El síndrome de leche y alcalinos ( SAM ), también conocido como síndrome de calcio y alcalinos , es la tercera causa más común de niveles elevados de calcio en sangre ( hipercalcemia ). [2] [3] El síndrome de leche y alcalinos se caracteriza por hipercalcemia, alcalosis metabólica y lesión renal aguda . [4]
El síndrome de leche y alcalinos puede ser causado por la ingesta excesiva de calcio y álcalis absorbibles . Las fuentes de calcio y álcalis incluyen suplementos dietéticos tomados para la prevención de la osteoporosis o el hiperparatiroidismo y antiácidos tomados para la enfermedad de úlcera péptica . [5] Los síntomas agudos comunes del síndrome de leche y alcalinos incluyen náuseas y vómitos, boca seca, confusión, letargo y aversión a la leche. [3] [4] [6] Si no se trata, el síndrome de leche y alcalinos puede provocar insuficiencia renal o incluso la muerte. [5] [7]
Los signos y síntomas del síndrome de leche y álcalis pueden aparecer después de unos pocos días y hasta varios meses después de la ingestión inicial de calcio y álcalis absorbibles. [3] Sin embargo, la gravedad de los signos y síntomas del síndrome de leche y álcalis depende en gran medida de la duración y la cantidad de calcio y álcalis ingeridos. [4]
El síndrome de leche y alcalinos agudo se caracteriza por varias alteraciones bioquímicas, principalmente alcalosis , hipocloremia , hipopotasemia e hipercalcemia . [4] En la fase aguda del síndrome de leche y alcalinos (síndrome de Cope), los primeros síntomas de toxicidad son náuseas, vómitos, anorexia , dolor de cabeza, mareos, vértigo , apatía, debilidad, confusión, irritabilidad, sequedad de boca y repulsión a la leche. [3] [4] [6] En individuos con síndrome de leche y alcalinos crónico (síndrome de Burnett), los síntomas pueden incluir dolores musculares, psicosis , temblor, poliuria (que produce grandes volúmenes de orina diluida), polidipsia (sed intensa), prurito (sensación de picazón en la piel), queratopatía en banda y calcificaciones anormales . Estos depósitos anormales de calcio a menudo se acumulan de forma metastásica en el cuerpo, incluso en todo el tejido periarticular, el tejido subcutáneo, el sistema nervioso central, el hígado, los riñones, las glándulas suprarrenales, los huesos y los pulmones. [3] Si se continúa la ingestión de calcio y álcali, los síntomas neurológicos como pérdida de memoria, cambios de personalidad, letargo , estupor y coma se desarrollarán de manera persistente con el tiempo, como resultado de la hipercalcemia extrema y los desequilibrios electrolíticos . [4]
Las personas con síndrome de leche y alcalinos suelen mostrar signos de disfunción renal , un síntoma distintivo del síndrome de leche y alcalinos, en las primeras etapas de la progresión de la enfermedad. [4] Varios resultados de pruebas de laboratorio, como el nitrógeno ureico en sangre (BUN) elevado y la creatinina elevada , son ilustrativos de azotemia y deterioro renal. [4] [6] Histológicamente, se ha demostrado que los riñones de las personas con síndrome de leche y alcalinos tienen " hialinización glomerular completa , engrosamiento de la cápsula de Bowman , atrofia tubular , cambios vasculares e infiltración linfocítica difusa". [3]
Otras pruebas de laboratorio, como la medición del bicarbonato sérico , el pH , la 1,25-OH vitamina D y la hormona paratiroidea (PTH) pueden mostrar signos del síndrome de leche y alcalinos. En concreto, el bicarbonato y el pH estarían elevados, mientras que la 1,25-OH vitamina D y la PTH estarían suprimidas. [3]
El síndrome de leche y alcalinos es causado por la ingestión de cantidades excesivas de calcio (generalmente en forma de suplementos dietéticos como el carbonato de calcio , que se toma comúnmente para prevenir o tratar la osteoporosis ) y álcalis absorbibles (como los que se encuentran en los medicamentos antiácidos ). [3] [8]
En la actualidad, el consumo de cantidades muy elevadas de carbonato de calcio ha sustituido a la ingestión excesiva de productos lácteos, o de leche y bicarbonato, como la causa más importante del síndrome de aspiración masiva. El consumo excesivo de calcio generalmente significa ingerir más de 4 a 5 g de carbonato de calcio todos los días. [3] Esto se puede atribuir a la mayor disponibilidad de suplementos de carbonato de calcio de venta libre para tratar la osteoporosis y la dispepsia, así como a la creciente conciencia entre los consumidores sobre los posibles beneficios para la salud de la ingesta de calcio. [3] [5] El carbonato de calcio también se prescribe a menudo a personas con enfermedad renal crónica para la prevención del hiperparatiroidismo secundario y a personas que reciben una terapia prolongada con corticosteroides que puede provocar pérdida ósea, lo que las pone en mayor riesgo de consumo excesivo de calcio y de desarrollar síndrome de aspiración masiva. [3] [5]
