Una conmoción cerebral , también conocida como lesión cerebral traumática leve ( mTBI ), es una lesión en la cabeza que afecta temporalmente el funcionamiento del cerebro . [9] Los síntomas pueden incluir pérdida del conocimiento ; pérdida de memoria; dolores de cabeza ; dificultad para pensar, concentrarse o mantener el equilibrio; náuseas; visión borrosa ; mareo; alteraciones del sueño y cambios de humor . [1] Cualquiera de estos síntomas puede comenzar inmediatamente o aparecer días después de la lesión. [1] Se debe sospechar una conmoción cerebral si una persona se golpea directa o indirectamente la cabeza y experimenta cualquiera de los síntomas de una conmoción cerebral. [10] Los síntomas de una conmoción cerebral pueden retrasarse entre 1 y 2 días después del accidente. No es inusual que los síntomas duren 2 semanas en adultos y 4 semanas en niños. [11] [2] Menos del 10% de las conmociones cerebrales relacionadas con los deportes entre niños están asociadas con la pérdida del conocimiento. [12]
Las causas comunes incluyen colisiones de vehículos motorizados , caídas , lesiones deportivas y accidentes de bicicleta . [3] [4] Los factores de riesgo incluyen violencia física, consumo de alcohol y antecedentes de conmoción cerebral. [11] [5] El mecanismo de la lesión implica un golpe directo a la cabeza o fuerzas en otras partes del cuerpo que se transmiten a la cabeza. [11] Se cree que esto produce disfunción neuronal , ya que hay mayores necesidades de glucosa , pero no suficiente suministro de sangre . [2] Se requiere una evaluación exhaustiva por parte de un proveedor médico calificado que trabaje en su ámbito de práctica (como un médico o una enfermera especializada) para descartar lesiones en la cabeza que pongan en peligro la vida, lesiones en la columna cervical y afecciones neurológicas, y para utilizar la información. obtenido de la evaluación médica para diagnosticar una conmoción cerebral. [6] [13] [14] La puntuación de la escala de coma de Glasgow de 13 a 15, la pérdida del conocimiento durante menos de 30 minutos y la pérdida de memoria durante menos de 24 horas se pueden utilizar para descartar lesiones cerebrales traumáticas moderadas o graves . [6] Es posible que se requieran imágenes de diagnóstico, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética, para descartar lesiones graves en la cabeza. [13] No se requieren imágenes de rutina para diagnosticar una conmoción cerebral. [15]
La prevención de las conmociones cerebrales incluye el uso de un casco al andar en bicicleta o en motocicleta . [3] El tratamiento incluye descanso físico y mental durante 1 a 2 días, con un regreso gradual a las actividades, la escuela y el trabajo. [8] [2] [16] Los períodos prolongados de descanso pueden retardar la recuperación y provocar una mayor depresión y ansiedad. [2] Se pueden recomendar paracetamol (acetaminofén) o AINE para ayudar con el dolor de cabeza. [2] El ejercicio aeróbico prescrito puede mejorar la recuperación. [17] La fisioterapia puede ser útil para problemas persistentes de equilibrio, dolor de cabeza o latigazo cervical; La terapia cognitivo-conductual puede ser útil para los cambios de humor. [2] Falta evidencia que respalde el uso de la oxigenoterapia hiperbárica y la terapia quiropráctica . [2]
En todo el mundo, se estima que las conmociones cerebrales afectan a más de 3,5 por cada 1.000 personas al año. [18] Las conmociones cerebrales se clasifican como lesiones cerebrales traumáticas leves y son el tipo más común de TBI. [3] [18] Los hombres y los adultos jóvenes son los más comúnmente afectados. [3] [18] Los resultados son generalmente buenos. [19] Otra conmoción cerebral antes de que se hayan resuelto los síntomas de una conmoción cerebral anterior se asocia con peores resultados. [20] [21] Las conmociones cerebrales repetidas también pueden aumentar el riesgo en la vejez de encefalopatía traumática crónica , enfermedad de Parkinson y depresión . [22]
Los síntomas de una conmoción cerebral varían entre personas e incluyen síntomas físicos, cognitivos y emocionales. [10] Los síntomas pueden aparecer inmediatamente o retrasarse entre 1 y 2 días. [10] La aparición tardía de los síntomas aún puede ser grave y requerir una evaluación médica. [24] Hasta un tercio de las personas con conmoción cerebral experimentan síntomas de conmoción cerebral más prolongados o persistentes, también conocidos como síndrome posconmoción cerebral o síntomas persistentes después de una conmoción cerebral , que se define como síntomas de conmoción cerebral que duran 4 semanas o más en niños y adolescentes, y síntomas que dura más de 14 días en un adulto. [13] [11] [25] La gravedad de los síntomas iniciales es el predictor más fuerte del tiempo de recuperación en adultos. [11]
Los dolores de cabeza son el síntoma más común de mTBI. [26] Otros incluyen mareos, vómitos, náuseas, falta de coordinación motora , dificultad para mantener el equilibrio , [26] u otros problemas con el movimiento o la sensación. Los síntomas visuales incluyen sensibilidad a la luz , [27] ver luces brillantes, [28] visión borrosa , [29] y visión doble . [30] También se informa con frecuencia tinnitus , o zumbido en los oídos. [29] En una de cada setenta conmociones cerebrales, se producen convulsiones conmocionales , pero las convulsiones que tienen lugar durante o inmediatamente después de una conmoción cerebral no son " convulsiones postraumáticas " y, a diferencia de las convulsiones postraumáticas, no predicen la epilepsia postraumática. , que requiere algún tipo de daño cerebral estructural, no sólo una interrupción momentánea del funcionamiento normal del cerebro. [31] Se cree que las convulsiones por conmoción cerebral son el resultado de una pérdida o inhibición temporal de la función motora y no están asociadas con epilepsia ni con daños estructurales más graves. No están asociados con ninguna secuela particular y tienen la misma alta tasa de resultados favorables que las conmociones cerebrales sin convulsiones. [32]
