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Estado vegetativo

Un estado vegetativo ( VS ) o falta de respuesta poscoma ( PCU ) [1] es un trastorno de la conciencia en el que los pacientes con daño cerebral grave se encuentran en un estado de excitación parcial en lugar de una verdadera conciencia . Después de cuatro semanas en estado vegetativo, el paciente se clasifica como en estado vegetativo persistente ( EVP ). Este diagnóstico se clasifica como estado vegetativo permanente algunos meses (tres en EE. UU. y seis en el Reino Unido) después de una lesión cerebral no traumática o un año después de una lesión traumática. El término síndrome de vigilia insensible puede usarse alternativamente, [2] ya que "estado vegetativo" tiene algunas connotaciones negativas entre el público. [3]

Definición

Hay varias definiciones que varían según el uso técnico versus el uso profano. Existen diferentes implicaciones legales en diferentes países.

definicion medica

Según la definición del Real Colegio Británico de Médicos de Londres, "un estado inconsciente de vigilia que dura más de unas pocas semanas se denomina estado vegetativo persistente (o 'continuo')". [4]

"Estado vegetativo"

El estado vegetativo es una condición crónica o de larga duración. Esta condición se diferencia del coma : el coma es un estado en el que falta tanto conciencia como vigilia. Los pacientes en estado vegetativo pueden haber despertado del coma, pero aún no han recuperado el conocimiento. En el estado vegetativo, los pacientes pueden abrir los párpados ocasionalmente y demostrar ciclos de sueño-vigilia, pero carecen por completo de función cognitiva. El estado vegetativo también se denomina "coma de vigilia". Las posibilidades de recuperar la conciencia disminuyen considerablemente a medida que aumenta el tiempo que se pasa en estado vegetativo. [5]

"Estado vegetativo persistente"

El estado vegetativo persistente es el uso estándar (excepto en el Reino Unido) para un diagnóstico médico, realizado después de numerosas pruebas neurológicas y de otro tipo, de que, debido a un daño cerebral extenso e irreversible, es muy poco probable que un paciente alcance funciones superiores a un estado vegetativo. Este diagnóstico no significa que un médico haya diagnosticado que la mejoría es imposible, pero sí abre la posibilidad, en EE.UU., de una solicitud judicial para poner fin al soporte vital. [6] Las pautas informales sostienen que este diagnóstico se puede realizar después de cuatro semanas en estado vegetativo. La jurisprudencia estadounidense ha demostrado que se han presentado peticiones exitosas de terminación después de un diagnóstico de estado vegetativo persistente, aunque en algunos casos, como el de Terri Schiavo , tales fallos han generado una controversia generalizada.

En el Reino Unido, se desaconseja el término en favor de dos términos definidos con mayor precisión que han sido fuertemente recomendados por el Royal College of Physicians (RCP) . Estas pautas recomiendan utilizar un estado vegetativo continuo para pacientes en estado vegetativo durante más de cuatro semanas. Se puede hacer una determinación médica de un estado vegetativo permanente si, después de pruebas exhaustivas y los habituales 12 meses de observación, [7] se hace un diagnóstico médico de que es imposible , según cualquier expectativa médica informada, que la condición mental mejore alguna vez. [8] Por lo tanto, un "estado vegetativo continuo" en el Reino Unido puede seguir siendo el diagnóstico en casos que se denominarían "persistentes" en los EE. UU. o en otros lugares.

Si bien los criterios de prueba reales para un diagnóstico de "permanente" en el Reino Unido son bastante similares a los criterios para un diagnóstico de "persistente" en los EE. UU., la diferencia semántica imparte en el Reino Unido una presunción legal que se usa comúnmente en las solicitudes judiciales para poner fin al soporte vital. [7] El diagnóstico en el Reino Unido generalmente solo se realiza después de 12 meses de observar un estado vegetativo estático. Un diagnóstico de un estado vegetativo persistente en los EE. UU. generalmente requiere que el peticionario demuestre ante el tribunal que la recuperación es imposible mediante una opinión médica informada, mientras que en el Reino Unido el diagnóstico "permanente" ya le da al peticionario esta presunción y puede hacer que el proceso legal sea menos complicado. pérdida de tiempo. [6]

