Enfermedad renal crónica

Estructura renal anormal o pérdida gradual de la función renal

Condición médica

La enfermedad renal crónica ( ERC ) es un tipo de enfermedad renal a largo plazo , en la que hay una pérdida gradual de la función renal que ocurre durante un período de meses a años, o una estructura renal anormal (con función normal). ^{[2] [5]} Inicialmente, generalmente no se ven síntomas, pero los síntomas posteriores pueden incluir hinchazón de las piernas , sensación de cansancio, vómitos , pérdida de apetito y confusión . ^[2] Las complicaciones pueden estar relacionadas con la disfunción hormonal de los riñones e incluyen (en orden cronológico) presión arterial alta (a menudo relacionada con la activación del sistema renina-angiotensina ), enfermedad ósea y anemia . ^{[3] [4] [11]} Además, los pacientes con ERC tienen complicaciones cardiovasculares marcadamente mayores con mayores riesgos de muerte y hospitalización. ^[12]

Las causas de la enfermedad renal crónica incluyen diabetes , presión arterial alta , glomerulonefritis y enfermedad renal poliquística . ^{[5] [6]} Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares de enfermedad renal crónica. ^[2] El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre para medir la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y una prueba de orina para medir la albúmina . ^[8] Se puede realizar una ecografía o una biopsia renal para determinar la causa subyacente. ^[5] Se utilizan varios sistemas de estadificación basados ​​en la gravedad. ^{[13] [14]}

Se recomienda realizar pruebas de detección a las personas en riesgo. ^[8] Los tratamientos iniciales pueden incluir medicamentos para reducir la presión arterial, el azúcar en sangre y el colesterol. ^[10] Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) son generalmente agentes de primera línea para el control de la presión arterial, ya que retardan la progresión de la enfermedad renal y el riesgo de enfermedad cardíaca. ^[15] Los diuréticos de asa se pueden utilizar para controlar el edema y, si es necesario, para reducir aún más la presión arterial. ^{[16] [10] [17]} Se deben evitar los AINE . ^[10] Otras medidas recomendadas incluyen mantenerse activo y ciertos cambios en la dieta, como una dieta baja en sal y la cantidad adecuada de proteínas. ^{[ vago ] [10] [18]} También pueden requerirse tratamientos para la anemia y la enfermedad ósea. ^{[19] [20]} La enfermedad grave requiere hemodiálisis , diálisis peritoneal o un trasplante de riñón para sobrevivir. ^[9]

La enfermedad renal crónica afectó a 753 millones de personas en todo el mundo en 2016 (417 millones de mujeres y 336 millones de hombres). ^{[1] [21]} En 2015, causó 1,2 millones de muertes, frente a las 409.000 de 1990. ^{[6] [22]} Las causas que contribuyen al mayor número de muertes son la hipertensión arterial con 550.000, seguida de la diabetes con 418.000 y la glomerulonefritis con 238.000. ^[6]

Signos y síntomas

Escarcha urémica en la cabeza de una persona con enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica inicialmente no presenta síntomas y suele detectarse en análisis de sangre de rutina por un aumento de la creatinina sérica o de la proteína en la orina . A medida que disminuye la función renal, pueden aparecer síntomas más desagradables: ^[23]

