La cirugía de estrabismo (también: cirugía de los músculos extraoculares , cirugía de los músculos oculares o cirugía de alineación ocular ) es una cirugía de los músculos extraoculares para corregir el estrabismo , la desalineación de los ojos . [1] La cirugía de estrabismo es un procedimiento de un día que generalmente se realiza bajo anestesia general, generalmente por un neurooftalmólogo o un oftalmólogo pediátrico. [1] El paciente pasa sólo unas pocas horas en el hospital con una preparación preoperatoria mínima. Después de la cirugía, el paciente debe esperar dolor y enrojecimiento, pero generalmente puede regresar a casa. [1]
Se sabe que la primera intervención quirúrgica exitosa para el estrabismo fue realizada el 26 de octubre de 1839 por Johann Friedrich Dieffenbach en un niño esotrópico de 7 años; William Gibson de Baltimore, cirujano general y profesor de la Universidad de Maryland, había realizado algunos intentos anteriores en 1818. [2] La idea de tratar el estrabismo cortando algunas de las fibras musculares extraoculares fue publicada en periódicos estadounidenses por el oculista neoyorquino John Scudder en 1837. [3]
La cirugía de estrabismo es una de las muchas opciones que se utilizan para tratar cualquier desalineación de los ojos, llamada estrabismo. Esta desalineación o "cruce" de los ojos puede deberse a una variedad de problemas. La cirugía está indicada cuando otros métodos menos invasivos no han podido tratar la desalineación o cuando el procedimiento mejorará significativamente la calidad de vida y/o la función visual. [4] El tipo de cirugía para un paciente determinado depende del tipo de estrabismo que esté experimentando. Las exodesviaciones ocurren cuando la desalineación de los ojos es divergente ("tachando") y las esodesviaciones son cuando la desalineación es convergente ("cruzando"). [4] Estas condiciones se clasifican además según cuándo está presente la desalineación. Si está latente la condición se llama "-foria" y si está presente todo el tiempo es una "-tropía". [4] Las esotropías que miden más de 15 dioptrías prismáticas (PD) y las exotropías de más de 20 PD que no han respondido a la corrección refractiva pueden considerarse candidatas para la cirugía. [5]
El objetivo de la cirugía de estrabismo es corregir la desalineación de los ojos. Esto se logra aflojando o tensando los músculos extraoculares para debilitarlos o fortalecerlos, respectivamente. [1] Hay dos tipos principales de músculos extraoculares (músculos rectos y músculos oblicuos) que tienen procedimientos específicos para lograr los resultados deseados. [4] La cantidad de debilitamiento o fortalecimiento requerido se determina mediante mediciones en el consultorio de la desalineación del ojo. Medido en PD, el tamaño de la desviación se utiliza junto con fórmulas y tablas establecidas para informar al cirujano cómo se debe manipular el músculo en la cirugía. [4]
El principal procedimiento utilizado para debilitar el músculo recto se llama recesión. [4] Esto implica separar el músculo de su inserción original en el ojo y moverlo hacia la parte posterior del ojo en una cantidad específica. [1] Si después de una recesión el músculo requiere más debilitamiento, se puede realizar una miotomía marginal, donde se hace un corte parcialmente a través del músculo. [4] Los procedimientos utilizados para fortalecer los músculos rectos incluyen resecciones y plicaturas. Una resección es cuando se corta una porción del músculo y el nuevo músculo acortado se vuelve a unir al mismo punto de inserción. Por otro lado, una plicatura es cuando el músculo se dobla y se fija a la porción blanca externa del ojo, conocida como esclerótica. [4] La plicatura tiene las ventajas de ser un procedimiento más rápido que implica menos trauma que una resección y preserva las arterias ciliares anteriores; la última de las cuales minimiza el riesgo de pérdida de sangre en la parte frontal del ojo, lo que permite la operación en múltiples músculos a la vez. tiempo. [6] Los estudios sobre cirugías del músculo recto horizontal han demostrado que ambos procedimientos tienen tasas de éxito similares y no se descubrió ninguna diferencia en la tasa de exodrift o sobrecorrección postoperatoria. [6] Sin embargo, se requiere más investigación para determinar si existe alguna diferencia en los efectos a largo plazo de los dos procedimientos. [6]
