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Lesión craneal

Una lesión en la cabeza es cualquier lesión que resulta en un traumatismo en el cráneo o el cerebro . Los términos lesión cerebral traumática y lesión en la cabeza a menudo se usan indistintamente en la literatura médica. [1] Debido a que las lesiones en la cabeza cubren un ámbito tan amplio de lesiones, existen muchas causas, incluidos accidentes, caídas, agresiones físicas o accidentes de tráfico, que pueden causar lesiones en la cabeza.

El número de casos nuevos es de 1,7 millones en los Estados Unidos cada año, y aproximadamente el 3% de estos incidentes provocan la muerte. Los adultos sufren lesiones en la cabeza con más frecuencia que cualquier grupo de edad como resultado de caídas, accidentes automovilísticos, colisiones o golpes con un objeto, o agresiones. Sin embargo, los niños pueden sufrir lesiones en la cabeza por caídas accidentales o causas intencionales (como ser golpeados o sacudidos) que lleven a la hospitalización. [1] Lesión cerebral adquirida (LCA) es un término utilizado para diferenciar las lesiones cerebrales que ocurren después del nacimiento de una lesión, de un trastorno genético o de un trastorno congénito . [2]

A diferencia de un hueso roto donde el traumatismo en el cuerpo es obvio, el traumatismo craneoencefálico a veces puede ser notorio o poco notorio. En el caso de una lesión abierta en la cabeza, el cráneo se agrieta y se rompe por un objeto que hace contacto con el cerebro. Esto provoca sangrado. Otros síntomas obvios pueden ser de naturaleza neurológica. La persona puede tener sueño, comportarse de manera anormal, perder el conocimiento, vomitar, desarrollar un dolor de cabeza intenso, tener pupilas de tamaño diferente y/o ser incapaz de mover ciertas partes del cuerpo. Si bien estos síntomas ocurren inmediatamente después de que ocurre una lesión en la cabeza, muchos problemas pueden desarrollarse más adelante en la vida. La enfermedad de Alzheimer , por ejemplo, es mucho más probable que se desarrolle en una persona que ha sufrido una lesión en la cabeza. [3]

El daño cerebral, que es la destrucción o degeneración de las células cerebrales, es un fenómeno común en quienes sufren una lesión en la cabeza. La neurotoxicidad es otra causa de daño cerebral que generalmente se refiere a daño neuronal /cerebral selectivo inducido químicamente.

Clasificación

Las lesiones en la cabeza incluyen tanto lesiones en el cerebro como aquellas en otras partes de la cabeza, como el cuero cabelludo y el cráneo . Las lesiones en la cabeza pueden ser cerradas o abiertas. Una lesión en la cabeza cerrada (sin misil) es donde la duramadre permanece intacta. El cráneo puede fracturarse, pero no necesariamente. Una lesión penetrante en la cabeza ocurre cuando un objeto perfora el cráneo y rompe la duramadre. Las lesiones cerebrales pueden ser difusas , que ocurren en un área amplia, o focales, ubicadas en un área pequeña y específica. Una lesión en la cabeza puede causar una fractura de cráneo , que puede estar asociada o no con una lesión en el cerebro. Algunos pacientes pueden tener fracturas de cráneo lineales o deprimidas. Si se produce una hemorragia intracraneal , un hematoma dentro del cráneo puede ejercer presión sobre el cerebro. Los tipos de hemorragia intracraneal incluyen hematoma subdural , subaracnoideo , extradural e intraparenquimatoso . En estos casos se utilizan cirugías de craneotomía para disminuir la presión drenando la sangre.

La lesión cerebral puede ocurrir en el lugar del impacto, pero también puede ocurrir en el lado opuesto del cráneo debido a un efecto de contragolpe (el impacto en la cabeza puede hacer que el cerebro se mueva dentro del cráneo, lo que hace que el cerebro impacte el interior del cráneo). el cráneo opuesto al impacto en la cabeza). Mientras que el impacto en el cerebro en el mismo lugar de la lesión en el cráneo es el efecto golpe. Si el impacto hace que la cabeza se mueva, la lesión puede empeorar, porque el cerebro puede rebotar dentro del cráneo causando impactos adicionales, o el cerebro puede permanecer relativamente quieto (debido a la inercia) pero ser golpeado por el cráneo en movimiento (ambos son contragolpes). lesiones).