• La presión arterial aumenta debido a la sobrecarga de líquidos y la producción de hormonas vasoactivas creadas por el riñón a través del sistema renina-angiotensina, lo que aumenta el riesgo de desarrollar hipertensión e insuficiencia cardíaca . Las personas con ERC tienen más probabilidades que la población general de desarrollar aterosclerosis con la consiguiente enfermedad cardiovascular , un efecto que puede estar mediado al menos en parte por toxinas urémicas. ^{[24] [ ¿ Fuente médica poco confiable? ]} Las personas con ERC y enfermedad cardiovascular tienen pronósticos significativamente peores que aquellas con solo enfermedad cardiovascular. ^[25]
• La urea se acumula, lo que provoca azoemia y, en última instancia, uremia (síntomas que van desde letargo hasta pericarditis y encefalopatía ). Debido a su alta concentración sistémica, la urea se excreta en el sudor ecrino en altas concentraciones y se cristaliza en la piel a medida que el sudor se evapora (" escarcha urémica ").
• El potasio se acumula en la sangre ( hipercalemia con una variedad de síntomas que incluyen malestar y arritmias cardíacas potencialmente fatales ). La hipercalemia generalmente no se desarrolla hasta que la tasa de filtración glomerular cae a menos de 20-25 mL/min/1,73 m ² , cuando los riñones tienen una capacidad reducida para excretar potasio. La hipercalemia en la ERC puede verse exacerbada por la acidemia (que provoca que las células liberen potasio en el torrente sanguíneo para neutralizar el ácido) y por la falta de insulina . ^[26]
• Los síntomas de sobrecarga de líquidos pueden variar desde un edema leve hasta un edema pulmonar potencialmente mortal .
• La hiperfosfatemia es resultado de una mala eliminación de fosfato en el riñón y contribuye a un mayor riesgo cardiovascular al causar calcificación vascular. ^[27] Las concentraciones circulantes del factor de crecimiento de fibroblastos-23 (FGF-23) aumentan progresivamente a medida que disminuye la capacidad renal para la excreción de fosfato, lo que puede contribuir a la hipertrofia ventricular izquierda y al aumento de la mortalidad en personas con ERC. ^{[28] [29]}
• La hipocalcemia es el resultado de la deficiencia de 1,25 dihidroxivitamina D ₃ (causada por un alto nivel de FGF-23 y una masa renal reducida) ^[30] y la resistencia esquelética a la acción calcémica de la hormona paratiroidea. ^[31] Los osteocitos son responsables del aumento de la producción de FGF-23, que es un potente inhibidor de la enzima 1-alfa-hidroxilasa (responsable de la conversión de 25-hidroxicolecalciferol en 1,25 dihidroxivitamina D ₃ ). ^[32] Más tarde, esto progresa a hiperparatiroidismo secundario , osteodistrofia renal y calcificación vascular que deteriora aún más la función cardíaca. Una consecuencia extrema es la aparición de la rara afección denominada calcifilaxis . ^[33]
• Cambios en el metabolismo mineral y óseo que pueden causar 1) anomalías en el metabolismo del calcio , fósforo ( fosfato ), hormona paratiroidea o vitamina D ; 2) anomalías en el recambio óseo , mineralización , volumen, crecimiento lineal o fuerza ( osteodistrofia renal ); y 3) calcificación vascular o de otros tejidos blandos. ^[11] Los trastornos minerales y óseos de la ERC se han asociado con malos resultados. ^{[11] [21]}
• La acidosis metabólica puede ser resultado de una disminución de la capacidad para generar suficiente amoníaco a partir de las células del túbulo proximal. ^[26] La acidemia afecta la función de las enzimas y aumenta la excitabilidad de las membranas cardíacas y neuronales mediante la promoción de la hipercalemia. ^[34]
• La anemia es común y es especialmente prevalente en aquellos que requieren hemodiálisis. Tiene una causa multifactorial, pero incluye un aumento de la inflamación, una reducción de la eritropoyetina y una hiperuricemia que conduce a la supresión de la médula ósea. La anemia hipoproliferativa se produce debido a la producción inadecuada de eritropoyetina por los riñones. ^[35]
• En etapas posteriores, puede desarrollarse caquexia , que conduce a pérdida de peso involuntaria, pérdida de masa muscular, debilidad y anorexia. ^[36]
• El deterioro cognitivo en pacientes con ERC es un síntoma emergente revelado en la literatura de investigación. ^{[37] [38] [39] [40]} La investigación sugiere que los pacientes con ERC enfrentan una probabilidad 35-40% mayor de deterioro cognitivo y/o demencia. ^{[37] [38]} Esta relación depende de la gravedad de la ERC en cada paciente; aunque la literatura emergente indica que los pacientes en todas las etapas de la ERC tendrán un mayor riesgo de desarrollar estos problemas cognitivos. ^{[40] [41] [38]}
• La disfunción sexual es muy común tanto en hombres como en mujeres con enfermedad renal crónica. La mayoría de los hombres tienen un deseo sexual reducido , dificultad para obtener una erección y alcanzar el orgasmo, y los problemas empeoran con la edad. La mayoría de las mujeres tienen problemas con la excitación sexual, y son comunes las menstruaciones dolorosas y los problemas para realizar y disfrutar del sexo. ^[42]

Causas

Las tres causas más comunes de ERC en orden de frecuencia en 2015 son diabetes mellitus , hipertensión y glomerulonefritis . ^[43] Aproximadamente uno de cada cinco adultos con hipertensión y uno de cada tres adultos con diabetes tienen ERC. Si se desconoce la causa, se denomina idiopática . ^[44]

Por localización anatómica

• La enfermedad vascular incluye enfermedad de vasos grandes, como la estenosis bilateral de la arteria renal , y enfermedad de vasos pequeños, como la nefropatía isquémica, el síndrome hemolítico-urémico y la vasculitis .
• La enfermedad glomerular comprende un grupo diverso y se clasifica en: ^{[ cita requerida ]}
  • Enfermedad glomerular primaria, como glomeruloesclerosis focal y segmentaria y nefropatía por IgA (o nefritis)
  • Enfermedad glomerular secundaria como nefropatía diabética y nefritis lúpica
• La enfermedad tubulointersticial incluye la nefritis tubulointersticial crónica inducida por fármacos y toxinas y la nefropatía por reflujo .
• Nefropatía obstructiva, ejemplificada por cálculos renales bilaterales e hiperplasia prostática benigna de la glándula prostática; rara vez, los oxiuros que infectan el riñón pueden causar nefropatía obstructiva.

Otro

• Enfermedad congénita genética como la enfermedad renal poliquística o el síndrome de microdeleción 17q12 .
• La nefropatía mesoamericana es "una nueva forma de enfermedad renal que podría llamarse nefropatía agrícola". ^[45] Se ha observado un número alto y hasta ahora inexplicable de nuevos casos de ERC, conocida como nefropatía mesoamericana , entre trabajadores masculinos de América Central, principalmente en campos de caña de azúcar en las tierras bajas de El Salvador y Nicaragua . Se sospecha estrés térmico por largas horas de trabajo a destajo a altas temperaturas promedio ^{[46] [47] [48] [49]} de aproximadamente 36 °C (96 °F), ^[50] al igual que los productos químicos agrícolas ^[51]

Diagnóstico

ECG de 12 derivaciones de una persona con enfermedad renal crónica y un desequilibrio electrolítico grave: hipercalemia (7,4 mmol/L) con hipocalcemia (1,6 mmol/L). Las ondas T están en pico y el intervalo QT está prolongado .

