El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención ( NICE ) es un organismo público ejecutivo no departamental , en Inglaterra, del Departamento de Salud y Atención Social , [1] que publica directrices en cuatro áreas: [2]
Estas valoraciones se basan principalmente en evaluaciones basadas en evidencia de eficacia, seguridad y rentabilidad en diversas circunstancias.
Sirve tanto al NHS inglés como al NHS galés. [3] Se creó como Instituto Nacional de Excelencia Clínica en 1999 y el 1 de abril de 2005 se unió a la Agencia de Desarrollo de la Salud para convertirse en el nuevo Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (todavía abreviado como NICE). [4] [5] Tras la Ley de Atención Social y de Salud de 2012 , NICE pasó a llamarse Instituto Nacional para la Excelencia en la Atención de Salud y Atención el 1 de abril de 2013, lo que refleja sus nuevas responsabilidades en materia de atención social, y pasó de ser una autoridad sanitaria especial a una autoridad ejecutiva no organismo público departamental (NDPB).
NICE se creó en un intento de poner fin a la llamada lotería de códigos postales de atención sanitaria en Inglaterra y Gales, donde la disponibilidad de tratamientos dependía del área de la Autoridad Sanitaria del NHS en la que vivía el paciente, pero desde entonces ha adquirido una gran reputación internacional como un modelo a seguir para el desarrollo de guías clínicas. Un aspecto de esto es la determinación explícita de los límites de costo-beneficio para ciertas tecnologías que evalúa. [6] NICE también desempeña un papel importante en la evaluación de tecnología pionera en otros sistemas de salud a través de NICE International, establecida en mayo de 2008 para ayudar a cultivar vínculos con gobiernos extranjeros. [7] [8] NICE International ha recibido apoyo financiero de la Fundación Bill y Melinda Gates y la Fundación Rockefeller . [9]
La noción de un instituto para determinar la eficacia clínica de las intervenciones surgió por primera vez al final del gobierno conservador de John Major , cuando en otros lugares se estaban tomando medidas para establecer estándares acordados profesionalmente para la atención clínica. En 1997, Sir Kenneth Calman y Muir Gray (ahora Sir Muir Gray) establecieron el Comité Nacional de Detección (NSC) del Reino Unido por el equipo de políticas dirigido por el Dr. Timothy Riley para el Departamento de Salud. [10] El NSC tenía como objetivo garantizar que la medicina basada en evidencia informara la formulación de políticas sobre qué programas nacionales de detección fueron aprobados para su financiación y qué mecanismos de garantía de calidad deberían implementarse. Esta fue una acción oportuna ya que la calidad de los servicios de detección del cáncer de mama fue cuestionada en Exeter en 1997 [11] y siguió a raíz del Informe Calman-Hine de 1995 . [12]
La idea de lo que originalmente se llamó Instituto Nacional para la Excelencia Clínica echó raíces cuando el Partido Laborista llegó al poder en 1997. Frank Dobson se convirtió en Secretario de Estado y contó con el apoyo de un equipo de ministros interesados en introducir medidas de resultados clínicos y de salud para lograr mejoras en la salud. calidad y prestación de la atención. El equipo incluía a Alan Milburn , la baronesa Margaret Jay y Tessa Jowell . El nombre y la misión se acordaron en una reunión entre el equipo ministerial, el Dr. Timothy Riley y la Dra. Felicity Harvey poco después de las elecciones y se acordó que NICE debería describirse en el primer documento técnico de políticas , The New NHS: Modern, Dependable 1997. [13] Timothy Riley dirigió el equipo que desarrolló la política para NICE y que gestionó la legislación a través del Parlamento, además de implementar el nuevo instituto como Autoridad Sanitaria Especial . Timothy Riley se unió a Sir Michael Rawlins (el entonces recientemente nombrado presidente de NICE) en el Comité Selecto de Salud en febrero de 1999, donde se plantearon dudas sobre si NICE era sólo un medio para "racionar" la atención sanitaria. Sir Michael Rawlins y Timothy Riley presentaron un caso convincente que posicionó al NICE como un organismo de establecimiento de normas ante todo. [14] Sin embargo, la realidad era que, aunque NICE tenía como objetivo principal alinear los estándares profesionales a través de guías clínicas y auditorías, la aceptabilidad de los medicamentos, dispositivos e intervenciones tecnológicas al definir esos estándares no podía ignorarse y, por lo tanto, el concepto de un "cuarto "un obstáculo" para el acceso de los medicamentos al mercado del NHS. Este controvertido cambio de política significó que el NICE fuera fundamental para las decisiones sobre el reembolso de medicamentos. De hecho, la primera evaluación del medicamento realizada por NICE fue sobre el medicamento Relenza , que fue rechazada en medio de críticas de Glaxo-Wellcome de que la evaluación se había acelerado. [15] Posteriormente, Andrew Dillon , Trevor Gibbs, Timothy Riley, y Trevor A. Sheldon . [16] A partir del 1 de febrero de 2022, su directora ejecutiva es Samantha Roberts, quien sucedió a Gillian Leng . [17]