En el uso común, las definiciones de "permanente" y "persistente" a veces se combinan y se usan indistintamente. Sin embargo, el acrónimo "PVS" pretende definir un "estado vegetativo persistente", sin necesariamente las connotaciones de permanencia, [ cita necesaria ] y se utiliza como tal a lo largo de este artículo. Bryan Jennett , quien originalmente acuñó el término "estado vegetativo persistente", ahora ha recomendado usar la división británica entre continuo y permanente en su libro The Vegetative State , argumentando que "el componente 'persistente' de este término... puede parecer sugerir irreversibilidad". [9]

El Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de Australia ha sugerido "falta de respuesta poscoma" como término alternativo para "estado vegetativo" en general. [10]

Falta de claridad jurídica

A diferencia de la muerte cerebral , el estado vegetativo permanente (PVS) sólo en muy pocos ordenamientos jurídicos reconoce la muerte como muerte . En los EE. UU., los tribunales han requerido peticiones antes de la terminación del soporte vital que demuestren que cualquier recuperación de las funciones cognitivas por encima del estado vegetativo es considerada imposible por una opinión médica autorizada. [11] En Inglaterra, Gales y Escocia, el precedente legal para la retirada de la nutrición e hidratación clínicamente asistidas en casos de pacientes en un PVS se sentó en 1993 en el caso de Tony Bland , quien sufrió una lesión cerebral anóxica catastrófica en el desastre de Hillsborough de 1989. . [4] Ya no se requiere una solicitud al Tribunal de Protección antes de que se pueda retirar o negar la nutrición e hidratación a los pacientes con PVS (o "mínimamente conscientes" - MCS). [12]

Esta zona legal gris ha llevado a defensores vocales de que se debería permitir morir a aquellos en PVS . Otros están igualmente decididos a que, si es posible la recuperación, se debe continuar con la atención. La existencia de un pequeño número de casos de EVP diagnosticados que finalmente han dado como resultado una mejoría hace que definir la recuperación como "imposible" sea particularmente difícil en un sentido legal. [6] Esta cuestión legal y ética plantea interrogantes sobre la autonomía, la calidad de vida, el uso adecuado de los recursos, los deseos de los miembros de la familia y las responsabilidades profesionales.

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes con EVP no responden a los estímulos externos y sus afecciones están asociadas con diferentes niveles de conciencia. Algún nivel de conciencia significa que una persona aún puede responder, en diversos grados, a la estimulación. Una persona en coma, sin embargo, no puede hacerlo. Además, los pacientes con EVP a menudo abren los ojos en respuesta a la alimentación, que deben realizar otros; son capaces de tragar, mientras que los pacientes en coma subsisten con los ojos cerrados. [13]

La función cortical cerebral (p. ej., comunicación, pensamiento, movimiento con propósito, etc.) se pierde mientras que las funciones del tronco encefálico (p. ej., respiración, mantenimiento de la circulación y la estabilidad hemodinámica, etc.) se conservan. Las funciones no cognitivas del tronco encefálico superior, como abrir los ojos, vocalizaciones ocasionales (p. ej., llanto, risa), mantener patrones normales de sueño y movimientos espontáneos sin propósito, a menudo permanecen intactas.

Los ojos de los pacientes con EVP pueden estar en una posición relativamente fija, seguir objetos en movimiento o moverse de manera desconjugada (es decir, completamente desincronizada). Pueden experimentar ciclos de sueño -vigilia o estar en un estado de vigilia crónica. Pueden exhibir algunos comportamientos que pueden interpretarse como derivados de una conciencia parcial, como rechinar los dientes, tragar, sonreír, derramar lágrimas, gruñir, gemir o gritar sin ningún estímulo externo aparente .