El diagnóstico de la enfermedad renal crónica se basa principalmente en la historia clínica , el examen y la tira reactiva de orina combinada con la medición del nivel de creatinina sérica . Es importante diferenciar la enfermedad renal crónica de la lesión renal aguda (LRA) porque la LRA puede ser reversible. Una pista diagnóstica que ayuda a diferenciar la enfermedad renal crónica de la LRA es un aumento gradual de la creatinina sérica (a lo largo de varios meses o años) en lugar de un aumento repentino de la creatinina sérica (varios días o semanas). En muchas personas con enfermedad renal crónica, ya se sabe que tienen una enfermedad renal previa u otras enfermedades subyacentes. Un número significativo presenta una enfermedad renal crónica de causa desconocida. ^{[ cita requerida ]}

Cribado

No se recomienda realizar pruebas de detección a quienes no presentan síntomas ni factores de riesgo de ERC. ^{[52] [53]} Entre quienes se debe realizar la prueba de detección se encuentran: aquellos con hipertensión o antecedentes de enfermedad cardiovascular, aquellos con diabetes u obesidad marcada, aquellos mayores de 60 años, sujetos con ascendencia afroamericana, aquellos con antecedentes de enfermedad renal en el pasado y sujetos que tienen familiares que tuvieron enfermedad renal que requirió diálisis. ^{[ cita requerida ]}

La detección debe incluir el cálculo de la TFG estimada (TFGe) a partir del nivel de creatinina sérica y la medición de la relación albúmina-creatinina en orina (ACR) en una muestra de orina de la primera mañana (esto refleja la cantidad de una proteína llamada albúmina en la orina), así como una prueba de detección de hematuria con tira reactiva de orina. ^[54]

El GFR se deriva de la creatinina sérica y es proporcional a 1/creatinina, es decir, es una relación recíproca: cuanto mayor es la creatinina, menor es el GFR. Refleja un aspecto de la función renal, la eficiencia con la que trabajan los glomérulos (las unidades de filtrado). El GFR normal es de 90 a 120 ml/min. Las unidades de creatinina varían de un país a otro, pero como los glomérulos constituyen <5% de la masa del riñón, el GFR no indica todos los aspectos de la salud y la función renal. Esto se puede hacer combinando el nivel de GFR con la evaluación clínica de la persona, incluido el estado de los líquidos y la medición de los niveles de hemoglobina, potasio, fosfato y hormona paratiroidea. ^{[ cita requerida ]}

Ultrasonido

La ecografía renal es útil para fines diagnósticos y pronósticos en la enfermedad renal crónica. Ya sea que el cambio patológico subyacente sea esclerosis glomerular, atrofia tubular, fibrosis intersticial o inflamación, el resultado es a menudo un aumento de la ecogenicidad de la corteza. La ecogenicidad del riñón debe estar relacionada con la ecogenicidad del hígado o del bazo (Figura 22 y Figura 23). Además, también se observan a menudo una disminución del tamaño del riñón y un adelgazamiento de la corteza, especialmente cuando la enfermedad progresa (Figura 24 y Figura 25). Sin embargo, el tamaño del riñón se correlaciona con la altura, y las personas bajas tienden a tener riñones pequeños; por lo tanto, el tamaño del riñón como único parámetro no es confiable. ^[55]

• 
  Enfermedad renal crónica causada por glomerulonefritis con aumento de la ecogenicidad y reducción del espesor cortical. La medición de la longitud del riñón en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[55]
• 
  Síndrome nefrótico . Riñón hiperecoico sin delimitación de corteza y médula. ^[55]
• 
  Pielonefritis crónica con reducción del tamaño de los riñones y adelgazamiento focal de la corteza. La medición de la longitud de los riñones en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[55]
• 
  Enfermedad renal crónica terminal con ecogenicidad aumentada, arquitectura homogénea sin diferenciación visible entre el parénquima y el seno renal y tamaño reducido del riñón. La medición de la longitud del riñón en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua. ^[55]

Imágenes adicionales

Otras pruebas pueden incluir la gammagrafía con MAG3 de medicina nuclear para confirmar el flujo sanguíneo y establecer la función diferencial entre los dos riñones. Las gammagrafías con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) también se utilizan en la obtención de imágenes de los riñones; tanto el MAG3 como el DMSA se utilizan quelados con el elemento radiactivo tecnecio-99 . ^[56]

Etapas

Una tasa de filtración glomerular (TFG) ≥ 60 ml/min/1,73 m ² se considera normal sin enfermedad renal crónica si no hay daño renal presente.

