La hemorragia intracerebral ( HIC ), también conocida como accidente cerebrovascular hemorrágico , es un sangrado repentino en los tejidos del cerebro (es decir, el parénquima), en sus ventrículos o en ambos. [3] [4] [1] Una HIC es un tipo de sangrado dentro del cráneo y un tipo de accidente cerebrovascular (el otro es el accidente cerebrovascular isquémico). [3] [4] Los síntomas pueden variar drásticamente según la gravedad (cuánta sangre), la agudeza (durante qué período) y la ubicación (anatómicamente), pero pueden incluir dolor de cabeza , debilidad unilateral , entumecimiento, hormigueo o parálisis , habla. problemas, problemas de visión o audición, pérdida de memoria, problemas de atención, problemas de coordinación, problemas de equilibrio, mareos o aturdimiento o vértigo , náuseas/vómitos, convulsiones, disminución del nivel de conciencia o pérdida total de la conciencia , rigidez del cuello y fiebre . [2] [1]
El accidente cerebrovascular hemorrágico puede ocurrir en el contexto de alteraciones en los vasos sanguíneos del cerebro, como arteriolosclerosis cerebral , angiopatía amiloide cerebral , malformación arteriovenosa cerebral , traumatismo cerebral , tumores cerebrales y un aneurisma intracraneal , que puede causar hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea. [1]
Los mayores factores de riesgo de hemorragia espontánea son la presión arterial alta y la amiloidosis . [2] Otros factores de riesgo incluyen alcoholismo , colesterol bajo , anticoagulantes y consumo de cocaína . [2] El diagnóstico generalmente se realiza mediante tomografía computarizada . [1]
Por lo general, el tratamiento debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos debido a los estrictos objetivos de presión arterial y al uso frecuente tanto de presores como de agentes antihipertensivos. [1] [5] La anticoagulación debe revertirse si es posible y el nivel de azúcar en la sangre debe mantenerse en el rango normal. [1] Se puede utilizar un procedimiento para colocar un drenaje ventricular externo para tratar la hidrocefalia o el aumento de la presión intracraneal ; sin embargo, con frecuencia se evita el uso de corticosteroides . [1] A veces, la cirugía para extraer directamente la sangre puede ser terapéutica. [1]
La hemorragia cerebral afecta aproximadamente a 2,5 de cada 10.000 personas cada año. [2] Ocurre con mayor frecuencia en hombres y personas mayores. [2] Alrededor del 44% de los afectados mueren en el plazo de un mes. [2] Aproximadamente el 20% de los afectados obtienen buenos resultados. [2] La hemorragia intracerebral, un tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico, se distinguió por primera vez de los accidentes cerebrovasculares isquémicos debido a un flujo sanguíneo insuficiente, las llamadas "fugas y tapones", en 1823. [6]
La incidencia de hemorragia intracerebral se estima en 24,6 casos por 100.000 personas-año, siendo la tasa de incidencia similar en hombres y mujeres. [7] [8] La incidencia es mucho mayor en los ancianos, especialmente aquellos que tienen 85 años o más, quienes tienen 9,6 veces más probabilidades de sufrir una hemorragia intracerebral en comparación con las personas de mediana edad. [8] Representa el 20% de todos los casos de enfermedad cerebrovascular en los Estados Unidos, detrás de la trombosis cerebral (40%) y la embolia cerebral (30%). [9]
La hemorragia intraparenquimatosa (HPI) es una forma de hemorragia intracerebral en la que hay sangrado dentro del parénquima cerebral . [10] La hemorragia intraparenquimatosa representa aproximadamente del 8 al 13 % de todos los accidentes cerebrovasculares y es el resultado de un amplio espectro de trastornos. Es más probable que provoque la muerte o una discapacidad importante que un accidente cerebrovascular isquémico o una hemorragia subaracnoidea y, por lo tanto, constituye una emergencia médica inmediata . Las hemorragias intracerebrales y el edema que las acompaña pueden alterar o comprimir el tejido cerebral adyacente , lo que lleva a una disfunción neurológica. El desplazamiento sustancial del parénquima cerebral puede causar elevación de la presión intracraneal (PIC) y síndromes de hernia potencialmente fatales .
La hemorragia intraventricular (Hiv), también conocida como hemorragia intraventricular, es una hemorragia en el sistema ventricular del cerebro , donde se produce el líquido cefalorraquídeo y circula hacia el espacio subaracnoideo . Puede resultar de un trauma físico o de un derrame cerebral hemorrágico .
