La enfermedad del hígado graso ( FLD ), también conocida como esteatosis hepática y enfermedad hepática esteatótica ( SLD ), es una afección en la que se acumula exceso de grasa en el hígado . [1] A menudo hay pocos o ningún síntoma. [1] [2] Ocasionalmente puede haber cansancio o dolor en la parte superior derecha del abdomen . [1] Las complicaciones pueden incluir cirrosis , cáncer de hígado y várices esofágicas . [1] [3]
El tratamiento de NAFLD generalmente consiste en cambios en la dieta y ejercicio para lograr la pérdida de peso . [1] En aquellos que están gravemente afectados, el trasplante de hígado puede ser una opción. [1] Más del 90% de los bebedores empedernidos desarrollan hígado graso, mientras que alrededor del 25% desarrolla hepatitis alcohólica más grave . [4] NAFLD afecta aproximadamente al 30% de las personas en los países occidentales y al 10% de las personas en Asia. [2] NAFLD afecta aproximadamente al 10% de los niños en los Estados Unidos. [1] Ocurre con mayor frecuencia en personas mayores y hombres. [3] [6]
Enfermedad hepática metabólica y asociada al alcohol (metALD). Describe a aquellos con MASLD que consumen mayores cantidades de alcohol por semana pero no lo suficiente para ser categorizados como ALD)
Etiología específica SLD (incluidas enfermedades monogénicas, inducidas por fármacos y otras)
Signos y síntomas
A menudo hay pocos o ningún síntoma. [1] Ocasionalmente puede haber cansancio o dolor en la parte superior derecha del abdomen. [1]
Complicaciones
El hígado graso puede convertirse en fibrosis hepática, cirrosis o cáncer de hígado. [8] Para las personas afectadas por NAFLD, la tasa de supervivencia a 10 años fue aproximadamente del 80%. Se estima que la tasa de progresión de la fibrosis es de una cada 7 años en NASH y de una cada 14 años en NAFLD, con una velocidad cada vez mayor. [9] [10] Existe una fuerte relación entre estas patologías y enfermedades metabólicas (diabetes tipo II, síndrome metabólico). Estas patologías también pueden afectar a personas no obesas, que entonces corren un mayor riesgo. [8]
Menos del 10% de las personas con FLD alcohólica cirrótica desarrollarán carcinoma hepatocelular , [11] el tipo más común de cáncer primario de hígado en adultos, pero hasta el 45% de las personas con EHNA sin cirrosis pueden desarrollar carcinoma hepatocelular. [12]
La afección también se asocia con otras enfermedades que influyen en el metabolismo de las grasas . [13]
El trastorno por consumo de alcohol es una de las causas del hígado graso debido a la producción de metabolitos tóxicos como los aldehídos durante el metabolismo del alcohol en el hígado. Este fenómeno ocurre con mayor frecuencia en el trastorno por consumo crónico de alcohol.
El cambio graso representa la acumulación intracitoplasmática de triglicéridos (grasas neutras). Al principio, los hepatocitos presentan pequeñas vacuolas grasas ( liposomas ) alrededor del núcleo (cambio graso microvesicular). En esta etapa, las células del hígado se llenan de múltiples gotas de grasa que no desplazan el núcleo ubicado centralmente. En las últimas etapas, el tamaño de las vacuolas aumenta, empujando el núcleo hacia la periferia de la célula, dando una apariencia característica de anillo de sello (cambio graso macrovesicular). Estas vesículas están bien delineadas y ópticamente "vacías" porque las grasas se disuelven durante el procesamiento del tejido. Las vacuolas grandes pueden fusionarse y producir quistes grasos , que son lesiones irreversibles. La esteatosis macrovesicular es la forma más común y típicamente se asocia con alcohol , diabetes, obesidad y corticosteroides . El hígado graso agudo del embarazo y el síndrome de Reye son ejemplos de enfermedad hepática grave causada por cambios grasos microvesiculares. [19] El diagnóstico de esteatosis se realiza cuando la grasa en el hígado supera el 5-10% en peso. [13] [20] [21]
Mecanismo que conduce a la esteatosis hepática.