El daño renal se define como signos de daño observados en sangre, orina o estudios de imágenes que incluyen un índice albúmina/creatinina (ACR) ≥ 30. ^[58] Todas las personas con una TFG <60 mL/min/1,73 m2 ^durante 3 meses se definen como personas con enfermedad renal crónica. ^[58]

La presencia de proteínas en la orina se considera un marcador independiente del empeoramiento de la función renal y de la enfermedad cardiovascular. Por ello, las directrices británicas añaden la letra "P" al estadio de la enfermedad renal crónica si la pérdida de proteínas es significativa. ^[59]

1. Estadio 1: Función levemente disminuida; daño renal con GFR normal o relativamente alto (≥90 mL/min/1,73 m ² ) y albuminuria persistente. El daño renal se define como anomalías patológicas o marcadores de daño, incluidas anomalías en análisis de sangre u orina o estudios de diagnóstico por imágenes. ^[58]
2. Estadio 2: Reducción leve de la TFG (60–89 mL/min/1,73 m ² ) con daño renal. El daño renal se define como anomalías patológicas o marcadores de daño, incluidas anomalías en análisis de sangre u orina o estudios de diagnóstico por imágenes. ^[58]
3. Estadio 3: Reducción moderada de la TFG (30–59 mL/min/1,73 m ² ):. ^[58] Las directrices británicas distinguen entre el estadio 3A (TFG 45–59) y el estadio 3B (TFG 30–44) a efectos de detección y derivación. ^[59]
4. Etapa 4: Reducción grave de la TFG (15–29 mL/min/1,73 m ² ) ^[58] Preparación para la terapia de reemplazo renal.
5. Estadio 5: Insuficiencia renal establecida (TFG <15 mL/min/1,73 m ² ), terapia de reemplazo renal permanente, ^[58] o enfermedad renal terminal.

El término "enfermedad renal crónica no dependiente de diálisis" (NDD-CKD) es una designación que se utiliza para englobar el estado de aquellas personas con una ERC establecida que aún no requieren los tratamientos de soporte vital para la insuficiencia renal conocidos como terapia de reemplazo renal (RRT, incluyendo diálisis de mantenimiento o trasplante de riñón ). La condición de las personas con ERC, que requieren cualquiera de los dos tipos de terapia de reemplazo renal ( diálisis o trasplante ), se conoce como enfermedad renal terminal (ESKD). Por lo tanto, el inicio de la ESKD es prácticamente la conclusión irreversible de la NDD-CKD. Si bien el estado NDD-CKD se refiere al estado de las personas con etapas más tempranas de ERC (estadios 1 a 4), las personas con etapa avanzada de ERC (estadio 5), que aún no han comenzado la terapia de reemplazo renal, también se denominan NDD-CKD.

Gestión

La enfermedad renal crónica (ERC) es una afección grave que suele estar relacionada con la diabetes y la hipertensión arterial. No tiene cura, pero una combinación de cambios en el estilo de vida y medicamentos puede ayudar a retrasar su progresión. Esto puede incluir una dieta predominantemente vegetal con menos proteínas y sal, medicamentos para controlar la presión arterial y el azúcar, y posiblemente medicamentos antiinflamatorios más nuevos. Los médicos también pueden centrarse en controlar el riesgo de enfermedad cardíaca, prevenir infecciones y evitar un mayor daño renal. Si bien es posible que eventualmente se necesite diálisis, una transición gradual puede ayudar a preservar la función renal restante. Se están realizando más investigaciones para mejorar el manejo de la ERC y los resultados de los pacientes. ^[60]

Presión arterial

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II) se recomiendan como agentes de primera línea ya que se ha descubierto que retardan el deterioro de la función renal, en relación con un deterioro más rápido en aquellos que no toman uno de estos agentes. ^[15] También se ha descubierto que reducen el riesgo de eventos cardiovasculares importantes como infarto de miocardio , accidente cerebrovascular , insuficiencia cardíaca y muerte por enfermedad cardiovascular en comparación con placebo en personas con ERC. ^[15] Los IECA pueden ser superiores a los ARA II para la protección contra la progresión a insuficiencia renal y muerte por cualquier causa en aquellos con ERC. ^[15] La reducción agresiva de la presión arterial disminuye el riesgo de muerte de las personas. ^[61]

Otras medidas

• Se recomienda un tratamiento agresivo de los niveles elevados de lípidos en sangre. ^[62]
• Una dieta baja en proteínas y sal puede dar como resultado una progresión más lenta de la ERC y una reducción de la proteinuria, además de controlar los síntomas de la ERC avanzada para retrasar el inicio de la diálisis. ^[63] Una dieta baja en proteínas adaptada, diseñada para una baja acidez, puede ayudar a prevenir el daño a los riñones en personas con ERC. ^[64] Además, controlar la ingesta de sal ayuda a disminuir la incidencia de la enfermedad cardíaca coronaria, lo que reduce la presión arterial y la albuminuria. ^[65]
• Anemia: se recomienda un nivel de hemoglobina objetivo de 100 a 120 g/L; ^{[66] [67]} no se ha demostrado que aumentar los niveles de hemoglobina al rango normal sea beneficioso. ^[68]
  • Las guías recomiendan el tratamiento con hierro parenteral antes del tratamiento con eritropoyetina .
  • La reposición de eritropoyetina suele ser necesaria en personas con enfermedad avanzada. ^[69]
  • No está claro si los andrógenos mejoran la anemia. ^[70]
• Se recomienda el calcitriol para la deficiencia de vitamina D y el control de la enfermedad ósea metabólica .
• Los quelantes de fosfato se utilizan para controlar los niveles de fosfato sérico , que suelen estar elevados en la enfermedad renal crónica avanzada.
• Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 y el zinc pueden mejorar la disfunción sexual en los hombres. ^[42]