Otros medicamentos que se han asociado con el desarrollo del MAS incluyen los diuréticos tiazídicos , que provocan un aumento de la reabsorción de calcio en los riñones; la hipovolemia resultante puede provocar alcalosis por contracción . [5] [9] Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antiinflamatorios no esteroides (AINE) también son medicamentos asociados con el MAS porque disminuyen la tasa de filtración glomerular (TFG) y, por lo tanto, reducen la excreción de calcio. [5] [9] Tomar medicamentos como hidróxido de aluminio e hidróxido de magnesio , que son álcalis absorbibles, también puede contribuir al MAS en aquellos que ya consumen una gran cantidad de calcio. [9]
Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de desarrollar MAS debido a la hiperémesis (que puede causar hipovolemia) y una mayor absorción gastrointestinal de calcio como resultado de niveles más altos de prolactina o señalización de lactosa placentaria (lo que resulta en hipercalcemia). [5] [9] El carbonato de calcio también se usa comúnmente en mujeres embarazadas para tratar el reflujo ácido , lo que las pone aún más en riesgo de consumo excesivo de calcio y desarrollo de MAS. [5]
El mecanismo por el cual se desarrolla el síndrome de leche y alcalinos a partir de la ingestión excesiva de calcio y álcalis absorbibles aún no está claro. Sin embargo, es bien sabido que el MAS generalmente se asocia con una tríada de síntomas que incluyen hipercalcemia , alcalosis y lesión renal aguda . [10] En general, el síndrome de leche y alcalinos comienza con niveles excesivos de calcio en el cuerpo (hipercalcemia), lo que hace que el pH del cuerpo aumente (se vuelva más alcalino) lo que resulta en alcalosis metabólica y, en última instancia, contribuye a una disminución de la función renal. [8]
Los factores implicados en el desarrollo de la hipercalcemia incluyen la absorción intestinal excesiva de calcio, la saturación de la capacidad amortiguadora del hueso para el calcio, la disminución de la excreción renal y el metabolismo anormal de la vitamina D. [3] [10] [11] La enfermedad renal subyacente es un factor de riesgo para el MAS, pero incluso las personas con riñones sanos pueden desarrollar el síndrome. [3]
En un individuo sano, si los niveles de calcio son altos, los riñones disminuirán su producción de calcitriol ( vitamina D activa ) al reducir la hidroxilación del calcidiol (vitamina D inactiva); niveles más bajos de calcitriol significan una menor tasa de absorción de calcio en el intestino delgado, lo que finalmente compensa los niveles elevados de calcio. [10] Sin embargo, se ha informado que la ingestión excesiva de calcio de más de 10-15 g por día causa niveles de calcio demasiado altos para que la supresión renal del calcitriol los controle, lo que resulta en una absorción neta de calcio que finalmente causa hipercalcemia. [3] [10]
La hipercalcemia afecta los riñones de múltiples maneras que en conjunto contribuyen a la hipovolemia . [5] [10] La hipercalcemia prolongada puede disminuir la tasa de filtración glomerular (TFG) a través de vasoconstricción, reducir el aclaramiento de creatinina y eventualmente causar insuficiencia renal . [5] [10] La hipercalcemia también causa natriuresis al bloquear el cotransportador Na-K-Cl (NKCC) en la rama ascendente gruesa medular del asa de Henle , lo que lleva a una mayor excreción de sodio seguida de una excreción de agua que conduce a hipovolemia. [5] Además, la hipercalcemia puede disminuir la reabsorción de agua en los conductos colectores del riñón al suprimir los receptores de la hormona antidiurética (ADH) , lo que contribuye a una mayor hipovolemia. [5] La hipercalcemia también produce niveles más bajos de hormona paratiroidea (PTH) a través de un circuito de retroalimentación negativa , en el que los receptores sensores de calcio en la glándula PTH se activan por los niveles elevados de calcio para inhibir la producción de PTH, disminuyendo así la reabsorción renal de calcio. [5] [10]
La hipovolemia luego conduce a una alcalosis metabólica (aumento del pH de la sangre) al estimular la reabsorción de bicarbonato para mantener el volumen extracelular . [5] [10] En resumen, los síntomas de la alcalosis son el resultado neto del consumo excesivo de álcali absorbible, la hipovolemia inducida por hipercalcemia y la tasa de filtración glomerular deteriorada. [5] La alcalosis, a su vez, aumenta la reabsorción de calcio de los túbulos distales de la nefrona, lo que exacerba la hipercalcemia y la hipovolemia. [5] [10]
En conjunto, esto produce un ciclo de hipercalcemia, alcalosis y daño renal característico del MAS. [5] [10]
Antes de realizar un diagnóstico oficial del síndrome de leche y alcalinos, se deben descartar otras causas de hipercalcemia . Otras causas de hipercalcemia pueden incluir niveles elevados de vitamina D, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo .
