La hipercalcemia , también llamada hipercalcemia , es un nivel alto de calcio (Ca 2+ ) en el suero sanguíneo . [1] [3] El rango normal es de 2,1 a 2,6 mmol/L (8,8 a 10,7 mg/dL, 4,3 a 5,2 mEq/L ), y los niveles superiores a 2,6 mmol/L se definen como hipercalcemia. [1] [2] [4] Aquellos con un aumento leve que se ha desarrollado lentamente generalmente no presentan síntomas. [1] En aquellos con niveles mayores o de aparición rápida, los síntomas pueden incluir dolor abdominal , dolor de huesos, confusión , depresión , debilidad , cálculos renales o un ritmo cardíaco anormal, incluido un paro cardíaco . [1] [2]
La mayoría de los casos ambulatorios se deben a hiperparatiroidismo primario y los casos hospitalarios se deben a cáncer . [1] Otras causas de hipercalcemia incluyen sarcoidosis , tuberculosis , enfermedad de Paget , neoplasia endocrina múltiple (MEN), toxicidad por vitamina D , hipercalcemia hipocalciúrica familiar y ciertos medicamentos como el litio y la hidroclorotiazida . [1] [2] [3] El diagnóstico generalmente debe incluir un nivel de calcio corregido o calcio ionizado y confirmarse después de una semana. [1] En un electrocardiograma (ECG) se pueden observar cambios específicos, como un intervalo QT más corto y un intervalo PR prolongado. [2]
El tratamiento puede incluir líquidos intravenosos , furosemida , calcitonina y bifosfonato intravenoso, además de tratar la causa subyacente. [1] [2] Sin embargo, la evidencia sobre el uso de furosemida es deficiente. [1] En aquellos con niveles muy altos, puede ser necesaria la hospitalización. [1] La hemodiálisis se puede utilizar en aquellos que no responden a otros tratamientos. [1] En aquellos con toxicidad por vitamina D, los esteroides pueden ser útiles. [1] La hipercalcemia es relativamente común. [1] El hiperparatiroidismo primario ocurre en 1 a 7 de cada 1000 personas, y la hipercalcemia ocurre en aproximadamente el 2,7% de las personas con cáncer. [1]
Los síntomas neuromusculares de la hipercalcemia son causados por un efecto batmotrópico negativo debido a la mayor interacción del calcio con los canales de sodio . Dado que el calcio bloquea los canales de sodio e inhibe la despolarización de las fibras nerviosas y musculares, el aumento de calcio eleva el umbral de despolarización. [5] Esto da como resultado una disminución de los reflejos tendinosos profundos ( hiporreflexia ) y debilidad del músculo esquelético . [6]
Otros síntomas incluyen arritmias cardíacas (especialmente en quienes toman digoxina ), fatiga , náuseas , vómitos (emesis), pérdida de apetito , dolor abdominal e íleo paralítico . Si como resultado se produce insuficiencia renal , las manifestaciones pueden incluir aumento de la micción , micción nocturna y aumento de la sed . [6] Las manifestaciones psiquiátricas pueden incluir inestabilidad emocional, confusión , delirio , psicosis y estupor . [6] Los depósitos de calcio conocidos como signo del limbo pueden ser visibles en los ojos. [7]
Los síntomas son más comunes con valores elevados de calcio en sangre (12,0 mg/dL o 3 mmol/L). [6] La hipercalcemia grave (por encima de 15 a 16 mg/dl o 3,75 a 4 mmol/l) se considera una emergencia médica : en estos niveles, puede producirse coma y paro cardíaco . Los niveles elevados de iones de calcio disminuyen la permeabilidad de la membrana neuronal a los iones de sodio, disminuyendo así la excitabilidad, lo que conduce a hipotonicidad del músculo liso y estriado. Esto explica la fatiga, la debilidad muscular, el tono bajo y los reflejos lentos en los grupos de músculos. Los nervios lentos también explican la somnolencia , la confusión, las alucinaciones, el estupor o el coma. En el intestino esto provoca estreñimiento . La hipocalcemia provoca lo contrario por el mismo mecanismo. [8]
Una crisis hipercalcémica es una situación de emergencia con una hipercalcemia grave, generalmente superior a aproximadamente 14 mg/dL (o 3,5 mmol/L). [9]
Los principales síntomas de una crisis hipercalcémica son oliguria o anuria , así como somnolencia o coma . [10] Después del reconocimiento, se debe demostrar o excluir el hiperparatiroidismo primario . [10]
En casos extremos de hiperparatiroidismo primario, la extirpación de la glándula paratiroides después de la exploración quirúrgica del cuello es la única forma de evitar la muerte. [10] El programa de diagnóstico debe realizarse en cuestión de horas, en paralelo con medidas para reducir el calcio sérico. [10] El tratamiento de elección para la disminución aguda del calcio es hidratación intensa y calcitonina , así como bifosfonatos (que tienen efecto sobre los niveles de calcio después de uno o dos días). [11]
El hiperparatiroidismo primario y las neoplasias malignas representan aproximadamente el 90% de los casos de hipercalcemia. [12] [13]
Las causas de hipercalcemia se pueden dividir en aquellas que son dependientes de PTH o independientes de PTH.