El 30% de las hemorragias intraventriculares (Hiv) son primarias, se limitan al sistema ventricular y generalmente son causadas por traumatismo intraventricular, aneurisma, malformaciones vasculares o tumores, particularmente del plexo coroideo. [11] Sin embargo, el 70% de la Hiv es de naturaleza secundaria y resulta de una expansión de una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea existente. [11] Se ha descubierto que la hemorragia intraventricular ocurre en el 35% de las lesiones cerebrales traumáticas de moderadas a graves . [12] Por lo tanto, la hemorragia generalmente no ocurre sin un daño asociado extenso, por lo que el resultado rara vez es bueno. [13] [14]
Las personas con hemorragia intracerebral tienen síntomas que corresponden a las funciones controladas por el área del cerebro dañada por la hemorragia. [15] Estos signos y síntomas de localización pueden incluir hemiplejía (o debilidad localizada en un lado del cuerpo) y parestesia (pérdida de sensación), incluida la pérdida hemisensorial (si se localiza en un lado del cuerpo). [7] Estos síntomas suelen tener un inicio rápido, a veces ocurren en minutos, pero no tan rápido como el inicio de los síntomas en el accidente cerebrovascular isquémico . [7] Si bien la duración del inicio no es tan rápida, es importante que los pacientes acudan al departamento de emergencias tan pronto como noten cualquier síntoma, ya que la detección y el tratamiento tempranos del accidente cerebrovascular pueden conducir a mejores resultados después del accidente cerebrovascular que la identificación tardía. [dieciséis]
Un mnemotécnico para recordar las señales de advertencia de un accidente cerebrovascular es FAST (caída facial, debilidad en los brazos, dificultad para hablar y tiempo para llamar a los servicios de emergencia), [17] tal como lo recomiendan el Departamento de Salud (Reino Unido) y la Asociación de Accidentes Cerebrovasculares , la organización estadounidense Stroke Association , la National Stroke Association (EE.UU.), el Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) [18] y la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS). [19] El uso de estas escalas está recomendado por directrices profesionales. [20] FAST es menos confiable en el reconocimiento del accidente cerebrovascular de circulación posterior. [21]
Otros síntomas incluyen aquellos que indican un aumento de la presión intracraneal causado por una masa grande (debido a la expansión del hematoma) que ejerce presión sobre el cerebro. [15] Estos síntomas incluyen dolores de cabeza , náuseas, vómitos, depresión del nivel de conciencia, estupor y muerte. [7] La elevación continua de la presión intracraneal y el efecto de masa que la acompaña pueden eventualmente causar hernia cerebral (cuando diferentes partes del cerebro se desplazan o se desplazan a nuevas áreas en relación con el cráneo y las estructuras de soporte de la duramadre circundantes ). La hernia cerebral se asocia con hiperventilación , rigidez extensora , asimetría pupilar, signos piramidales , coma y muerte. [10]
La hemorragia en los ganglios basales o el tálamo provoca hemiplejía contralateral debido al daño en la cápsula interna . [7] Otros posibles síntomas incluyen parálisis de la mirada o pérdida hemisensorial. [7] La hemorragia intracerebral en el cerebelo puede causar ataxia , vértigo , falta de coordinación de las extremidades y vómitos. [7] Algunos casos de hemorragia cerebelosa provocan el bloqueo del cuarto ventrículo con el consiguiente deterioro del drenaje del líquido cefalorraquídeo del cerebro. [7] La hidrocefalia resultante , o acumulación de líquido en los ventrículos del cerebro, conduce a una disminución del nivel de conciencia, pérdida total de la conciencia , coma y estado vegetativo persistente . [7] La hemorragia del tronco encefálico ocurre con mayor frecuencia en la protuberancia y se asocia con dificultad para respirar , parálisis de nervios craneales , pupilas puntiformes (pero reactivas), parálisis de la mirada, debilidad facial, coma y estado vegetativo persistente (si hay daño en el puente reticular ). sistema de activación ). [7]