Los defectos en el metabolismo de los ácidos grasos son responsables de la patogénesis de la FLD, que puede deberse a un desequilibrio en el consumo de energía y su combustión, lo que resulta en el almacenamiento de lípidos, o puede ser una consecuencia de la resistencia periférica a la insulina, mediante la cual el transporte de ácidos grasos desde el tejido adiposo al hígado aumenta. [13] [22]
El deterioro o la inhibición de las moléculas receptoras ( PPAR-α , PPAR-γ y SREBP1 ) que controlan las enzimas responsables de la oxidación y la síntesis de ácidos grasos parece contribuir a la acumulación de grasa. Además, se sabe que el trastorno por consumo de alcohol daña las mitocondrias y otras estructuras celulares, lo que perjudica aún más el mecanismo de energía celular. Por otro lado, la FLD no alcohólica puede comenzar como un exceso de energía no metabolizada en las células del hígado. La esteatosis hepática se considera reversible y hasta cierto punto no progresiva si se reduce o elimina la causa subyacente.
El hígado graso grave a veces va acompañado de inflamación , situación conocida como esteatohepatitis . La progresión a esteatohepatitis alcohólica (ASH) o esteatohepatitis no alcohólica (NASH) depende de la persistencia o gravedad de la causa desencadenante. Las lesiones patológicas en ambas condiciones son similares. Sin embargo, el alcance de la respuesta inflamatoria varía ampliamente y no siempre se correlaciona con el grado de acumulación de grasa. La esteatosis (retención de lípidos ) y la aparición de esteatohepatitis pueden representar etapas sucesivas en la progresión de la FLD. [23]
La enfermedad hepática con inflamación extensa y un alto grado de esteatosis a menudo progresa hacia formas más graves de la enfermedad. [24] En esta etapa a menudo se presentan abombamiento de hepatocitos y necrosis de diversos grados. La muerte de las células hepáticas y las respuestas inflamatorias conducen a la activación de las células estrelladas hepáticas , que desempeñan un papel fundamental en la fibrosis hepática . El grado de fibrosis varía ampliamente. La fibrosis perisinusoidal es más común, especialmente en adultos, y predomina en la zona 3 alrededor de las venas hepáticas terminales . [25]
La progresión hacia la cirrosis puede verse influenciada por la cantidad de grasa y el grado de esteatohepatitis y por una variedad de otros factores sensibilizantes. En la FLD alcohólica, la transición a la cirrosis relacionada con el consumo continuo de alcohol está bien documentada, pero el proceso involucrado en la FLD no alcohólica es menos claro.
Diagnóstico
Esteatosis hepática (enfermedad del hígado graso) como se ve en la TCUltrasonido que muestra un aumento difuso de la ecogenicidad del hígado.
La mayoría de las personas son asintomáticas y generalmente se descubren de manera incidental debido a pruebas anormales de la función hepática o hepatomegalia observada en afecciones médicas no relacionadas. Las enzimas hepáticas elevadas se encuentran hasta en el 50% de los pacientes con esteatosis simple. [27] : 1794 El nivel sérico de alanina transaminasa (ALT) suele ser mayor que el nivel de aspartato transaminasa (AST) en la variante no alcohólica y lo contrario en la FLD alcohólica (AST:ALT más de 2:1). Los análisis de sangre simples pueden ayudar a determinar la magnitud de la enfermedad al evaluar el grado de fibrosis hepática. [28] Por ejemplo, el índice de relación AST-plaquetas (puntaje APRI) y varios otros puntajes, calculados a partir de los resultados de análisis de sangre, pueden detectar el grado de fibrosis hepática y predecir la futura formación de cáncer de hígado. [29]
Los estudios de imágenes a menudo se obtienen durante el proceso de evaluación. La ecografía revela un hígado "brillante" con mayor ecogenicidad . Los dispositivos de ultrasonido de bolsillo podrían usarse como herramientas de detección en el lugar de atención para diagnosticar la esteatosis hepática. [30] [31] Las imágenes médicas pueden ayudar en el diagnóstico del hígado graso; Los hígados grasos tienen menor densidad que los bazos en la tomografía computarizada (TC) y la grasa aparece brillante en las imágenes de resonancia magnética (IRM) ponderadas en T1 . La elastografía por resonancia magnética , una variante de la resonancia magnética, se investiga como un método no invasivo para diagnosticar la progresión de la fibrosis. [32] El diagnóstico histológico mediante biopsia hepática es la medida más precisa de la fibrosis y la progresión de la grasa hepática a partir de 2018. [8] Los métodos de imagen convencionales, como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, no son lo suficientemente específicos para detectar la enfermedad del hígado graso a menos que la grasa ocupe al menos el 30% del volumen del hígado. [33]
