La pielonefritis es una inflamación del riñón , generalmente debida a una infección bacteriana . [3] Los síntomas más frecuentes son fiebre y dolor en el flanco . [2] Otros síntomas pueden incluir náuseas , ardor al orinar y micción frecuente . [2] Las complicaciones pueden incluir pus alrededor del riñón , sepsis o insuficiencia renal . [3]
Por lo general, se debe a una infección bacteriana, más comúnmente Escherichia coli . [2] Los factores de riesgo incluyen relaciones sexuales , infecciones previas del tracto urinario , diabetes , problemas estructurales del tracto urinario y uso de espermicidas . [2] [3] El mecanismo de infección generalmente se propaga por el tracto urinario . [2] Con menor frecuencia, la infección ocurre a través del torrente sanguíneo. [1] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y se respalda con un análisis de orina . [2] Si no hay mejoría con el tratamiento, se pueden recomendar imágenes médicas . [2]
La pielonefritis se puede prevenir orinando después de tener relaciones sexuales y bebiendo suficientes líquidos. [1] Una vez que se presenta, generalmente se trata con antibióticos , como ciprofloxacino o ceftriaxona . [4] [6] Las personas con enfermedad grave pueden requerir tratamiento en el hospital. [2] En aquellos con ciertos problemas estructurales del tracto urinario o cálculos renales , puede ser necesaria una cirugía. [1] [3]
La pielonefritis afecta a entre 1 y 2 de cada 1.000 mujeres cada año y a poco menos de 0,5 de cada 1.000 hombres. [5] [7] Las mujeres adultas jóvenes son las más afectadas, seguidas de los muy jóvenes y los ancianos. [2] Con tratamiento, los resultados son generalmente buenos en los adultos jóvenes. [3] [5] Entre las personas mayores de 65 años, el riesgo de muerte es de alrededor del 40%, aunque esto depende de la salud de la persona mayor, el organismo preciso involucrado y la rapidez con la que pueda recibir atención a través de un proveedor o en el hospital. [5]
Los signos y síntomas de la pielonefritis aguda generalmente se desarrollan rápidamente en unas pocas horas o en un día. Puede causar fiebre alta, dolor al orinar y dolor abdominal que se irradia a lo largo del flanco hacia la espalda. A menudo se asocian vómitos . [9]
La pielonefritis crónica causa dolor abdominal o en el flanco persistente, signos de infección (fiebre, pérdida de peso involuntaria , malestar , disminución del apetito ), síntomas del tracto urinario inferior y sangre en la orina . [10] La pielonefritis crónica puede además causar fiebre de origen desconocido . Además, las proteínas relacionadas con la inflamación pueden acumularse en los órganos y causar la afección llamada amiloidosis AA . [11]
El examen físico puede revelar fiebre y dolor en el ángulo costovertebral del lado afectado. [12]
La mayoría de los casos de pielonefritis adquirida en la comunidad se deben a organismos intestinales que ingresan al tracto urinario. Los organismos comunes son E. coli (70-80%) y Enterococcus faecalis . Las infecciones adquiridas en el hospital pueden deberse a bacterias coliformes y enterococos, así como a otros organismos poco comunes en la comunidad (p. ej., Pseudomonas aeruginosa y varias especies de Klebsiella ). La mayoría de los casos de pielonefritis comienzan como infecciones del tracto urinario inferior, principalmente cistitis y prostatitis . [9] E. coli puede invadir las células superficiales en forma de paraguas de la vejiga para formar comunidades bacterianas intracelulares (IBC), que pueden madurar y convertirse en biopelículas . Estas E. coli productoras de biopelículas son resistentes a la terapia con antibióticos y a las respuestas del sistema inmunológico, y presentan una posible explicación de las infecciones recurrentes del tracto urinario, incluida la pielonefritis. [13] El riesgo aumenta en las siguientes situaciones: [9] [14]
El análisis de orina puede mostrar signos de infección del tracto urinario. En concreto, la presencia de nitrito y leucocitos en una tira reactiva de orina en pacientes con síntomas típicos son suficientes para el diagnóstico de pielonefritis y son una indicación de tratamiento empírico . Los análisis de sangre , como el hemograma completo, pueden mostrar neutrofilia . El cultivo microbiológico de la orina, con o sin hemocultivos y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos son útiles para establecer un diagnóstico formal [9] y se consideran obligatorios [15] .