Debido a los pares antagónicos de los músculos rectos y al hecho de que el estrabismo puede ser un problema binocular, en ciertos casos los cirujanos tienen la opción de operar en uno o ambos ojos. Por ejemplo, un estudio reciente comparó los resultados de la recesión bilateral de los rectos laterales y la recesión/resección unilateral de los rectos posteriores/mediales para la exotropía intermitente. [7] Este estudio demostró que el procedimiento unilateral tenía mayores tasas de éxito y menores tasas de recurrencia para esta afección específica. [7] Esto no es necesariamente cierto para todos los tipos de estrabismo y se requiere más investigación para llegar a un consenso sobre este aspecto particular de la cirugía. [ cita necesaria ]
Hay dos músculos oblicuos unidos al ojo, el oblicuo superior y el oblicuo inferior, cada uno de los cuales tiene sus respectivos procedimientos. [4]
El oblicuo inferior se debilita mediante una recesión y anteriorización donde el músculo se desprende del ojo y se reinserta en un punto anterior a la inserción original. [4] Algunos cirujanos alternativamente realizarán una miotomía o miectomía, donde se corta un músculo o se extrae una parte, respectivamente. [4] El músculo oblicuo inferior rara vez se tensa debido a la dificultad técnica del procedimiento y la posibilidad de dañar la mácula, que es responsable de la visión central. [4]
El oblicuo superior se debilita mediante una tenotomía o tenectomía, donde parte del tendón del músculo se corta o se extirpa, respectivamente. [4] El oblicuo superior se fortalece doblando y asegurando el tendón para reducir su longitud, lo que se llama pliegue. [4]
Una técnica que se utiliza más comúnmente para casos más complicados de estrabismo es la cirugía de sutura ajustable. Esta técnica permite ajustar las suturas después del procedimiento inicial para lograr teóricamente un resultado mejor y más individualizado. Esto a menudo requiere una formación dedicada y específica en este procedimiento poco común que, según se ha informado, se realiza en sólo el 7,42% de todos los casos de estrabismo. [8] Los estudios no han demostrado ninguna ventaja significativa al realizar este tipo de cirugía en la mayoría de las formas de estrabismo simple. Sin embargo, se ha indicado su uso en algunos casos complejos como reintervenciones, estrabismo con ángulo grande o inestable, o estrabismo en alta miopía. [8] Las circunstancias específicas en las que esta técnica se considera superior a la cirugía con sutura no ajustable requieren más investigación. [ cita necesaria ]
Un método relativamente nuevo, ideado principalmente por el oftalmólogo suizo Daniel Mojon , es la cirugía de estrabismo mínimamente invasiva (MISS) [9] que tiene el potencial de reducir el riesgo de complicaciones y conducir a una rehabilitación visual y una cicatrización de heridas más rápidas. Realizadas bajo el microscopio operatorio, las incisiones en la conjuntiva son mucho más pequeñas que en la cirugía de estrabismo convencional. Un estudio publicado en 2017 documentó menos complicaciones de inflamación de la conjuntiva y de los párpados en el período postoperatorio inmediato después de MISS y los resultados a largo plazo fueron similares entre ambos grupos. [10] MISS se puede utilizar para realizar todo tipo de cirugía de estrabismo, es decir, recesiones, resecciones, transposiciones y plicaturas del músculo recto, incluso en presencia de motilidad limitada. [11]
Una cirugía de estrabismo se considera un éxito cuando la desviación global se ha corregido en un 60% o más o si la desviación es inferior a 10 PD 6 semanas después de la cirugía. [5]
La intervención quirúrgica puede dar como resultado que los ojos queden completamente alineados ( ortoforia ) o casi, o puede resultar en una alineación que no sea el resultado deseado. Hay muchos tipos posibles de desalineación que pueden ocurrir después de la cirugía, incluida la corrección insuficiente, la corrección excesiva y la desalineación torsional. [12] El tratamiento de un caso de alineación insatisfactoria a menudo implica prismas, inyecciones de toxina botulínica o más cirugía. La probabilidad de que los ojos permanezcan desalineados a largo plazo es mayor si el paciente puede lograr cierto grado de fusión binocular después de la cirugía que si no. [4] Existe evidencia provisional de que los niños con esotropía infantil logran una mejor visión binocular después de la operación si el tratamiento quirúrgico se realiza temprano ( ver: Esotropía infantil ). Un estudio reciente informó que la tasa de reoperación en una muestra de más de 6000 pacientes era del 8,5%. [13]
