Los síntomas de la COVID-19 son variables, pero a menudo incluyen fiebre, [14] fatiga, tos, dificultades respiratorias , pérdida del olfato y pérdida del gusto . [15] [16] [17] Los síntomas pueden comenzar de uno a catorce días después de la exposición al virus. Al menos un tercio de las personas infectadas no desarrollan síntomas notables . [18] [19] De los que desarrollan síntomas lo suficientemente notables como para ser clasificados como pacientes, la mayoría (81%) desarrolla síntomas leves a moderados (hasta neumonía leve ), mientras que el 14% desarrolla síntomas graves ( disnea , hipoxia o más del 50% de afectación pulmonar en las imágenes) y el 5% desarrolla síntomas críticos ( insuficiencia respiratoria , shock o disfunción multiorgánica ). [20] Las personas mayores tienen un mayor riesgo de desarrollar síntomas graves. Algunas complicaciones resultan en la muerte. Algunas personas continúan experimentando una variedad de efectos ( COVID prolongada ) durante meses o años después de la infección, y se ha observado daño a los órganos. [21] Se están realizando estudios plurianuales para investigar más a fondo los efectos a largo plazo de la enfermedad. [22]
La transmisión de la COVID-19 se produce cuando se inhalan partículas infecciosas o entran en contacto con los ojos, la nariz o la boca. El riesgo es mayor cuando las personas están muy cerca unas de otras, pero las pequeñas partículas que contienen el virus pueden permanecer suspendidas en el aire y viajar distancias más largas, en particular en espacios cerrados. La transmisión también puede ocurrir cuando las personas se tocan los ojos, la nariz o la boca después de tocar superficies u objetos que han sido contaminados por el virus. Las personas siguen siendo contagiosas hasta 20 días y pueden propagar el virus incluso si no presentan síntomas. [23]
Durante el brote inicial en Wuhan , el virus y la enfermedad se denominaban comúnmente "coronavirus" y "coronavirus de Wuhan", [28] [29] [30] y a veces se denominaba a la enfermedad "neumonía de Wuhan". [31] [32] En el pasado, muchas enfermedades han recibido nombres de ubicaciones geográficas, como la gripe española , [33] el síndrome respiratorio de Oriente Medio y el virus del Zika . [34] En enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó 2019-nCoV [35] y enfermedad respiratoria aguda 2019-nCoV [36] como nombres provisionales para el virus y la enfermedad según las directrices de 2015 y las directrices internacionales contra el uso de ubicaciones geográficas o grupos de personas en los nombres de enfermedades y virus para prevenir el estigma social . [37] [38] [39] La OMS emitió los nombres oficiales COVID‑19 y SARS-CoV-2 el 11 de febrero de 2020, siendo COVID-19 la abreviatura de «enfermedad por coronavirus 2019». [40] [41] La OMS también utiliza «el virus COVID‑19» y «el virus responsable del COVID‑19» en las comunicaciones públicas. [40] [42]
Los síntomas de la COVID-19 varían según el tipo de variante contraída, y van desde síntomas leves hasta una enfermedad potencialmente mortal. [43] [44] Los síntomas comunes incluyen tos , fiebre , pérdida del olfato (anosmia) y del gusto (ageusia), y los menos comunes incluyen dolores de cabeza , congestión nasal y secreción nasal , dolor muscular , dolor de garganta , diarrea , irritación ocular , [45] e hinchazón o coloración morada de los dedos de los pies, [46] y, en casos moderados a graves, dificultades respiratorias . [47] Las personas con la infección por COVID-19 pueden tener diferentes síntomas, y sus síntomas pueden cambiar con el tiempo. Se han identificado tres grupos comunes de síntomas: un grupo de síntomas respiratorios con tos, esputo , dificultad para respirar y fiebre; un grupo de síntomas musculoesqueléticos con dolor muscular y articular, dolor de cabeza y fatiga; y un grupo de síntomas digestivos con dolor abdominal, vómitos y diarrea. [47] En personas sin trastornos previos de oído, nariz o garganta, la pérdida del gusto combinada con la pérdida del olfato está asociada con COVID-19 y se informa en hasta el 88% de los casos sintomáticos. [48] [49] [50]
Los datos publicados sobre los cambios neuropatológicos relacionados con la COVID-19 han sido limitados y controvertidos, con descripciones neuropatológicas que van desde fenotipos hemorrágicos y de hipoxia moderados a severos , consecuencias trombóticas , cambios en la encefalomielitis diseminada aguda (tipo ADEM), encefalitis y meningitis . Muchos pacientes con COVID-19 con comorbilidades tienen hipoxia y han estado en cuidados intensivos durante períodos de tiempo variables, lo que confunde la interpretación de los datos. [51]
De las personas que presentan síntomas, el 81% desarrolla solo síntomas leves a moderados (hasta neumonía leve ), mientras que el 14% desarrolla síntomas graves ( disnea , hipoxia o más del 50% de afectación pulmonar en las imágenes) que requieren hospitalización, y el 5% de los pacientes desarrolla síntomas críticos ( insuficiencia respiratoria , shock séptico o disfunción multiorgánica ) que requieren ingreso en la UCI. [52] [ necesita actualización ]
Proporción de personas infectadas por SARS-CoV-2 asintomáticas por edad. Alrededor del 44 % de las personas infectadas por SARS-CoV-2 permanecieron asintomáticas durante toda la infección. [53]
Al menos un tercio de las personas infectadas con el virus no desarrollan síntomas notables en ningún momento. [53] [54] [55] Estos portadores asintomáticos tienden a no hacerse la prueba y aún así pueden propagar la enfermedad. [55] [56] [57] [58] Otras personas infectadas desarrollarán síntomas más tarde (llamados "presintomáticos") o tendrán síntomas muy leves y también pueden propagar el virus. [58]
Como es habitual en las infecciones, existe un retraso, o período de incubación , entre el momento en que una persona se infecta por primera vez y la aparición de los primeros síntomas. El retraso medio en el caso de la COVID-19 es de cuatro a cinco días [59], pudiendo ser contagioso en uno o cuatro de esos días. [60] La mayoría de las personas sintomáticas experimentan síntomas entre dos y siete días después de la exposición, y casi todas experimentarán al menos un síntoma en un plazo de 12 días. [59] [61]
La mayoría de las personas se recuperan de la fase aguda de la enfermedad. Sin embargo, algunas personas continúan experimentando una serie de efectos, como fatiga , durante meses, incluso después de la recuperación. [62] Esto es el resultado de una afección llamada COVID prolongada , que puede describirse como una serie de síntomas persistentes que continúan durante semanas o meses a la vez. [63] También se han observado daños a largo plazo en los órganos después de la aparición de COVID-19. Se están realizando estudios plurianuales para investigar más a fondo los posibles efectos a largo plazo de la enfermedad. [64]
La variante ómicron se volvió dominante en los EE. UU. en diciembre de 2021. Los síntomas de la variante ómicron son menos graves que los de otras variantes. [65]
La COVID-19 es causada por la infección con una cepa de coronavirus conocida como “coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo” ( SARS-CoV-2 ). [87]
La transmisión del virus se lleva a cabo a través de partículas fluidas cargadas de virus, o gotitas, que se crean en el tracto respiratorio y son expulsadas por la boca y la nariz. Hay tres tipos de transmisión: “gotita” y “contacto”, que se asocian con gotitas grandes, y “aérea”, que se asocia con gotitas pequeñas. [93] Si las gotitas superan un cierto tamaño crítico, se depositan más rápido de lo que se evaporan y, por lo tanto, contaminan las superficies que las rodean. [93] Las gotitas que están por debajo de un cierto tamaño crítico, generalmente considerado de <100 μm de diámetro, se evaporan más rápido de lo que se depositan; debido a ese hecho, forman partículas de aerosol respiratorio que permanecen en el aire durante un largo período de tiempo a grandes distancias. [93] [88]
La infectividad puede comenzar de cuatro a cinco días antes de la aparición de los síntomas. [94] Las personas infectadas pueden propagar la enfermedad incluso si son presintomáticas o asintomáticas . [95] Lo más común es que la carga viral máxima en las muestras del tracto respiratorio superior se produzca cerca del momento de la aparición de los síntomas y disminuya después de la primera semana después de que comiencen los síntomas. [95] La evidencia actual sugiere una duración de la eliminación viral y el período de infectividad de hasta diez días después de la aparición de los síntomas para las personas con COVID-19 leve a moderada, y hasta 20 días para las personas con COVID-19 grave, incluidas las personas inmunodeprimidas. [96] [95]
Las partículas infecciosas varían en tamaño desde aerosoles que permanecen suspendidos en el aire durante largos períodos de tiempo hasta gotitas más grandes que permanecen en el aire brevemente o caen al suelo. [97] [98] [99] [100] Además, la investigación de COVID-19 ha redefinido la comprensión tradicional de cómo se transmiten los virus respiratorios. [100] [101] Las gotitas más grandes de líquido respiratorio no viajan lejos, pero pueden inhalarse o aterrizar en las membranas mucosas de los ojos, la nariz o la boca para infectar. [99] Los aerosoles están en mayor concentración cuando las personas están muy cerca, lo que conduce a una transmisión viral más fácil cuando las personas están físicamente cerca, [99] [100] [101] pero la transmisión aérea puede ocurrir a distancias más largas, principalmente en lugares que están mal ventilados; [99] en esas condiciones, las partículas pequeñas pueden permanecer suspendidas en el aire durante minutos u horas. [99] [102]
El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) es un nuevo coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo. Se aisló por primera vez de tres personas con neumonía vinculadas al grupo de casos de enfermedad respiratoria aguda en Wuhan. [103] Todas las características estructurales de la nueva partícula del virus SARS-CoV-2 se encuentran en coronavirus relacionados en la naturaleza, [104] particularmente en Rhinolophus sinicus (murciélago de herradura chino). [105]
Fuera del cuerpo humano, el virus es destruido por el jabón doméstico que revienta su burbuja protectora . [106] Los desinfectantes hospitalarios, los alcoholes, el calor, la povidona yodada y la radiación ultravioleta C (UV-C) también son métodos eficaces de desinfección de superficies. [107]
Las miles de variantes del SARS-CoV-2 se agrupan en clados o linajes . [113] [114] La OMS, en colaboración con socios, redes de expertos, autoridades nacionales, instituciones e investigadores, ha establecido sistemas de nomenclatura para nombrar y rastrear los linajes genéticos del SARS-CoV-2 mediante GISAID , Nextstrain y Pango . El grupo de expertos convocado por la OMS recomendó etiquetar las variantes utilizando letras del alfabeto griego , por ejemplo, Alpha , Beta , Delta y Gamma , dando la justificación de que "serán más fáciles y prácticas de discutir por audiencias no científicas". [115] Nextstrain divide las variantes en cinco clados (19A, 19B, 20A, 20B y 20C), mientras que GISAID las divide en siete (L, O, V, S, G, GH y GR). [116] La herramienta Pango agrupa las variantes en linajes , y muchos linajes circulantes se clasifican bajo el linaje B.1. [114] [117]
En diciembre de 2021 [update], hay cinco variantes dominantes del SARS-CoV-2 que se propagan entre las poblaciones mundiales: la variante Alfa (B.1.1.7, anteriormente llamada variante del Reino Unido), encontrada por primera vez en Londres y Kent, la variante Beta (B.1.351, anteriormente llamada variante de Sudáfrica), la variante Gamma (P.1, anteriormente llamada variante de Brasil), la variante Delta (B.1.617.2, anteriormente llamada variante de la India), [122] y la variante Ómicron (B.1.1.529), que se había propagado a 57 países hasta el 7 de diciembre. [123] [124]