Intervenciones en el estilo de vida

Pérdida de peso

La obesidad puede tener un impacto negativo en la ERC, aumentando el riesgo de progresión de la enfermedad a ESKD o insuficiencia renal en comparación con los controles con peso saludable, ^[71] y cuando está en etapas avanzadas también puede dificultar la elegibilidad de las personas para el trasplante de riñón . ^[72] Por ejemplo, el consumo de bebidas altas en calorías y fructosa puede hacer que un individuo tenga "un 60% más de probabilidades de desarrollar ERC". ^{[73] [74]}

Se han estudiado las intervenciones de control de peso en adultos con sobrepeso y obesidad con enfermedad renal crónica (de varios estadios) para evaluar su seguridad y eficacia. Una revisión sistemática reciente ^[75] recopiló evidencia de 17 estudios que evaluaron el estilo de vida (incluidas las estrategias dietéticas, de actividad física / ejercicio o conductuales utilizadas de forma aislada o en combinación), farmacológicas (utilizadas para reducir la absorción o suprimir el apetito) y las intervenciones quirúrgicas. La revisión concluyó que las intervenciones de estilo de vida pueden proporcionar algunos beneficios para la salud, a saber, mejorar el peso corporal, el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y la presión arterial diastólica (PAD), en comparación con la atención habitual o los controles. No está claro si estos beneficios se extienden a ayudar a reducir los eventos cardiovasculares, la función renal y el riesgo de muerte. Estas conclusiones se basaron en evidencia de muy baja calidad, por lo que se necesitan estudios sólidos en el futuro. Por lo tanto, se recomienda que las intervenciones de control de peso se individualicen, de acuerdo con una evaluación exhaustiva de los pacientes con respecto a la condición clínica, las motivaciones y las preferencias. ^{[ cita requerida ]}

Ingesta de sal en la dieta

La ingesta elevada de sodio en la dieta puede aumentar el riesgo de hipertensión y enfermedad cardiovascular. Se ha investigado el efecto de la restricción dietética de la sal en los alimentos en personas con enfermedad renal crónica. Una revisión Cochrane de 2021 de ensayos controlados en personas con ERC en cualquier etapa, incluidas las que se someten a diálisis, encontró evidencia de alta certeza de que la reducción de la ingesta de sal puede ayudar a reducir la presión arterial sistólica y diastólica, así como la albuminuria. ^[76] Sin embargo, también hubo evidencia de certeza moderada de que algunas personas pueden experimentar síntomas hipotensores, como mareos, después de una restricción repentina de sodio. El efecto de la restricción de sal sobre el líquido extracelular, el edema y la reducción del peso corporal total fue incierto. ^[76]

Suplementación con ácidos grasos omega-3

En las personas con ERC que requieren hemodiálisis, existe el riesgo de que el bloqueo vascular debido a la coagulación pueda impedir que la terapia de diálisis sea posible. Los ácidos grasos omega-3 contribuyen a la producción de moléculas de eicosanoides que reducen la coagulación. Sin embargo, una revisión Cochrane en 2018 no encontró evidencia clara de que la suplementación con omega-3 tenga algún impacto en la prevención del bloqueo vascular en personas con ERC. ^[77] También hubo una certeza moderada de que la suplementación no previno la hospitalización o la muerte dentro de un período de 12 meses. ^[77]

Suplementación proteica

Existe evidencia de certeza moderada de que el consumo regular de suplementos nutricionales orales a base de proteínas puede aumentar ligeramente los niveles de albúmina sérica en personas con ERC, especialmente entre aquellas que requieren hemodiálisis o que están desnutridas. ^{[78] El nivel} de prealbúmina y la circunferencia muscular del brazo medio también pueden aumentar después de la suplementación, aunque la certeza de la evidencia es baja. ^[78] A pesar de la posible mejora en estos indicadores del estado nutricional, no es seguro que los suplementos proteicos afecten la calidad de vida, la expectativa de vida, la inflamación o la composición corporal . ^[78]

Suplementación con hierro

Una revisión Cochrane de ensayos controlados que comparaban la terapia con hierro intravenoso (IV) con suplementos de hierro orales , encontró evidencia de certeza baja de que las personas que recibieron tratamiento con hierro IV tenían 1,71 veces más probabilidades de alcanzar sus niveles objetivo de hemoglobina . ^[79] En general, la hemoglobina fue 0,71 g/dl más alta que aquellos tratados con suplementos de hierro oral. Las reservas de hierro en el hígado, estimadas por la ferritina sérica , también fueron 224,84 μg/L más altas en aquellos que recibieron hierro IV. ^[79] Sin embargo, también hubo evidencia de certeza baja de que las reacciones alérgicas eran más probables después de la terapia con hierro IV. No estaba claro si el tipo de administración de la terapia con hierro afecta el riesgo de muerte por cualquier causa, incluida la cardiovascular, ni si puede alterar el número de personas que pueden requerir una transfusión de sangre o diálisis. ^[79]

Dormir

Las personas con ERC experimentan trastornos del sueño, por lo que no pueden conseguir un sueño de calidad. ^[80] Existen varias estrategias que podrían ayudar, como técnicas de relajación, ejercicio, acupresión y medicación: ^[80]

• Ejercicio: hay evidencia débil que demuestra que el ejercicio puede ser útil para regular el sueño. Sin embargo, es posible que el ejercicio reduzca la fatiga y la depresión en personas con enfermedad renal crónica. ^[80]
• Acupresión: la evidencia sugiere que esta técnica puede tener ligeros efectos sobre la latencia y la duración del sueño, así como sobre la reducción de la fatiga, aunque estos resultados no son confiables debido a la diversidad de conclusiones en varios artículos. ^[80]