Los síntomas cognitivos incluyen confusión, desorientación y dificultad para centrar la atención . Puede ocurrir pérdida del conocimiento, pero no necesariamente se correlaciona con la gravedad de la conmoción cerebral si es breve. [33] La amnesia postraumática , en la que los acontecimientos posteriores a la lesión no se pueden recordar, es un sello distintivo de las conmociones cerebrales. [26] La confusión puede aparecer inmediatamente o desarrollarse durante varios minutos. [26] Una persona puede repetir las mismas preguntas, [34] ser lento para responder a preguntas o instrucciones, tener una mirada vacía o hablar arrastrando las palabras [26] o incoherente. [35] Otros síntomas de conmoción cerebral incluyen cambios en los patrones de sueño y dificultad para razonar, concentrarse y realizar las actividades cotidianas. [26] [30] [29]
Una conmoción cerebral puede provocar cambios en el estado de ánimo , incluido mal humor, pérdida de interés en actividades o artículos favoritos, [36] llanto, [37] y demostraciones de emociones que son inapropiadas para la situación. [35] Los síntomas comunes en niños con conmoción cerebral incluyen inquietud, letargo e irritabilidad. [38]
El cerebro está rodeado de líquido cefalorraquídeo , que lo protege de traumatismos leves. Es posible que este cojín no absorba los impactos más severos o las fuerzas asociadas con una aceleración rápida. [40] Las conmociones cerebrales y otras lesiones relacionadas con la cabeza ocurren cuando las fuerzas externas que actúan sobre la cabeza se transfieren al cerebro . [41] Tales fuerzas pueden ocurrir cuando la cabeza es golpeada por un objeto o superficie (un 'impacto directo'), o cuando el torso cambia rápidamente de posición (es decir, debido a un control corporal ) y la fuerza se transmite a la cabeza (un 'impacto indirecto'). impacto'). [41]
Las fuerzas pueden causar movimientos lineales, rotacionales o angulares del cerebro o una combinación de ellos. [37] En el movimiento rotacional, la cabeza gira alrededor de su centro de gravedad, y en el movimiento angular, gira sobre un eje, no a través de su centro de gravedad. [37] Se cree que la cantidad de fuerza de rotación es el componente principal de la conmoción cerebral [42] y su gravedad. [43] A partir de 2007, estudios con atletas han demostrado que la cantidad de fuerza y la ubicación del impacto no están necesariamente correlacionadas con la gravedad de la conmoción cerebral o sus síntomas, y han puesto en duda el umbral de conmoción cerebral que antes se pensaba que existía. alrededor de 70 a 75 g . [44] [45]
Las partes del cerebro más afectadas por las fuerzas de rotación son el mesencéfalo y el diencéfalo . [46] [4] Se cree que las fuerzas de la lesión interrumpen las actividades celulares normales en el sistema de activación reticular ubicado en estas áreas y que esta interrupción produce la pérdida del conocimiento que a menudo se observa en la conmoción cerebral. [4] Otras áreas del cerebro que pueden verse afectadas incluyen la parte superior del tronco del encéfalo , el fondo de saco , el cuerpo calloso , el lóbulo temporal y el lóbulo frontal . [47] Se estima que las aceleraciones angulares de 4600, 5900 o 7900 rad /s 2 tienen un riesgo de 25, 50 u 80% de mTBI, respectivamente. [48]
Tanto en animales como en humanos, la mTBI puede alterar la fisiología del cerebro durante horas o años, [49] [50] poniendo en marcha una variedad de eventos patológicos . [51] Como ejemplo, en modelos animales, después de un aumento inicial en el metabolismo de la glucosa, hay un estado metabólico reducido posterior que puede persistir hasta cuatro semanas después de la lesión. [12] Aunque se cree que estos eventos interfieren con la función neuronal y cerebral, los procesos metabólicos que siguen a una conmoción cerebral son reversibles en una gran mayoría de las células cerebrales afectadas ; sin embargo, algunas células pueden morir después de la lesión. [52]
En la cascada de acontecimientos desencadenados en el cerebro por una conmoción cerebral se incluyen la alteración de la neurotransmisión , la pérdida de regulación de los iones , la desregulación del uso de energía y del metabolismo celular, y una reducción del flujo sanguíneo cerebral . [52] Los neurotransmisores excitadores , sustancias químicas como el glutamato que sirven para estimular las células nerviosas, se liberan en cantidades excesivas. [53] La excitación celular resultante hace que las neuronas se activen excesivamente. [54] Esto crea un desequilibrio de iones como el potasio y el calcio a través de las membranas celulares de las neuronas (un proceso como la excitotoxicidad ). [52]
Al mismo tiempo, el flujo sanguíneo cerebral se reduce relativamente por razones desconocidas, [27] aunque la reducción del flujo sanguíneo no es tan grave como lo es en la isquemia . [52] Así, las células obtienen menos glucosa de la que normalmente obtienen, lo que provoca una "crisis energética". [27]
Al mismo tiempo que estos procesos, la actividad de las mitocondrias puede reducirse, lo que hace que las células dependan del metabolismo anaeróbico para producir energía, aumentando los niveles del subproducto lactato . [52]
Durante un período de minutos a días después de una conmoción cerebral, el cerebro es especialmente vulnerable a cambios en la presión intracraneal , el flujo sanguíneo y la anoxia . [27] Según estudios realizados en animales (que no siempre son aplicables a los humanos), un gran número de neuronas pueden morir durante este período en respuesta a cambios leves, normalmente inocuos, en el flujo sanguíneo. [27]
La conmoción cerebral implica una lesión cerebral difusa (a diferencia de una focal) , lo que significa que la disfunción ocurre en un área amplia del cerebro en lugar de en un lugar en particular. [55] Se cree que es un tipo más leve de lesión axonal difusa , porque los axones pueden lesionarse en menor medida debido al estiramiento. [37] Los estudios en animales en los que los roedores sufrieron una conmoción cerebral han revelado consecuencias neuropatológicas de por vida, como la degeneración axonal continua y la neuroinflamación en los tractos de materia blanca subcortical. [56] Se ha encontrado daño axonal en el cerebro de pacientes con conmoción cerebral que murieron por otras causas, pero el flujo sanguíneo inadecuado al cerebro debido a otras lesiones puede haber contribuido. [29] Los hallazgos de un estudio de los cerebros de atletas fallecidos de la NFL que sufrieron conmociones cerebrales sugieren que tales lesiones causan daños duraderos. Este daño, cuya gravedad aumenta con el número acumulado de conmociones cerebrales sufridas, puede provocar una variedad de otros problemas de salud. [57]