Desde enero de 2005, el NHS de Inglaterra y Gales está obligado legalmente a proporcionar financiación para medicamentos y tratamientos recomendados por el consejo de evaluación de tecnología del NICE. [18] Esto se debió, al menos en parte, a anomalías muy publicitadas en la lotería de códigos postales en las que ciertos tratamientos menos comunes fueron financiados en algunas partes del Reino Unido pero no en otras debido a la toma de decisiones locales en el NHS. [ cita necesaria ]
Antes de una evaluación, el Comité Asesor sobre Selección de Temas (ACTS) elabora una lista de posibles temas de importancia clínica para la evaluación. Luego, el Secretario de Estado de Salud o la Asamblea de Gales deben remitir cualquier tecnología para que el proceso de evaluación pueda iniciarse formalmente. Una vez hecho esto, NICE trabaja con el Departamento de Salud para elaborar el alcance de la tasación. [ cita necesaria ]
A continuación, NICE invita a las organizaciones consultadas y comentaristas a participar en la evaluación. Una organización consultada incluiría grupos de pacientes, organizaciones que representan a los profesionales de la salud y los fabricantes del producto sometido a evaluación. Los consultados presentan pruebas durante la tasación y comentan los documentos de tasación. Las organizaciones de comentaristas incluyen a los fabricantes de productos con los que se compara el producto objeto de evaluación. Comentan los documentos presentados y redactados, pero en realidad no aportan información ellos mismos. [ cita necesaria ]
Luego, un centro académico independiente reúne y analiza toda la información publicada sobre la tecnología que se está evaluando y prepara un informe de evaluación. Esto puede ser comentado por los consultados y comentaristas. Luego se tienen en cuenta los comentarios y se realizan cambios en el informe de evaluación para producir un informe de evaluación. Luego, un comité de evaluación independiente examina el informe de evaluación y escucha el testimonio hablado de expertos clínicos, grupos de pacientes y cuidadores. Tienen en cuenta su testimonio y elaboran un documento conocido como 'documento de consulta de tasación'. Esto se envía a todos los consultados y comentaristas, quienes luego pueden hacer más comentarios. Una vez tenidas en cuenta estas observaciones se elabora el documento final denominado 'determinación de tasación final'. Esto se envía a NICE para su aprobación. [ cita necesaria ]
El proceso pretende ser totalmente independiente del gobierno y del poder de los grupos de presión, basando las decisiones plenamente en la rentabilidad clínica y la rentabilidad. Ha habido preocupación de que el lobby de las compañías farmacéuticas para movilizar la atención de los medios e influir en la opinión pública sea un intento de influir en el proceso de toma de decisiones. [19] Se ha introducido un sistema de evaluación acelerada para tomar decisiones cuando hay mayor presión para llegar a una conclusión. [ cita necesaria ]
NICE realiza evaluaciones de los regímenes de tratamiento más adecuados para diferentes enfermedades. Esto debe tener en cuenta tanto los resultados médicos deseados (es decir, el mejor resultado posible para el paciente) como también los argumentos económicos relacionados con los diferentes tratamientos. [ cita necesaria ]
NICE ha creado varios Centros Colaboradores Nacionales que reúnen la experiencia de las facultades médicas reales, organismos profesionales y organizaciones de pacientes/cuidadores que elaboran las directrices. Los centros son el Centro Nacional Colaborador de Cáncer, el Centro Nacional de Orientación Clínica , el Centro Nacional Colaborador de Salud de la Mujer y el Niño y el Centro Nacional Colaborador de Salud Mental . [20]