Se ha demostrado que el estrabismo tiene una variedad de efectos psicosociales negativos en los pacientes afectados. Los pacientes suelen tener más miedo, ansiedad, menor autoestima y mayor sensibilidad interpersonal. [14] Estos impactos negativos a menudo comienzan en la niñez y luego progresan a lo largo de la niñez y la adolescencia si la desalineación no se corrige rápidamente. [14] Desafortunadamente, también hay datos que sugieren que la sociedad ve esta condición como una que afecta negativamente muchas cualidades importantes para la función autosuficiente, como la responsabilidad, la capacidad de liderazgo, la comunicación e incluso la inteligencia. Sin embargo, se ha demostrado que gran parte de esta carga crítica de salud mental se alivia con la cirugía correctiva. [14] Se observaron aumentos significativos en la confianza en uno mismo y la autoestima, así como una reducción en la ansiedad general y social. En general, se ha demostrado que la cirugía de estrabismo mejora con éxito muchos de los impactos negativos que el estrabismo puede tener en la salud mental. [14]
Las complicaciones que ocurren rara o muy raramente después de la cirugía incluyen: infección ocular, hemorragia en caso de perforación escleral, deslizamiento o desprendimiento muscular o incluso pérdida de visión. La infección ocular ocurre con una tasa de entre 1 en 1100 y 1 en 1900 y puede provocar una pérdida permanente de la visión si no se trata adecuadamente. [15] Los cirujanos toman muchas medidas para prevenir infecciones, como vendajes quirúrgicos cuidadosos, uso de povidona yodada en forma de gotas y una solución para remojar las suturas, así como un ciclo posoperatorio de esteroides y antibióticos. [15] Generalmente hay un sangrado mínimo durante la cirugía de estrabismo, pero los medicamentos como los agentes antiplaquetarios y los anticoagulantes pueden provocar complicaciones que amenacen la visión: hemorragia retrobulbar. [dieciséis]
La diplopía , o visión doble, ocurre comúnmente después de la cirugía de estrabismo. Aunque la cirugía se puede utilizar para tratar algunos tipos de visión doble, puede terminar empeorando los síntomas existentes o crear un nuevo tipo de visión doble. [12] El tipo de visión doble puede ser horizontal, vertical, torsional o una combinación. El tratamiento de la visión doble depende tanto del tipo de visión doble como de la capacidad de dos ojos para trabajar juntos, también llamada función binocular. [12] La diplopía con función binocular normal se trata con gafas prismáticas, inyecciones botulínicas en los músculos o cirugía repetida. [12] Si la función binocular no es normal, es necesario un enfoque más individualizado para adaptarse mejor a las necesidades del paciente. [12]
La cirugía de los músculos oculares da lugar a cicatrices ( fibrosis ) como resultado del traumatismo causado en los tejidos oculares. [4] El objetivo de la cirugía es producir una línea delgada de tejido cicatricial firme donde el músculo se vuelve a unir a la esclerótica. Sin embargo, el proceso de cirugía también puede resultar en la formación de tejido cicatricial en otras partes del ojo. Estas adherencias pueden, en casos raros, afectar el movimiento del ojo y la alineación deseada. [17] Si las cicatrices son extensas, se pueden ver como tejido elevado y rojo en la parte blanca del ojo. [4] Se ha demostrado que las medidas para reducir la fibrosis, como la membrana amniótica criopreservada y la mitomicina C, tienen cierta utilidad durante la cirugía. [17]
En muy raras ocasiones, pueden ocurrir complicaciones potencialmente mortales durante la cirugía de estrabismo debido al reflejo oculocardíaco . [18] Este es un reflejo fisiológico que se describe como una reducción en la frecuencia cardíaca debido a la presión sobre el globo o la tracción sobre los músculos extraoculares. Implica la activación del nervio trigémino que conduce a la activación del nervio vago debido a la comunicación internuclear. [18] Aunque la arritmia más común es la bradicardia sinusal, la asistolia se puede observar en su forma grave. [4] El reflejo también puede tener efectos no cardíacos, como náuseas y vómitos posoperatorios, que es una consecuencia extremadamente común de la cirugía de estrabismo en niños. [18]