El 19 de diciembre de 2023, la OMS declaró que había surgido otra variante distintiva, la JN.1, como "variante de interés". Aunque la OMS esperaba un aumento de casos a nivel mundial, en particular en los países que ingresaban al invierno, el riesgo general para la salud mundial se consideró bajo. [125] [126]
El virus SARS-CoV-2 puede infectar una amplia gama de células y sistemas del cuerpo. La COVID-19 es más conocida por afectar el tracto respiratorio superior (senos nasales, nariz y garganta) y el tracto respiratorio inferior (tráquea y pulmones). [127] Los pulmones son los órganos más afectados por la COVID-19 porque el virus accede a las células huésped a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2), que es más abundante en la superficie de las células alveolares de tipo II de los pulmones. [128] El virus utiliza una glucoproteína de superficie especial llamada " espiga " para conectarse al receptor de la ECA2 y entrar en la célula huésped. [129]
Vías respiratorias
Tras la entrada del virus, el COVID-19 infecta el epitelio ciliado de la nasofaringe y las vías respiratorias superiores. [130] Las autopsias de personas que murieron de COVID-19 han encontrado daño alveolar difuso e infiltrados inflamatorios que contienen linfocitos dentro del pulmón. [131]
En las tomografías computarizadas de los pulmones infectados con COVID-19, se observaron manchas blancas que contenían un líquido conocido como opacidad en vidrio esmerilado (GGO) o simplemente vidrio esmerilado. [132] Esto tendía a correlacionarse con el líquido gelatinoso transparente encontrado en las autopsias pulmonares de personas que murieron de COVID-19. Una posibilidad abordada en la investigación médica es que el ácido hialurónico (AH) podría ser el factor principal para esta observación del líquido gelatinoso transparente encontrado en los pulmones, en lo que podría ser una tormenta hialurónica, junto con una tormenta de citocinas . [133]
Sistema nervioso
Un síntoma común, la pérdida del olfato, resulta de la infección de las células de soporte del epitelio olfativo , con daño subsiguiente a las neuronas olfativas . [134] La participación tanto del sistema nervioso central como periférico en COVID-19 se ha informado en muchas publicaciones médicas. [135] Está claro que muchas personas con COVID-19 presentan problemas neurológicos o de salud mental . El virus no se detecta en el sistema nervioso central (SNC) de la mayoría de los pacientes con COVID-19 con problemas neurológicos . Sin embargo, el SARS-CoV-2 se ha detectado en niveles bajos en los cerebros de aquellos que han muerto por COVID-19, pero estos resultados deben confirmarse. [136] Si bien el virus se ha detectado en el líquido cefalorraquídeo de las autopsias, el mecanismo exacto por el cual invade el SNC sigue sin estar claro y puede implicar primero la invasión de los nervios periféricos dados los bajos niveles de ACE2 en el cerebro. [137] [138] [139] El virus también puede ingresar al torrente sanguíneo desde los pulmones y cruzar la barrera hematoencefálica para acceder al SNC, posiblemente dentro de un glóbulo blanco infectado. [136]
Las investigaciones realizadas cuando la variante dominante era Alpha han sugerido que la COVID-19 puede causar daño cerebral. [140] Investigaciones posteriores mostraron que todas las variantes estudiadas (incluida la Ómicron) mataban células cerebrales, pero las células exactas eliminadas variaban según la variante. [141] Se desconoce si dicho daño es temporal o permanente. [142] [143] Las personas infectadas con COVID-19 (la mayoría con casos leves) experimentaron una pérdida adicional de tejido cerebral de entre el 0,2% y el 2% en las regiones del cerebro conectadas con el sentido del olfato en comparación con las personas no infectadas, y el efecto general en el cerebro fue equivalente en promedio a al menos un año adicional de envejecimiento normal; las personas infectadas también obtuvieron puntuaciones más bajas en varias pruebas cognitivas. Todos los efectos fueron más pronunciados entre las edades más avanzadas. [144]
El virus puede causar daño miocárdico agudo y daño crónico al sistema cardiovascular . [147] [148] Se encontró una lesión cardíaca aguda en el 12% de las personas infectadas ingresadas en el hospital de Wuhan, China, [149] y es más frecuente en la enfermedad grave. [150] Las tasas de síntomas cardiovasculares son altas, debido a la respuesta inflamatoria sistémica y los trastornos del sistema inmunológico durante la progresión de la enfermedad, pero las lesiones miocárdicas agudas también pueden estar relacionadas con los receptores ACE2 en el corazón. [148] Los receptores ACE2 se expresan en gran medida en el corazón y están involucrados en la función cardíaca. [148] [151]
La COVID-19 también puede causar cambios estructurales importantes en las células sanguíneas , que a veces persisten durante meses después del alta hospitalaria. [156] Un nivel bajo de linfocitos en sangre puede ser resultado de la acción del virus a través de la entrada relacionada con la ECA2 en los linfocitos. [157]
Riñones
Otra causa común de muerte son las complicaciones relacionadas con los riñones . [153] Los primeros informes muestran que hasta el 30% de los pacientes hospitalizados tanto en China como en Nueva York han sufrido alguna lesión en los riñones, incluidas algunas personas sin problemas renales previos. [158]
Aunque el SARS-CoV-2 tiene un tropismo por las células epiteliales del tracto respiratorio que expresan ACE2, las personas con COVID-19 grave presentan síntomas de hiperinflamación sistémica. Los hallazgos de laboratorio clínico de IL-2 , IL-6 e IL-7 elevados , así como los siguientes, sugieren una inmunopatología subyacente: [149]
El interferón alfa desempeña un papel complejo y complejo en la patogenia de la COVID-19. Si bien promueve la eliminación de las células infectadas por el virus, también regula positivamente la expresión de la ECA-2, lo que facilita que el virus SARS-Cov2 ingrese a las células y se replique. [159] [160] Se supone que una competencia de bucles de retroalimentación negativa (a través de los efectos protectores del interferón alfa) y bucles de retroalimentación positiva (a través de la regulación positiva de la ECA-2) determina el destino de los pacientes que padecen COVID-19. [161]
La inflamación sistémica produce vasodilatación , lo que permite la infiltración inflamatoria linfocítica y monocítica del pulmón y el corazón. En particular, se ha demostrado que las células T secretoras de GM-CSF patógenas se correlacionan con el reclutamiento de monocitos secretores de IL-6 inflamatorios y la patología pulmonar grave en personas con COVID-19. [163] También se han notificado infiltrados linfocíticos en las autopsias. [131]
Existen múltiples factores virales y del huésped que afectan la patogenia del virus. La proteína S , también conocida como proteína de la espícula, es el componente viral que se adhiere al receptor del huésped a través de los receptores ACE2 . Incluye dos subunidades: S1 y S2.
S1 determina el rango virus-huésped y el tropismo celular a través del dominio de unión al receptor.
S2 media la fusión de la membrana del virus con su potencial huésped celular a través de H1 y HR2, que son regiones de repetición de heptada .
Los estudios han demostrado que el dominio S1 induce niveles de anticuerpos IgG e IgA a una capacidad mucho mayor. Es la expresión de proteínas de la espícula la que está involucrada en muchas vacunas efectivas contra la COVID-19. [164]
La proteína M es la proteína viral responsable del transporte transmembrana de nutrientes. Es la causante de la liberación de las yemas y de la formación de la envoltura viral. [165] Las proteínas N y E son proteínas accesorias que interfieren en la respuesta inmunitaria del huésped. [165]
Factores del huésped
La enzima convertidora de angiotensina humana 2 (hACE2) es el factor huésped al que se dirige el virus SARS-CoV-2 y que causa COVID-19. En teoría, el uso de bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA II) e inhibidores de la ECA que aumentan la expresión de la ECA2 podría aumentar la morbilidad con COVID-19, aunque los datos en animales sugieren cierto efecto protector potencial de los ARA II; sin embargo, ningún estudio clínico ha demostrado susceptibilidad o resultados. Hasta que haya más datos disponibles, se mantienen las pautas y recomendaciones para los pacientes hipertensos. [166]
El efecto del virus sobre las superficies de las células ACE2 conduce a la infiltración leucocítica, al aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos y de la pared alveolar, así como a una disminución de la secreción de surfactantes pulmonares. Estos efectos causan la mayoría de los síntomas respiratorios. Sin embargo, el agravamiento de la inflamación local provoca una tormenta de citocinas que finalmente conduce a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica . [167]
Entre los adultos sanos no expuestos al SARS-CoV-2, aproximadamente el 35% tiene células T CD4 + que reconocen la proteína S del SARS-CoV-2 (en particular la subunidad S2) y aproximadamente el 50% reacciona a otras proteínas del virus, lo que sugiere una reactividad cruzada con resfriados comunes anteriores causados por otros coronavirus. [168]
Se desconoce si diferentes personas utilizan genes de anticuerpos similares en respuesta al COVID-19. [169]
La gravedad de la inflamación se puede atribuir a la gravedad de lo que se conoce como la tormenta de citocinas . [170] Los niveles de interleucina 1B , interferón-gamma , proteína inducible por interferón 10 y proteína quimioatrayente de monocitos 1 se asociaron con la gravedad de la enfermedad COVID-19. Se ha propuesto un tratamiento para combatir la tormenta de citocinas, ya que sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la enfermedad COVID-19. [171]
Una tormenta de citocinas se debe a una respuesta hiperinflamatoria aguda que es responsable de la enfermedad clínica en una variedad de enfermedades, pero en COVID-19, está relacionada con un peor pronóstico y un aumento de la mortalidad. La tormenta causa síndrome de dificultad respiratoria aguda, eventos de coagulación sanguínea como accidentes cerebrovasculares, infarto de miocardio , encefalitis , lesión renal aguda y vasculitis . La producción de IL-1 , IL-2 , IL-6 , TNF-alfa e interferón-gamma , todos componentes cruciales de las respuestas inmunes normales, inadvertidamente se convierten en las causas de una tormenta de citocinas. Las células del sistema nervioso central , la microglia , las neuronas y los astrocitos , también están involucradas en la liberación de citocinas proinflamatorias que afectan al sistema nervioso, y los efectos de las tormentas de citocinas hacia el SNC no son infrecuentes. [172]
Respuesta del embarazo
Existen muchas incógnitas para las mujeres embarazadas durante la pandemia de COVID-19. Dado que son propensas a sufrir complicaciones y a contraer una enfermedad grave por otros tipos de coronavirus, se las ha identificado como un grupo vulnerable y se les ha recomendado que tomen medidas preventivas complementarias. [173]
Las respuestas fisiológicas al embarazo pueden incluir:
Inmunológico: La respuesta inmunológica al COVID-19, al igual que otros virus, depende de un sistema inmunitario en funcionamiento. Este se adapta durante el embarazo para permitir el desarrollo del feto, cuya carga genética solo se comparte parcialmente con la madre, lo que da lugar a una reacción inmunológica diferente a las infecciones durante el curso del embarazo. [173]