El Centro Colaborador Nacional nombra un Grupo de Desarrollo de Guías cuyo trabajo es trabajar en el desarrollo de la guía clínica. Este grupo está formado por profesionales médicos, representantes de grupos de pacientes y cuidadores y expertos técnicos. Trabajan juntos para evaluar la evidencia sobre el tema de la guía (por ejemplo, ensayos clínicos de productos competidores) antes de preparar un borrador de guía. Luego hay dos períodos de consulta en los que las organizaciones interesadas pueden comentar sobre el borrador de la directriz. Después del segundo período de consulta, un Panel de Revisión de Guías independiente revisa las guías y los comentarios de las partes interesadas y garantiza que estos comentarios se hayan tenido en cuenta. Luego, el Grupo de Desarrollo de Directrices finaliza las recomendaciones y el Centro Nacional de Colaboración produce la directriz final. Esto se envía al NICE para aprobar formalmente la directriz y emitirla al NHS. [ cita necesaria ] Hasta la fecha, NICE ha elaborado más de 200 directrices diferentes. [21]
En octubre de 2014, Andy Burnham dijo que un gobierno laborista podría reducir la variación en el acceso a medicamentos y procedimientos al hacer obligatorio que los comisionados siguieran las pautas clínicas del NICE. "Necesitamos ver cómo se fortalece el NICE. Cuando han dicho que algo es efectivo y asequible, ¿sobre qué base un comisionado local se lo oculta a alguien? No me siento cómodo con eso. No lo apoyo". [22]
NICE tiene un servicio llamado Resúmenes de conocimientos clínicos (CKS) que proporciona a los profesionales de atención primaria un resumen fácilmente accesible de la base de evidencia actual y orientación práctica. [23] [24]
En 2022, PricewaterhouseCoopers realizó un estudio para la Asociación de la Industria Farmacéutica Británica de 13 medicamentos recomendados para el asma, enfermedades renales, prevención de accidentes cerebrovasculares y diabetes tipo 2. Descubrieron que 1,2 millones de pacientes no habían recibido los medicamentos que podrían haberles proporcionado el equivalente a 429.000 años adicionales de “completa buena salud”, lo que podría haberse traducido en £17.900 millones en “aumentos de productividad” para la economía británica. [25]
En virtud de la Ley de atención social y de salud de 2012 , a NICE se le asignó la responsabilidad de desarrollar directrices y estándares de calidad para la atención social , utilizando un modelo basado en evidencia. Esto fue entregado por el Centro Colaborador de Atención Social de NICE (NCCSC), organizado por el Instituto de Excelencia en Atención Social (SCIE) y cuatro organizaciones asociadas: Investigación en la práctica, Investigación en la práctica para adultos, Unidad de investigación de servicios sociales personales y EPPI . Centro . Durante un período de cinco años, el NCCSC desarrolló directrices de atención social y apoyó la implementación tanto de las directrices como de los estándares de calidad de la atención social. [26]
NICE recibió referencias para orientación sobre atención social del Departamento de Salud y el Departamento de Educación , y encargó la orientación al NCCSC. NICE, junto con el NCCSC, llevó a cabo un ejercicio de exploración con un grupo de exploración y con aportes de partes interesadas clave, tanto en un taller como en una consulta pública, para garantizar que la orientación que se produciría fuera enfocada y alcanzable. Se nombró a un presidente y miembros del Grupo de Desarrollo de Orientaciones, quienes plantearon preguntas de revisión que permitieron realizar revisiones sistemáticas de la evidencia , entregando así la orientación y las recomendaciones posteriores. Durante todo el proceso se produjo la participación de los usuarios del servicio y de los cuidadores, así como una consulta pública sobre el borrador de la guía.
Luego, el Grupo de Desarrollo de Orientaciones finalizó las recomendaciones y el NCCSC produjo la directriz final. Esto fue enviado a NICE para su aprobación y publicación formal. Todo el proceso, desde el análisis previo hasta la publicación, duró aproximadamente 24 meses. Luego, la orientación estuvo disponible para los comités permanentes de NICE para desarrollar un estándar de calidad sobre el tema. El estándar de calidad se desarrolló utilizando la guía y otras fuentes acreditadas, para producir declaraciones concisas de alto nivel que puedan ser utilizadas para mejorar la calidad por parte de los proveedores y comisionados de atención social, así como para establecer qué pueden esperar los usuarios y cuidadores del servicio de servicios sociales de alta calidad. servicios de atención.