Tratamiento
La disminución de la ingesta calórica en al menos un 30% o aproximadamente 750 a 1.000 kcal/día produce una mejoría de la esteatosis hepática. [8] Para las personas con NAFLD o NASH, se demostró que la pérdida de peso mediante una combinación de dieta y ejercicio mejora o resuelve la enfermedad. [8] En casos más graves, se ha demostrado que los medicamentos que disminuyen la resistencia a la insulina, la hiperlipidemia y los que inducen la pérdida de peso, como la cirugía bariátrica, así como la vitamina E, mejoran o resuelven la función hepática. [8] [15]
La cirugía bariátrica , aunque no se recomendó en 2017 como tratamiento solo para FLD, ha demostrado revertir FLD, NAFLD, NASH y esteatohepatitis avanzada en más del 90 % de las personas que se han sometido a esta cirugía para el tratamiento de la obesidad . [8] [34]
En el caso de la enfermedad del hígado graso inducida por la nutrición parenteral total a largo plazo, se ha demostrado que la colina alivia los síntomas. [35] [36] [37] Esto puede deberse a una deficiencia en el ciclo de la metionina . [38]
Epidemiología
NAFLD afecta aproximadamente al 30% de las personas en los países occidentales y al 10% de las personas en Asia. [2]
En los Estados Unidos, las tasas rondan el 35% y aproximadamente el 7% padece la forma grave de NASH. [1] NAFLD afecta aproximadamente al 10% de los niños en los Estados Unidos. [1] Recientemente se ha propuesto el término enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica (MAFLD, por sus siglas en inglés) para reemplazar a la NAFLD. MAFLD es un nombre diagnóstico más inclusivo, ya que se basa en la detección del hígado graso mediante histología (biopsia), imágenes médicas o biomarcadores sanguíneos, pero debe ir acompañado de sobrepeso/obesidad, diabetes mellitus tipo 2 o desregulación metabólica. [39] La nueva definición ya no excluye el consumo de alcohol ni la coexistencia de otras enfermedades hepáticas como la hepatitis viral. Utilizando esta definición más inclusiva, la prevalencia global de MAFLD es un sorprendentemente alto 50,7%. [39] De hecho, también utilizando la antigua definición de NAFLD, la enfermedad se observa en hasta el 80% de las personas obesas, el 35% de las cuales progresa a NASH, [40] y en hasta el 20% de las personas con peso normal, [10]. a pesar de no haber evidencia de consumo excesivo de alcohol. FLD es la causa más común de pruebas anormales de función hepática en los Estados Unidos . [14] El hígado graso es más frecuente en los hispanos que en los blancos, y los negros tienen la prevalencia más baja. [10]
En el estudio Niños de los 90 , al 2,5% de los nacidos en 1991 y 1992 se les detectó mediante ecografía a la edad de 18 años enfermedad del hígado graso no alcohólico; cinco años después, la elastografía transitoria encontró que más del 20% tenía depósitos grasos en el hígado, lo que indica enfermedad del hígado graso no alcohólico; la mitad de ellos fueron clasificados como graves. Las exploraciones también encontraron que el 2,4% tenía cierto grado de fibrosis hepática, que puede provocar cirrosis. [41] [42]
Después del confinamiento por la pandemia de COVID-19 , un estudio demostró que el 48% de los pacientes con esteatosis hepática aumentaron de peso, mientras que el 16% empeoró el grado de esteatosis. El aumento de peso se asoció con una mala adherencia a la dieta sugerida, niveles reducidos de actividad física y una mayor prevalencia de homocigosidad para el polimorfismo de un solo nucleótido PNPLA3 rs738409. [43] PNPLA3 rs738409 ya es un factor de riesgo conocido para NAFLD. [44] [45]
en animales
La enfermedad del hígado graso puede ocurrir en mascotas como reptiles (particularmente tortugas [46] ) y aves [47] , así como en mamíferos como gatos y perros. [48] [49] La causa más común es la sobrenutrición . Un signo distintivo en las aves es un pico deforme. Los hígados grasos se pueden inducir mediante alimentación forzada en gansos o patos para producir foie gras . El hígado graso también puede inducirse en rumiantes como las ovejas mediante una dieta rica en calorías. [50] [51]
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