La calcifilaxis , también conocida como arteriolopatía urémica calcificante ( CUA ) o “escala de grises”, es un síndrome poco común caracterizado por lesiones cutáneas dolorosas. La patogénesis de la calcifilaxis no está clara, pero se cree que implica la calcificación de los pequeños vasos sanguíneos ubicados dentro del tejido adiposo y las capas más profundas de la piel , coágulos sanguíneos y, finalmente, la muerte de las células de la piel debido a la falta de flujo sanguíneo . [1] Se observa principalmente en personas con enfermedad renal en etapa terminal , pero puede ocurrir en las etapas más tempranas de la enfermedad renal crónica y rara vez en personas con riñones que funcionan normalmente . [1] La calcifilaxis es una enfermedad rara pero grave, que se cree que afecta entre el 1% y el 4% de todos los pacientes en diálisis . [2] Da lugar a heridas crónicas que no cicatrizan e indica un mal pronóstico, con una esperanza de vida típica de menos de un año. [1]
La calcifilaxis es un tipo de calcificación extraesquelética . Se observan calcificaciones extraesqueléticas similares en algunas personas con niveles elevados de calcio en la sangre , incluidas personas con síndrome de leche-álcali , sarcoidosis , hiperparatiroidismo primario e hipervitaminosis D. En casos raros, ciertos medicamentos como la warfarina también pueden provocar calcifilaxis. [3]
Los primeros cambios cutáneos en las lesiones de calcifilaxis son moteado de la piel e induración en un patrón de livedo reticularis . A medida que se produce la trombosis tisular y el infarto, se desarrolla una escara coriácea negra en una úlcera con esfacelo negro adherente. Alrededor de las úlceras suele haber un área en forma de placa de piel endurecida. [4] Estas lesiones son siempre extremadamente dolorosas y ocurren con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, el abdomen, las nalgas y el pene. Las lesiones también suelen ser múltiples y bilaterales. [1] Debido a que el tejido se ha infartado, la herida rara vez se cura y es más probable que las úlceras se infecten secundariamente. Muchos casos de calcifilaxis provocan una infección bacteriana sistémica y la muerte. [5]
La calcifilaxis se caracteriza por los siguientes hallazgos histológicos:
Las formas graves de calcifilaxis pueden causar insuficiencia cardíaca diastólica por calcificación cardíaca, llamada corazón de piedra . La calcificación intravascular generalizada típica de las lesiones de calcifilaxis ocurre en el miocardio e impide el llenado diastólico normal de los ventrículos. [6]
Se desconoce la causa de la calcifilaxis. La calcifilaxis no es una reacción de hipersensibilidad (es decir, una reacción alérgica) que provoque una calcificación local repentina. La enfermedad también se conoce como arteriolopatía urémica calcificada; sin embargo, la enfermedad no se limita a pacientes con insuficiencia renal. La creencia actual es que en la enfermedad renal terminal, la homeostasis anormal del calcio y el fosfato resulta en el depósito de calcio en los vasos, también conocido como calcificación metastásica . Una vez que se ha depositado el calcio, se produce un evento trombótico dentro de la luz de estos vasos, lo que resulta en la oclusión del vaso y el posterior infarto del tejido. Se desconocen los desencadenantes específicos de eventos trombóticos o isquémicos. [7] Se ha demostrado que los adipocitos calcifican las células del músculo liso vascular cuando se exponen a altos niveles de fosfato in vitro, mediados por el factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF-A) y la leptina liberada por los adipocitos. Dado que la calcifilaxis tiende a afectar el tejido adiposo, esta puede ser una explicación contribuyente. [8] Se ha propuesto otra hipótesis: que la deficiencia de vitamina K contribuye al desarrollo de la calcifilaxis. La vitamina K actúa como inhibidor de la calcificación en las paredes de los vasos activando la proteína Gla de la matriz (MGP), que a su vez inhibe la calcificación. Los pacientes con enfermedad renal terminal tienen más probabilidades de tener deficiencia de vitamina K debido a restricciones dietéticas destinadas a limitar el potasio y el sodio. Muchos pacientes con enfermedad renal terminal también toman un medicamento llamado warfarina , un antagonista de la vitamina K, que limita el reciclaje de vitamina K en el cuerpo. [8]