Respiratorio: Existen muchos factores que pueden hacer que las embarazadas sean más vulnerables a las infecciones respiratorias graves. Uno de ellos es la reducción total de la capacidad de los pulmones y la incapacidad de eliminar secreciones. [173]
Coagulación: Durante el embarazo, hay niveles más elevados de factores de coagulación circulantes, y pueden estar implicados en la patogénesis de la infección por SARS-CoV-2. Los eventos tromboembólicos con mortalidad asociada son un riesgo para las mujeres embarazadas. [173]
Sin embargo, a partir de la evidencia disponible, es difícil concluir si las mujeres embarazadas corren un mayor riesgo de sufrir consecuencias graves a causa de este virus. [173]
Además de lo anterior, otros estudios clínicos han demostrado que el SARS-CoV-2 puede afectar el período de embarazo de diferentes maneras. Por un lado, hay poca evidencia de su impacto hasta las 12 semanas de gestación. Por otro lado, la infección por COVID-19 puede causar mayores tasas de resultados desfavorables en el transcurso del embarazo. Algunos ejemplos de estos podrían ser la restricción del crecimiento fetal, el parto prematuro y la mortalidad perinatal, que se refiere a la muerte fetal después de las 22 o 28 semanas completas de embarazo, así como la muerte de niños nacidos vivos hasta los siete días completos de vida. [173] En cuanto al parto prematuro, una revisión de 2023 indica que parece haber una correlación con COVID-19. [174]
Las mujeres no vacunadas en las últimas etapas del embarazo con COVID-19 tienen más probabilidades que otros pacientes de necesitar cuidados muy intensivos. Los bebés nacidos de madres con COVID-19 tienen más probabilidades de tener problemas respiratorios. Se recomienda encarecidamente que las mujeres embarazadas se vacunen . [175]
Diagnóstico
La COVID-19 se puede diagnosticar provisionalmente en función de los síntomas y confirmarse mediante la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) u otras pruebas de ácido nucleico de secreciones infectadas. [27] [176] Junto con las pruebas de laboratorio, las tomografías computarizadas de tórax pueden ser útiles para diagnosticar la COVID-19 en personas con una alta sospecha clínica de infección. [177] La detección de una infección pasada es posible con pruebas serológicas , que detectan los anticuerpos producidos por el cuerpo en respuesta a la infección. [27]
Los métodos estándar para detectar la presencia del SARS-CoV-2 son las pruebas de ácido nucleico [27] [178] , que detectan la presencia de fragmentos de ARN viral [179] . Como estas pruebas detectan el ARN pero no el virus infeccioso, su "capacidad para determinar la duración de la infectividad de los pacientes es limitada". [180] La prueba se realiza normalmente en muestras respiratorias obtenidas mediante un hisopo nasofaríngeo ; sin embargo, también se puede utilizar un hisopo nasal o una muestra de esputo [181] [182] Los resultados suelen estar disponibles en cuestión de horas [27] La OMS ha publicado varios protocolos de prueba para la enfermedad [183] .
Varios laboratorios y empresas han desarrollado pruebas serológicas, que detectan los anticuerpos que produce el organismo en respuesta a una infección. Varias de ellas han sido evaluadas por Public Health England y aprobadas para su uso en el Reino Unido. [184]
El CEBM de la Universidad de Oxford ha señalado una creciente evidencia [185] [186] de que "una buena proporción de casos leves 'nuevos' y personas que vuelven a dar positivo después de la cuarentena o el alta hospitalaria no son infecciosas, sino que simplemente están eliminando partículas de virus inofensivas que su sistema inmunológico ha tratado de manera eficiente" y ha pedido "un esfuerzo internacional para estandarizar y calibrar periódicamente las pruebas" [187] En septiembre de 2020, el gobierno del Reino Unido emitió "una guía para los procedimientos que se deben implementar en los laboratorios para brindar garantías de resultados positivos de ARN del SARS-CoV-2 durante períodos de baja prevalencia, cuando hay una reducción en el valor predictivo de los resultados positivos de las pruebas". [188]
Imágenes
Una tomografía computarizada de una persona con COVID-19 muestra lesiones (regiones brillantes) en los pulmones.Tomografía computarizada de una etapa de progresión rápida de la COVID-19Radiografía de tórax que muestra neumonía por COVID-19
Las tomografías computarizadas de tórax pueden ser útiles para diagnosticar COVID-19 en personas con una alta sospecha clínica de infección, pero no se recomiendan para la detección de rutina. [177] [189] Las opacidades en vidrio esmerilado multilobares bilaterales con una distribución periférica, asimétrica y posterior son comunes en la infección temprana. [177] [190] El predominio subpleural, el empedrado loco (engrosamiento septal lobulillar con relleno alveolar variable) y la consolidación pueden aparecer a medida que progresa la enfermedad. [177] [191] Las características de imagen características en las radiografías de tórax y la tomografía computarizada (TC) de personas sintomáticas incluyen opacidades en vidrio esmerilado periféricas asimétricas sin derrames pleurales . [192]
Muchos grupos han creado conjuntos de datos de COVID-19 que incluyen imágenes, como la Sociedad Radiológica Italiana , que ha compilado una base de datos internacional en línea de hallazgos de imágenes para casos confirmados. [193] Debido a la superposición con otras infecciones como el adenovirus , las imágenes sin confirmación por rRT-PCR tienen una especificidad limitada para identificar COVID-19. [192] Un estudio a gran escala en China comparó los resultados de la TC de tórax con la PCR y demostró que, aunque las imágenes son menos específicas para la infección, son más rápidas y más sensibles . [176]
Codificación
A fines de 2019, la OMS asignó los códigos de emergencia de la CIE-10 U07.1 para las muertes por infección por SARS-CoV-2 confirmada en laboratorio y U07.2 para las muertes por COVID-19 diagnosticado clínica o epidemiológicamente sin infección por SARS-CoV-2 confirmada en laboratorio. [194]
Patología
Los principales hallazgos patológicos en la autopsia son:
Sin medidas de contención de la pandemia (como el distanciamiento social, la vacunación y el uso de mascarillas), los patógenos pueden propagarse exponencialmente. [199] Este gráfico muestra cómo la adopción temprana de medidas de contención tiende a proteger a sectores más amplios de la población.
Las medidas preventivas para reducir las posibilidades de infección incluyen vacunarse, quedarse en casa, usar mascarilla en público, evitar lugares concurridos, mantener la distancia con los demás, ventilar los espacios interiores, gestionar la posible duración de la exposición, [200] lavarse las manos con agua y jabón con frecuencia y durante al menos veinte segundos, practicar una buena higiene respiratoria y evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca con las manos sin lavar. [201] [202]
Los CDC recomiendan a las personas diagnosticadas con COVID-19 o que creen que pueden estar infectadas que se queden en casa excepto para recibir atención médica, llamen antes de visitar a un proveedor de atención médica, usen una mascarilla antes de ingresar al consultorio del proveedor de atención médica y, cuando estén en cualquier habitación o vehículo con otra persona, cubran la boca y la boca con un pañuelo al toser o estornudar, se laven las manos regularmente con agua y jabón y eviten compartir artículos personales del hogar. [203] [204]
El 2 de diciembre de 2020, la MHRA, el organismo regulador de medicamentos del Reino Unido, otorgó la primera vacuna contra la COVID-19 a la autoridad regulatoria . [205] La FDA de los EE. UU . y varios otros países la evaluaron para obtener el estatus de autorización de uso de emergencia (EUA). [206] Inicialmente, las pautas de los Institutos Nacionales de Salud de los EE. UU. no recomiendan ningún medicamento para la prevención de la COVID-19, antes o después de la exposición al virus SARS-CoV-2, fuera del contexto de un ensayo clínico. [207] [78] Sin una vacuna, otras medidas profilácticas o tratamientos efectivos, una parte clave del manejo de la COVID-19 es tratar de disminuir y retrasar el pico epidémico, conocido como "aplanar la curva ". [208] Esto se hace desacelerando la tasa de infección para disminuir el riesgo de que los servicios de salud se vean abrumados, lo que permite un mejor tratamiento de los casos activos y retrasar casos adicionales hasta que haya tratamientos efectivos o una vacuna disponibles. [208] [209]
Vacuna
Diferentes tipos de candidatos a vacunas en desarrollo para el SARS-CoV-2Las tasas de mortalidad de los estadounidenses no vacunados superaron considerablemente a las de los vacunados, y las vacunas de refuerzo bivalentes redujeron aún más la tasa de mortalidad. [210]
Antes de la pandemia de COVID-19 , existía un conjunto establecido de conocimientos sobre la estructura y función de los coronavirus que causan enfermedades como el síndrome respiratorio agudo severo ( SARS ) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio ( MERS ). Este conocimiento aceleró el desarrollo de varias plataformas de vacunas a principios de 2020. [211] El enfoque inicial de las vacunas contra el SARS-CoV-2 era prevenir enfermedades sintomáticas, a menudo graves. [212] En 2020, se desarrollaron las primeras vacunas contra la COVID-19 y se pusieron a disposición del público mediante autorizaciones de emergencia [213] y aprobaciones condicionales. [214] [215] Inicialmente, la mayoría de las vacunas contra la COVID-19 eran vacunas de dos dosis, con la excepción de las vacunas de dosis única Convidecia [216] y la vacuna contra la COVID-19 de Janssen , [213] y las vacunas con esquemas de tres dosis, Razi Cov Pars [217] y Soberana . [218] Sin embargo, se ha descubierto que la inmunidad de las vacunas disminuye con el tiempo, por lo que es necesario que las personas reciban dosis de refuerzo de la vacuna para mantener la protección contra la COVID-19. [213]
Las vacunas contra la COVID-19 han sido ampliamente reconocidas por su papel en la reducción de la propagación de la COVID-19 y la reducción de la gravedad y la mortalidad causadas por la COVID-19. [213] [219] Según un estudio de junio de 2022, las vacunas contra la COVID-19 evitaron entre 14,4 y 19,8 millones de muertes adicionales en 185 países y territorios entre el 8 de diciembre de 2020 y el 8 de diciembre de 2021. [220] Muchos países implementaron planes de distribución por fases que priorizaron a quienes tenían mayor riesgo de complicaciones, como los ancianos, y a quienes tenían un alto riesgo de exposición y transmisión, como los trabajadores de la salud. [221] [222]
Los efectos secundarios comunes de las vacunas contra la COVID-19 incluyen dolor, enrojecimiento, sarpullido, inflamación en el lugar de la inyección, fatiga, dolor de cabeza, mialgia (dolor muscular) y artralgia (dolor en las articulaciones), que se resuelven sin tratamiento médico en unos pocos días. [223] [224] La vacunación contra la COVID-19 es segura para las personas embarazadas o en período de lactancia. [225]
Hasta el 12 de agosto de 2024 [update], se han administrado 13.720 millones de dosis de vacunas contra la COVID-19 en todo el mundo, según informes oficiales de los organismos nacionales de salud pública . [226] En diciembre de 2020, los países habían pedido por adelantado más de 10.000 millones de dosis de vacunas, [227] y aproximadamente la mitad de las dosis adquiridas por países de altos ingresos que comprenden el 14% de la población mundial. [228]
Mascarillas faciales e higiene respiratoria
Mascarillas con válvula de exhalación. Las válvulas son un punto débil que puede transmitir los virus al exterior.