Si se sospecha un cálculo renal (p. ej., sobre la base del dolor cólico característico o la presencia de una cantidad desproporcionada de sangre en la orina), una radiografía de riñones, uréteres y vejiga (película KUB) puede ayudar a identificar cálculos radiopacos . [9] Cuando esté disponible, una tomografía computarizada helicoidal sin contraste con secciones de 5 milímetros es la modalidad diagnóstica de elección en la evaluación radiográfica de la nefrolitiasis sospechada. [16] [17] [18] Todos los cálculos son detectables en las tomografías computarizadas, excepto los cálculos muy raros compuestos de ciertos residuos de medicamentos en la orina. [19] En pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario ascendente, puede ser necesario excluir una anomalía anatómica, como el reflujo vesicoureteral o la enfermedad renal poliquística . Las investigaciones utilizadas en este entorno incluyen la ecografía renal o la cistouretrografía miccional . [9] La tomografía computarizada o la ecografía renal son útiles en el diagnóstico de la pielonefritis xantogranulomatosa; Las imágenes seriadas pueden ser útiles para diferenciar esta afección del cáncer de riñón. [10]
Los hallazgos ecográficos que indican pielonefritis son agrandamiento del riñón, edema en el seno renal o parénquima, sangrado, pérdida de diferenciación corticomedular, formación de abscesos o áreas de flujo sanguíneo deficiente en la ecografía Doppler . [21] Sin embargo, los hallazgos ecográficos se observan solo en el 20-24% de las personas con pielonefritis. [21]
La gammagrafía con DMSA es una gammagrafía con radionúclidos que utiliza ácido dimercaptosuccínico para evaluar la morfología del riñón. Actualmente [ ¿cuándo? ] es la prueba más fiable para el diagnóstico de pielonefritis aguda. [22]
La pielonefritis aguda es una inflamación localizada purulenta exudativa de la pelvis renal (sistema colector) y del riñón. El parénquima renal presenta en el intersticio abscesos ( necrosis supurativa ), que consisten en exudado purulento (pus): neutrófilos, fibrina, restos celulares y colonias germinales centrales (hematoxilina). Los túbulos están dañados por el exudado y pueden contener cilindros de neutrófilos. En las primeras etapas, el glomérulo y los vasos son normales. La patología macroscópica a menudo revela radiaciones patognomónicas de sangrado y supuración a través de la pelvis renal hasta la corteza renal . [ cita requerida ]
La pielonefritis crónica implica infecciones renales recurrentes y puede provocar cicatrización del parénquima renal y deterioro de la función, especialmente en el contexto de una obstrucción. En casos graves de pielonefritis, puede desarrollarse un absceso perinefrítico (infección alrededor del riñón) o pionefrosis . [23]
La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma poco común de pielonefritis crónica caracterizada por la formación de abscesos granulomatosos , destrucción renal grave y un cuadro clínico que puede parecerse al carcinoma de células renales y otras enfermedades inflamatorias del parénquima renal . La mayoría de los individuos afectados presentan fiebres recurrentes y urosepsis, anemia y una masa renal dolorosa. Otras manifestaciones comunes incluyen cálculos renales y pérdida de función del riñón afectado. Los cultivos bacterianos del tejido renal son casi siempre positivos. [25] Microscópicamente , hay granulomas y macrófagos cargados de lípidos (de ahí el término xanto -, que significa amarillo en griego antiguo ). Se encuentra en aproximadamente el 20% de las muestras de casos de pielonefritis tratados quirúrgicamente. [10]
En las personas que sufren infecciones recurrentes del tracto urinario, es posible que se detecten anomalías subyacentes mediante estudios adicionales. En ocasiones, es necesaria una intervención quirúrgica para reducir la probabilidad de recurrencia. Si no se identifica ninguna anomalía, algunos estudios sugieren un tratamiento preventivo a largo plazo con antibióticos, ya sea a diario o después de la actividad sexual . [26] En los niños con riesgo de sufrir infecciones recurrentes del tracto urinario, no se han realizado suficientes estudios para concluir que la prescripción de antibióticos a largo plazo tiene un beneficio neto positivo. [27] Los productos a base de arándanos y el consumo de jugo de arándanos parecen proporcionar un beneficio en la disminución de las infecciones del tracto urinario en ciertos grupos de personas. [28]
En las personas sospechosas de tener pielonefritis, se realiza un cultivo de orina y una prueba de sensibilidad a los antibióticos , por lo que la terapia puede eventualmente adaptarse en función del organismo infectante. [5] Como la mayoría de los casos de pielonefritis se deben a infecciones bacterianas, los antibióticos son la base del tratamiento. [5] La elección del antibiótico depende de la especie y el perfil de sensibilidad a los antibióticos del organismo infectante, y puede incluir fluoroquinolonas , cefalosporinas , aminoglucósidos o trimetoprima/sulfametoxazol , ya sea solos o en combinación. [15]
Una revisión sistemática de 2018 recomendó el uso de norfloxacina, ya que tiene la tasa más baja de efectos secundarios con una eficacia comparable a la de los antibióticos de uso común. [29]