El NCCSC es único dentro del NICE, ya que es el único centro colaborador que tiene la responsabilidad de adoptar y difundir el apoyo a la orientación y los estándares de calidad en el ámbito de la atención social . Aprovechando la experiencia de SCIE y sus socios dentro del sector, cada uno de los productos de orientación y estándares de calidad tuvo una evaluación de necesidades realizada para determinar los requisitos de las herramientas para ayudar a integrar la orientación y los estándares de calidad dentro del sector. Estos podrían incluir versiones adaptadas de orientación para audiencias específicas, herramientas de cálculo de costos y puesta en marcha e incluso paquetes de capacitación y aprendizaje.
En agosto de 2013, NICE y el NCCSC habían programado la entrega de orientación sobre cinco temas: atención domiciliaria , adultos mayores con afecciones a largo plazo, transición entre entornos de atención sanitaria y social, transición de servicios para niños a servicios para adultos y abuso y negligencia infantil .
Como ocurre con cualquier sistema que financie la atención sanitaria, el NHS tiene un presupuesto limitado y un gran número de posibles opciones de gasto. Se deben tomar decisiones sobre cómo se gasta este presupuesto limitado. Las evaluaciones económicas se llevan a cabo dentro de un marco de evaluación de tecnologías sanitarias para comparar la rentabilidad de actividades alternativas y considerar el costo de oportunidad asociado con sus decisiones. [27] Al optar por gastar el presupuesto finito del NHS en aquellas opciones de tratamiento que brindan los resultados más eficientes, la sociedad puede asegurarse de no perder posibles beneficios para la salud al gastar en tratamientos ineficientes y descuidar aquellos que son más eficientes.
NICE intenta evaluar la rentabilidad de los gastos potenciales dentro del NHS para evaluar si representan o no una "mejor relación calidad-precio" que los tratamientos que se descuidarían si el gasto se llevara a cabo. Evalúa la rentabilidad de nuevos tratamientos analizando el costo y beneficio del tratamiento propuesto en relación con el siguiente mejor tratamiento que se utiliza actualmente. [28]
La guía NICE respalda el uso de años de vida ajustados por calidad (AVAC) como resultado primario para cuantificar los beneficios de salud esperados asociados con un régimen de tratamiento determinado. Al comparar el valor presente (ver descuento ) de los flujos de AVAC esperados con y sin tratamiento, o en relación con otro tratamiento, se puede derivar el beneficio neto/relativo para la salud derivado de dicho tratamiento. Cuando se combina con el costo relativo del tratamiento, esta información se puede utilizar para estimar una relación costo-efectividad incremental (ICER), que se considera en relación con el valor umbral de disposición a pagar del NICE. [27]
Como regla guía, NICE acepta como rentables aquellas intervenciones con una relación costo-efectividad incremental de menos de £20 000 por AVAC y que debería haber razones cada vez más sólidas para aceptar como costo-efectivas intervenciones con una relación costo-efectividad incremental de por encima de un umbral de £ 30 000 por AVAC. [29]
A lo largo de los años, ha habido una gran controversia sobre en qué valor debería fijarse este umbral. Inicialmente no había un número fijo. Pero los equipos de tasación llegaron a una cantidad consensuada de unas 30.000 libras esterlinas. Sin embargo, en noviembre de 2008 Alan Johnson , el entonces Secretario de Estado, anunció que para los medicamentos contra el cáncer al final de la vida el umbral podría aumentarse por encima de las 30.000 libras esterlinas. [30]
El primer fármaco que pasó por el nuevo proceso fue la lenalidomida , cuyo ICER fue de £43.800. [31]
El siguiente ejemplo de NICE explica el principio AVAC y la aplicación del cálculo del coste por AVAC.