Los individuos en PVS rara vez están conectados a algún equipo de soporte vital que no sea una sonda de alimentación porque el tronco encefálico , el centro de las funciones vegetativas (como la frecuencia y el ritmo cardíacos, la respiración y la actividad gastrointestinal ) está relativamente intacto. [13]

Recuperación

Muchas personas salen espontáneamente de un estado vegetativo al cabo de unas pocas semanas. [9] Las posibilidades de recuperación dependen del alcance de la lesión cerebral y de la edad del paciente: los pacientes más jóvenes tienen más posibilidades de recuperación que los pacientes mayores. Un informe de 1994 encontró que de aquellos que estaban en estado vegetativo un mes después de un trauma, el 54% había recuperado la conciencia un año después del trauma, mientras que el 28% había muerto y el 18% todavía estaba en estado vegetativo. En el caso de lesiones no traumáticas, como los accidentes cerebrovasculares , sólo el 14% había recuperado la conciencia al año, el 47% había muerto y el 39% seguía en estado vegetativo. Los pacientes que estaban vegetativos seis meses después del evento inicial tenían muchas menos probabilidades de haber recuperado la conciencia un año después del evento que en el caso de aquellos que simplemente estaban vegetativos al mes. [14] Un artículo de New Scientist del año 2000 ofrece un par de gráficos [15] que muestran los cambios en el estado del paciente durante los primeros 12 meses después de una lesión en la cabeza y después de incidentes que privaron al cerebro de oxígeno. [16] Después de un año, las posibilidades de que un paciente con EVP recupere la conciencia son muy bajas [17] y la mayoría de los pacientes que recuperan la conciencia experimentan una discapacidad significativa. Cuanto más tiempo esté un paciente en un PVS, más graves serán las discapacidades resultantes. La rehabilitación puede contribuir a la recuperación, pero muchos pacientes nunca progresan hasta el punto de poder cuidar de sí mismos.

La literatura médica también incluye informes de casos de recuperación de un pequeño número de pacientes tras la eliminación de la respiración asistida con oxígeno frío. [18] Los investigadores descubrieron que en muchos hogares de ancianos y hospitales se administra oxígeno sin calefacción a los pacientes que no responden mediante intubación traqueal. Esto evita el calentamiento del tracto respiratorio superior y provoca un enfriamiento de la sangre aórtica y un enfriamiento del cerebro que, según los autores, puede contribuir al estado de falta de respuesta de la persona. Los investigadores describen una pequeña cantidad de casos en los que a la extracción del oxígeno enfriado le siguió la recuperación del PVS y recomiendan calentar el oxígeno con un nebulizador calentado o retirar el oxígeno asistido si ya no es necesario. [18] Los autores recomiendan además realizar investigaciones adicionales para determinar si este efecto escalofriante puede retrasar la recuperación o incluso contribuir al daño cerebral.

Hay dos dimensiones de la recuperación de un estado vegetativo persistente: recuperación de la conciencia y recuperación de la función. La recuperación de la conciencia puede verificarse mediante evidencia confiable de conciencia de uno mismo y del entorno, respuestas conductuales voluntarias consistentes a estímulos visuales y auditivos e interacción con los demás. La recuperación de la función se caracteriza por la comunicación, la capacidad de aprender y realizar tareas adaptativas, la movilidad, el autocuidado y la participación en actividades recreativas o vocacionales. La recuperación de la conciencia puede ocurrir sin una recuperación funcional, pero la recuperación funcional no puede ocurrir sin la recuperación de la conciencia. [19]

Causas

Hay tres causas principales del EVP (estado vegetativo persistente):

Las posibles causas de PVS son: [20]

Además, estos autores afirman que los médicos a veces utilizan el recurso mnemotécnico AEIOU-TIPS para recordar partes del diagnóstico diferencial: ingestión de alcohol y acidosis, epilepsia y encefalopatía, infección, opiáceos, uremia, traumatismos, sobredosis de insulina o trastornos inflamatorios, intoxicaciones y trastornos psicógenos. causas y shock.

Diagnóstico

A pesar del acuerdo convergente sobre la definición de estado vegetativo persistente, informes recientes han planteado preocupaciones sobre la precisión del diagnóstico en algunos pacientes y el grado en que, en una selección de casos, las funciones cognitivas residuales pueden permanecer sin detectarse y los pacientes son diagnosticados como en estado vegetativo persistente. un estado vegetativo persistente. La evaluación objetiva de la función cognitiva residual puede ser extremadamente difícil ya que las respuestas motoras pueden ser mínimas, inconsistentes y difíciles de documentar en muchos pacientes, o pueden ser indetectables en otros porque no es posible ningún resultado cognitivo. [22] En los últimos años, varios estudios han demostrado un papel importante para la neuroimagen funcional en la identificación de la función cognitiva residual en el estado vegetativo persistente; Esta tecnología está proporcionando nuevos conocimientos sobre la actividad cerebral en pacientes con daño cerebral grave. Estos estudios, cuando tienen éxito, pueden ser particularmente útiles cuando existe preocupación sobre la precisión del diagnóstico y la posibilidad de que la función cognitiva residual no haya sido detectada.