Las opciones disponibles estudiadas no han demostrado que ninguna de ellas sea efectiva en el tratamiento de los trastornos del sueño. ^[80] Esto significa que se desconoce cuál es la mejor guía para mejorar la calidad del sueño en esta población. ^[80]

Intervenciones de eSalud

Hay evidencia limitada que sugiere que las intervenciones de eSalud pueden mejorar la ingesta de sodio en la dieta y el manejo de líquidos en personas con enfermedad renal crónica (ERC). ^[81] Los hallazgos se basan en evidencia de certeza baja de 43 estudios. Por lo tanto, se necesitan más estudios de investigación a gran escala y de mayor calidad para comprender el impacto de la eSalud en la salud de las personas con ERC. ^[81]

Derivación a un nefrólogo

Las pautas para la derivación a un nefrólogo varían entre países. La mayoría coincide en que la derivación a un nefrólogo es necesaria en caso de enfermedad renal crónica en estadio 4 (cuando la TFG estimada/1,73 ^m2 es inferior a 30 ml/min o disminuye en más de 3 ml/min/año). ^[82]

También puede ser útil en una etapa más temprana (por ejemplo, enfermedad renal crónica tipo 3) cuando la relación albúmina-creatinina en orina es mayor de 30 mg/mmol, cuando la presión arterial es difícil de controlar o cuando la hematuria u otros hallazgos sugieren un trastorno principalmente glomerular o una enfermedad secundaria susceptible de tratamiento específico. Otros beneficios de la derivación temprana al nefrólogo incluyen la educación adecuada sobre las opciones para la terapia de reemplazo renal, así como el trasplante preventivo y la evaluación y colocación oportunas de una fístula arteriovenosa en aquellas personas con enfermedad renal crónica que optan por una hemodiálisis futura. ^{[ cita requerida ]}

Terapia de reemplazo renal

En la etapa 5 de la ERC, generalmente se requiere terapia de reemplazo renal , en forma de diálisis o trasplante de riñón .

En la enfermedad renal crónica, numerosas toxinas urémicas se acumulan en la sangre. Incluso cuando la enfermedad renal crónica terminal (que en gran medida es sinónimo de enfermedad renal crónica5) se trata con diálisis, los niveles de toxinas no vuelven a la normalidad, ya que la diálisis no es tan eficiente. De manera similar, después de un trasplante de riñón, los niveles pueden no volver a la normalidad, ya que el riñón trasplantado puede no funcionar al 100%. Si lo hace, el nivel de creatinina suele ser normal. Las toxinas muestran diversas actividades citotóxicas en el suero y tienen diferentes pesos moleculares, y algunas de ellas están unidas a otras proteínas, principalmente a la albúmina. Las toxinas urémicas se clasifican en tres grupos: solutos pequeños solubles en agua, solutos de peso molecular medio y solutos unidos a proteínas. ^[83] La hemodiálisis con membrana de diálisis de alto flujo, el tratamiento prolongado o frecuente y el aumento del flujo de sangre/dializado han mejorado la eliminación de toxinas urémicas de peso molecular pequeño solubles en agua. Las moléculas de peso molecular medio se eliminan de manera más efectiva con hemodiálisis utilizando una membrana de alto flujo, hemodiafiltración y hemofiltración. Sin embargo, el tratamiento de diálisis convencional tiene una capacidad limitada para eliminar las toxinas urémicas unidas a las proteínas. ^[84]

Pronóstico

La enfermedad renal crónica aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y las personas con enfermedad renal crónica suelen tener otros factores de riesgo de enfermedad cardíaca, como niveles elevados de lípidos en sangre . La causa más común de muerte en personas con enfermedad renal crónica es la enfermedad cardiovascular, más que la insuficiencia renal.

La enfermedad renal crónica produce una mortalidad por todas las causas (tasa de mortalidad general) peor, que aumenta a medida que disminuye la función renal. ^[85] La principal causa de muerte en la enfermedad renal crónica es la enfermedad cardiovascular, independientemente de si hay progresión a la etapa 5. ^{[85] [86] [87]}

Si bien las terapias de reemplazo renal pueden mantener a las personas indefinidamente y prolongar la vida, la calidad de vida se ve afectada negativamente. ^{[88] [89]} El trasplante de riñón aumenta la supervivencia de las personas con ERC en estadio 5 en comparación con otras opciones; ^{[90] [91]} sin embargo, se asocia con una mayor mortalidad a corto plazo debido a complicaciones de la cirugía. Dejando de lado el trasplante, la hemodiálisis domiciliaria de alta intensidad parece estar asociada con una mejor supervivencia y una mayor calidad de vida, en comparación con la hemodiálisis convencional tres veces por semana y la diálisis peritoneal . ^[92]

Las personas con enfermedad renal en etapa terminal tienen un mayor riesgo general de cáncer. ^[93] Este riesgo es particularmente alto en personas más jóvenes y disminuye gradualmente con la edad. ^[93] Las organizaciones profesionales de especialidades médicas recomiendan que los médicos no realicen pruebas de detección de cáncer de rutina en personas con expectativas de vida limitadas debido a la enfermedad renal en etapa terminal porque la evidencia no muestra que dichas pruebas conduzcan a mejores resultados. ^{[94] [95]}

En los niños, el retraso del crecimiento es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica. Los niños con enfermedad renal crónica serán más bajos que el 97 % de los niños de la misma edad y sexo. Esto se puede tratar con apoyo nutricional adicional o con medicamentos como la hormona del crecimiento . ^[96]

Supervivencia sin diálisis

En una revisión de 2022 se investigó la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes que habían decidido no someterse a tratamiento de diálisis al llegar a la etapa terminal de la enfermedad renal crónica. Se evaluaron 41 estudios longitudinales ( estudios de cohorte ) con un total de 5.102 pacientes. La edad media de los pacientes por estudio fue de 60 a 87 años. La tasa de filtración glomerular estimada media (TFGe) en el momento de la decisión por estudio fue de 7 a 19 ml/min por 1,73 ^m2 .

