puede retirarse prematuramente; por lo tanto, como se mencionó anteriormente, se necesita una disociación de al menos tres segundos para que el paciente establezca la fijación durante la prueba de cobertura. Este tiempo permite que los pacientes se recuperen de la disociación posterior a la retirada de la cubierta.
Se debe utilizar una linterna para observar la estabilidad y la posición del ojo desviado.
Asegúrese de ayudar al paciente a mantener la fijación en los objetivos acomodativos o a distancia en todo momento; si realiza la prueba en niños o adultos, solicite detalles específicos relacionados con el objetivo acomodativo (para garantizar que se utilice la acomodación) para las pruebas de cerca. El uso de un objetivo detallado para la fijación cercana tanto en adultos como en niños identificará los efectos de la acomodación en la desviación. La observación de la constricción pupilar también debería ser indicativa de acomodación. Se deben realizar pruebas de cubrir-descubrir y pruebas de cobertura alternativas en el ojo desviado incluso cuando se observe una heterotropía constante. Esta práctica garantiza la detección de un aumento constante en la desviación y no se descuida el DVD . [1]
La presencia de ortoforia es poco común al evaluar la fijación tanto cercana como lejana. Se debe considerar la AV cuando no se observa desviación en la prueba de cobertura, dado que los ojos ambliopes pueden no captar la fijación (VA demasiado pobre para ver el objetivo o la fijación excéntrica). Puede haber microtropía cuando se registra una AV pequeña y desigual. [1]
Los resultados de la prueba de cobertura deben registrarse de manera clara y breve. La información incluida debe incluir lo siguiente:
Ejemplos de una grabación de prueba de portada: [1]