Experimentos de diagnóstico

Los investigadores han comenzado a utilizar estudios de neuroimagen funcional para estudiar el procesamiento cognitivo implícito en pacientes con un diagnóstico clínico de estado vegetativo persistente. Las activaciones en respuesta a estímulos sensoriales con tomografía por emisión de positrones (PET), imágenes por resonancia magnética funcional (fMRI) y métodos electrofisiológicos pueden proporcionar información sobre la presencia, el grado y la ubicación de cualquier función cerebral residual. Sin embargo, el uso de estas técnicas en personas con daño cerebral grave es metodológica, clínica y teóricamente complejo y necesita un análisis e interpretación cuantitativos cuidadosos.

Por ejemplo, los estudios PET han demostrado la identificación de función cognitiva residual en estado vegetativo persistente. Es decir, una estimulación externa, como un estímulo doloroso, todavía activa cortezas sensoriales "primarias" en estos pacientes, pero estas áreas están funcionalmente desconectadas de las áreas asociativas de "orden superior" necesarias para la conciencia. Estos resultados muestran que, de hecho, partes de la corteza todavía funcionan en pacientes "vegetativos". [23]

Además, otros estudios PET han revelado respuestas conservadas y consistentes en regiones previstas de la corteza auditiva en respuesta a estímulos del habla inteligibles. Además, un examen preliminar de resonancia magnética funcional reveló respuestas parcialmente intactas a estímulos semánticamente ambiguos, que se sabe que aprovechan aspectos superiores de la comprensión del habla. [24]

Además, varios estudios han utilizado la PET para evaluar el procesamiento central de estímulos somatosensoriales nocivos en pacientes en EVP. La estimulación somatosensorial nociva activó el mesencéfalo , el tálamo contralateral y la corteza somatosensorial primaria en todos y cada uno de los pacientes con EVP, incluso en ausencia de potenciales evocados corticales detectables . En conclusión, la estimulación somatosensorial de pacientes con EVP, a intensidades que provocaron dolor en los controles, resultó en un aumento de la actividad neuronal en la corteza somatosensorial primaria, incluso si el metabolismo cerebral en reposo estaba gravemente afectado. Sin embargo, esta activación de la corteza primaria parece estar aislada y disociada de las cortezas asociativas de orden superior. [25]

Además, hay evidencia de regiones cerebrales parcialmente funcionales en cerebros con lesiones catastróficas. Para estudiar a cinco pacientes en EVP con diferentes características de comportamiento, los investigadores emplearon respuestas PET, MRI y magnetoencefalográficas (MEG) a la estimulación sensorial. En tres de los cinco pacientes, la PET/MRI registrada correlaciona áreas de metabolismo cerebral relativamente preservado con fragmentos aislados de comportamiento. Dos pacientes habían tenido lesiones anóxicas y demostraron marcadas disminuciones en el metabolismo cerebral general al 30-40% de lo normal. Otros dos pacientes con lesiones cerebrales multifocales no anóxicas demostraron varias regiones cerebrales aisladas con tasas metabólicas más altas , que oscilaban entre el 50% y el 80% de lo normal. Sin embargo, sus tasas metabólicas globales se mantuvieron <50% de lo normal. Los registros MEG de tres pacientes con EVP proporcionan evidencia clara de la ausencia, anormalidad o reducción de las respuestas evocadas. Sin embargo, a pesar de las anomalías importantes, estos datos también proporcionan evidencia de actividad residual localizada a nivel cortical . Cada paciente conservó parcialmente representaciones sensoriales restringidas, como lo demuestran los campos magnéticos evocados lentamente y la actividad de la banda gamma. En dos pacientes, estas activaciones se correlacionan con patrones de comportamiento aislados y actividad metabólica. Las regiones activas restantes identificadas en los tres pacientes con EVP con fragmentos de comportamiento parecen consistir en redes corticotalámicas segregadas que conservan la conectividad y la integridad funcional parcial. Un solo paciente que sufrió una lesión grave en el mesencéfalo tegmental y el tálamo paramediano mostró un metabolismo cortical ampliamente conservado y una tasa metabólica promedio global del 65% de lo normal. La preservación relativamente alta del metabolismo cortical en este paciente define el primer correlato funcional de los informes clínico-patológicos que asocian la inconsciencia permanente con daño estructural en estas regiones. Los patrones específicos de actividad metabólica preservada identificados en estos pacientes reflejan evidencia novedosa de la naturaleza modular de las redes funcionales individuales que subyacen a la función cerebral consciente. Las variaciones en el metabolismo cerebral en pacientes con EVP crónico indican que algunas regiones cerebrales pueden conservar una función parcial en cerebros con lesiones catastróficas. [26]