Examen físico: [4]
Se pueden observar en personas síntomas como vértigo , confusión , apatía , náuseas y vómitos , anorexia , temblores , psicosis , mialgia , poliuria , calcificaciones anormales como calcificaciones renales y prurito .
Trabajo de laboratorio:
Para diagnosticar el síndrome de leche y alcalinos es necesario realizar análisis de laboratorio. Los análisis de laboratorio incluyen los niveles séricos de calcio, hormona paratiroidea (PTH), fósforo, creatinina, nitrógeno ureico en sangre (BUN), magnesio y vitamina D. Se debe descartar el hiperparatiroidismo primario. [12] El diagnóstico se realiza analizando los antecedentes médicos y los estudios de laboratorio. [ cita requerida ]
Electrocardiogramas ( ECG ):
También se puede utilizar un ECG para diagnosticar el síndrome de aspiración masiva. En un ECG pueden aparecer los siguientes hallazgos relacionados con la hipercalcemia: [13]
Radiología :
Las radiografías de tórax pueden ayudar a excluir cualquier malignidad o sarcoidosis al evaluar la hipercalcemia . [5]
Aumentar la educación tanto de las personas como de los médicos en torno al síndrome de leche y alcalinos puede ayudar a prevenir la enfermedad. [3] En los últimos años, las personas se han vuelto más conscientes de los beneficios del calcio y cómo acceder a él, lo que ha provocado un aumento consecuente de los casos de síndrome de leche y alcalinos. Es fundamental que los proveedores de atención médica eduquen a las personas sobre cómo puede desarrollarse la hipercalcemia y los síntomas distintivos que deben controlar. A menudo, sin que la persona lo sepa, el calcio puede provenir de muchas fuentes dietéticas diferentes, además de la autocomplementación o la prescripción médica. [5] Desafortunadamente, esto puede conducir a la ingesta de cantidades de calcio que exceden las dosis recomendadas, lo que causa efectos nocivos. [3] [5] Particularmente en personas con cualquier grado de enfermedad renal , la suplementación de calcio puede resultar más fácilmente en hipercalcemia y alcalosis mortales . [5] Generalmente, la ingesta diaria de menos de 2 gramos de calcio se considera segura. [3] Antes de comenzar cualquier suplementación de calcio, se recomienda discutir los requisitos de calcio individualizados de la persona. Si una persona comienza un régimen de suplementación de calcio, se le debe informar sobre los signos y síntomas comunes de la hipercalcemia y el síndrome de leche y alcalinos, así como sobre cómo revertir el síndrome suspendiendo el agente causante y buscando atención médica. [5]
En los casos leves de MAS, la única intervención necesaria es retirar el agente causante. Si se le pide a la persona que deje de tomar los suplementos de calcio y otros agentes alcalinos que haya estado tomando, se corrige rápidamente la hipercalcemia y la alcalosis en el MAS. [3] [14]
En casos graves, puede ser necesaria la hospitalización para controlar este síndrome. Se debe suspender el calcio y comenzar a administrar líquidos intravenosos como solución salina para corregir la hipovolemia . [14] La velocidad inicial de infusión generalmente es de alrededor de 200-300 ml/h en personas que no presentan edema , luego se ajusta para mantener la producción de orina de 100-150 ml/h. Sin embargo, la velocidad es variable según la edad del individuo, el estado renal, las comorbilidades y la gravedad de la hipercalcemia. [5]
La furosemida puede utilizarse para tratar la hipercalcemia, ya que induce caliuresis (excreción de calcio en la orina). Se debe utilizar la práctica habitual de rehidratación adecuada y control de electrolitos para evitar la alcalosis y la insuficiencia renal . [15]
Si la insuficiencia renal está avanzada, se requiere tratamiento, es decir, diálisis crónica . [14]
Pueden ser necesarios agentes calcimiméticos , por ejemplo, Cinacalcet . [ cita requerida ]