El embajador de Estados Unidos en Indonesia, Sung Kim , acompañado por funcionarios locales en el Palacio Presidencial con mascarillas en medio de la pandemia de COVID-19
En los entornos comunitarios y de atención médica, el uso de mascarillas faciales tiene como objetivo controlar la fuente de contagio para limitar la transmisión del virus y brindar protección personal para prevenir la infección. [229] Las mascarillas correctamente usadas limitan las gotitas respiratorias y los aerosoles que propagan las personas infectadas y ayudan a proteger a las personas sanas de la infección. [230] [231]
Las revisiones de varios tipos de estudios científicos han concluido que el uso de mascarillas es eficaz para proteger al individuo contra la COVID-19. [230] [232] [233] Varios estudios de casos y controles y basados en la población también han demostrado que el aumento de los niveles de uso de mascarillas en una comunidad reduce la propagación del SARS-CoV-2, [232] [233] aunque hay una escasez de evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA). [234] [235] Las mascarillas varían en su eficacia. Las N95 ajustadas superan a las mascarillas quirúrgicas, [236] [237] mientras que las mascarillas de tela proporcionan una protección marginal. [238] [239]
Durante la emergencia de salud pública, los gobiernos recomendaron y ordenaron ampliamente el uso de mascarillas, y importantes agencias de salud nacionales e intergubernamentales y sus líderes recomendaron el uso de mascarillas para reducir la transmisión, incluida la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos , Europa y China .
Ventilación interior y evitar espacios interiores abarrotados
Los CDC afirman que evitar espacios cerrados llenos de gente reduce el riesgo de infección por COVID-19. [240] En espacios cerrados, aumentar la tasa de renovación del aire, disminuir la recirculación del aire y aumentar el uso del aire exterior puede reducir la transmisión. [240] [241] La OMS recomienda la ventilación y la filtración del aire en espacios públicos para ayudar a eliminar los aerosoles infecciosos. [242] [243] [244]
Las partículas respiratorias exhaladas pueden acumularse en espacios cerrados con ventilación inadecuada . El riesgo de infección por COVID-19 aumenta especialmente en espacios donde las personas realizan esfuerzos físicos o elevan la voz (por ejemplo, haciendo ejercicio, gritando, cantando), ya que esto aumenta la exhalación de gotitas respiratorias. La exposición prolongada a estas condiciones, generalmente más de 15 minutos, conduce a un mayor riesgo de infección. [240]
La ventilación por desplazamiento con grandes entradas naturales puede mover el aire viciado directamente al extractor en flujo laminar , al tiempo que reduce significativamente la concentración de gotitas y partículas. La ventilación pasiva reduce el consumo de energía y los costos de mantenimiento, pero puede carecer de capacidad de control y recuperación de calor . La ventilación por desplazamiento también se puede lograr mecánicamente con mayores costos de energía y mantenimiento. El uso de grandes conductos y aberturas ayuda a prevenir la mezcla en entornos cerrados. Se debe evitar la recirculación y la mezcla porque la recirculación evita la dilución de partículas dañinas y redistribuye el aire posiblemente contaminado, y la mezcla aumenta la concentración y el alcance de las partículas infecciosas y mantiene las partículas más grandes en el aire. [245]
Se requiere una higiene de manos exhaustiva después de toser o estornudar. [246] La OMS también recomienda que las personas se laven las manos a menudo con agua y jabón durante al menos veinte segundos, especialmente después de ir al baño o cuando las manos estén visiblemente sucias, antes de comer y después de sonarse la nariz. [247] Cuando no se dispone de agua y jabón, los CDC recomiendan utilizar un desinfectante de manos a base de alcohol con al menos un 60% de alcohol. [248] Para las zonas donde no se dispone de desinfectantes de manos comerciales, la OMS ofrece dos formulaciones para la producción local. En estas formulaciones, la actividad antimicrobiana surge del etanol o el isopropanol . El peróxido de hidrógeno se utiliza para ayudar a eliminar las esporas bacterianas en el alcohol; "no es una sustancia activa para la antisepsia de las manos ". Se añade glicerol como humectante . [249]
Distanciamiento social
El distanciamiento social (también conocido como distanciamiento físico) incluye medidas de control de infecciones destinadas a frenar la propagación de la enfermedad al minimizar el contacto cercano entre personas. Los métodos incluyen cuarentenas; restricciones de viajes; y el cierre de escuelas, lugares de trabajo, estadios, teatros o centros comerciales. Las personas pueden aplicar métodos de distanciamiento social quedándose en casa, limitando los viajes, evitando las zonas concurridas, utilizando saludos sin contacto y distanciándose físicamente de los demás. [250]
En 2020, se produjeron brotes en las cárceles debido al hacinamiento y a la incapacidad de aplicar un distanciamiento social adecuado. [251] [252] En los Estados Unidos, la población carcelaria está envejeciendo y muchos de ellos corren un alto riesgo de sufrir malos resultados a causa de la COVID-19 debido a las altas tasas de enfermedades cardíacas y pulmonares coexistentes y al escaso acceso a una atención sanitaria de alta calidad. [251]
Limpieza de superficies
Después de ser expulsados del cuerpo, los coronavirus pueden sobrevivir en superficies durante horas o días. Si una persona toca la superficie sucia, puede depositar el virus en los ojos, la nariz o la boca, donde puede ingresar al cuerpo y causar infección. [253] La evidencia indica que el contacto con superficies infectadas no es la principal causa de COVID-19, [254] [255] [256] lo que lleva a recomendar procedimientos de desinfección optimizados para evitar problemas como el aumento de la resistencia a los antimicrobianos mediante el uso de productos y procesos de limpieza inadecuados. [257] [258] La limpieza profunda y otras formas de saneamiento de superficies han sido criticadas como teatro de la higiene , que da una falsa sensación de seguridad contra algo que se propaga principalmente a través del aire. [259] [260]
La cantidad de tiempo que el virus puede sobrevivir depende significativamente del tipo de superficie, la temperatura y la humedad. [261] Los coronavirus mueren muy rápidamente cuando se exponen a la luz ultravioleta de la luz solar . [261] Al igual que otros virus con envoltura, el SARS-CoV-2 sobrevive más tiempo cuando la temperatura es igual o inferior a la temperatura ambiente y cuando la humedad relativa es baja (<50%). [261]
En muchas superficies, incluido el vidrio, algunos tipos de plástico, el acero inoxidable y la piel, el virus puede seguir siendo infeccioso durante varios días en interiores a temperatura ambiente, o incluso alrededor de una semana en condiciones ideales. [261] [262] En algunas superficies, incluida la tela de algodón y el cobre, el virus suele morir después de unas horas. [261] El virus muere más rápido en superficies porosas que en superficies no porosas debido a la acción capilar dentro de los poros y la evaporación más rápida de las gotas de aerosol. [263] [256] [261] Sin embargo, de las muchas superficies probadas, dos con los tiempos de supervivencia más largos son las mascarillas respiratorias N95 y las mascarillas quirúrgicas, ambas consideradas superficies porosas. [261]
Los CDC afirman que, en la mayoría de las situaciones, limpiar las superficies con jabón o detergente, no desinfectar, es suficiente para reducir el riesgo de transmisión. [256] [264] Los CDC recomiendan que, si se sospecha o confirma un caso de COVID-19 en una instalación como una oficina o una guardería, se deben desinfectar todas las áreas como oficinas, baños, áreas comunes, equipos electrónicos compartidos como tabletas, pantallas táctiles, teclados, controles remotos y cajeros automáticos utilizados por las personas enfermas. [265] Las superficies se pueden descontaminar con lo siguiente:
Otras soluciones, como el cloruro de benzalconio y el gluconato de clorhexidina , son menos eficaces. También se puede utilizar la irradiación germicida ultravioleta , [242] aunque los dispositivos populares requierenLa exposición es de 5 a 10 minutos y puede deteriorar algunos materiales con el tiempo. [266] En el material complementario de un artículo de Alimentos de 2021 se puede consultar una hoja de datos que enumera las sustancias autorizadas para la desinfección en la industria alimentaria (incluida la suspensión o superficie probada, el tipo de superficie, la dilución utilizada, el desinfectante y los volúmenes de inóculo) . [257]
Autoaislamiento
Se ha recomendado el autoaislamiento en el hogar para las personas diagnosticadas con COVID-19 y aquellas que sospechan que han sido infectadas. Los organismos de salud han emitido instrucciones detalladas para un autoaislamiento adecuado. [267] Muchos gobiernos han ordenado o recomendado la autocuarentena para poblaciones enteras. Las instrucciones más estrictas al respecto se han emitido para quienes pertenecen a grupos de alto riesgo. [268] Se ha recomendado a quienes puedan haber estado expuestos a alguien con COVID-19 y a quienes hayan viajado recientemente a un país o región con transmisión generalizada que se pongan en cuarentena durante 14 días a partir del momento de la última posible exposición. [269]
Medidas de control relacionadas con los viajes internacionales
Una revisión rápida de Cochrane de 2021 concluyó que, basándose en evidencia de baja certeza, las medidas de control relacionadas con los viajes internacionales, como la restricción de los viajes transfronterizos, pueden ayudar a contener la propagación de la COVID-19. [270] Además, las medidas de detección basadas en síntomas/exposición en las fronteras pueden pasar por alto muchos casos positivos. [270] Si bien las medidas de detección fronteriza basadas en pruebas pueden ser más efectivas, también podrían pasar por alto muchos casos positivos si solo se realizan al llegar sin seguimiento. La revisión concluyó que una cuarentena mínima de 10 días puede ser beneficiosa para prevenir la propagación de la COVID-19 y puede ser más efectiva si se combina con una medida de control adicional como el cribado fronterizo. [270]
Tratamiento
Una descripción general de las terapias y medicamentos contra la COVID-19
El tratamiento y la gestión de la COVID-19 combinan tanto la atención de apoyo , que incluye el tratamiento para aliviar los síntomas , la fluidoterapia , el apoyo de oxígeno según sea necesario, [271] [272] [273] y una lista cada vez mayor de medicamentos aprobados. Las vacunas altamente efectivas han reducido la mortalidad relacionada con el SARS-CoV-2; sin embargo, para quienes esperan la vacunación, así como para los millones de personas inmunodeprimidas que probablemente no respondan de manera sólida a la vacunación, el tratamiento sigue siendo importante. [274] Algunas personas pueden experimentar síntomas persistentes o discapacidad después de la recuperación de la infección, conocida como COVID prolongada , pero aún hay información limitada sobre el mejor manejo y rehabilitación para esta afección. [275]