La supervivencia media por estudio fue:

• Todos los 41 estudios: 1–41 meses
• Estudios de Europa continental (11 estudios, 1.021 pacientes): 6–37 meses
• Estudios de Asia (7 estudios, 1.147 pacientes): 7–41 meses
• edad 70–79 años (9 estudios, 607 pacientes): 7–41 meses
• 80+ años (25 estudios, 3.186 pacientes): 1–37 meses

Los tiempos de supervivencia más largos por estudio de los tres estudios con la mediana más alta fueron 82, 79 y 75 meses.

Durante los períodos de observación de 8 a 24 meses, el bienestar mental mejoró y el bienestar físico y la calidad de vida se mantuvieron en gran medida estables hasta la última fase de la enfermedad.

Los autores de la revisión llegaron a la siguiente conclusión: "Nuestros hallazgos desafían la idea errónea común de que la única alternativa a la diálisis para muchos pacientes con enfermedad renal crónica avanzada es no recibir atención o la muerte". ^{[97] [98]}

En una revisión de 2021 se analizaron 25 estudios que habían comparado los tiempos de supervivencia y la calidad de vida entre pacientes con y sin diálisis. La supervivencia fue en general mayor con diálisis, pero a partir de los 80 años y en pacientes mayores con comorbilidades este efecto se volvió incierto. En cuanto a la calidad de vida hubo una tendencia a que los pacientes sin diálisis tuvieran una ventaja. ^[99]

Epidemiología

Aproximadamente una de cada diez personas padece enfermedad renal crónica. En Canadá, se estimó que en 2008 entre 1,9 y 2,3 millones de personas padecían ERC . ^[68] Se estima que la ERC afectó a un 16,8% de los adultos estadounidenses de 20 años o más en el período de 1999 a 2004. ^[100] En 2007, el 8,8% de la población de Gran Bretaña e Irlanda del Norte tenía ERC sintomática. ^[101]

La enfermedad renal crónica fue la causa de 956.000 muertes a nivel mundial en 2013, frente a 409.000 muertes en 1990. ^[22]

Enfermedad renal crónica de etiología desconocida

En algunos casos, la causa de la enfermedad renal crónica es desconocida; se la conoce como enfermedad renal crónica de etiología desconocida (ERCd). En 2020, ^[actualizar]una enfermedad renal crónica de progresión rápida, inexplicable por la diabetes y la hipertensión, había aumentado drásticamente en prevalencia en unas pocas décadas en varias regiones de América Central y México, una ERCd conocida como nefropatía mesoamericana (MeN). En 2013 se estimó que al menos 20.000 hombres habían muerto prematuramente, algunos de entre 20 y 30 años; en 2020 se estimó una cifra de 40.000 por año. En algunas áreas afectadas, la mortalidad por ERC fue cinco veces la tasa nacional. La MeN afecta principalmente a los hombres que trabajan como jornaleros de caña de azúcar. ^[47] Se desconoce la causa, pero en 2020 la ciencia encontró una conexión más clara entre el trabajo pesado en altas temperaturas y la incidencia de ERCd; mejoras como el acceso regular al agua, el descanso y la sombra pueden reducir significativamente la posible incidencia de ERCd. ^[102] La ERCd también afecta a personas en Sri Lanka , donde es la octava causa de mortalidad hospitalaria. ^[103]

Carrera

Los africanos, hispanos y asiáticos del sur, particularmente aquellos de Pakistán, Sri Lanka, Bangladesh e India, tienen un alto riesgo de desarrollar ERC. Los africanos tienen un mayor riesgo debido a la cantidad de personas afectadas con hipertensión entre ellos. Como ejemplo, el 37% de los casos de ERC en afroamericanos se pueden atribuir a la presión arterial alta, en comparación con el 19% entre los caucásicos. ^[7] La ​​eficacia del tratamiento también difiere entre los grupos raciales. La administración de medicamentos antihipertensivos generalmente detiene la progresión de la enfermedad en las poblaciones blancas, pero tiene poco efecto en la desaceleración de la enfermedad renal entre las personas negras, y a menudo se requiere un tratamiento adicional como la terapia con bicarbonato. ^[7] Si bien el nivel socioeconómico más bajo contribuye al número de personas afectadas con ERC, las diferencias en el número de personas afectadas por ERC aún son evidentes entre africanos y blancos cuando se controlan los factores ambientales. ^[7]