Un paciente tiene una enfermedad que pone en peligro su vida y se espera que viva una media de un año si recibe el mejor tratamiento actual, que le cuesta al Servicio Nacional de Salud £3.000. Aparece un nuevo fármaco que prolongará la vida del paciente tres meses y mejorará su calidad de vida, pero el nuevo tratamiento le costará al NHS más de tres veces más: 10.000 libras esterlinas. Los pacientes puntúan su calidad de vida percibida en una escala de 0 a 1, siendo 0 la peor salud posible y 1 la mejor salud posible. Con el tratamiento estándar, la calidad de vida se califica con una puntuación de 0,4, pero mejora a 0,6 con el nuevo tratamiento. Los pacientes que reciben el nuevo tratamiento viven de media 3 meses más, es decir, 1,25 años en total. La calidad de vida obtenida es el producto de la esperanza de vida y la calificación de calidad con el nuevo tratamiento menos el mismo cálculo para el tratamiento anterior, es decir (1,25 x 0,6) menos (1,0 x 0,4) = 0,35 AVAC. El coste marginal del nuevo tratamiento para lograr esta ganancia adicional es £7.000, por lo que el coste por año de calidad de vida ganado es £7.000/0,35 o £20.000. Esto está dentro de las £ 20 000-£ 30 000 que NICE sugiere que es el límite para que los medicamentos sean rentables. [32]
Si se esperaba que el paciente viviera sólo un mes más y en lugar de tres, el NICE emitiría una recomendación de no financiar. El fideicomiso de atención primaria del paciente [ necesita actualización ] aún podría decidir financiar el nuevo tratamiento, pero si no, el paciente tendría dos opciones. Él o ella podría optar por recibir el tratamiento estándar gratuito del NHS o puede decidir pagar de su bolsillo para obtener el beneficio del nuevo tratamiento de un proveedor de atención médica diferente. Si la persona tiene una póliza de seguro médico privada, puede comprobar si el proveedor de seguro privado financiará el nuevo tratamiento. Alrededor del 8% de la población tiene algún seguro médico privado de un empleador o asociación comercial y el 2% paga con sus propios recursos.
En teoría, sería posible elaborar una tabla de todos los tratamientos posibles ordenados aumentando el coste por año de vida ganado ajustado en función de la calidad. Aquellos tratamientos con el costo más bajo por año de vida ganado ajustado por calidad aparecerían en la parte superior de la tabla y brindarían el mayor beneficio por valor gastado y serían más fáciles de justificar para su financiación. Aquellos en los que el beneficio entregado es bajo y el costo alto aparecerían al final de la lista. En teoría, los tomadores de decisiones trabajarían en la mesa, adoptando los servicios que sean más rentables. El punto en el que se agota el presupuesto del NHS revelaría el precio sombra , el umbral que se sitúa entre el CQG obtenido del último servicio financiado y el del siguiente servicio más rentable que no está financiado.
En la práctica, este ejercicio no se realiza, pero el NICE ha utilizado durante muchos años un precio sombra supuesto en sus evaluaciones para determinar qué tratamientos el NHS debería y no debería financiar. NICE afirma que, en el caso de los medicamentos, el coste por AVAC normalmente no debería exceder las 30 000 £, pero que no existe un umbral estricto, [33] aunque las investigaciones han demostrado que cualquier umbral es "algo más alto" que estar en el rango de 35 000 £ - 40 000 £. [33] [34]
El Comité Selecto de Salud de la Cámara de los Comunes , en su informe sobre NICE, declaró en 2008 que "el... costo por QALY que utiliza para decidir si un tratamiento es rentable es motivo de grave preocupación. El umbral que emplea no es Se basa en investigaciones empíricas y no está directamente relacionado con el presupuesto del NHS, ni está al mismo nivel que el utilizado por los fideicomisos de atención primaria (PCT) para proporcionar tratamientos no evaluados por el NICE, que tiende a ser más bajo. organizaciones y compañías farmacéuticas, pensaron que NICE debería ser más generoso en el costo por umbral de AVAC que utiliza y debería aprobar más productos. Por otro lado, algunos PCT luchan por implementar la guía de NICE en el umbral actual y otros testigos argumentaron que un nivel más bajo "Debería utilizarse. Sin embargo, existen muchas incertidumbres sobre los umbrales utilizados por los PCT." Continuó recomendando que "un organismo independiente debería determinar el umbral utilizado al emitir juicios sobre el valor de los medicamentos para el NHS". [35]
El trabajo en el que participa NICE atrae la atención de muchos grupos, incluidos médicos, la industria farmacéutica y pacientes. NICE a menudo se asocia con controversia, porque el requisito de tomar decisiones a nivel nacional puede entrar en conflicto con lo que es (o se cree que es) lo mejor para un paciente individual.