Aunque en abril de 2022 se han aprobado varios medicamentos en diferentes países, no todos los países cuentan con estos medicamentos. Los pacientes con síntomas leves a moderados que se encuentran en los grupos de riesgo pueden tomar nirmatrelvir/ritonavir (comercializado como Paxlovid) o remdesivir , cualquiera de los cuales reduce el riesgo de enfermedad grave u hospitalización. [288] En los EE. UU., el plan de acción COVID-19 de la Administración Biden incluye la iniciativa Test to Treat, donde las personas pueden ir a una farmacia, hacerse una prueba de COVID y recibir inmediatamente Paxlovid gratis si dan positivo. [289]
Se están estudiando activamente
varios tratamientos experimentales en ensayos clínicos . [290] Estos incluyen los antivirales molnupiravir (desarrollado por Merck ), [291] y nirmatrelvir/ritonavir (desarrollado por Pfizer ). [292] [293] Se pensó que otros eran prometedores al principio de la pandemia, como la hidroxicloroquina y el lopinavir/ritonavir , pero investigaciones posteriores encontraron que eran ineficaces o incluso dañinos, [294] [295] [296] como la fluvoxamina , un antidepresivo barato y ampliamente disponible ; [297] A diciembre de 2020, no había suficiente evidencia de alta calidad para recomendar el llamado tratamiento temprano. [295] [296] En diciembre de 2020, dos terapias basadas en anticuerpos monoclonales estaban disponibles en los Estados Unidos, para uso temprano en casos que se pensaba que tenían un alto riesgo de progresión a una enfermedad grave. [296] El antiviral remdesivir ha estado disponible en los EE. UU., Canadá, Australia y varios otros países, con diversas restricciones; sin embargo, no se recomienda para personas que necesitan ventilación mecánica y la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo ha desaconsejado por completo [298] debido a la evidencia limitada de su eficacia. [294] En noviembre de 2021, el Reino Unido aprobó el uso de molnupiravir como tratamiento de COVID para pacientes vulnerables recientemente diagnosticados con la enfermedad. [299]
Pronóstico y factores de riesgo
La gravedad de la COVID-19 varía. La enfermedad puede tener un curso leve con pocos o ningún síntoma, similar a otras enfermedades comunes de las vías respiratorias superiores, como el resfriado común . En el 3-4% de los casos (7,4% para los mayores de 65 años), los síntomas son lo suficientemente graves como para causar hospitalización. [300] Los casos leves suelen recuperarse en dos semanas, mientras que aquellos con enfermedades graves o críticas pueden tardar de tres a seis semanas en recuperarse. Entre los que han muerto, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la muerte ha oscilado entre dos y ocho semanas. [109] El Istituto Superiore di Sanità italiano informó que la mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y la muerte fue de doce días, y siete de ellos fueron hospitalizados. Sin embargo, las personas transferidas a una UCI tuvieron una mediana de tiempo de diez días entre la hospitalización y la muerte. [301] Los niveles anormales de sodio durante la hospitalización con COVID-19 se asocian con malos pronósticos: sodio alto con un mayor riesgo de muerte y sodio bajo con una mayor probabilidad de necesitar asistencia respiratoria. [302] [303] El tiempo de protrombina prolongado y los niveles elevados de proteína C reactiva al ingreso al hospital se asocian con un curso grave de COVID-19 y con una transferencia a la UCI. [304] [305]
Algunos estudios preliminares sugieren que entre el 10% y el 20% de las personas con COVID-19 experimentarán síntomas que durarán más de un mes . [306] [307] La mayoría de quienes fueron ingresados en el hospital con una enfermedad grave informan problemas a largo plazo, como fatiga y falta de aire. [308] El 30 de octubre de 2020, el director de la OMS, Tedros Adhanom, advirtió que "para un número significativo de personas, el virus COVID plantea una serie de efectos graves a largo plazo". Ha descrito el amplio espectro de síntomas de COVID-19 que fluctúan con el tiempo como "realmente preocupantes". Van desde fatiga, tos y falta de aire, hasta inflamación y lesiones de órganos principales, incluidos los pulmones y el corazón, y también efectos neurológicos y psicológicos. Los síntomas a menudo se superponen y pueden afectar a cualquier sistema del cuerpo. Las personas infectadas han informado de episodios cíclicos de fatiga, dolores de cabeza, meses de agotamiento total, cambios de humor y otros síntomas. Por lo tanto, Tedros concluyó que una estrategia para lograr la inmunidad colectiva mediante la infección, en lugar de la vacunación, es “moralmente inconcebible e inviable”. [309]
En cuanto a los reingresos hospitalarios, alrededor del 9% de 106.000 personas tuvieron que volver a recibir tratamiento hospitalario en los dos meses siguientes al alta. El tiempo medio de reingreso fue de ocho días desde la primera visita al hospital. Existen varios factores de riesgo que se han identificado como causa de múltiples ingresos en un centro hospitalario. Entre ellos se encuentran la edad avanzada (más de 65 años) y la presencia de una enfermedad crónica como diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica. [310] [311]
Según revisiones científicas, los fumadores tienen más probabilidades de requerir cuidados intensivos o morir en comparación con los no fumadores. [312] [313] Al actuar sobre los mismos receptores pulmonares ACE2 afectados por el tabaquismo, la contaminación del aire se ha correlacionado con la enfermedad. [313] La exposición a corto plazo [314] y crónica [315] a la contaminación del aire parece aumentar la morbilidad y la mortalidad por COVID-19. [316] [317] [318] Las enfermedades cardíacas y pulmonares preexistentes [319] y también la obesidad , especialmente junto con la enfermedad del hígado graso , contribuyen a un mayor riesgo de salud de COVID-19. [313] [320] [321] [322]
También se supone que las personas inmunodeprimidas tienen un mayor riesgo de enfermarse gravemente a causa del SARS-CoV-2. [323] Un estudio de investigación que analizó las infecciones por COVID-19 en receptores de trasplantes de riñón hospitalizados encontró una tasa de mortalidad del 11 %. [324]
Los hombres con hipogonadismo no tratado tenían 2,4 veces más probabilidades que los hombres con eugonadismo de ser hospitalizados si contraían COVID-19; los hombres con hipogonadismo tratados con testosterona tenían menos probabilidades de ser hospitalizados por COVID-19 que los hombres que no recibieron tratamiento para el hipogonadismo. [325]
Factores de riesgo genéticos
La genética desempeña un papel importante en la capacidad de combatir el COVID-19. [326] Por ejemplo, quienes no producen interferones tipo I detectables o producen autoanticuerpos contra ellos pueden enfermarse mucho más a causa del COVID-19. [327] [328] El cribado genético puede detectar genes efectores del interferón . [329] Algunas variantes genéticas son factores de riesgo en poblaciones específicas. Por ejemplo, un alelo del gen DOCK2 (gen dedicado a la citocinesis 2) es un factor de riesgo común en las poblaciones asiáticas, pero mucho menos común en Europa. La mutación conduce a una menor expresión de DOCK2, especialmente en pacientes más jóvenes con COVID-19 grave. [330] De hecho, se han encontrado muchos otros genes y variantes genéticas que determinan el resultado de las infecciones por SARS-CoV-2. [331]
Niños
Si bien los niños muy pequeños han experimentado tasas de infección más bajas, los niños mayores tienen una tasa de infección similar a la de la población en su conjunto. [332] [333] Es probable que los niños presenten síntomas más leves y tengan un menor riesgo de enfermedad grave que los adultos. [334] Los CDC informan que en los EE. UU. aproximadamente un tercio de los niños hospitalizados fueron admitidos en la UCI, [335] mientras que un estudio multinacional europeo de niños hospitalizados de junio de 2020 encontró que aproximadamente el 8% de los niños ingresados en un hospital necesitaban cuidados intensivos. [336] Cuatro de los 582 niños (0,7%) en el estudio europeo murieron, pero la tasa de mortalidad real puede ser "sustancialmente menor" ya que los casos más leves que no buscaron ayuda médica no se incluyeron en el estudio. [337] [338]
Efectos a largo plazo
Entre el 10% y el 30% de las personas no hospitalizadas con COVID-19 desarrollan COVID-19 persistente . En el caso de las que necesitan hospitalización, la incidencia de efectos a largo plazo es superior al 50%. [21] La COVID-19 persistente es una enfermedad multisistémica a menudo grave con un amplio conjunto de síntomas. Es probable que existan varias causas, posiblemente coincidentes. [21] El daño orgánico causado por la infección aguda puede explicar una parte de los síntomas, pero la COVID-19 persistente también se observa en personas en las que el daño orgánico parece estar ausente. [339]
Por una variedad de mecanismos, los pulmones son los órganos más afectados en COVID-19. [340] En personas que requieren ingreso hospitalario, hasta el 98% de las tomografías computarizadas realizadas muestran anomalías pulmonares después de 28 días de enfermedad, incluso si habían mejorado clínicamente. [341] Las personas con edad avanzada, enfermedad grave, estadías prolongadas en la UCI o que fuman tienen más probabilidades de tener efectos duraderos, incluida la fibrosis pulmonar. [342] En general, aproximadamente un tercio de los investigados después de cuatro semanas tendrán hallazgos de fibrosis pulmonar o función pulmonar reducida medida por DLCO , incluso en personas asintomáticas, pero con la sugerencia de una mejora continua con el paso del tiempo. [340] Después de una enfermedad grave, la función pulmonar puede tardar entre tres meses y un año o más en volver a los niveles anteriores. [343]
Los riesgos de déficit cognitivo , demencia , trastornos psicóticos y epilepsia o convulsiones persisten en un nivel mayor dos años después de la infección. [344]
La respuesta inmunitaria de los seres humanos al virus SARS-CoV-2 se produce como una combinación de inmunidad mediada por células y producción de anticuerpos, [345] al igual que con la mayoría de las demás infecciones. [346] Las células B interactúan con las células T y comienzan a dividirse antes de la selección en la célula plasmática, en parte sobre la base de su afinidad por el antígeno. [347] Dado que el SARS-CoV-2 ha estado en la población humana solo desde diciembre de 2019, sigue sin saberse si la inmunidad es duradera en las personas que se recuperan de la enfermedad. [348] La presencia de anticuerpos neutralizantes en la sangre se correlaciona fuertemente con la protección contra la infección, pero el nivel de anticuerpos neutralizantes disminuye con el tiempo. Aquellos con enfermedad asintomática o leve tenían niveles indetectables de anticuerpos neutralizantes dos meses después de la infección. En otro estudio, el nivel de anticuerpos neutralizantes se redujo cuatro veces entre uno y cuatro meses después del inicio de los síntomas. Sin embargo, la falta de anticuerpos en la sangre no significa que no se produzcan rápidamente anticuerpos tras la reexposición al SARS-CoV-2. Las células B de memoria específicas para las proteínas de la espícula y la nucleocápside del SARS-CoV-2 duran al menos seis meses después de la aparición de los síntomas. [348]