Aunque la ERCd se documentó por primera vez entre los trabajadores de la caña de azúcar en Costa Rica en la década de 1970, es posible que haya afectado a los trabajadores de las plantaciones desde la introducción del cultivo de caña de azúcar en el Caribe en el siglo XVII. En la época colonial, los registros de muertes de esclavos en las plantaciones de azúcar eran mucho más altos que los de esclavos obligados a realizar otros trabajos. ^[102]

El papel de la negación de atención médica

La negación de atención en el tratamiento y manejo de la enfermedad renal crónica es un problema importante para las poblaciones minoritarias. Esto puede deberse a sesgos de los proveedores de atención médica, barreras estructurales y disparidades en la cobertura del seguro médico. Los sesgos de los proveedores de atención médica pueden conducir a un tratamiento insuficiente, un diagnóstico erróneo o un diagnóstico tardío. Las barreras estructurales, como la falta de seguro y las instalaciones de atención médica limitadas, dificultan el acceso a una atención oportuna. Además, las disparidades en la cobertura del seguro médico, ya que las poblaciones minoritarias carecen de una cobertura adecuada, contribuyen a estas disparidades. La negación de atención empeora los resultados de salud y perpetúa las desigualdades sanitarias existentes.

Problemas con las métricas de función renal basadas en la raza: las métricas de función renal basadas en la raza, en particular la normalización de la creatinina, plantean desafíos éticos en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC). Si bien ciertos grupos raciales y étnicos corren un mayor riesgo, el uso de la raza como rango de referencia puede reforzar los estereotipos y perpetuar las disparidades en materia de salud. Este enfoque no tiene en cuenta la compleja interacción de factores genéticos, ambientales y sociales que influyen en la función renal. Depender únicamente de métricas basadas en la raza puede conducir a un diagnóstico erróneo o infradiagnóstico en poblaciones minoritarias. Se necesitan enfoques alternativos que consideren el estado socioeconómico, las exposiciones ambientales y la vulnerabilidad genética para evaluar con precisión la función renal y abordar las disparidades en la atención de la ERC.

Sociedad y cultura

La Sociedad Internacional de Nefrología es un organismo internacional que representa a los especialistas en enfermedades renales.

Estados Unidos

• La Fundación Nacional del Riñón es una organización nacional que representa a personas con enfermedades renales crónicas y a profesionales que tratan enfermedades renales.
• El American Kidney Fund es una organización nacional sin fines de lucro que brinda asistencia financiera relacionada con el tratamiento a una de cada cinco personas que se someten a diálisis cada año.
• La Red de Apoyo Renal es una organización sin fines de lucro, enfocada en los pacientes y dirigida por ellos mismos, que brinda servicios no médicos a quienes padecen ERC.
• La Asociación Estadounidense de Pacientes Renales es un grupo sin fines de lucro, centrado en el paciente, enfocado en mejorar la salud y el bienestar de las personas con ERC y las personas sometidas a diálisis .
• La Asociación de Médicos Renales es una asociación que representa a los profesionales de la nefrología .

Reino Unido

Se dijo que le costaría al Servicio Nacional de Salud alrededor de £1.500 millones al año en 2020. ^[104]

Kidney Care UK y la Federación Nacional del Riñón del Reino Unido representan a las personas con enfermedad renal crónica. La Asociación Renal representa a los médicos especialistas en nefrología y trabaja en estrecha colaboración con el Marco Nacional de Servicios para la enfermedad renal.

Australia

Kidney Health Australia presta servicios en ese país.

Otros animales

Perros

La tasa de incidencia de la enfermedad renal crónica en perros fue de 15,8 casos por cada 10 000 años-perro en riesgo. La tasa de mortalidad por enfermedad renal crónica fue de 9,7 muertes por cada 10 000 años-perro en riesgo. (Tasas desarrolladas a partir de una población de 600 000 perros suecos asegurados; un año-perro en riesgo es un perro en riesgo durante un año). Las razas con las tasas más altas fueron el perro de montaña bernés, el schnauzer miniatura y el bóxer. El perro de alce sueco, el husky siberiano y el spitz finlandés fueron las razas con las tasas más bajas. ^{[105] [106]}

Gatos

Los gatos con enfermedad renal crónica pueden tener una acumulación de productos de desecho que normalmente se eliminan por los riñones. Pueden parecer letárgicos, desaliñados y perder peso, y pueden tener hipertensión. La enfermedad puede impedir la concentración adecuada de orina, lo que hace que los gatos orinen mayores volúmenes y beban más agua para compensar. La pérdida de proteínas y vitaminas importantes a través de la orina puede causar un metabolismo anormal y pérdida de apetito. La acumulación de ácidos en la sangre puede provocar acidosis , que puede provocar anemia (que a veces puede indicarse por encías rosadas o blanquecinas, pero de ninguna manera la presencia de encías de color normal garantiza que no haya anemia o que se esté desarrollando) y letargo. ^[107]

Investigación

A partir de 2019, ^[actualizar]se están desarrollando varios compuestos para el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Estos incluyen el bloqueador del receptor de angiotensina (BRA) olmesartán medoxomilo ; y sulodexida , una mezcla de heparina de bajo peso molecular y sulfato de dermatán. ^{[108] [109]}

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Enlaces externos

• Complicaciones de la diálisis en la insuficiencia renal crónica en eMedicine
• Información sobre insuficiencia renal crónica Archivado el 15 de marzo de 2013 en Wayback Machine desde Great Ormond Street Hospital
• Tenga en cuenta también los enlaces a recursos externos en la siguiente tabla.