Los medicamentos y tratamientos contra el cáncer aprobados, como la radioterapia y la quimioterapia , son financiados por el NHS sin que el paciente tenga que realizar ninguna contribución financiera. Cuando el NICE ha aprobado un tratamiento, el NHS debe financiarlo. Pero el NICE no ha evaluado todos los tratamientos y estos tratamientos suelen depender de la toma de decisiones del NHS local. En el caso del cáncer, el Fondo de Medicamentos contra el Cáncer se creó en 2011 después de quejas sobre las decisiones del NICE sobre medicamentos contra el cáncer nuevos y costosos con beneficios limitados. [ cita necesaria ] Los tratamientos para problemas de fertilidad están aprobados, pero no siempre financiados por grupos clínicos encargados y pueden limitar el número de rondas. [36]
NICE ha sido criticado por ser demasiado lento para tomar decisiones. En una ocasión, el Real Instituto Nacional de Personas Ciegas dijo que estaba indignado por el retraso en la decisión de obtener más orientación sobre dos medicamentos para la degeneración macular que ya están aprobados para su uso en el NHS. Sin embargo, el Departamento de Salud dijo que había "dejado claro a los PCT que la financiación de los tratamientos no debería retenerse simplemente porque no se dispone de orientación del NICE". [37]
Algunas de las decisiones más controvertidas del NICE se refieren a donepezil , galantamina , rivastigmina (revisión) y memantina para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y bevacizumab , sorafenib , sunitinib y temsirolimus para el carcinoma de células renales . Todos estos son medicamentos con un alto coste por tratamiento y el NICE ha rechazado o restringido su uso en el NHS alegando que no son rentables.
Una declaración conjunta de líderes médicos, publicada por el Royal College of Physicians, expresó su preocupación porque las pautas NICE para EM/SFC (octubre de 2021) no evaluaron ni recomendaron adecuadamente la terapia de ejercicio gradual y la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de EM/SFC. [38] Un estudio realizado por 49 académicos concluye que la disonancia entre las directrices de 2021 y la directriz anterior fue el resultado de desviarse de los estándares científicos habituales del proceso NICE. Las consecuencias de esto son que a los pacientes se les pueden negar tratamientos útiles y, por lo tanto, corren el riesgo de tener problemas de salud y discapacidad persistentes. [39]
Un ministro conservador en la sombra criticó una vez al NICE por gastar más en comunicaciones que en evaluaciones. En su defensa, NICE dijo que la mayor parte de su presupuesto de comunicaciones se gastó en informar a los médicos sobre qué medicamentos habían sido aprobados y nuevas pautas para los tratamientos y que el costo real de evaluar nuevos medicamentos para el NHS incluye el dinero gastado en nombre de NICE por el Departamento de Salud. . Cuando estos se sumaron a los costos propios de NICE, el costo total del programa de evaluación de tecnología supera con creces el costo de las comunicaciones de NICE.
Un informe del Centro de Economía de la Salud de la Universidad de York escrito por Karl Claxton en febrero de 2015 sugirió que el umbral máximo, actualmente alrededor de £30.000 al año, para juzgar que un medicamento es rentable debería reducirse a más de la mitad. Descubrieron que cualquier intervención que cueste más de £13.000 por año de vida ajustado por calidad corría el riesgo de causar más daño que beneficio al negar un tratamiento rentable a otros pacientes. [40]
Se ha criticado el enfoque del instituto respecto a la introducción de una nueva terapia oral para la hepatitis C. Sofosbuvir fue aprobado en 2015. Cuesta alrededor de £30,000 por un tratamiento de 12 semanas. NHS England estableció 22 redes operativas de prestación de servicios para implementar la prestación y propone financiar 10.000 cursos de tratamiento en 2016-17. A cada uno se le ha asignado una “tasa de ejecución” de cuántos pacientes pueden tratar. Esta es la mayor inversión en tratamiento nuevo del NHS este año. [41] En la red del noreste de Londres, los pacientes con cirrosis o fibrosis van al frente de la cola y tres nuevos pacientes en la Unidad Grahame Hayton del Royal London Hospital comienzan el tratamiento cada mes. Aquellos que no tienen tales complicaciones pueden enfrentar retrasos considerables antes de comenzar el tratamiento. [42]
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