La hipercalcemia de una enfermedad maligna (cáncer) se debe a una variedad de mecanismos. Los dos más comunes son la hipercalcemia humoral de un tumor maligno y la hipercalcemia osteolítica local debida a metástasis óseas. La hipercalcemia humoral de una enfermedad maligna implica que el tumor libere una hormona que aumenta la movilización de calcio (más comúnmente proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP)) en la circulación. [22] La PTHrP actúa de manera similar a la hormona paratiroidea en el sentido de que se une a los receptores 1 de la hormona paratiroidea en los riñones y los huesos y provoca un aumento de la reabsorción tubular de calcio y la activación de la actividad de los osteoclastos , respectivamente. [22] Los osteoclastos son un tipo de células óseas que provocan la resorción ósea y liberan calcio en el torrente sanguíneo. PTHrP también actúa activando el ligando de rango e inhibiendo la osteoprotegerina que activa el factor nuclear kappa B , lo que provoca una mayor activación de la actividad de los osteoclastos. [22] La combinación de la activación de los osteoclastos impulsada por PTHrP y la reabsorción de calcio por los riñones causa hipercalcemia asociada con malignidad (tipo humoral). [22]
Otro mecanismo por el cual el cáncer causa hipercalcemia es a través de osteólisis local debido a metástasis en el hueso. [22] La metástasis ósea del tumor libera citoquinas locales que incluyen IL-6 , IL-8 , IL-11 , interleucina-1 beta , TNF alfa y proteína inflamatoria de macrófagos . Estas citocinas activan los osteoclastos e inhiben los osteoblastos (el tipo de célula responsable de formar hueso nuevo) a través de la vía del ligando de rango que conduce a la resorción ósea y la liberación de calcio en el torrente sanguíneo. [22] La liberación masiva de calcio a partir de metástasis óseas y la activación de osteoclastos generalmente supera la capacidad del riñón para secretar calcio, lo que conduce a hipercalcemia. [22]
La hipercalcemia de una enfermedad maligna también puede ocurrir debido a la producción tumoral de vitamina D u hormona paratiroidea . Estas causas son raras y constituyen aproximadamente el 1% de todas las causas de hipercalcemia por malignidad. [22]
La hipercalcemia de una enfermedad maligna suele presagiar un mal pronóstico y la supervivencia media es de 25 a 52 días desde su desarrollo. [22] Tiene una incidencia del 30% en personas con cáncer, y la prevalencia se estima en alrededor del 2-3% en los Estados Unidos. [22]
Los tipos de cáncer comunes que se asocian con hipercalcemia de malignidad incluyen:
El diagnóstico generalmente debe incluir un cálculo del calcio corregido o una medición directa del nivel de calcio ionizado y confirmarse después de una semana. [1] Esto se debe a que los niveles altos o bajos de albúmina sérica no muestran los niveles reales de calcio ionizado. [15] Sin embargo, existe controversia sobre la utilidad del calcio corregido, ya que puede no ser mejor que el calcio total. [24]
Una vez que se confirma que el calcio está elevado, se toma una historia detallada del sujeto, incluida la revisión de los medicamentos, cualquier suplemento vitamínico, preparaciones a base de hierbas y valores de calcio previos. La elevación crónica del calcio con síntomas leves o ausentes a menudo indica hiperparatiroidismo primario o hipercalcemia hipocalciúrica familiar . Para aquellos que tienen una enfermedad maligna subyacente, los cánceres pueden ser lo suficientemente graves como para aparecer en la anamnesis y los exámenes y apuntar hacia el diagnóstico con pocas investigaciones de laboratorio. [15]
Si la historia y el examen detallados no reducen el diagnóstico diferencial, se realizan más investigaciones de laboratorio. La PTH intacta (iPTH, moléculas de hormona paratiroidea biológicamente activas ) se mide mediante un ensayo inmunorradiométrico o inmunoquimioluminiscente. La PTHi elevada (o normal alta) con una relación calcio/creatinina en orina elevada (más de 0,03) sugiere hiperparatiroidismo primario, por lo general acompañado de niveles bajos de fosfato sérico. La PTHi elevada con una relación calcio/creatinina urinaria baja sugiere hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Los niveles bajos de PTHi deben ser seguidos con mediciones de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) (aunque no están disponibles en todos los laboratorios). La PTHrP elevada sugiere malignidad. La PTHrP normal sugiere mieloma múltiple, exceso de vitamina A, síndrome de leche-álcali, tirotoxicosis e inmovilización. El calcitriol elevado sugiere linfoma, sarcoidosis, trastornos granulomatosos e ingesta excesiva de calcitriol. El calcifediol elevado sugiere vitamina D o una ingesta excesiva de calcifediol. [15]