El debate sobre si la conmoción cerebral es un fenómeno funcional o estructural está en curso. [58] Se han encontrado daños estructurales en cerebros de animales con lesiones levemente traumáticas, pero no está claro si estos hallazgos se aplicarían a los humanos. [46] Tales cambios en la estructura cerebral podrían ser responsables de ciertos síntomas, como alteraciones visuales, pero es más probable que otros conjuntos de síntomas, especialmente los de naturaleza psicológica, sean causados por cambios fisiopatológicos reversibles en la función celular que ocurren después de una conmoción cerebral. como alteraciones en la bioquímica de las neuronas. [43] Estos cambios reversibles también podrían explicar por qué la disfunción es frecuentemente temporal. [58] Un grupo de trabajo de expertos en lesiones en la cabeza llamado Concussion In Sport Group se reunió en 2001 y decidió que "la conmoción cerebral puede provocar cambios neuropatológicos, pero los síntomas clínicos agudos reflejan en gran medida una alteración funcional más que una lesión estructural". [59]
Utilizando estudios en animales, la patología de una conmoción cerebral parece comenzar con fuerzas mecánicas de corte y estiramiento que alteran la membrana celular de las células nerviosas a través de la "mecanoporación". [60] Esto da como resultado una salida de potasio desde el interior de la célula hacia el espacio extracelular con la posterior liberación de neurotransmisores excitadores, incluido el glutamato, que conduce a una mayor extrusión de potasio, lo que a su vez resulta en una despolarización sostenida, deterioro de la actividad nerviosa y posible daño nervioso. [60] Los estudios en humanos no han logrado identificar cambios en la concentración de glutamato inmediatamente después de una lesión cerebral traumática, aunque se han observado alteraciones entre 3 días y 2 semanas después de la lesión. [60] En un esfuerzo por restablecer el equilibrio iónico, las bombas de iones de sodio y potasio aumentan la actividad, lo que resulta en un consumo excesivo de ATP ( trifosfato de adenosina ) y utilización de glucosa, agotando rápidamente las reservas de glucosa dentro de las células. [61] Al mismo tiempo, el metabolismo oxidativo ineficiente conduce al metabolismo anaeróbico de la glucosa y a una mayor acumulación de lactato. [61] Se produce una acidosis local resultante en el cerebro y un aumento de la permeabilidad de la membrana celular , lo que provoca inflamación local. [61] Después de este aumento en el metabolismo de la glucosa, hay un estado metabólico más bajo posterior que puede persistir hasta 4 semanas después de la lesión. Una vía completamente separada implica la acumulación de una gran cantidad de calcio en las células, lo que puede alterar el metabolismo oxidativo e iniciar otras vías bioquímicas que resultan en la muerte celular. Una vez más, ambas vías principales se han establecido a partir de estudios en animales y aún no está claro hasta qué punto se aplican a los humanos. [12]
Los pacientes con traumatismo craneoencefálico son evaluados inicialmente para excluir una emergencia más grave , como una hemorragia intracraneal u otras lesiones graves en la cabeza o el cuello. Esto incluye el "ABC" (vías respiratorias, respiración, circulación) y la estabilización de la columna cervical, que se supone que está lesionada en cualquier atleta que se encuentra inconsciente después de una lesión en la cabeza o el cuello. Las indicaciones de que es necesario realizar pruebas de detección de lesiones más graves incluyen "síntomas de alerta" o "signos de peligro de conmoción cerebral": empeoramiento de los dolores de cabeza, vómitos persistentes, aumento de la desorientación o deterioro del nivel de conciencia, convulsiones y tamaño desigual de las pupilas . [10] [62] [63] [64] Aquellos con tales síntomas, o aquellos que tienen un mayor riesgo de sufrir una lesión cerebral más grave, requieren una evaluación médica de emergencia. [10] Se pueden sugerir imágenes cerebrales, como una tomografía computarizada o una resonancia magnética , pero se deben evitar a menos que haya síntomas neurológicos progresivos, hallazgos neurológicos focales o preocupación por una fractura de cráneo en el examen. [sesenta y cinco]
El diagnóstico de conmoción cerebral requiere una evaluación realizada por un médico o enfermera especializada para descartar lesiones graves en el cerebro y la columna cervical, afecciones de salud mental u otras afecciones médicas. [13] El diagnóstico se basa en los hallazgos del examen físico y neurológico, la duración de la inconsciencia (generalmente menos de 30 minutos) y la amnesia postraumática (generalmente menos de 24 horas) y la Escala de Coma de Glasgow (las personas con mTBI tienen puntuaciones de 13 a 15). [66] No se requiere una tomografía computarizada o una resonancia magnética para diagnosticar una conmoción cerebral. [13] [15] Se pueden sugerir pruebas neuropsicológicas como el SCAT5/SCAT5 infantil para medir la función cognitiva. [11] [67] [68] Estas pruebas pueden administrarse horas, días o semanas después de la lesión, o en diferentes momentos para demostrar cualquier tendencia. [69] Algunos atletas también se someten a pruebas de pretemporada (pruebas de referencia de pretemporada) para proporcionar una base de comparación en caso de una lesión, aunque esto puede no reducir el riesgo ni afectar el regreso al juego y no se requieren pruebas de referencia o sugerido para la mayoría de niños y adultos. [70] [71]
Si la escala de coma de Glasgow es inferior a 15 a las dos horas o inferior a 14 en cualquier momento, se recomienda una TC. [4] Además, es más probable que se realice una tomografía computarizada si no se garantiza la observación después del alta o si hay intoxicación , se sospecha un mayor riesgo de hemorragia, edad mayor de 60 años, [4] o menor de 16 años. La mayoría de las conmociones cerebrales , sin complicaciones, no se puede detectar con resonancia magnética o tomografía computarizada. [42] Sin embargo, se han informado cambios en las imágenes por resonancia magnética y SPECT en personas con conmoción cerebral y tomografías computarizadas normales, y el síndrome posconmoción cerebral puede estar asociado con anomalías visibles en las exploraciones SPECT y PET . [52] [ necesita actualización ] Una lesión leve en la cabeza puede producir o no lecturas anormales de EEG . [72] [73] En 2018 se aprobó en los Estados Unidos un análisis de sangre conocido como Indicador de Trauma Cerebral que puede descartar el riesgo de hemorragia intracraneal y, por lo tanto, la necesidad de una tomografía computarizada en adultos. [74]