Diagnósticos erróneos

El diagnóstico erróneo estadístico de EVP es común. Un estudio de ejemplo con 40 pacientes en el Reino Unido diagnosticados con EVP informó que se consideró que el 43% de los pacientes habían sido diagnosticados erróneamente y otro 33% se había recuperado mientras el estudio estaba en curso. [27] Algunos casos de EVP pueden en realidad ser un diagnóstico erróneo de pacientes que se encuentran en un estado de conciencia mínima no diagnosticado . [28] Dado que los criterios diagnósticos exactos del estado de mínima conciencia no se formularon hasta 2002, es posible que haya pacientes crónicos diagnosticados con EVP antes de que se conociera la noción secundaria de estado de mínima conciencia.

Una cuestión importante es si existe o no conciencia del estado vegetativo de un paciente. A este respecto cabe distinguir tres aspectos completamente diferentes. En primer lugar, algunos pacientes pueden estar conscientes simplemente porque se les diagnostica erróneamente (ver arriba). De hecho, no se encuentran en estados vegetativos. En segundo lugar, a veces un paciente fue diagnosticado correctamente pero luego es examinado durante las primeras etapas de recuperación. En tercer lugar, tal vez algún día la noción misma de estados vegetativos cambie para incluir elementos de conciencia. La incapacidad de desentrañar estos tres casos de ejemplo genera confusión. Un ejemplo de tal confusión es la respuesta a un experimento que utilizó imágenes de resonancia magnética funcional que reveló que una mujer diagnosticada con PVS era capaz de activar porciones predecibles de su cerebro en respuesta a las solicitudes del evaluador de que se imaginara jugando tenis o moviéndose de una habitación a otra. habitación en su casa. La actividad cerebral en respuesta a estas instrucciones era indistinguible de la de pacientes sanos. [29] [30] [31]

En 2010, Martin Monti y otros investigadores, que trabajaban en la Unidad de Ciencias del Cerebro y Cognición del MRC de la Universidad de Cambridge , informaron en un artículo del New England Journal of Medicine [32] que algunos pacientes en estados vegetativos persistentes respondían a instrucciones verbales mediante mostrando diferentes patrones de actividad cerebral en exploraciones por resonancia magnética funcional . Cinco de un total de 54 pacientes diagnosticados aparentemente pudieron responder cuando se les pidió que pensaran en una de dos actividades físicas diferentes. Uno de estos cinco también pudo "responder" sí o no a preguntas, nuevamente imaginando una de estas dos actividades. [33] Sin embargo, no está claro si el hecho de que partes del cerebro de los pacientes se iluminen con la resonancia magnética funcional podría ayudar a estos pacientes a asumir su propia toma de decisiones médicas. [33]

En noviembre de 2011, una publicación en The Lancet presentó un aparato EEG de cabecera e indicó que su señal podría usarse para detectar la conciencia en tres de 16 pacientes diagnosticados en estado vegetativo. [34]