En los casos leves del síndrome de leche y alcalinos, se espera una recuperación completa y la reducción de la función renal es reversible. Sin embargo, en los casos graves que son crónicos, puede producirse insuficiencia renal permanente o la muerte. [3] El consumo a largo plazo de grandes cantidades de suplementos de calcio asociados con el síndrome de leche y alcalinos también se ha relacionado con resultados cardiovasculares adversos. Se ha descubierto que la suplementación excesiva de calcio puede conducir a un mayor riesgo de infarto de miocardio y calcificación vascular. [16]
En los primeros años posteriores al descubrimiento del síndrome de leche y álcalis, la prevalencia de la enfermedad entre las personas tratadas con el tratamiento de Sippy variaba entre el 2% y el 18%. Esta amplia variación se atribuía a las diferentes cantidades de álcali absorbidas por las personas. En la década de 1900, se descubrió que la tasa de mortalidad de las personas con síndrome de leche y álcalis era del 4,4%. [3]
El uso de leche y álcali para tratar las úlceras gástricas contribuyó en gran medida al desarrollo del síndrome de leche y álcalis en las personas, pero la incidencia del síndrome de leche y álcalis disminuyó en gran medida cuando se identificó la verdadera causa de la mayoría de las úlceras gástricas y se desarrollaron medicamentos distintos de los antiácidos para tratar la acidez estomacal , como los medicamentos reductores de ácido como los antagonistas del receptor H2 o los inhibidores de la bomba de protones . [3] Estos nuevos medicamentos reemplazaron el tratamiento de la dieta de Sippy para las úlceras pépticas. Sin embargo, la incidencia del síndrome de leche y álcalis ha aumentado nuevamente desde la década de 1990 debido a una mayor conciencia de la osteoporosis y al uso rutinario preventivo de suplementos de calcio. [16] El consumo de suplementos de calcio en la sociedad actual, principalmente para prevenir la osteoporosis, ha ayudado al resurgimiento del síndrome de leche y álcalis [17] y ha provocado una conversación sobre cambiar el nombre del síndrome de leche y álcalis a síndrome de calcio y álcalis, ya que refleja con mayor precisión la causa de este síndrome. [18] Actualmente, el síndrome de leche y alcalinos es la tercera causa más común de hospitalización por niveles altos de calcio en sangre , después del hiperparatiroidismo y el cáncer . [3] [19]
En lo que respecta a las poblaciones en riesgo, se ha producido un cambio en la demografía de la enfermedad a lo largo del tiempo. Anteriormente, el síndrome de leche y alcalinos se observaba predominantemente entre los hombres con úlceras. A medida que surgieron nuevos tratamientos para las úlceras pépticas, se produjo un cambio en la causa de la hipercalcemia. En la actualidad, las personas que tienen un mayor riesgo de desarrollar el síndrome de leche y alcalinos son las embarazadas o las personas posmenopáusicas y los ancianos. [9]
El síndrome de leche y alcalinos es una enfermedad que se caracteriza por hipercalcemia , daño renal y alcalosis metabólica . [17] Este síndrome fue descubierto a principios del siglo XX cuando las personas comenzaron a experimentar efectos adversos por el tratamiento de la úlcera gástrica de Bertrand Sippy que consistía en leche y álcali. Sippy prescribía leche y álcali a los pacientes con úlceras, basándose en la teoría de que las úlceras eran causadas por un exceso de ácido gástrico . [3] Investigaciones posteriores de Cuthbert Cope y Charles H. Burnett revelaron diversos grados de síndrome de leche y alcalinos. Cope identificó una fase aguda que se denominó síndrome de Cope, mientras que Burnett describió una forma crónica más grave que se denominó síndrome de Burnett. [4] Sin embargo, tanto la forma aguda como la crónica de esta enfermedad implican un deterioro renal que es un contribuyente clave a la hipercalcemia observada en personas con MAS. Cope y Burnett creen que el daño renal causado por la ingestión de grandes cantidades de calcio y álcali ocurre primero, lo que posteriormente dificulta la eliminación del calcio del cuerpo. [3] [16]