La conmoción cerebral puede estar infradiagnosticada debido a la falta de signos y síntomas muy perceptibles, mientras que los atletas pueden minimizar sus lesiones para permanecer en la competición. [75] El impacto directo en la cabeza no es necesario para un diagnóstico de conmoción cerebral, ya que otros impactos corporales con una posterior transmisión de fuerza a la cabeza también son causas. [76] Una encuesta retrospectiva realizada en 2005 sugirió que más del 88% de las conmociones cerebrales no se reconocen. [77] En particular, muchos atletas más jóvenes luchan por identificar sus conmociones cerebrales, lo que a menudo resulta en la no divulgación de las conmociones cerebrales y, en consecuencia, en una representación insuficiente de la incidencia de las conmociones cerebrales en el contexto del deporte. [78]
El diagnóstico puede ser complejo porque la conmoción cerebral comparte síntomas con otras afecciones. Por ejemplo, los síntomas posteriores a una conmoción cerebral, como los problemas cognitivos, pueden atribuirse erróneamente a una lesión cerebral cuando, en realidad, se deben al trastorno de estrés postraumático (TEPT). [79]
No existen biomarcadores líquidos (es decir, análisis de sangre u orina) que estén validados para diagnosticar una conmoción cerebral en niños o adolescentes. [80]
No hay una definición única de conmoción cerebral, traumatismo craneoencefálico menor [81] o lesión cerebral traumática leve que sea universalmente aceptada. [82] En 2001, el grupo de expertos en Conmoción Cerebral en el Deporte del primer Simposio Internacional sobre Conmoción Cerebral en el Deporte [59] definió la conmoción cerebral como "un proceso fisiopatológico complejo que afecta al cerebro, inducido por fuerzas biomecánicas traumáticas". [33] Se acordó que la conmoción cerebral generalmente implica un deterioro temporal de la función neurológica que se cura por sí solo con el tiempo, y que las neuroimágenes normalmente no muestran cambios estructurales importantes en el cerebro como resultado de la afección. [43]
Sin embargo, aunque según la definición clásica no se produce daño cerebral estructural, [83] algunos investigadores han incluido lesiones en las que se ha producido daño estructural, y la definición del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica incluye la alteración fisiológica o física en las sinapsis del cerebro . [84] Además, por definición, la conmoción cerebral ha implicado históricamente una pérdida del conocimiento. Sin embargo, la definición ha evolucionado con el tiempo para incluir un cambio en la conciencia, como la amnesia, [85] aunque continúa la controversia sobre si la definición debe incluir solo aquellas lesiones en las que se produce pérdida de la conciencia . [46] Este debate resurge en algunas de las escalas de calificación de conmociones cerebrales más conocidas, en las que los episodios que implican pérdida del conocimiento se clasifican como más graves que los que no la tienen. [86]
Las definiciones de lesión cerebral traumática leve (TCE) eran inconsistentes hasta que la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud proporcionó una definición consistente y autorizada para todas las especialidades en 1992. [87] Desde entonces, varios organizaciones como el Congreso Estadounidense de Medicina de Rehabilitación [26] y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales [87] han definido la mTBI utilizando alguna combinación de pérdida del conocimiento , amnesia postraumática y la Escala de Coma de Glasgow. .
La conmoción cerebral se incluye en la clasificación de lesión cerebral traumática leve, [88] pero no está claro si la conmoción cerebral está implicada en una lesión cerebral leve o en una lesión cerebral leve. [89] [ necesita actualización ] "mTBI" y "conmoción cerebral" a menudo se tratan como sinónimos en la literatura médica [26] pero otras lesiones como hemorragias intracraneales (por ejemplo , hematoma intraaxial , hematoma epidural y hematoma subdural ) no están necesariamente excluidas. en mTBI [43] o lesión leve en la cabeza, [90] [91] ya que están en una conmoción cerebral. [92] La mTBI asociada con neuroimagen anormal puede considerarse "mTBI complicada". [52] Se puede considerar que "conmoción cerebral" implica un estado en el que la función cerebral se ve afectada temporalmente y "mTBI" implica un estado fisiopatológico , pero en la práctica, pocos investigadores y médicos distinguen entre los términos. [43] Las descripciones de la afección, incluida la gravedad y el área del cerebro afectada, se utilizan ahora con más frecuencia que "conmoción cerebral" en neurología clínica. [93]
La prevención de la mTBI implica medidas generales como el uso de cinturones de seguridad , bolsas de aire en los automóviles y equipos de protección como cascos para deportes de alto riesgo. [26] [94] Se alienta a las personas mayores a reducir el riesgo de caídas manteniendo los pisos libres de obstáculos y usando zapatos delgados y planos con suelas duras que no interfieran con el equilibrio. [36]
Se ha descubierto que los equipos de protección, como cascos y otros artículos para la cabeza, y los cambios de políticas, como la prohibición de los controles corporales en las ligas de hockey juveniles, reducen el número y la gravedad de las conmociones cerebrales en los atletas. [95] La prevención secundaria, como un protocolo de regreso al juego para un atleta, puede reducir el riesgo de sufrir conmociones cerebrales repetidas. [96] Se está colocando en los cascos una nueva tecnología de "Sistema de telemetría de impacto en la cabeza" para estudiar los mecanismos de lesión y puede generar conocimientos que potencialmente ayudarán a reducir el riesgo de conmociones cerebrales entre los jugadores de fútbol americano. [97] Los protectores bucales se han propuesto como medida preventiva y existe evidencia mixta que respalda su uso para prevenir conmociones cerebrales, pero más bien tiene apoyo para prevenir traumatismos dentales. [98] [95]