En agosto de 2021, la reinfección por COVID-19 era posible, pero poco común. El primer caso de reinfección se documentó en agosto de 2020. [349] Una revisión sistemática encontró 17 casos de reinfección confirmada en la literatura médica hasta mayo de 2021. [349] Con la variante ómicron, a partir de 2022, las reinfecciones se han vuelto comunes, aunque no está claro cuán comunes. [350] Se cree que las reinfecciones por COVID-19 probablemente sean menos graves que las infecciones primarias, especialmente si uno fue infectado previamente por la misma variante. [350] [ cita(s) adicional(es) necesaria(s) ]
Mortalidad
Se utilizan comúnmente varias medidas para cuantificar la mortalidad. [351] Estas cifras varían según la región y a lo largo del tiempo y están influenciadas por el volumen de pruebas, la calidad del sistema de atención de salud, las opciones de tratamiento, el tiempo transcurrido desde el brote inicial y las características de la población, como la edad, el sexo y la salud general. [352]
La tasa de mortalidad refleja el número de muertes dentro de un grupo demográfico específico dividido por la población de ese grupo demográfico. En consecuencia, la tasa de mortalidad refleja la prevalencia y la gravedad de la enfermedad dentro de una población determinada. Las tasas de mortalidad están altamente correlacionadas con la edad, con tasas relativamente bajas para los jóvenes y tasas relativamente altas entre los ancianos. [353] [354] [355] De hecho, un factor relevante de las tasas de mortalidad es la estructura de edad de las poblaciones de los países. Por ejemplo, la tasa de letalidad por COVID-19 es menor en la India que en los EE. UU., ya que la población más joven de la India representa un porcentaje mayor que en los EE. UU. [356]
Tasa de letalidad
La tasa de letalidad refleja el número de muertes dividido por el número de casos diagnosticados dentro de un intervalo de tiempo determinado. Según las estadísticas de la Universidad Johns Hopkins, la relación muerte-caso global es del 1,02 % (6 881 955/676 609 955) al 10 de marzo de 2023. [357] La cifra varía según la región. [358] [352]
Total de casos confirmados a lo largo del tiempo
Total de casos confirmados de COVID-19 por millón de personas [359]
Total de muertes confirmadas a lo largo del tiempo
Total de muertes confirmadas por COVID-19 por millón de personas [360]
Tasa de letalidad por infección
Una métrica clave para medir la gravedad de la COVID-19 es la tasa de letalidad por infección (IFR), también conocida como índice de letalidad por infección o riesgo de letalidad por infección . [361] [362] [363] Esta métrica se calcula dividiendo el número total de muertes por la enfermedad por el número total de individuos infectados; por lo tanto, a diferencia de la CFR , la IFR incorpora infecciones asintomáticas y no diagnosticadas, así como casos notificados. [364]
Estimaciones
La línea roja muestra la estimación de la tasa de letalidad por infección (IFR), en términos porcentuales, en función de la edad. La región sombreada representa el intervalo de confianza del 95 % para esa estimación. Los marcadores indican observaciones específicas utilizadas en el metanálisis. [365]La misma relación representada en una escala logarítmica
Una revisión sistemática y un metanálisis de diciembre de 2020 estimaron que la IFR poblacional durante la primera ola de la pandemia fue de alrededor del 0,5% al 1% en muchos lugares (incluidos Francia, Países Bajos, Nueva Zelanda y Portugal), del 1% al 2% en otros lugares (Australia, Inglaterra, Lituania y España), y superó el 2% en Italia. [365] Ese estudio también encontró que la mayoría de estas diferencias en la IFR reflejaban diferencias correspondientes en la composición por edad de la población y las tasas de infección específicas por edad; en particular, la estimación de metarregresión de la IFR es muy baja para niños y adultos más jóvenes (p. ej., 0,002% a los 10 años y 0,01% a los 25 años) pero aumenta progresivamente al 0,4% a los 55 años, 1,4% a los 65 años, 4,6% a los 75 años y 15% a los 85 años. [365] Estos resultados también se destacaron en un informe de diciembre de 2020 emitido por la OMS. [366]
Un análisis de esas tasas de IFR indica que la COVID-19 es peligrosa no solo para los ancianos sino también para los adultos de mediana edad, para quienes la tasa de letalidad por infección de la COVID-19 es dos órdenes de magnitud mayor que el riesgo anualizado de un accidente automovilístico fatal y mucho más peligrosa que la gripe estacional . [365]
Estimaciones anteriores del IFR
En una etapa temprana de la pandemia, la Organización Mundial de la Salud informó estimaciones de IFR entre 0,3% y 1%. [367] [368] El 2 de julio, el científico jefe de la OMS informó que la estimación promedio de IFR presentada en un foro de expertos de la OMS de dos días fue de alrededor del 0,6%. [369] [370] En agosto, la OMS encontró que los estudios que incorporaban datos de pruebas serológicas amplias en Europa mostraban estimaciones de IFR que convergían en aproximadamente 0,5-1%. [371] Se han establecido límites inferiores firmes de IFR en varios lugares como la ciudad de Nueva York y Bérgamo en Italia, ya que el IFR no puede ser menor que la tasa de mortalidad de la población. (Sin embargo, después de un tiempo suficiente, las personas pueden volver a infectarse). [372] Al 10 de julio, en la ciudad de Nueva York, con una población de 8,4 millones, 23.377 personas (18.758 confirmadas y 4.619 probables) han muerto con COVID-19 (0,3% de la población). [373] Las pruebas de anticuerpos en la ciudad de Nueva York sugirieron una tasa de letalidad de aproximadamente el 0,9 %, [374] y aproximadamente el 1,4 %. [375] En la provincia de Bérgamo , el 0,6 % de la población ha muerto. [376] En septiembre de 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. informaron estimaciones preliminares de las tasas de letalidad específicas por edad para fines de planificación de la salud pública. [377]
Diferencias de sexo
Las tasas de letalidad por COVID-19 son más altas entre los hombres que entre las mujeres en la mayoría de los países. Sin embargo, en algunos países como India, Nepal, Vietnam y Eslovenia, los casos de letalidad son más altos en mujeres que en hombres. [356] A nivel mundial, los hombres tienen más probabilidades de ser ingresados en la UCI y de morir. [379] [380] Un metanálisis encontró que, a nivel mundial, los hombres tenían más probabilidades de contraer COVID-19 que las mujeres; hubo aproximadamente 55 hombres y 45 mujeres por cada 100 infecciones ( IC : 51,43–56,58). [381]
El Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades informó que la tasa de mortalidad fue del 2,8% para los hombres y del 1,7% para las mujeres. [382] Revisiones posteriores en junio de 2020 indicaron que no hay una diferencia significativa en la susceptibilidad o en la CFR entre géneros. [383] [384] Una revisión reconoce las diferentes tasas de mortalidad en los hombres chinos, lo que sugiere que puede atribuirse a opciones de estilo de vida como fumar y beber alcohol en lugar de factores genéticos. [385] Fumar, que en algunos países como China es principalmente una actividad masculina, es un hábito que contribuye a aumentar significativamente las tasas de letalidad entre los hombres. [356] Las diferencias inmunológicas basadas en el sexo, la menor prevalencia del tabaquismo en las mujeres y el desarrollo de afecciones comórbidas en los hombres, como la hipertensión, a una edad más temprana que las mujeres, podrían haber contribuido a la mayor mortalidad en los hombres. [386] En Europa, en febrero de 2020, el 57% de las personas infectadas eran hombres y el 72% de los que murieron con COVID-19 eran hombres. [387] A partir de abril de 2020, el gobierno de los EE. UU. no está rastreando datos relacionados con el sexo de las infecciones por COVID-19. [388] Las investigaciones han demostrado que las enfermedades virales como el ébola, el VIH, la influenza y el SARS afectan a hombres y mujeres de manera diferente. [388]
Diferencias étnicas
En Estados Unidos, una mayor proporción de muertes por COVID-19 se han producido entre afroamericanos y otros grupos minoritarios. [389] Los factores estructurales que les impiden practicar el distanciamiento social incluyen su concentración en viviendas precarias abarrotadas y en ocupaciones "esenciales" como trabajadores de tiendas de comestibles, empleados de transporte público, trabajadores de la salud y personal de limpieza. Una mayor prevalencia de falta de seguro médico y atención de enfermedades subyacentes como diabetes , [390] hipertensión y enfermedades cardíacas también aumentan su riesgo de muerte. [391] Problemas similares afectan a las comunidades nativas americanas y latinas . [389] Por un lado, en República Dominicana hay un claro ejemplo de desigualdad tanto de género como étnica. En este territorio latinoamericano, existe una gran desigualdad y precariedad que afecta especialmente a las mujeres dominicanas, con mayor énfasis en las de ascendencia haitiana. [392] Según una organización sin fines de lucro dedicada a la política de salud de los EE. UU., el 34 % de los adultos no ancianos indígenas estadounidenses y nativos de Alaska (AIAN) corren el riesgo de sufrir enfermedades graves, en comparación con el 21 % de los adultos no ancianos blancos. [393] La fuente lo atribuye a tasas desproporcionadamente altas de muchas afecciones de salud que pueden ponerlos en mayor riesgo, así como a condiciones de vida como la falta de acceso a agua potable. [393]
Los líderes han pedido esfuerzos para investigar y abordar las disparidades. [394] En el Reino Unido, una mayor proporción de muertes debido a COVID-19 se han producido en personas de origen negro , asiático y otras minorías étnicas. [395] [396] [397] Los impactos más graves sobre los pacientes, incluida la incidencia relativa de la necesidad de requisitos de hospitalización y la vulnerabilidad a la enfermedad, se han asociado a través del análisis de ADN con la expresión de variantes genéticas en la región cromosómica 3, características que están asociadas con la herencia neandertal europea . Esa estructura impone mayores riesgos de que los afectados desarrollen una forma más grave de la enfermedad. [398] Los hallazgos son del profesor Svante Pääbo y los investigadores que dirige en el Instituto Max Planck de Antropología Evolutiva y el Instituto Karolinska . [398] Se estima que esta mezcla de genes humanos modernos y neandertales ocurrió aproximadamente hace entre 50.000 y 60.000 años en el sur de Europa. [398]
Comorbilidades
Los factores biológicos (respuesta inmune) y el comportamiento general (hábitos) pueden determinar fuertemente las consecuencias de COVID-19. [356] La mayoría de los que mueren de COVID-19 tienen condiciones preexistentes (subyacentes) , incluyendo hipertensión, diabetes mellitus , [390] y enfermedad cardiovascular . [399] Según datos de marzo de los Estados Unidos, el 89% de los hospitalizados tenían condiciones preexistentes. [400] El Istituto Superiore di Sanità italiano informó que del 8,8% de las muertes donde había historias clínicas disponibles, el 96,1% de las personas tenían al menos una comorbilidad y la persona promedio tenía 3,4 enfermedades. [301] Según este informe, las comorbilidades más comunes son la hipertensión (66% de las muertes), la diabetes tipo 2 (29,8% de las muertes), la cardiopatía isquémica (27,6% de las muertes), la fibrilación auricular (23,1% de las muertes) y la insuficiencia renal crónica (20,2% de las muertes).