Los problemas específicos después de una lesión en la cabeza pueden incluir [4] [5] [6]

Concusión

Lesión por golpe

Una conmoción cerebral es una forma de lesión cerebral traumática leve (TBI). Esta lesión es el resultado de un golpe en la cabeza que podría tornar irregulares los comportamientos físicos, cognitivos y emocionales de la persona. Los síntomas pueden incluir torpeza, fatiga , confusión , náuseas , visión borrosa , dolores de cabeza y otros. [7] Las conmociones cerebrales leves se asocian con secuelas . [8] La gravedad se mide utilizando varios sistemas de clasificación de conmociones cerebrales .

Una lesión ligeramente mayor se asocia con amnesia tanto anterógrada como retrógrada (incapacidad para recordar eventos antes o después de la lesión). La cantidad de tiempo que la amnesia está presente se correlaciona con la gravedad de la lesión. En todos los casos, los pacientes desarrollan el síndrome posconmoción cerebral , que incluye problemas de memoria, mareos, cansancio, náuseas y depresión . La conmoción cerebral es la lesión en la cabeza más común que se observa en los niños. [9]

sangrado intracraneal

Los tipos de hemorragia intracraneal se agrupan a grandes rasgos en intraaxial y extraaxial. La hemorragia se considera una lesión cerebral focal ; es decir, ocurre en un lugar localizado en lugar de causar daño difuso en un área más amplia.

Sangrado intraaxial

La hemorragia intraaxial es una hemorragia dentro del propio cerebro o hemorragia cerebral . Esta categoría incluye hemorragia intraparenquimatosa , o hemorragia dentro del tejido cerebral, y hemorragia intraventricular , hemorragia dentro de los ventrículos del cerebro (particularmente en bebés prematuros ). Las hemorragias intraaxiales son más peligrosas y más difíciles de tratar que las hemorragias extraaxiales. [10]

Sangrado extraaxial


La hemorragia extraaxial, sangrado que ocurre dentro del cráneo pero fuera del tejido cerebral, se divide en tres subtipos:

Contusión cerebral

La contusión cerebral es un hematoma en el tejido cerebral. La piamadre no se rompe en una contusión, a diferencia de las laceraciones. La mayoría de las contusiones ocurren en los lóbulos frontal y temporal . Las complicaciones pueden incluir edema cerebral y hernia transtentorial. El objetivo del tratamiento debe ser tratar el aumento de la presión intracraneal . El pronóstico es reservado.

Lesión axonal difusa

La lesión axonal difusa , o DAI, generalmente ocurre como resultado de un movimiento de aceleración o desaceleración, no necesariamente un impacto. Los axones se estiran y dañan cuando partes del cerebro de diferente densidad se deslizan unas sobre otras. Los pronósticos varían ampliamente según la magnitud del daño.

Traumatismo craneoencefálico compuesto

La laceración del cuero cabelludo suprayacente y la alteración de los tejidos blandos en continuidad con una fractura de cráneo constituyen una "lesión craneal compuesta" y tienen tasas más altas de infección, resultados neurológicos desfavorables, convulsiones tardías, mortalidad y duración de la estancia hospitalaria. [12]

Signos y síntomas

Tres categorías utilizadas para clasificar la gravedad de las lesiones cerebrales son leves, moderadas o graves.

Lesiones cerebrales leves

Los síntomas de una lesión cerebral leve incluyen dolores de cabeza, confusión, zumbidos en los oídos, fatiga, cambios en los patrones de sueño, el estado de ánimo o el comportamiento. Otros síntomas incluyen problemas con la memoria, la concentración, la atención o el pensamiento. La fatiga mental es una experiencia debilitante común y es posible que el paciente no la vincule con el incidente original (menor). La narcolepsia y los trastornos del sueño son diagnósticos erróneos comunes. [ cita necesaria ]