Las intervenciones educativas, como folletos, vídeos, talleres y conferencias, pueden mejorar el conocimiento sobre la conmoción cerebral de diversos grupos, en particular de los atletas y entrenadores jóvenes. [99] Un conocimiento sólido de la conmoción cerebral puede estar asociado con un mayor reconocimiento de los síntomas de la conmoción cerebral, tasas más altas de conductas de notificación de conmociones cerebrales y menores sanciones y lesiones relacionadas con el control corporal, lo que reduce el riesgo de mTBI. [99]
Debido a la incidencia de las conmociones cerebrales en el deporte, los atletas más jóvenes a menudo no revelan las conmociones cerebrales ni sus síntomas. Las razones comunes para la no divulgación incluyen la falta de conocimiento de la conmoción cerebral, la creencia de que la conmoción cerebral no fue lo suficientemente grave y no querer abandonar el juego o el equipo debido a su lesión. [78] Las tasas de conmociones cerebrales autoinformadas entre jugadores de rugby sub-20 y de élite en Irlanda son del 45% al 48%, lo que indica que muchas conmociones cerebrales no se reportan. [39] Los cambios en las reglas o la aplicación de las reglas existentes en los deportes, como aquellas contra el "ataque cabeza abajo" o el "lanzar", que se asocia con una alta tasa de lesiones, también pueden prevenir las conmociones cerebrales. [39]
Los adultos y niños con sospecha de conmoción cerebral requieren una evaluación médica con un médico o enfermera especializada para confirmar el diagnóstico de conmoción cerebral y descartar lesiones en la cabeza más graves. Una vez descartadas las lesiones en la cabeza que ponen en peligro la vida, las lesiones en la columna cervical y las afecciones neurológicas, excluyendo una lesión en el cuello o la cabeza, la observación debe continuar durante varias horas. Si se desarrollan vómitos repetidos, dolor de cabeza que empeora, mareos, actividad convulsiva, somnolencia excesiva, visión doble, dificultad para hablar, marcha inestable, debilidad o entumecimiento en brazos o piernas, o signos de fractura de la base del cráneo , se necesita una evaluación inmediata en un departamento de emergencias. [11] [12] La observación para controlar el empeoramiento de la condición es una parte importante del tratamiento. [13] Las personas pueden ser dadas de alta después de una evaluación desde su clínica médica de atención primaria, hospital o sala de emergencias al cuidado de una persona de confianza con instrucciones de regresar si muestran síntomas que empeoran o aquellos que podrían indicar una condición emergente ("síntomas de señal de alerta". ") como cambios de conciencia, convulsiones, dolor de cabeza intenso, debilidad de las extremidades, vómitos, nuevo sangrado o sordera en uno o ambos oídos. [100] [24] [13] La educación sobre los síntomas, su manejo y su evolución normal puede conducir a un mejor resultado. [82] [ necesita actualización ]
Se recomienda el descanso físico y cognitivo durante las primeras 24 a 48 horas después de una conmoción cerebral, después de lo cual las personas lesionadas deben comenzar gradualmente con actividades físicas y cognitivas suaves de bajo riesgo que no empeoren los síntomas actuales ni provoquen nuevos síntomas. [11] [101] Cualquier actividad que exista riesgo de contacto, caída o golpe en la cabeza debe evitarse hasta que la persona tenga la autorización de un médico o enfermera especializada. [13] [11] [24] Las actividades de bajo riesgo se pueden iniciar incluso cuando una persona tiene síntomas, siempre y cuando la actividad no empeore los síntomas existentes ni provoque nuevos síntomas de conmoción cerebral. [24] [15] Se ha demostrado que descansar completamente durante más de 24 a 48 horas después de una conmoción cerebral se asocia con una recuperación más prolongada. [102]
La reanudación de las actividades escolares de bajo riesgo debe comenzar tan pronto como el estudiante se sienta preparado y haya completado un período inicial de descanso cognitivo de no más de 24 a 48 horas después de la lesión aguda. [102] [103] No se sugieren ausencias prolongadas de la escuela; sin embargo, el regreso a la escuela debe ser gradual y escalonado. [103] El descanso físico o mental completo y prolongado (más de 24 a 48 horas después del accidente que provocó la conmoción cerebral) puede empeorar los resultados; [103] sin embargo, regresar apresuradamente a la carga completa de trabajo escolar antes de que la persona esté lista también se ha asociado con síntomas más duraderos y un tiempo de recuperación prolongado. [104] Los estudiantes con una sospecha de conmoción cerebral deben consultar a un médico para una evaluación médica inicial y sugerencias sobre la recuperación; sin embargo, no se requiere autorización médica para que un estudiante regrese a la escuela. [24] Dado que los estudiantes pueden parecer "normales", puede ser necesaria la educación continua del personal escolar relevante para garantizar que se realicen las adaptaciones adecuadas, como días parciales y plazos extendidos. [102] Las adaptaciones deben basarse en el seguimiento de los síntomas que están presentes durante la transición del regreso a la escuela, incluidos dolores de cabeza, mareos, problemas de visión, pérdida de memoria, dificultad para concentrarse y comportamiento anormal. [102] [104] Los estudiantes deben haber reanudado completamente sus actividades escolares (sin requerir apoyo académico relacionado con la conmoción cerebral) antes de regresar a los deportes competitivos o de contacto total. [24]
Para las personas que participan en deportes, se sugiere que los participantes progresen a través de una serie de pasos graduales. [11] Estos pasos incluyen:
En cada paso, la persona no debe tener síntomas nuevos o que empeoren durante al menos 24 horas antes de pasar al siguiente. Si los síntomas empeoran o comienzan nuevos síntomas, los atletas deben volver al nivel anterior durante al menos otras 24 horas. [11]
Los atletas interuniversitarios o profesionales suelen ser seguidos de cerca por los entrenadores deportivos del equipo durante este período, pero otros pueden no tener acceso a este nivel de atención médica y pueden ser enviados a casa con un seguimiento mínimo.