Los factores de riesgo informados incluyen sexo femenino, obesidad , productos elevados de fosfato de calcio, medicamentos como warfarina , derivados de la vitamina D (p. ej., calcitriol, aglutinantes a base de calcio o esteroides sistémicos), deficiencia de proteína C o S , niveles bajos de albúmina en sangre y diabetes. mellitus . [9] Los pacientes que requieren o se han sometido a cualquier tipo de procedimiento vascular también tienen un mayor riesgo de sufrir malos resultados. [10]
No existe ninguna prueba diagnóstica para la calcifilaxis. El diagnóstico es clínico. Las lesiones características son las lesiones cutáneas isquémicas (generalmente con áreas de necrosis cutánea). Las lesiones cutáneas necróticas (es decir, las áreas de piel moribundas o ya muertas) suelen aparecer como lesiones violáceas (púrpura azul oscuro) y/o lesiones coriáceas completamente negras. [11] Pueden ser extensos y encontrarse en múltiplos. El diagnóstico de sospecha puede respaldarse con una biopsia de piel, generalmente una biopsia en sacabocados, que muestra calcificación arterial y oclusión en ausencia de vasculitis . No se debe realizar una biopsia por escisión debido al mayor riesgo de ulceración y necrosis adicionales. [1] La gammagrafía ósea se puede realizar en los casos en que la biopsia de piel esté contraindicada. Los resultados del estudio muestran una mayor acumulación de trazadores en los tejidos blandos. [12] En ciertos pacientes, una prueba de anticuerpos antinucleares puede desempeñar un papel en el diagnóstico de calcifilaxis. [13] La radiografía simple y la mamografía también pueden mostrar calcificaciones, pero estas pruebas son menos sensibles. [8] Los estudios de laboratorio, como los niveles de fosfato, calcio y paratiroides, no son específicos y no son útiles para el diagnóstico de calcifilaxis. [1]
El tratamiento de la calcifilaxis requiere un enfoque multidisciplinario, utilizando el conocimiento de nefrólogos, cirujanos plásticos, dermatólogos y especialistas en el cuidado de heridas que trabajen juntos para controlar la enfermedad y sus resultados. [8] La clave para tratar la calcifilaxis es la prevención mediante un control riguroso del equilibrio de fosfato y calcio y el manejo de los factores de riesgo en pacientes que tienen mayores posibilidades de desarrollar calcifilaxis. No existe un tratamiento específico. La mayoría de las recomendaciones de tratamiento carecen de datos significativos y ninguna está reconocida internacionalmente como estándar de atención . Generalmente se acepta aplicar un enfoque múltiple a cada paciente. [ cita necesaria ]
El manejo del dolor y la elección de la analgesia es una tarea desafiante en el manejo de la calcifilaxis. El dolor es uno de los síntomas más graves y generalizados de la enfermedad y puede no responder a dosis altas de opioides. El fentanilo y la metadona son analgésicos preferidos a la morfina, ya que la degradación de la morfina produce metabolitos activos que se acumulan en el cuerpo de los pacientes con insuficiencia renal. [8] También se pueden utilizar medicamentos complementarios como gabapentina y ketamina para la analgesia. En casos refractarios, se pueden utilizar anestésicos espinales (bloqueos nerviosos) para un alivio más completo del dolor. [1] El cuidado de las lesiones de calcifilaxis implica el uso de apósitos adecuados, el desbridamiento de la herida (eliminación del tejido muerto) y la prevención de infecciones. Las infecciones de las heridas provocan sepsis , que es una de las principales causas de muerte en pacientes con calcifilaxis. El desbridamiento de heridas quirúrgicas conlleva un mayor riesgo de infección, por lo que solo debe considerarse como terapia si el beneficio de supervivencia supera las posibilidades de que la herida no cicatrice y tenga dolor. [1] También se puede considerar la terapia con oxígeno hiperbárico . Existen algunos estudios retrospectivos más pequeños que muestran el uso de oxígeno hiperbárico para mejorar el suministro de oxígeno a las heridas, lo que mejora el flujo sanguíneo y ayuda a la cicatrización de las heridas. [14] [1]