Lesiones cerebrales moderadas/graves

Los síntomas cognitivos incluyen confusión, comportamiento agresivo y anormal, dificultad para hablar y coma u otros trastornos de la conciencia. Los síntomas físicos incluyen dolores de cabeza que no desaparecen o empeoran, vómitos o náuseas, convulsiones o ataques, dilatación anormal de los ojos, incapacidad para despertarse del sueño, debilidad en las extremidades y pérdida de coordinación. En casos de lesiones cerebrales graves, la probabilidad de áreas con discapacidad permanente es grande, incluidos déficits neurocognitivos , delirios (a menudo, para ser específicos, delirios monotemáticos ), problemas del habla o del movimiento y discapacidad intelectual . También puede haber cambios de personalidad. Los casos más graves provocan coma o incluso estado vegetativo persistente . [13]

Síntomas en niños

Los síntomas observados en los niños incluyen cambios en los hábitos alimentarios, irritabilidad o tristeza persistentes, cambios en la atención, alteración de los hábitos de sueño o pérdida de interés en los juguetes. [13]

La presentación varía según la lesión. Algunos pacientes con traumatismo craneoencefálico se estabilizan y otros pacientes se deterioran. Un paciente puede presentar con o sin déficit neurológico . Los pacientes con conmoción cerebral pueden tener antecedentes de pérdida del conocimiento de segundos a minutos y luego un despertar normal. También pueden producirse alteraciones de la visión y del equilibrio. Los síntomas comunes de una lesión en la cabeza incluyen coma , confusión, somnolencia, cambios de personalidad, convulsiones , náuseas y vómitos , dolor de cabeza y un intervalo lúcido , durante el cual el paciente parece consciente sólo para deteriorarse más tarde. [14]

Los síntomas de una fractura de cráneo pueden incluir:

Debido a que las lesiones cerebrales pueden poner en peligro la vida, incluso las personas con lesiones aparentemente leves, sin signos ni quejas perceptibles, requieren una estrecha observación; Tienen la posibilidad de sufrir síntomas graves más adelante. Con frecuencia se recomienda a los cuidadores de los pacientes con traumatismo leve que son dados de alta del hospital que despierten al paciente varias veces durante las siguientes 12 a 24 horas para evaluar si los síntomas empeoran.

La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta para medir el grado de inconsciencia y, por tanto, es una herramienta útil para determinar la gravedad de la lesión. La escala de coma pediátrica de Glasgow se utiliza en niños pequeños. El algoritmo PECARN para lesiones y traumatismos craneales pediátricos, ampliamente utilizado, ayuda a los médicos a sopesar el riesgo-beneficio de las imágenes en un entorno clínico teniendo en cuenta múltiples factores sobre el paciente, incluido el mecanismo/ubicación de la lesión, la edad del paciente y la puntuación GCS. [15]

La ubicación del daño cerebral predice los síntomas

Symptoms of brain injuries can also be influenced by the location of the injury and as a result, impairments are specific to the part of the brain affected. Lesion size is correlated with severity, recovery, and comprehension.[16] Brain injuries often create impairment or disability that can vary greatly in severity.

Studies show there is a correlation between brain lesion and language, speech, and category-specific disorders. Wernicke's aphasia is associated with anomia, unknowingly making up words (neologisms), and problems with comprehension. The symptoms of Wernicke's aphasia are caused by damage to the posterior section of the superior temporal gyrus.[17][18]

Damage to the Broca's area typically produces symptoms like omitting functional words (agrammatism), sound production changes, dyslexia, dysgraphia, and problems with comprehension and production. Broca's aphasia is indicative of damage to the posterior inferior frontal gyrus of the brain.[19]

An impairment following damage to a region of the brain does not necessarily imply that the damaged area is wholly responsible for the cognitive process which is impaired, however. For example, in pure alexia, the ability to read is destroyed by a lesion damaging both the left visual field and the connection between the right visual field and the language areas (Broca's area and Wernicke's area). However, this does not mean someone with pure alexia is incapable of comprehending speech—merely that there is no connection between their working visual cortex and language areas—as is demonstrated by the fact that pure alexics can still write, speak, and even transcribe letters without understanding their meaning.[20] Lesions to the fusiform gyrus often result in prosopagnosia, the inability to distinguish faces and other complex objects from each other.[21][medical citation needed][22] Lesions in the amygdala would eliminate the enhanced activation seen in occipital and fusiform visual areas in response to fear with the area intact. Amygdala lesions change the functional pattern of activation to emotional stimuli in regions that are distant from the amygdala.[23]