Se pueden recetar medicamentos para tratar dolores de cabeza, problemas de sueño y depresión. [82] Se pueden tomar analgésicos como el ibuprofeno para los dolores de cabeza, [43] pero se prefiere el paracetamol (acetaminofeno) para minimizar el riesgo de hemorragia intracraneal. [105] Se recomienda a las personas que han sufrido una conmoción cerebral que no consuman alcohol u otras drogas que no hayan sido aprobadas por un médico, ya que pueden impedir la curación. [106] Se ha demostrado que la biorretroalimentación EEG guiada por la base de datos de activación devuelve las capacidades de memoria del individuo con conmoción cerebral a niveles mejores que los del grupo de control. [107]
Aproximadamente el uno por ciento de las personas que reciben tratamiento para mTBI necesitan cirugía por una lesión cerebral. [66]
Determinar el momento ideal para que una persona regrese al trabajo dependerá de factores personales y relacionados con el trabajo, incluida la intensidad del trabajo y el riesgo de caerse o golpearse la cabeza en el trabajo durante la recuperación. [13] Después del período de recuperación inicial requerido de descanso completo (24 a 48 horas después de que comenzó la conmoción cerebral), se debe priorizar el regreso gradual y seguro al lugar de trabajo con adaptaciones y apoyo en lugar de quedarse en casa y descansar durante largos períodos de tiempo. , para promover la recuperación física y reducir el riesgo de aislamiento social de las personas. [13] La persona debe trabajar con su empleador para diseñar un plan gradual de "regreso al trabajo". [13] Para aquellos con un trabajo de alto riesgo, es posible que se requiera autorización médica antes de reanudar una actividad que podría provocar otra lesión en la cabeza. [13] Los estudiantes deberían haber completado la progresión completa de regreso a la escuela sin adaptaciones académicas relacionadas con la conmoción cerebral requerida antes de comenzar a regresar al trabajo a tiempo parcial. [24]
La mayoría de los niños y adultos se recuperan completamente de una conmoción cerebral; sin embargo, algunos pueden experimentar una recuperación prolongada. [108] [109] No existe una única prueba física, análisis de sangre (o biomarcadores de líquidos) o prueba de imágenes que pueda usarse para determinar cuándo una persona se ha recuperado completamente de una conmoción cerebral. [110]
La recuperación de una persona puede verse influenciada por una variedad de factores que incluyen la edad en el momento de la lesión, las capacidades intelectuales, el entorno familiar, el sistema de apoyo social, el estado ocupacional, las estrategias de afrontamiento y las circunstancias financieras. [111] Se ha descubierto que factores como una lesión en la cabeza previa o una afección médica coexistente predicen síntomas posteriores a una conmoción cerebral más duraderos. [112] Otros factores que pueden alargar el tiempo de recuperación después de una lesión cerebral traumática (MTB) incluyen problemas psicológicos como abuso de sustancias o depresión clínica , mala salud antes de la lesión o lesiones adicionales sufridas durante la misma, y estrés vital. [52] Períodos más prolongados de amnesia o pérdida del conocimiento inmediatamente después de la lesión pueden indicar tiempos de recuperación más prolongados de los síntomas residuales. [113] Otros factores importantes incluyen la participación en un deporte de contacto y el tamaño de la masa corporal. [114]
La mayoría de los niños se recuperan completamente de una conmoción cerebral en menos de cuatro semanas; sin embargo, entre el 15 y el 30 % de los jóvenes pueden experimentar síntomas que duran más de un mes. [115] [116] [102]
El tiempo de recuperación de una lesión cerebral traumática leve en personas mayores de 65 años puede tener mayores complicaciones debido a problemas de salud elevados o comorbilidades . [117] Esto a menudo resulta en una mayor duración de la hospitalización, peores resultados cognitivos y mayores tasas de mortalidad. [117]
Por razones desconocidas, haber sufrido una conmoción cerebral aumenta significativamente el riesgo de que una persona sufra otra. [69] [22] Se ha descubierto que haber sufrido previamente una conmoción cerebral deportiva es un factor importante que aumenta la probabilidad de sufrir una conmoción cerebral en el futuro. Las personas que han sufrido una conmoción cerebral parecen más susceptibles a sufrir otra, especialmente si la nueva lesión ocurre antes de que los síntomas de la conmoción anterior hayan desaparecido por completo. También es un proceso negativo si impactos más pequeños causan la misma gravedad de los síntomas. [118] Las conmociones cerebrales repetidas pueden aumentar el riesgo de que una persona sufra demencia, enfermedad de Parkinson y depresión en el futuro. [22]
En el síndrome posconmoción cerebral, los síntomas no desaparecen durante semanas, meses o años después de una conmoción cerebral y, en ocasiones, pueden ser permanentes. [119] Alrededor del 10% al 20% de las personas tienen síndrome posconmoción cerebral durante más de un mes. [115] Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza, mareos, fatiga, ansiedad , problemas de memoria y atención, problemas para dormir e irritabilidad. [120] El descanso, una técnica de recuperación previamente recomendada, tiene una eficacia limitada. [121] Un tratamiento recomendado tanto en niños como en adultos con síntomas de más de 4 semanas implica un programa de rehabilitación activa con reintroducción de actividad aeróbica sin contacto. [116] Se ha demostrado que el ejercicio físico progresivo reduce los síntomas posteriores a una conmoción cerebral a largo plazo. [116] Los síntomas generalmente desaparecen por sí solos en unos meses [92] , pero pueden durar años. [122] [56] La cuestión de si el síndrome se debe a daño estructural u otros factores como los psicológicos, o una combinación de estos, ha sido durante mucho tiempo objeto de debate. [79]
En 1999, los efectos acumulativos de las conmociones cerebrales no se conocían bien, especialmente los efectos en los niños. La gravedad de las conmociones cerebrales y sus síntomas pueden empeorar con lesiones sucesivas, incluso si una lesión posterior ocurre meses o años después de la inicial. [123] Los síntomas pueden ser más graves y pueden ocurrir cambios en la neurofisiología con la tercera conmoción cerebral y las siguientes. [69] A partir de 2006, los estudios tuvieron hallazgos contradictorios sobre si los atletas tienen tiempos de recuperación más prolongados después de repetidas conmociones cerebrales y si se producen efectos acumulativos como deterioro en la cognición y la memoria. [39]