Las comorbilidades respiratorias más críticas según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. son: asma moderada o grave, EPOC preexistente , fibrosis pulmonar , fibrosis quística . [401] La evidencia derivada del metanálisis de varios artículos de investigación más pequeños también sugiere que fumar puede estar asociado con peores resultados. [402] [403] Cuando alguien con problemas respiratorios existentes se infecta con COVID-19, podría tener un mayor riesgo de presentar síntomas graves. [401] COVID-19 también plantea un mayor riesgo para las personas que abusan de opioides y anfetaminas , en la medida en que su consumo de drogas puede haber causado daño pulmonar. [404]
En agosto de 2020, los CDC emitieron una advertencia de que las infecciones de tuberculosis (TB) podrían aumentar el riesgo de enfermedad grave o muerte. La OMS recomendó que las personas con síntomas respiratorios se sometieran a pruebas de detección de ambas enfermedades, ya que un resultado positivo en la prueba de COVID-19 no podía descartar coinfecciones. Algunas proyecciones han estimado que la reducción de la detección de TB debido a la pandemia podría dar como resultado 6,3 millones de casos adicionales de TB y 1,4 millones de muertes relacionadas con la TB para 2025. [405]
Historia
Se cree que el virus es de origen animal natural, muy probablemente a través de una infección por contagio . [104] [406] [407] Un estudio conjunto realizado a principios de 2021 por la República Popular China y la Organización Mundial de la Salud indicó que el virus descendía de un coronavirus que infecta a los murciélagos salvajes y probablemente se propagó a los humanos a través de un huésped silvestre intermediario. [408] Hay varias teorías sobre dónde se originó el caso índice y se están realizando investigaciones sobre el origen de la pandemia . [409] Según artículos publicados en julio de 2022 en Science , la transmisión del virus a los humanos se produjo a través de dos eventos de contagio en noviembre de 2019 y probablemente se debió al comercio de vida silvestre viva en el mercado húmedo de Huanan en la ciudad de Wuhan (Hubei, China). [410] [411] [412] Las dudas sobre las conclusiones se han centrado principalmente en el sitio preciso del contagio. [413] Estudios filogenéticos anteriores estimaron que el SARS-CoV-2 surgió en octubre o noviembre de 2019. [414] [415] [416] Un análisis de algoritmo filogenético sugirió que el virus podría haber estado circulando en Guangdong antes de Wuhan. [417]
La evidencia disponible sugiere que el virus SARS-CoV-2 fue originalmente albergado por murciélagos y se propagó a los humanos varias veces a partir de animales salvajes infectados en el Mercado de Mariscos de Huanan en Wuhan en diciembre de 2019. [8] [9] Una minoría de científicos y algunos miembros de la comunidad de inteligencia de EE. UU. creen que el virus puede haberse filtrado involuntariamente de un laboratorio como el Instituto de Virología de Wuhan . [418] [419] La comunidad de inteligencia de EE. UU. tiene puntos de vista mixtos sobre el tema, [420] [421] pero en general está de acuerdo con el consenso científico de que el virus no se desarrolló como un arma biológica y es poco probable que haya sido diseñado genéticamente . [422] [423] [424] [425] No hay evidencia de que el SARS-CoV-2 existiera en ningún laboratorio antes de la pandemia. [426] [427] [428]
Las primeras infecciones humanas confirmadas fueron en Wuhan. Un estudio de los primeros 41 casos confirmados de COVID-19, publicado en enero de 2020 en The Lancet , informó que la fecha más temprana de aparición de los síntomas fue el 1 de diciembre de 2019. [429] [430] [431] Las publicaciones oficiales de la OMS informaron que la primera aparición de los síntomas fue el 8 de diciembre de 2019. [432] La OMS y las autoridades chinas confirmaron la transmisión de persona a persona el 20 de enero de 2020. [433] [434] Según fuentes oficiales chinas, la mayoría de estos casos estaban relacionados con el mercado mayorista de mariscos de Huanan , que también vendía animales vivos. [435] En mayo de 2020, George Gao , director de los CDC, dijo que las muestras de animales recolectadas del mercado de mariscos habían dado negativo para el virus, lo que indica que el mercado fue el sitio de un evento de superpropagación temprano , pero que no fue el sitio del brote inicial. [436] Se han encontrado rastros del virus en muestras de aguas residuales recogidas en Milán y Turín (Italia) el 18 de diciembre de 2019. [437]
En diciembre de 2019, la propagación de la infección se debió casi en su totalidad a la transmisión de persona a persona. [382] [438] El número de casos de COVID-19 en Hubei aumentó gradualmente, llegando a sesenta el 20 de diciembre, [439] y al menos 266 el 31 de diciembre. [440] El 24 de diciembre, el Hospital Central de Wuhan envió una muestra de líquido de lavado broncoalveolar (BAL) de un caso clínico no resuelto a la empresa de secuenciación Vision Medicals. El 27 y 28 de diciembre, Vision Medicals informó al Hospital Central de Wuhan y al CDC chino de los resultados de la prueba, que mostraban un nuevo coronavirus. [441] El 26 de diciembre se observó un grupo de neumonía de causa desconocida y fue tratado por el médico Zhang Jixian en el Hospital Provincial de Hubei, quien informó al CDC de Wuhan Jianghan el 27 de diciembre. [442] El 30 de diciembre, un informe de prueba dirigido al Hospital Central de Wuhan, de la empresa CapitalBio Medlab, indicó un resultado positivo erróneo de SARS , lo que provocó que un grupo de médicos del Hospital Central de Wuhan alertara a sus colegas y a las autoridades hospitalarias pertinentes sobre el resultado. La Comisión de Salud Municipal de Wuhan emitió un aviso a varias instituciones médicas sobre "el tratamiento de la neumonía de causa desconocida" esa misma tarde. [443] Ocho de estos médicos, incluido Li Wenliang (castigado el 3 de enero), [444] fueron posteriormente amonestados por la policía por difundir rumores falsos y otra, Ai Fen , fue reprendida por sus superiores por dar la alarma. [445]
La Comisión Municipal de Salud de Wuhan hizo el primer anuncio público de un brote de neumonía de causa desconocida el 31 de diciembre, confirmando 27 casos [446] [447] [448] , suficientes para desencadenar una investigación. [449]
Durante las primeras etapas del brote, el número de casos se duplicó aproximadamente cada siete días y medio. [450] A principios y mediados de enero de 2020, el virus se propagó a otras provincias chinas , ayudado por la migración del Año Nuevo chino y por ser Wuhan un centro de transporte e importante intercambiador ferroviario. [109] El 20 de enero, China informó de casi 140 casos nuevos en un día, incluidas dos personas en Pekín y una en Shenzhen . [451] Datos oficiales posteriores muestran que 6.174 personas ya habían desarrollado síntomas para entonces, [382] y es posible que se hayan infectado más. [452] Un informe de The Lancet del 24 de enero indicó la transmisión humana, recomendó encarecidamente el uso de equipos de protección personal para los trabajadores sanitarios y dijo que las pruebas del virus eran esenciales debido a su "potencial pandémico". [149] [453] El 30 de enero, la OMS declaró la COVID-19 una emergencia de salud pública de interés internacional . [452] En ese momento, el brote se había propagado entre 100 y 200 veces. [454]
Italia tuvo sus primeros casos confirmados el 31 de enero de 2020, dos turistas de China. [455] Italia superó a China como el país con más muertes el 19 de marzo de 2020. [456] Para el 26 de marzo, Estados Unidos había superado a China e Italia con el mayor número de casos confirmados en el mundo. [457] La investigación sobre los genomas del coronavirus indica que la mayoría de los casos de COVID-19 en Nueva York provinieron de viajeros europeos, en lugar de directamente de China o cualquier otro país asiático. [458] La nueva prueba de muestras anteriores encontró una persona en Francia que tenía el virus el 27 de diciembre de 2019, [459] [460] y una persona en los Estados Unidos que murió a causa de la enfermedad el 6 de febrero de 2020. [461]
Las pruebas de RT-PCR de muestras de aguas residuales no tratadas de Brasil e Italia han sugerido la detección del SARS-CoV-2 ya en noviembre y diciembre de 2019, respectivamente, pero los métodos de dichos estudios de aguas residuales no se han optimizado, muchos no han sido revisados por pares, a menudo faltan detalles y existe el riesgo de falsos positivos debido a la contaminación o si solo se detecta un gen objetivo. [462] Un artículo de una revista de revisión de septiembre de 2020 decía: "La posibilidad de que la infección por COVID-19 ya se hubiera propagado a Europa a fines del año pasado ahora está indicada por evidencia abundante, aunque parcialmente circunstancial", incluidos los números de casos de neumonía y la radiología en Francia e Italia en noviembre y diciembre. [463]
El 1 de octubre de 2021 [update], Reuters informó que había estimado que el número total mundial de muertes debido a la COVID-19 había superado los cinco millones. [464]
La emergencia de salud pública de importancia internacional por la COVID-19 terminó el 5 de mayo de 2023. Para entonces, la vida cotidiana en la mayoría de los países había vuelto a ser como era antes de la pandemia. [465] [466]
Desinformación
Después del brote inicial de COVID-19, la información errónea y la desinformación sobre el origen, la escala, la prevención, el tratamiento y otros aspectos de la enfermedad se propagaron rápidamente en línea. [467] [468] [469]
En septiembre de 2020, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos publicaron estimaciones preliminares del riesgo de muerte por grupos de edad en Estados Unidos, pero esas estimaciones fueron ampliamente mal informadas y mal entendidas. [377] [470]
Otras especies
Los humanos parecen ser capaces de transmitir el virus a otros animales, [471] [472] un tipo de transmisión de enfermedad conocida como zooantroponosis . [473] [474]
Algunas mascotas, especialmente gatos y hurones , pueden contraer este virus de humanos infectados. [475] [476] Los síntomas en los gatos incluyen síntomas respiratorios (como tos) y digestivos. [475] Los gatos pueden transmitir el virus a otros gatos y pueden transmitir el virus a los humanos, pero no se ha demostrado la transmisión de SARS-CoV-2 de gato a humano. [475] [477] En comparación con los gatos, los perros son menos susceptibles a esta infección. [477] Los comportamientos que aumentan el riesgo de transmisión incluyen besar, lamer y acariciar al animal. [477]
El virus no parece poder infectar a cerdos , patos o pollos en absoluto. [475] Es poco probable que los ratones , ratas y conejos, si es que pueden infectarse, participen en la propagación del virus. [477]
Los tigres y leones en zoológicos se han infectado como resultado del contacto con humanos infectados. [477] Como era de esperar, los monos y las especies de grandes simios como los orangutanes también pueden infectarse con el virus COVID-19. [477]
Los visones , que pertenecen a la misma familia que los hurones, han sido infectados. [477] Los visones pueden ser asintomáticos y también pueden transmitir el virus a los humanos. [477] Varios países han identificado animales infectados en granjas de visones . [478] Dinamarca , un importante productor de pieles de visón, ordenó el sacrificio de todos los visones por temor a mutaciones virales, [478] luego de un brote conocido como Cluster 5. Se está investigando una vacuna para visones y otros animales. [478]
Investigación