Las hemorragias intracerebrales son la segunda causa más común de accidente cerebrovascular y representan el 10% de los ingresos hospitalarios por accidente cerebrovascular. [23] La presión arterial alta aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral espontánea de dos a seis veces. [22] Más comunes en adultos que en niños, las hemorragias intraparenquimatosas generalmente se deben a un traumatismo craneoencefálico penetrante , pero también pueden deberse a fracturas de cráneo deprimidas . El trauma por aceleración-desaceleración, [24] [25] [26] la ruptura de un aneurisma o una malformación arteriovenosa (MAV) y el sangrado dentro de un tumor son causas adicionales. La angiopatía amiloide no es una causa infrecuente de hemorragia intracerebral en pacientes mayores de 55 años. Una proporción muy pequeña se debe a trombosis del seno venoso cerebral . [ cita necesaria ]
Los factores de riesgo de HIC incluyen: [11]
La hipertensión es el factor de riesgo más fuerte asociado con la hemorragia intracerebral y se ha demostrado que el control a largo plazo de la presión arterial elevada reduce la incidencia de hemorragia. [7] Angiopatía amiloide cerebral , una enfermedad caracterizada por el depósito de péptidos beta amiloides en las paredes de los pequeños vasos sanguíneos del cerebro, lo que debilita las paredes de los vasos sanguíneos y aumenta el riesgo de hemorragia; También es un factor de riesgo importante para el desarrollo de hemorragia intracerebral. Otros factores de riesgo incluyen la edad avanzada (generalmente con un aumento concomitante del riesgo de angiopatía amiloide cerebral en los ancianos), el uso de anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios , la presencia de microhemorragias cerebrales, enfermedad renal crónica y niveles bajos de lipoproteínas de baja densidad (LDL) (generalmente por debajo de 70). [27] [28] Se cree que los anticoagulantes orales directos (ACOD), como los inhibidores del factor Xa o los inhibidores directos de la trombina, tienen un menor riesgo de hemorragia intracerebral en comparación con los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina . [7]
El tabaquismo puede ser un factor de riesgo, pero la asociación es débil. [29]
Los hematomas intracerebrales traumáticos se dividen en agudos y retardados. Los hematomas intracerebrales agudos ocurren en el momento de la lesión, mientras que se han informado hematomas intracerebral tardío desde tan solo 6 horas después de la lesión hasta varias semanas. [ cita necesaria ]
Se ha demostrado que tanto la angiografía por tomografía computarizada (ATC) como la angiografía por resonancia magnética (ARM) son eficaces en el diagnóstico de malformaciones vasculares intracraneales después de una HIC. [12] Con mucha frecuencia, se realizará una angiografía por tomografía computarizada para excluir una causa secundaria de hemorragia [30] o para detectar un "signo puntual".
La hemorragia intraparenquimatosa se puede reconocer en las tomografías computarizadas porque la sangre parece más brillante que otros tejidos y está separada de la tabla interna del cráneo por tejido cerebral. El tejido que rodea una hemorragia suele ser menos denso que el resto del cerebro debido al edema y, por lo tanto, aparece más oscuro en la tomografía computarizada. [30] El edema que rodea la hemorragia aumentaría rápidamente de tamaño en las primeras 48 horas y alcanzaría su extensión máxima el día 14. Cuanto mayor era el tamaño del hematoma, mayor era el edema circundante. [31] La formación de edema cerebral se debe a la descomposición de los glóbulos rojos, donde se libera la hemoglobina y otros contenidos de los glóbulos rojos. La liberación del contenido de estos glóbulos rojos provoca un efecto tóxico en el cerebro y provoca edema cerebral. Además, la rotura de la barrera hematoencefálica también contribuye a la formación de edema. [13]
Además de la tomografía computarizada, la progresión del hematoma de la hemorragia intracerebral se puede controlar mediante ecografía transcraneal. Se puede colocar una sonda de ultrasonido en el lóbulo temporal para estimar el volumen del hematoma dentro del cerebro, identificando así a aquellos con sangrado activo para una intervención adicional para detener el sangrado. El uso de ultrasonido también puede reducir el riesgo de radiación para el sujeto debido a las tomografías computarizadas. [14]
Cuando se deben a presión arterial alta , las hemorragias intracerebales generalmente ocurren en el putamen (50%) o el tálamo (15%), el cerebro (10–20%), el cerebelo (10–13%), la protuberancia (7–15%) o en otras partes del tronco del encéfalo (1 a 6%). [32] [33]
El tratamiento depende sustancialmente del tipo de HIC. Se utilizan una tomografía computarizada rápida y otras medidas de diagnóstico para determinar el tratamiento adecuado, que puede incluir tanto medicamentos como cirugía.