Los efectos acumulativos pueden incluir encefalopatía traumática crónica , trastornos psiquiátricos y pérdida de la memoria a largo plazo . Por ejemplo, se ha descubierto que el riesgo de desarrollar depresión clínica es significativamente mayor para los jugadores de fútbol americano retirados con antecedentes de tres o más conmociones cerebrales que para aquellos sin antecedentes de conmociones cerebrales. [124] Una experiencia de tres o más conmociones cerebrales se asocia con una probabilidad cinco veces mayor de desarrollar la enfermedad de Alzheimer antes y una probabilidad tres veces mayor de desarrollar déficits de memoria . [124]
La encefalopatía traumática crónica, o "CTE", es un ejemplo del daño acumulativo que puede ocurrir como resultado de múltiples conmociones cerebrales o golpes menos severos en la cabeza. Esta afección se conocía anteriormente como " demencia pugilística " o síndrome del "borracho de ponche", como se observó por primera vez en los boxeadores. La enfermedad puede provocar discapacidades cognitivas y físicas como parkinsonismo , problemas del habla y de la memoria, procesamiento mental lento, temblores, depresión y comportamiento inadecuado. [125] Comparte características con la enfermedad de Alzheimer. [126]
En casos muy raros puede ocurrir el síndrome del segundo impacto, en el que el cerebro se inflama peligrosamente después de un golpe menor. [127] La afección puede desarrollarse en personas que reciben un segundo golpe días o semanas después de una conmoción cerebral inicial antes de que sus síntomas hayan desaparecido. [27] Nadie está seguro de la causa de esta complicación a menudo fatal, pero comúnmente se piensa que la inflamación se produce porque las arteriolas del cerebro pierden la capacidad de regular su diámetro, lo que provoca una pérdida de control sobre el flujo sanguíneo cerebral. [69] A medida que el cerebro se hincha , la presión intracraneal aumenta rápidamente. [63] El cerebro puede herniarse y el tronco del encéfalo puede fallar en cinco minutos. [27] Excepto en el boxeo, todos los casos han ocurrido en atletas menores de 20 años. [53] Debido al muy pequeño número de casos documentados, el diagnóstico es controvertido y existen dudas sobre su validez. [128] Un artículo de revisión de Pediatrics de 2010 afirmó que existe un debate sobre si la inflamación del cerebro se debe a dos golpes separados o a solo un golpe, pero en cualquier caso, las lesiones catastróficas en la cabeza de fútbol americano son tres veces más probables en los atletas de la escuela secundaria que en la universidad. Atletas. [12]
La mayoría de los casos de lesión cerebral traumática son conmociones cerebrales. Un estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que entre el 70 y el 90% de los traumatismos craneales que reciben tratamiento son leves. [3] Sin embargo, debido a la falta de informes y a las definiciones muy diferentes de conmoción cerebral y mTBI, es difícil estimar qué tan común es la afección. [87] Las estimaciones de la incidencia de conmoción cerebral pueden ser artificialmente bajas, por ejemplo, debido a la falta de informes. Al menos el 25% de las personas con mTBI no son evaluadas por un profesional médico. [52] El grupo de la OMS revisó estudios sobre la epidemiología de la mTBI y encontró una tasa de tratamiento hospitalario de 1 a 3 por cada 1000 personas, pero como no todas las conmociones cerebrales se tratan en hospitales, estimaron que la tasa por año en la población general es superior. 6 por 1000 personas. [3]
Los niños pequeños tienen la tasa más alta de conmociones cerebrales entre todos los grupos de edad. [4] Sin embargo, la mayoría de las personas que sufren una conmoción cerebral son adultos jóvenes. [119] Un estudio canadiense encontró que la incidencia anual de mTBI es menor en los grupos de mayor edad (gráfico a la derecha). [129] Los estudios sugieren que los hombres desarrollan mTBI a una tasa aproximadamente dos veces mayor que sus contrapartes femeninas. [3] Sin embargo, las atletas femeninas pueden tener un mayor riesgo de sufrir una conmoción cerebral que sus homólogos masculinos. [130]
Hasta el cinco por ciento de las lesiones deportivas son conmociones cerebrales. [53] Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU . estiman que anualmente se producen 300.000 conmociones cerebrales relacionadas con el deporte en los EE. UU., pero esa cifra incluye sólo a los atletas que perdieron el conocimiento. [131] Dado que se cree que la pérdida del conocimiento ocurre en menos del 10% de las conmociones cerebrales, [132] la estimación de los CDC es probablemente menor que el número real. [131] Los deportes en los que la conmoción cerebral es particularmente común incluyen el fútbol americano, los códigos de rugby, MMA y el boxeo (un boxeador tiene como objetivo " noquear ", es decir, causar una lesión cerebral traumática leve al oponente). La lesión es tan común en este último que varios grupos médicos han pedido la prohibición de este deporte, incluida la Academia Estadounidense de Neurología, la Asociación Médica Mundial y las asociaciones médicas del Reino Unido, Estados Unidos, Australia y Canadá. [133]
Las conmociones cerebrales también pueden ser comunes y ocurrir en el lugar de trabajo. Según la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU., las causas más comunes de hospitalizaciones y muertes en el lugar de trabajo relacionadas con mTBI son caídas, fuerza de objetos pesados y colisiones vehiculares . [134] Como consecuencia, los empleos en las industrias de la construcción, el transporte y los recursos naturales (por ejemplo, agricultura , pesca , minería ) tienen tasas de incidencia de mTBI más elevadas que oscilan entre 10 y 20 casos por 100.000 trabajadores. [134] En particular, dado que las colisiones vehiculares son la principal causa de lesiones relacionadas con mTBI en el lugar de trabajo, los trabajadores del sector del transporte a menudo corren el mayor riesgo. [135] A pesar de estos hallazgos, todavía existen lagunas importantes en la recopilación de datos sobre las mTBI relacionadas con el lugar de trabajo, lo que ha planteado dudas sobre una mayor vigilancia de las conmociones cerebrales y las medidas preventivas en la industria privada . [135]