Otras lesiones de la corteza visual tienen efectos diferentes según la ubicación del daño. Las lesiones de V1 , por ejemplo, pueden causar visión ciega en diferentes áreas del cerebro dependiendo del tamaño de la lesión y la ubicación en relación con la fisura calcarina . [24] Las lesiones en V4 pueden causar daltonismo , [25] y las lesiones bilaterales en MT/V5 pueden causar la pérdida de la capacidad de percibir el movimiento. [26] Las lesiones de los lóbulos parietales pueden provocar agnosia , una incapacidad para reconocer objetos, olores o formas complejos, o amorfosíntesis , una pérdida de percepción en el lado opuesto del cuerpo.

Causas

Las lesiones en la cabeza pueden deberse a una gran variedad de razones. Todas estas causas se pueden clasificar en dos categorías utilizadas para clasificar las lesiones en la cabeza; los que se producen por impacto (golpes) y los que se producen por sacudidas. [27] Las causas comunes de lesiones en la cabeza debido a impactos son colisiones de tráfico de vehículos de motor , accidentes domésticos y laborales, caídas, agresiones y accidentes relacionados con deportes. Las lesiones en la cabeza por sacudidas son más comunes entre bebés y niños. [28]

Según los CDC de Estados Unidos , el 32% de las lesiones cerebrales traumáticas (otro término más específico para las lesiones en la cabeza) son causadas por caídas, el 10% por agresiones, el 16,5% por ser golpeado por o contra algo, el 17% por accidentes automovilísticos. y el 21% por otras vías/desconocidas. Además, la tasa más alta de lesiones se da entre niños de 0 a 14 años y adultos de 65 años o más. [29] Las lesiones cerebrales que incluyen daño cerebral también pueden ser provocadas por la exposición a sustancias químicas tóxicas, falta de oxígeno, tumores, infecciones y accidentes cerebrovasculares. [30] Las posibles causas de daño cerebral generalizado incluyen hipoxia al nacer, hipoxia prolongada (falta de oxígeno ), envenenamiento por teratógenos (incluido el alcohol ), infecciones y enfermedades neurológicas . Los tumores cerebrales pueden aumentar la presión intracraneal y causar daño cerebral.

Diagnóstico

Existen algunos métodos que se utilizan para diagnosticar una lesión en la cabeza. Un profesional de la salud le hará preguntas al paciente sobre la lesión, así como preguntas para ayudar a determinar de qué manera la lesión está afectando su función. Además de esto, también se pueden evaluar la audición, la visión, el equilibrio y los reflejos como indicadores de la gravedad de la lesión. [29] Se debe realizar una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste inmediatamente en todos aquellos que hayan sufrido una lesión en la cabeza moderada o grave. Una tomografía computarizada es una técnica de imágenes que permite a los médicos ver el interior de la cabeza sin cirugía para determinar si hay hemorragia interna o hinchazón en el cerebro. [31] La tomografía computarizada (TC) se ha convertido en la modalidad de diagnóstico de elección para el traumatismo craneoencefálico debido a su precisión, confiabilidad, seguridad y amplia disponibilidad. Los cambios en la microcirculación, la alteración de la autorregulación, el edema cerebral y la lesión axonal comienzan tan pronto como se produce una lesión en la cabeza y se manifiestan como cambios clínicos, bioquímicos y radiológicos. [32] También se puede realizar una resonancia magnética para determinar si alguien tiene crecimientos anormales o tumores en el cerebro o para determinar si el paciente ha sufrido un derrame cerebral. [33]

La escala de coma de Glasgow (GCS) es el sistema de puntuación más utilizado para evaluar el nivel de gravedad de una lesión cerebral. Este método se basa en observaciones objetivas de rasgos específicos para determinar la gravedad de una lesión cerebral. Se basa en tres rasgos: revelación, respuesta verbal y respuesta motora, medidos como se describe a continuación. Según la escala de coma de Glasgow, la gravedad se clasifica de la siguiente manera: las lesiones cerebrales graves tienen una puntuación de 3 a 8, las lesiones cerebrales moderadas tienen una puntuación de 9 a 12 y las leves tienen una puntuación de 13 a 15.