Organizaciones gubernamentales, grupos académicos e investigadores de la industria están llevando a cabo investigaciones internacionales sobre vacunas y medicamentos para la COVID-19. [479] [480] Los CDC han clasificado la investigación de manera que se requiera un laboratorio de nivel BSL3 . [481] Se ha realizado una gran cantidad de investigaciones sobre la COVID-19, que implican procesos de investigación acelerados y atajos de publicación para satisfacer la demanda mundial. [482]
Se han llevado a cabo investigaciones de modelado con varios objetivos, incluidas las predicciones de la dinámica de la transmisión, [485] el diagnóstico y pronóstico de la infección, [486] la estimación del impacto de las intervenciones, [487] [488] o la asignación de recursos. [489] Los estudios de modelado se basan principalmente en modelos compartimentados en epidemiología , [490] estimando el número de personas infectadas a lo largo del tiempo en determinadas condiciones. Se han desarrollado y utilizado varios otros tipos de modelos durante la pandemia de COVID-19, incluidos los modelos de dinámica de fluidos computacional para estudiar la física del flujo de COVID-19, [491] las modificaciones de los modelos de movimiento de multitudes para estudiar la exposición de los ocupantes, [492] modelos basados en datos de movilidad para investigar la transmisión, [493] o el uso de modelos macroeconómicos para evaluar el impacto económico de la pandemia. [494]
Investigación relacionada con el tratamiento
Siete posibles dianas farmacológicas en el proceso de replicación viral y fármacos
En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) inició el ensayo Solidaridad para evaluar los efectos del tratamiento de algunos medicamentos prometedores: [497] [498]
En abril de 2020 se estaban llevando a cabo más de 300 ensayos clínicos activos. [78]
Las investigaciones sobre los medicamentos antipalúdicos hidroxicloroquina y cloroquina demostraron que, en el mejor de los casos, eran ineficaces [499] [500] y que podían reducir la actividad antiviral del remdesivir. [501] En mayo de 2020 [update], Francia, Italia y Bélgica habían prohibido el uso de hidroxicloroquina como tratamiento para la COVID-19. [502]
En junio, los resultados iniciales del ensayo aleatorizado RECOVERY en el Reino Unido mostraron que la dexametasona redujo la mortalidad en un tercio para las personas que están gravemente enfermas con respiradores y en un quinto para las que reciben oxígeno suplementario. [503] Debido a que se trata de un tratamiento bien probado y ampliamente disponible, fue bien recibido por la OMS, que está en proceso de actualizar las pautas de tratamiento para incluir la dexametasona y otros esteroides. [504] [505] Con base en esos resultados preliminares, el NIH ha recomendado el tratamiento con dexametasona para pacientes con COVID-19 que están ventilados mecánicamente o que requieren oxígeno suplementario, pero no en pacientes con COVID-19 que no requieren oxígeno suplementario. [506]
En septiembre de 2020, la OMS publicó una guía actualizada sobre el uso de corticosteroides para la COVID-19. [507] [508] La OMS recomienda corticosteroides sistémicos en lugar de no usar corticosteroides sistémicos para el tratamiento de personas con COVID-19 grave y crítica (recomendación fuerte, basada en evidencia de certeza moderada). [507] La OMS sugiere no usar corticosteroides en el tratamiento de personas con COVID-19 no grave (recomendación condicional, basada en evidencia de certeza baja). [507] La guía actualizada se basó en un metanálisis de ensayos clínicos de pacientes con COVID-19 gravemente enfermos. [509] [510]
En septiembre de 2020, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) avaló el uso de dexametasona en adultos y adolescentes a partir de doce años de edad y con un peso de al menos 40 kilogramos (88 lb) que requieran oxigenoterapia suplementaria. [511] [512] La dexametasona se puede tomar por vía oral o administrar como inyección o infusión (goteo) en una vena . [511]
En noviembre de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) emitió una autorización de uso de emergencia para la terapia de anticuerpos monoclonales en investigación bamlanivimab para el tratamiento de COVID-19 leve a moderado. [513] Bamlanivimab está autorizado para personas con resultados positivos de la prueba viral directa del SARS-CoV-2 que tengan doce años de edad o más, que pesen al menos 40 kilogramos (88 lb) y que tengan un alto riesgo de progresar a COVID-19 grave u hospitalización. [513] Esto incluye a aquellos que tienen 65 años de edad o más, o que tienen condiciones médicas crónicas. [513]
En febrero de 2021, la FDA emitió una autorización de uso de emergencia (EUA) para bamlanivimab y etesevimab administrados juntos para el tratamiento de la COVID-19 leve a moderada en personas de doce años de edad o más que pesen al menos 40 kilogramos (88 lb) que den positivo en la prueba del SARS-CoV-2 y que tengan un alto riesgo de progresar a una COVID-19 grave. El uso autorizado incluye el tratamiento para personas de 65 años de edad o más o que tengan ciertas afecciones médicas crónicas. [514]
En abril de 2021, la FDA revocó la autorización de uso de emergencia (EUA) que permitía que la terapia experimental con anticuerpos monoclonales bamlanivimab, cuando se administraba sola, se utilizara para el tratamiento de la COVID-19 leve a moderada en adultos y ciertos pacientes pediátricos. [515]
Tormenta de citoquinas
Diversas estrategias terapéuticas para atacar la tormenta de citocinas
Una tormenta de citocinas puede ser una complicación en las últimas etapas de la COVID-19 grave. Una tormenta de citocinas es una reacción inmunitaria potencialmente mortal en la que se libera una gran cantidad de citocinas y quimiocinas proinflamatorias demasiado rápido. Una tormenta de citocinas puede provocar síndrome de dificultad respiratoria aguda y fallo multiorgánico. [516] Los datos recopilados en el Hospital Jin Yin-tan de Wuhan (China) indican que los pacientes que tuvieron respuestas más graves a la COVID-19 tenían mayores cantidades de citocinas y quimiocinas proinflamatorias en su sistema que los pacientes que tuvieron respuestas más leves. Estos altos niveles de citocinas y quimiocinas proinflamatorias indican la presencia de una tormenta de citocinas. [517]
La Comisión Nacional de Salud de China ha incluido el tocilizumab en las directrices de tratamiento después de que se completara un pequeño estudio. [518] [519] Se está llevando a cabo un ensayo no aleatorio de fase II a nivel nacional en Italia después de mostrar resultados positivos en personas con enfermedad grave. [520] [521] Combinado con un análisis de sangre de ferritina sérica para identificar una tormenta de citocinas (también llamada síndrome de tormenta de citocinas, que no debe confundirse con el síndrome de liberación de citocinas ), está destinado a contrarrestar tales desarrollos, que se cree que son la causa de muerte en algunas personas afectadas. [522] La FDA aprobó el antagonista del receptor de interleucina-6 (IL-6R) para someterse a un ensayo clínico de fase III que evalúa su eficacia en COVID-19 con base en estudios de casos retrospectivos para el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas refractario a esteroides inducido por una causa diferente, la terapia con células T CAR , en 2017. [523] No hay evidencia controlada y aleatorizada de que tocilizumab sea un tratamiento eficaz para el CRS. Se ha demostrado que el tocilizumab profiláctico aumenta los niveles séricos de IL-6 al saturar el IL-6R, impulsar a IL-6 a través de la barrera hematoencefálica y exacerbar la neurotoxicidad sin tener efecto sobre la incidencia de CRS. [524]
Lenzilumab , un anticuerpo monoclonal anti-GM-CSF , es protector en modelos murinos para CRS inducido por células T CAR y neurotoxicidad y es una opción terapéutica viable debido al aumento observado de células T secretoras de GM-CSF patógenas en pacientes hospitalizados con COVID-19. [525]
Se está investigando la transferencia de anticuerpos purificados y concentrados producidos por los sistemas inmunes de quienes se han recuperado de COVID-19 a personas que los necesitan como un método no vacunal de inmunización pasiva . [526] [527] La neutralización viral es el mecanismo de acción anticipado por el cual la terapia pasiva con anticuerpos puede mediar la defensa contra el SARS-CoV-2. La proteína de pico del SARS-CoV-2 es el objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes. [528] Al 8 de agosto de 2020, ocho anticuerpos neutralizantes dirigidos a la proteína de pico del SARS-CoV-2 han entrado en estudios clínicos. [529] Se ha propuesto que la selección de anticuerpos neutralizantes amplios contra el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV podría ser útil para tratar no solo la COVID-19 sino también futuras infecciones por CoV relacionadas con el SARS. [528] Sin embargo, pueden ser posibles otros mecanismos, como la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos o la fagocitosis . [526] Se están desarrollando otras formas de terapia pasiva con anticuerpos, por ejemplo, utilizando anticuerpos monoclonales fabricados. [526]
También se está estudiando el uso de anticuerpos pasivos para tratar a personas con COVID-19 activa. Esto implica la producción de suero convaleciente , que consiste en la porción líquida de la sangre de personas que se recuperaron de la infección y contiene anticuerpos específicos de este virus, que luego se administra a pacientes activos. [526] Esta estrategia se probó para el SARS con resultados no concluyentes. [526] Una revisión Cochrane actualizada en mayo de 2023 encontró evidencia de alta certeza de que, para el tratamiento de personas con COVID-19 moderada a grave, el plasma convaleciente no redujo la mortalidad ni produjo una mejoría de los síntomas. [527] Sigue habiendo incertidumbre sobre la seguridad de la administración de plasma convaleciente a personas con COVID-19 y los diferentes resultados medidos en diferentes estudios limitan su uso para determinar la eficacia. [527]
Bioética
Desde el brote de la pandemia de COVID-19, los académicos han explorado la bioética , la economía normativa y las teorías políticas de las políticas de atención médica relacionadas con la crisis de salud pública. [530] Los académicos han señalado la angustia moral de los trabajadores de la salud, la ética de distribuir recursos de atención médica escasos como los respiradores, [531] y la justicia global de las diplomacias de las vacunas. [532] [533] Las desigualdades socioeconómicas entre géneros, [534] razas, [535] grupos con discapacidades, [536] comunidades, [537] regiones, países, [538] y continentes también han llamado la atención en el mundo académico y el público en general. [539] [540]
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![Total de casos confirmados de COVID-19 por millón de personas[359]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/75/World_map_of_total_confirmed_COVID-19_cases_per_million_people.svg/1280px-World_map_of_total_confirmed_COVID-19_cases_per_million_people.svg.png)
![Total de muertes confirmadas por COVID-19 por millón de personas[360]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/3a/World_map_of_total_confirmed_COVID-19_deaths_per_million_people_by_country.svg/1280px-World_map_of_total_confirmed_COVID-19_deaths_per_million_people_by_country.svg.png)
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This article incorporates text from this source, which is in the public domain: Hydroxychloroquine does not benefit adults hospitalized with COVID-19. National Institutes of Health (NIH). 9 November 2020. Retrieved 9 November 2020.
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