El Corpus hipocrático, una colección de obras médicas de la antigua Grecia, menciona la conmoción cerebral, traducida posteriormente a commotio cerebri , y analiza la pérdida del habla, la audición y la vista que puede resultar de una "conmoción del cerebro". [113] Esta idea de alteración de la función mental por "sacudida del cerebro" siguió siendo la comprensión ampliamente aceptada de la conmoción cerebral hasta el siglo XIX. [113] En el siglo X, el médico persa Muhammad ibn Zakarīya Rāzi fue el primero en escribir sobre la conmoción cerebral a diferencia de otros tipos de lesiones en la cabeza. [58] Es posible que haya sido el primero en utilizar el término "conmoción cerebral", y su definición de la afección, una pérdida transitoria de función sin daño físico, sentó las bases para la comprensión médica de la afección durante siglos. [37]
En el siglo XIII, el médico Lanfranc de la Chiurgia Magna de Milán describió la conmoción cerebral como una "conmoción" cerebral, reconociendo también una diferencia entre la conmoción cerebral y otros tipos de lesión cerebral traumática (aunque muchos de sus contemporáneos no lo hicieron), y discutiendo la transitoriedad de síntomas posteriores a una conmoción cerebral como resultado de la pérdida temporal de la función debido a la lesión. [58] En el siglo XIV, el cirujano Guy de Chauliac señaló el pronóstico relativamente bueno de la conmoción cerebral en comparación con tipos más graves de traumatismo craneoencefálico, como fracturas de cráneo y traumatismos craneoencefálicos penetrantes . [58] En el siglo XVI, se empezó a utilizar el término "conmoción cerebral" y se describieron síntomas como confusión, letargo y problemas de memoria. [58] El médico del siglo XVI Ambroise Paré utilizó el término commotio cerebri , [37] así como "sacudidas del cerebro", "conmoción" y "conmoción cerebral". [113]
Hasta el siglo XVII, una conmoción cerebral generalmente se describía por sus características clínicas, pero después de la invención del microscopio, más médicos comenzaron a explorar los mecanismos físicos y estructurales subyacentes. [58] Sin embargo, la opinión predominante en el siglo XVII era que la lesión no era el resultado de un daño físico, y esta opinión continuó siendo ampliamente sostenida durante todo el siglo XVIII. [58] La palabra "conmoción cerebral" se usó en ese momento para describir el estado de inconsciencia y otros problemas funcionales que resultaron del impacto, en lugar de una condición fisiológica. [58] En 1839, Guillaume Dupuytren describió las contusiones cerebrales, que implican muchas hemorragias pequeñas, como contusio cerebri y mostró la diferencia entre la inconsciencia asociada con daño al parénquima cerebral y la debida a una conmoción cerebral, sin tal lesión. [113] En 1941, experimentos con animales demostraron que no se produce daño macroscópico en la conmoción cerebral. [113] [136]
Debido a la falta de una definición consistente, los costos económicos del mTBI no se conocen, pero se estiman que son muy altos. [137] Estos altos costos se deben en parte al gran porcentaje de ingresos hospitalarios por lesiones en la cabeza que se deben a traumatismos craneoencefálicos leves, [89] pero los costos indirectos, como la pérdida de tiempo de trabajo y la jubilación anticipada, representan la mayor parte de los costos. [137] Estos costos directos e indirectos hacen que el gasto de un traumatismo cerebral leve rivalice con el de las lesiones en la cabeza moderadas y graves. [138]
Los términos lesión cerebral leve, lesión cerebral traumática leve (mTBI), lesión cerebral leve (MHI) y conmoción cerebral pueden usarse indistintamente; [139] [87] Aunque el término "conmoción cerebral" todavía se usa en la literatura deportiva como intercambiable con "MHI" o "mTBI", la literatura médica clínica general usa "mTBI" en su lugar, ya que un informe de los CDC de 2003 lo describió como un importante estrategia. [75] [37] En este artículo, "conmoción cerebral" y "mTBI" se utilizan indistintamente.
El término "concusión" proviene del latín concutere , "sacudir violentamente" [46] o concussus , "acción de golpearse juntos". [140]
La minociclina , el litio y la N-acetilcisteína muestran un éxito provisional en modelos animales. [141]
Se está estudiando la medición del seguimiento visual predictivo como técnica de detección para identificar lesiones cerebrales traumáticas leves. Una unidad de visualización montada en la cabeza con capacidad de seguimiento ocular muestra un objeto en movimiento en un patrón predictivo para que la persona lo siga con los ojos. Las personas sin lesión cerebral podrán seguir el objeto en movimiento con movimientos oculares de seguimiento suaves y una trayectoria correcta , mientras que se plantea la hipótesis de que aquellas con una lesión cerebral traumática leve no pueden hacerlo. [142]
Las guías de práctica clínica nacionales e internacionales no recomiendan que los profesionales médicos utilicen un sistema de clasificación de conmociones cerebrales. [143] [13] [116]
En el pasado, la decisión de permitir que los atletas volvieran a participar se basaba frecuentemente en el grado de la conmoción cerebral. [144] Sin embargo, las investigaciones actuales y las recomendaciones de organizaciones profesionales, incluida la Asociación Nacional de Entrenadores Atléticos, recomiendan no utilizar estos sistemas de calificación. [ cita necesaria ] Actualmente, los atletas lesionados tienen prohibido regresar a jugar antes de que estén libres de síntomas durante el descanso y el esfuerzo y hasta que los resultados de las pruebas neuropsicológicas hayan vuelto a los niveles previos a la lesión. [145] Tres sistemas de clasificación han sido los más seguidos: Robert Cantu, la Sociedad Médica de Colorado y la Academia Estadounidense de Neurología . [86] Cada uno emplea tres grados, como se resume en el siguiente cuadro: [28]
Al menos 41 sistemas miden la gravedad o el grado de una lesión leve en la cabeza [43] y hay poco acuerdo sobre cuál es el mejor. [28] En un esfuerzo por simplificar, la Segunda Conferencia Internacional sobre Conmoción Cerebral en el Deporte, reunida en Praga en 2004, decidió que estos sistemas deberían abandonarse en favor de una clasificación "simple" o "compleja". [146] Sin embargo, la reunión de 2008 en Zurich abandonó la terminología simple versus compleja, aunque los participantes acordaron mantener el concepto de que la mayoría (80–90%) de las conmociones cerebrales se resuelven en un período corto (7–10 días) y aunque la recuperación El período de tiempo puede ser más largo en niños y adolescentes. [118] [147]
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