En las personas que no requieren hospitalización y viven en un área donde hay una baja prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos , una fluoroquinolona por vía oral como ciprofloxacino o levofloxacino es una opción inicial adecuada para la terapia. [5] En áreas donde hay una mayor prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas, es útil iniciar el tratamiento con una dosis intravenosa única de un antibiótico de acción prolongada como ceftriaxona o un aminoglucósido, y luego continuar el tratamiento con una fluoroquinolona. La trimetoprima/sulfametoxazol oral es una opción adecuada para la terapia si se sabe que las bacterias son susceptibles. [5] Si se utiliza trimetoprima/sulfametoxazol cuando se desconoce la susceptibilidad, es útil iniciar el tratamiento con una dosis intravenosa única de un antibiótico de acción prolongada como ceftriaxona o un aminoglucósido. Los antibióticos betalactámicos orales son menos eficaces que otros agentes disponibles para el tratamiento de la pielonefritis. [15] Se espera una mejoría en 48 a 72 horas. [5]
Las personas con pielonefritis aguda acompañada de fiebre alta y leucocitosis suelen ser hospitalizadas para recibir hidratación intravenosa y tratamiento antibiótico intravenoso. El tratamiento suele iniciarse con una fluoroquinolona intravenosa, un aminoglucósido, una penicilina o cefalosporina de espectro extendido o un carbapenémico . En estas situaciones, suele utilizarse una terapia antibiótica combinada. El régimen de tratamiento se selecciona en función de los datos de resistencia local y del perfil de susceptibilidad del organismo o los organismos infectantes específicos. [15]
Durante el tratamiento con antibióticos, se controlan de cerca el recuento seriado de glóbulos blancos y la temperatura. Por lo general, los antibióticos intravenosos se continúan hasta que la persona no tenga fiebre durante al menos 24 a 48 horas, luego se pueden administrar antibióticos equivalentes por vía oral durante un total de dos semanas de duración del tratamiento. [30] Se pueden administrar líquidos intravenosos para compensar la ingesta oral reducida, las pérdidas insensibles (debido a la temperatura elevada) y la vasodilatación y para optimizar la producción de orina. La nefrostomía percutánea o la colocación de un stent ureteral pueden estar indicadas para aliviar la obstrucción causada por un cálculo. Los niños con pielonefritis aguda pueden tratarse de manera efectiva con antibióticos orales ( cefixima , ceftibuten y amoxicilina/ácido clavulánico ) o con cursos cortos (2 a 4 días) de terapia intravenosa seguida de terapia oral. [31] Si se elige la terapia intravenosa, una dosis diaria única con aminoglucósidos es segura y efectiva. [31]
La fosfomicina se puede utilizar como un tratamiento eficaz tanto para las infecciones urinarias como para las infecciones urinarias complicadas, incluida la pielonefritis aguda. El régimen estándar para las infecciones urinarias complicadas es una dosis oral de 3 g administrada una vez cada 48 o 72 horas para un total de 3 dosis o 6 gramos cada 8 horas durante 7 días a 14 días cuando la fosfomicina se administra en forma intravenosa. [32]
El tratamiento de la pielonefritis xantogranulomatosa implica antibióticos y cirugía. La extirpación del riñón es el mejor tratamiento quirúrgico en la gran mayoría de los casos, aunque la resección polar (nefrectomía parcial) ha sido eficaz en algunas personas con enfermedad localizada. [10] [33] La espera vigilante con imágenes seriadas puede ser adecuada en circunstancias excepcionales. [34]
Si no se observa ninguna mejoría en uno o dos días después de la terapia, los pacientes hospitalizados deben repetir el análisis de orina y las imágenes. Los pacientes ambulatorios deben consultar nuevamente con su médico. [35]
Se producen aproximadamente entre 12 y 13 casos anuales por cada 10 000 habitantes en mujeres que reciben tratamiento ambulatorio y entre 3 y 4 casos que requieren ingreso. En los hombres, se tratan de 2 a 3 casos por cada 10 000 como pacientes ambulatorios y entre 1 y 2 casos por cada 10 000 requieren ingreso. [36] Las mujeres jóvenes son las más afectadas. Los bebés y los ancianos también tienen un mayor riesgo, lo que refleja los cambios anatómicos y el estado hormonal. [36] La pielonefritis xantogranulomatosa es más común en mujeres de mediana edad. [25] Puede presentarse de forma algo diferente en los niños, en quienes puede confundirse con el tumor de Wilms . [37]
Según un metanálisis de 2015, se ha demostrado que la vitamina A alivia el daño renal y/o previene la cicatrización renal. [38]
El término proviene del griego πύελο|ς pýelo|s , "cuenca" + νεφρ|ός nepʰrós , " riñón " + sufijo -itis que sugiere " inflamación ". [ cita necesaria ]
Un término similar es " pielitis ", que significa inflamación de la pelvis renal y los cálices . [39] [40] En otras palabras, la pielitis junto con la nefritis se conocen colectivamente como pielonefritis. [ cita requerida ]
La palabra pielonefritis está formada por las raíces griegas pyelo- de πύελος (púelos) pelvis renal y nephro- de νεφρός (nephrós) riñón junto con el sufijo -itis de -ῖτις (-itis) utilizado en medicina para indicar enfermedades o inflamaciones . [ cita requerida ]
![Pielonefritis crónica con reducción del tamaño de los riñones y adelgazamiento focal de la corteza. La medición de la longitud de los riñones en la imagen ecográfica se ilustra con un signo "+" y una línea discontinua.[20]](http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/b/b0/Ultrasonography_of_chronic_pyelonephritis_with_reduced_kidney_size_and_focal_cortical_thinning.jpg/1280px-Ultrasonography_of_chronic_pyelonephritis_with_reduced_kidney_size_and_focal_cortical_thinning.jpg)