Existen varias técnicas de imágenes que pueden ayudar a diagnosticar y evaluar el alcance del daño cerebral, como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (MRI), la imagen por tensor de difusión (DTI) y la espectroscopia de resonancia magnética (MRS), la emisión de positrones. tomografía (PET), tomografía por emisión de fotón único (SPECT). Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas son las dos técnicas más utilizadas y las más efectivas. Las tomografías computarizadas pueden mostrar hemorragias cerebrales, fracturas del cráneo y acumulación de líquido en el cerebro que provocará un aumento de la presión craneal. La resonancia magnética puede detectar mejor lesiones más pequeñas, detectar daños dentro del cerebro, lesiones axonales difusas, lesiones en el tronco encefálico, la fosa posterior y las regiones subtemporal y subfrontal. Sin embargo, a los pacientes con marcapasos, implantes metálicos u otros metales dentro del cuerpo no se les puede realizar una resonancia magnética. Normalmente, las otras técnicas de imagen no se utilizan en un entorno clínico debido al costo y la falta de disponibilidad.

Gestión

La mayoría de las lesiones en la cabeza son de naturaleza benigna y no requieren tratamiento más allá de analgésicos como el paracetamol. Se evitan los analgésicos no esteroides como el ibuprofeno, ya que podrían empeorar cualquier posible sangrado. Debido al alto riesgo de sufrir lesiones cerebrales incluso menores, es necesario realizar una estrecha vigilancia para detectar posibles complicaciones, como hemorragia intracraneal . Si el cerebro ha resultado gravemente dañado por un traumatismo, una evaluación neuroquirúrgica puede ser útil. Los tratamientos pueden implicar controlar la presión intracraneal elevada. Esto puede incluir sedación, paralizantes y desviación del líquido cefalorraquídeo. Las alternativas de segunda línea incluyen craniectomía descompresiva (Jagannathan et al. encontraron una tasa neta de resultados favorables del 65% en pacientes pediátricos), coma con barbitúricos, solución salina hipertónica e hipotermia. Aunque todos estos métodos tienen beneficios potenciales, no ha habido ningún estudio aleatorizado que haya demostrado un beneficio inequívoco.

Los médicos a menudo consultan las reglas de apoyo a las decisiones clínicas, como la Regla Canadiense de CT para la Cabeza o la Regla de Trauma/Lesiones en la Cabeza de Nueva Orleans/Charity para decidir si el paciente necesita más estudios de imágenes u observación únicamente. Reglas como estas suelen ser estudiadas en profundidad por múltiples grupos de investigación con grandes cohortes de pacientes para garantizar la precisión dado el riesgo de eventos adversos en esta área. [34]

Existe una certificación de subespecialidad disponible para medicina de lesiones cerebrales que indica experiencia en el tratamiento de lesiones cerebrales. [35] [36]

Pronóstico

El pronóstico, o el probable progreso de un trastorno, depende de la naturaleza, la ubicación y la causa del daño cerebral (consulte Lesión cerebral traumática , Lesión cerebral focal y difusa , Lesión cerebral primaria y secundaria ).

En niños con lesiones menores en la cabeza no complicadas, el riesgo de hemorragia intracraneal durante el próximo año es raro: 2 casos por 1 millón. [37] En algunos casos, pueden producirse alteraciones neurológicas transitorias, que duran de minutos a horas. La inflamación cerebral postraumática maligna puede desarrollarse inesperadamente en pacientes estables después de una lesión, al igual que las convulsiones postraumáticas . La recuperación en niños con déficits neurológicos variará. Los niños con déficits neurológicos que mejoran diariamente tienen más probabilidades de recuperarse, mientras que aquellos que están vegetativos durante meses tienen menos probabilidades de mejorar. La mayoría de los pacientes sin déficit se recuperan por completo. Sin embargo, las personas que sufren un traumatismo craneoencefálico que les deja inconscientes durante una hora o más tienen el doble de riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer en el futuro. [38]

Una lesión en la cabeza puede estar asociada con una lesión en el cuello. Los hematomas en la espalda o el cuello, el dolor de cuello o el dolor que se irradia a los brazos son signos de lesión de la columna cervical y ameritan la inmovilización de la columna mediante la aplicación de un collarín cervical y posiblemente una tabla larga. Si el examen neurológico es normal, esto es tranquilizador. Es necesaria una reevaluación si el dolor de cabeza empeora , las convulsiones , la debilidad unilateral o los vómitos persistentes.