Tratamiento

Actualmente no existe ningún tratamiento para el estado vegetativo que satisfaga los criterios de eficacia de la medicina basada en la evidencia . Se han propuesto varios métodos que pueden subdividirse a grandes rasgos en cuatro categorías: métodos farmacológicos, cirugía, fisioterapia y diversas técnicas de estimulación. La terapia farmacológica utiliza principalmente sustancias activadoras como los antidepresivos tricíclicos o el metilfenidato . Se han informado resultados mixtos utilizando fármacos dopaminérgicos como la amantadina y la bromocriptina y estimulantes como la dextroanfetamina . [35] Los métodos quirúrgicos como la estimulación cerebral profunda se utilizan con menos frecuencia debido a lo invasivos de los procedimientos. Las técnicas de estimulación incluyen estimulación sensorial, regulación sensorial, terapia musical y musicocinética, interacción sociotáctil y estimulación cortical. [36]

zolpidem

Hay pruebas limitadas de que el fármaco hipnótico zolpidem tenga algún efecto. [36] Los resultados de los pocos estudios científicos que se han publicado hasta ahora sobre la eficacia del zolpidem han sido contradictorios. [37] [38]

Epidemiología

En los Estados Unidos , se estima que puede haber entre 15.000 y 40.000 pacientes que se encuentran en un estado vegetativo persistente, pero debido a los deficientes registros de los hogares de ancianos, es difícil determinar las cifras exactas. [39]

Historia

El síndrome fue descrito por primera vez en 1940 por Ernst Kretschmer quien lo llamó síndrome apálico . [40] El término estado vegetativo persistente fue acuñado en 1972 por el cirujano espinal escocés Bryan Jennett y el neurólogo estadounidense Fred Plum para describir un síndrome que parecía haber sido posible gracias a la mayor capacidad de la medicina para mantener vivos los cuerpos de los pacientes. [9] [41]

sociedad y Cultura

Ética y política

Existe un debate en curso sobre cuánta atención, si es que hay alguna, deberían recibir los pacientes en estado vegetativo persistente en sistemas de salud plagados de recursos limitados. En un caso ante el Tribunal Superior de Nueva Jersey, Betancourt v. Trinitas Hospital , un hospital comunitario buscó un dictamen de que la diálisis y la RCP para un paciente así constituyen cuidados inútiles. Un bioético estadounidense, Jacob M. Appel , argumentó que cualquier dinero gastado en el tratamiento de pacientes con EVP sería mejor gastado en otros pacientes con mayor probabilidad de recuperación. [42] El paciente murió de forma natural antes de que se tomara una decisión en el caso, lo que llevó al tribunal a considerar que la cuestión era discutible .

En 2010, investigadores británicos y belgas informaron en un artículo del New England Journal of Medicine que algunos pacientes en estados vegetativos persistentes en realidad tenían suficiente conciencia para "responder" sí o no a preguntas en exploraciones por resonancia magnética funcional . [33] Sin embargo, no está claro si el hecho de que partes del cerebro de los pacientes se iluminen con la resonancia magnética funcional ayudará a estos pacientes a asumir su propia toma de decisiones médicas. [33] El profesor Geraint Rees, director del Instituto de Neurociencia Cognitiva del University College de Londres, respondió al estudio observando que "como médico, sería importante asegurarse de que el individuo con el que se está comunicando es competente para tomar esas decisiones. Por el momento es prematuro concluir que el individuo capaz de responder 5 de 6 preguntas de sí/no es plenamente consciente como usted o yo." [33] Por el contrario, Jacob M. Appel del Hospital Mount Sinai dijo al Telegraph que este desarrollo podría ser un paso bienvenido hacia la clarificación de los deseos de tales pacientes. Appel afirmó: "No veo ninguna razón por la que, si estamos realmente convencidos de que estos pacientes se están comunicando, la sociedad no deba honrar sus deseos. De hecho, como médico, creo que se puede argumentar de manera convincente que los médicos tienen la obligación ética de ayudar "Estos pacientes eliminan el tratamiento. Sospecho que, si tales individuos están realmente atrapados en sus cuerpos, pueden estar viviendo en un gran tormento y solicitarán que se interrumpa su atención o incluso que se les aplique la eutanasia activa". [33]

Casos notables

Ver también

Referencias

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Este artículo contiene texto de las páginas de dominio público del NINDS sobre TBI. [1] Archivado el 19 de octubre de 2005 en Wayback Machine y [2].

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