El rango normal es de 2,1 a 2,6 mmol/L (8,8 a 10,7 mg/dL, 4,3 a 5,2 mEq/L ), y los niveles superiores a 2,6 mmol/L se definen como hipercalcemia. [1] [2] [4] La hipercalcemia moderada es un nivel de 2,88 a 3,5 mmol/L (11,5 a 14 mg/dL), mientras que la hipercalcemia grave es > 3,5 mmol/L (>14 mg/dL). [25]
También pueden producirse ritmos cardíacos anormales y los hallazgos del ECG de un intervalo QT corto [26] sugieren hipercalcemia. Una hipercalcemia significativa puede causar cambios en el ECG que simulan un infarto agudo de miocardio . [27] También se sabe que la hipercalcemia causa un hallazgo en el ECG que imita la hipotermia, conocido como onda de Osborn . [28]
El objetivo de la terapia es tratar primero la hipercalcemia y posteriormente se dirige el esfuerzo a tratar la causa subyacente. En aquellos con un nivel de calcio superior a 13 mg/dL, un nivel de calcio que aumenta rápidamente o aquellos con un estado mental alterado, se requiere tratamiento urgente. [22]
Terapia inicial: [ cita necesaria ]
Terapia adicional: [ cita necesaria ]
La investigación ha llevado a una mejor comprensión de la hipercalcemia en animales no humanos. A menudo, las causas de la hipercalcemia tienen una correlación con el entorno en el que viven los organismos. La hipercalcemia en las mascotas domésticas suele deberse a una enfermedad, pero en otros casos puede deberse a la ingestión accidental de plantas o productos químicos en el hogar. [29] Los animales al aire libre comúnmente desarrollan hipercalcemia a través de la toxicidad de la vitamina D de las plantas silvestres dentro de su entorno. [30]
Las mascotas domésticas, como perros y gatos, desarrollan hipercalcemia. Es menos común en gatos y muchos casos felinos son idiopáticos . [29] En los perros, el linfosarcoma , la enfermedad de Addison , el hiperparatiroidismo primario y la insuficiencia renal crónica son las principales causas de hipercalcemia, pero también existen causas ambientales que generalmente son exclusivas de las mascotas de interior. [29] La ingestión de pequeñas cantidades de calcipotrieno que se encuentra en la crema para la psoriasis puede ser fatal para una mascota. [31] El calcipotrieno provoca un rápido aumento en los niveles de iones de calcio. [31] Los niveles de iones de calcio pueden permanecer altos durante semanas si no se tratan y provocar una serie de problemas médicos. [31] También se han reportado casos de hipercalcemia debido a que los perros ingirieron rodenticidas que contienen una sustancia química similar al calcipotrieno que se encuentra en la crema para la psoriasis . [31] Además, la ingestión de plantas domésticas es una causa de hipercalcemia. Plantas como Cestrum diurnum y Solanum malacoxylon contienen ergocalciferol o colecalciferol que provocan la aparición de hipercalcemia. [29] El consumo de pequeñas cantidades de estas plantas puede ser fatal para las mascotas. Pueden desarrollarse síntomas observables como polidipsia , poliuria , fatiga extrema o estreñimiento. [29]
En ciertos ambientes al aire libre, animales como caballos, cerdos, vacas y ovejas experimentan comúnmente hipercalcemia. En el sur de Brasil y Mattewara India , aproximadamente el 17 por ciento de las ovejas están afectadas, y el 60 por ciento de estos casos son mortales. [30] Muchos casos también están documentados en Argentina , Papua Nueva Guinea , Jamaica , Hawaii y Baviera . [30] Estos casos de hipercalcemeia generalmente son causados por la ingestión de Trisetum flavescens antes de que se haya secado. [30] Una vez que Trisetum flavescens se seca, su toxicidad disminuye. [30] Otras plantas que causan hipercalcemia son Cestrum diurnum , Nierembergia veitchii , Solanum esuriale , Solanum torvum y Solanum malacoxylon . [30] Estas plantas contienen calcitriol o sustancias similares que provocan aumentos en los niveles de iones de calcio. [30] La hipercalcemia es más común en tierras de pastoreo a altitudes superiores a los 1500 metros, donde el crecimiento de plantas como Trisetum flavescens es favorable. [30] Incluso si se ingieren pequeñas cantidades durante largos períodos de tiempo, los altos niveles prolongados de iones de calcio tienen grandes efectos negativos en los animales. [30] Los problemas que experimentan estos animales son debilidad muscular y calcificación de los vasos sanguíneos, válvulas cardíacas, hígado, riñones y otros tejidos blandos, lo que eventualmente puede provocar la muerte. [30]