Para combatir el uso excesivo de tomografías computarizadas de la cabeza que producen resultados negativos de hemorragia intracraneal, que exponen innecesariamente a los pacientes a la radiación y aumentan el tiempo de hospitalización y el costo de la visita, se han desarrollado múltiples reglas de apoyo a las decisiones clínicas para ayudar a los médicos a sopesar la opción de escanear a un paciente con una lesión en la cabeza. Entre ellas se encuentran la regla canadiense de tomografía computarizada de la cabeza, el algoritmo PECARN para lesiones y traumatismos en la cabeza y la regla de lesiones y traumatismos en la cabeza de New Orleans/Charity, que ayudan a los médicos a tomar estas decisiones utilizando información que se obtiene fácilmente y prácticas no invasivas.

Las lesiones cerebrales son muy difíciles de predecir en cuanto al resultado. Se necesitan muchas pruebas y especialistas para determinar la probabilidad del pronóstico. Las personas con daño cerebral menor pueden tener efectos secundarios debilitantes; No sólo el daño cerebral severo tiene efectos debilitantes. Los efectos secundarios de una lesión cerebral dependen de la ubicación y de la respuesta del cuerpo a la lesión. Incluso una conmoción cerebral leve puede tener efectos a largo plazo que tal vez no se resuelvan.

Historia

La base para comprender el comportamiento humano y las lesiones cerebrales se puede atribuir al caso de Phineas Gage y los famosos estudios de caso de Paul Broca. El primer estudio de caso sobre la lesión en la cabeza de Phineas Gage es una de las lesiones cerebrales más sorprendentes de la historia. En 1848, Phineas Gage estaba allanando el camino para una nueva línea de ferrocarril cuando se encontró con la explosión accidental de un hierro apisonador que le atravesó el lóbulo frontal. Gage observó que no estaba intelectualmente afectado, pero ejemplificó los déficits de comportamiento posteriores a la lesión. Estos déficits incluyen: volverse esporádico, irrespetuoso, extremadamente profano y no tener en cuenta a los demás trabajadores. Gage comenzó a tener convulsiones en febrero de 1860 y murió sólo cuatro meses después, el 21 de mayo de 1860. [39]

Diez años más tarde, Paul Broca examinó a dos pacientes que presentaban problemas del habla debido a lesiones en el lóbulo frontal. El primer paciente de Broca carecía de un habla productiva. Vio esto como una oportunidad para abordar la localización del idioma. No fue hasta que Leborgne, formalmente conocido como "tan", murió cuando Broca confirmó la lesión del lóbulo frontal en una autopsia. El segundo paciente tenía alteraciones del habla similares, lo que respalda sus hallazgos sobre la localización del lenguaje. Los resultados de ambos casos se convirtieron en una verificación vital de la relación entre el habla y el hemisferio cerebral izquierdo. Las zonas afectadas se conocen hoy como área de Broca y Afasia de Broca. [40]

Unos años más tarde, un neurocientífico alemán, Carl Wernicke , consultó sobre un paciente con accidente cerebrovascular. El paciente no experimentó problemas de habla ni de audición, pero sí algunos déficits cerebrales. Estos déficits incluían: falta de capacidad para comprender lo que le dijeron y las palabras escritas. Después de su muerte, Wernicke examinó su autopsia y encontró una lesión ubicada en la región temporal izquierda. Esta zona pasó a ser conocida como zona de Wernicke . Más tarde, Wernicke planteó la hipótesis de la relación entre el área de Wernicke y el área de Broca, lo cual fue un hecho comprobado. [41]

Epidemiología

Los traumatismos craneoencefálicos son la principal causa de muerte en muchos países. [42]

Ver también

Referencias

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