La mayoría de los pacientes con calcifilaxis ya están en hemodiálisis , o simplemente diálisis, pero se puede aumentar la duración o la frecuencia de las sesiones. La mayoría de los pacientes en diálisis siguen un horario de 4 horas tres veces por semana. Las indicaciones para aumentar la duración o la frecuencia de las sesiones de diálisis incluyen anomalías electrolíticas y minerales, como hiperfosfatemia , hipercalcemia e hiperparatiroidismo , todos los cuales también son factores de riesgo para el desarrollo de calcifilaxis. [1] Los pacientes en diálisis peritoneal también deben hacer la transición a la hemodiálisis, ya que sólo la hemodiálisis conlleva el beneficio adicional de un mejor control del fosfato y el calcio. [15] La paratiroidectomía quirúrgica también se recomienda para quienes tienen dificultades para controlar el equilibrio de los niveles de fosfato y calcio. Sin embargo, los riesgos incluyen el desarrollo del síndrome del hueso hambriento posoperatorio (HBS), una enfermedad que causa niveles bajos de calcio y requiere el uso de suplementos de calcio y calcitriol , que debe evitarse en pacientes con enfermedad renal terminal y calcifilaxis. [1]
El tiosulfato de sodio se prescribe comúnmente para el tratamiento de pacientes con calcifilaxis. Se desconoce el mecanismo real del fármaco, pero se han propuesto varias explicaciones, incluida la quelación del calcio, la vasodilatación, las propiedades antioxidantes y la restauración de la función endotelial. Los efectos adversos del tiosulfato de sodio incluyen acidosis metabólica con brecha aniónica alta y niveles elevados de sodio ( hipernatremia ). [16] Los bifosfonatos son una opción popular para el tratamiento de la osteoporosis , pero también se han utilizado para tratar la calcifilaxis aunque se desconoce el mecanismo exacto de la calcifilaxis. Son más beneficiosos en pacientes que tienen una deficiencia genética de ENPP1 y se ha demostrado que retardan el desarrollo de lesiones de calcifilaxis en un pequeño estudio prospectivo . [1] Cinacalcet (paratiroidectomía con medicamento) es un medicamento oral que se puede usar para suprimir las glándulas paratiroideas en pacientes que tal vez no puedan someterse a una paratiroidectomía quirúrgica. También se ha demostrado que la suplementación con vitamina K retarda el desarrollo de calcificación en las arterias coronarias y la válvula aórtica en pacientes mayores. [17] La capacidad de la suplementación con vitamina K para retardar la calcificación de los vasos sanguíneos en la calcifilaxis no está bien estudiada. Si es posible, se debe suspender la warfarina, un antagonista de la vitamina K mencionado anteriormente. [8]
Otros tratamientos aceptables pueden incluir uno o más de los siguientes:
En general, el pronóstico clínico de la calcifilaxis es malo. La tasa de mortalidad a 1 año en pacientes con enfermedad renal terminal es del 45% al 80%. [1] La mediana de supervivencia en pacientes que no tienen enfermedad renal terminal es de 4,2 meses. [19] La respuesta al tratamiento no está garantizada. La causa más común de muerte en pacientes con calcifilaxis es la sepsis , una infección grave que se origina a partir de una úlcera que no cicatriza. [1]
La calcifilaxis ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad renal terminal que están en hemodiálisis o que han recibido recientemente un trasplante de riñón. Cuando se informa en pacientes sin enfermedad renal terminal (como en etapas más tempranas de enfermedad renal crónica o con función renal normal), Nigwekar et al la denominan calcifilaxis no urémica. [20] Se ha observado calcifilaxis no urémica en pacientes con hiperparatiroidismo primario , cáncer de mama (tratado con quimioterapia), cirrosis hepática (debido al consumo peligroso de alcohol), colangiocarcinoma , enfermedad de Crohn , artritis reumatoide (AR) y lupus eritematoso sistémico ( LES). Se ha informado que la calcifilaxis, independientemente de la etiología, tiene una incidencia de 35 de cada 10 000 pacientes en diálisis por año en los Estados Unidos, [15] 4 de cada 10 000 pacientes en Alemania, [21] y menos de 1 de cada 10 000 pacientes en Japón. [22] Se desconoce si la mayor incidencia en los Estados Unidos se debe a una incidencia realmente mayor o a una subregistro en otros países. También se desconoce la incidencia anual en pacientes con trasplante de riñón y en pacientes con calcifilaxis no urémica. La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico de calcifilaxis es de 60 años y la mayoría de estos pacientes son mujeres (60-70%). [23] La ubicación de las lesiones, central (ubicada en el tronco) o periférica (ubicada en las extremidades), depende de varios factores de riesgo. Las lesiones centrales se asocian con pacientes más jóvenes, pacientes con un índice de masa corporal más alto y un mayor riesgo de muerte que aquellos que tienen lesiones solo periféricas. [23]
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