La reducción rápida de la presión arterial utilizando terapia antihipertensiva para aquellos con emergencia hipertensiva puede tener una mayor recuperación funcional a los 90 días después de la hemorragia intracerebral, en comparación con aquellos que se sometieron a otros tratamientos como la administración de manitol, la reversión de la anticoagulación (aquellos que previamente estaban en tratamiento anticoagulante por otros condiciones), cirugía para evacuar el hematoma y atención de rehabilitación estándar en el hospital, mientras que muestra una tasa similar de muerte del 12%. [35] La reducción temprana de la presión arterial puede reducir el volumen del hematoma, pero puede no tener ningún efecto contra el edema que rodea el hematoma. [36] La reducción rápida de la presión arterial no causa isquemia cerebral en quienes tienen hemorragia intracerebral. [37] Las pautas de la Asociación Estadounidense del Corazón y la Asociación Estadounidense del Accidente Cerebrovascular en 2015 recomendaron disminuir la presión arterial a una PAS de 140 mmHg. [1] Sin embargo, revisiones posteriores encontraron una diferencia poco clara entre el control intensivo y menos intensivo de la presión arterial. [38] [39]
La administración de factor VIIa en un plazo de 4 horas limita el sangrado y la formación de un hematoma . Sin embargo, también aumenta el riesgo de tromboembolismo . [34] Por lo tanto, en general no produce mejores resultados en personas sin hemofilia. [40]
En caso de coagulopatía se pueden administrar transfusiones de plasma congelado , vitamina K , protamina o plaquetas . [34] Sin embargo, las plaquetas parecen empeorar los resultados en aquellos con hemorragia intracerebral espontánea que reciben medicación antiplaquetaria. [41]
Los agentes de reversión específicos idarucizumab y andexanet alfa se pueden usar para detener la hemorragia intracerebral continua en personas que toman anticoagulantes de acción oral directa (como inhibidores del factor Xa o inhibidores directos de la trombina). [7] Sin embargo, si estos medicamentos especializados no están disponibles, también se puede utilizar el concentrado de complejo de protrombina . [7]
Sólo el 7% de las personas con HIC presentan características clínicas de convulsiones, mientras que hasta el 25% de ellas tienen convulsiones subclínicas. Las convulsiones no están asociadas con un mayor riesgo de muerte o discapacidad. Mientras tanto, la administración de anticonvulsivos puede aumentar el riesgo de muerte. Por lo tanto, los anticonvulsivos sólo se reservan para aquellos que han mostrado características clínicas obvias de convulsiones o actividad convulsiva en la electroencefalografía (EEG). [42]
Los antagonistas H2 o los inhibidores de la bomba de protones se administran habitualmente para tratar de prevenir las úlceras por estrés , una afección relacionada con la HIC. [34]
Se pensaba que los corticosteroides reducían la hinchazón. Sin embargo, en grandes estudios controlados, se ha descubierto que los corticosteroides aumentan las tasas de mortalidad y ya no se recomiendan. [43] [44]
Se requiere cirugía si el hematoma mide más de 3 cm (1 pulgada), si hay una lesión vascular estructural o hemorragia lobular en un paciente joven. [34]
Se puede pasar un catéter dentro de la vasculatura cerebral para cerrar o dilatar los vasos sanguíneos , evitando procedimientos quirúrgicos invasivos. [45]
En las hemorragias de los ganglios basales se puede utilizar la aspiración mediante cirugía estereotáxica o drenaje endoscópico , aunque los informes exitosos son limitados. [34]
Una craniectomía promete reducir la mortalidad, pero los efectos del resultado neurológico a largo plazo siguen siendo controvertidos. [46]
Alrededor del 8 al 33% de las personas con hemorragia intracraneal tienen deterioro neurológico dentro de las primeras 24 horas posteriores al ingreso hospitalario, donde una gran proporción de ellos ocurre dentro de las 6 a 12 horas. La tasa de expansión del hematoma, el volumen del edema del perihematoma y la presencia de fiebre pueden afectar las posibilidades de sufrir complicaciones neurológicas. [47]
El riesgo de muerte por hemorragia intraparenquimatosa en una lesión cerebral traumática es especialmente alto cuando la lesión ocurre en el tronco del encéfalo . [48] Las hemorragias intraparenquimatosas dentro del bulbo raquídeo son casi siempre mortales porque causan daño al nervio craneal X, el nervio vago , que desempeña un papel importante en la circulación sanguínea y la respiración. [24] Este tipo de hemorragia también puede ocurrir en la corteza o áreas subcorticales, generalmente en los lóbulos frontales o temporales cuando se debe a una lesión en la cabeza y, a veces, en el cerebelo . [24] [49] Los volúmenes más grandes de hematoma en el momento del ingreso hospitalario, así como una mayor expansión del hematoma en la evaluación posterior (que generalmente ocurre dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas) se asocian con un peor pronóstico. [7] [50] El edema perihematomal, o edema secundario que rodea el hematoma, se asocia con lesión cerebral secundaria, empeoramiento de la función neurológica y se asocia con malos resultados. [7] La hemorragia intraventricular, o sangrado en los ventrículos del cerebro, que puede ocurrir en 30 a 50% de los pacientes, también se asocia con discapacidad a largo plazo y un mal pronóstico. [7] La hernia cerebral se asocia con malos pronósticos. [7]
Para la hemorragia intracerebral espontánea observada en una tomografía computarizada, la tasa de mortalidad ( mortalidad ) es del 34 al 50 % a los 30 días de la lesión, [22] y la mitad de las muertes ocurren en los primeros 2 días. [51] Aunque la mayoría de las muertes ocurren en los primeros días después de la HIC, los sobrevivientes tienen una tasa de exceso de mortalidad a largo plazo del 27% en comparación con la población general. [52] De los que sobreviven a una hemorragia intracerebral, entre el 12% y el 39% son independientes con respecto al autocuidado; otros están discapacitados en diversos grados y requieren atención de apoyo. [8]
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